Infección urinaria en el embarazo y menopausia.

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1 INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO Y MENOPAUSIA Infección urinaria en el embarazo y menopausia. monográfico urología femenina 4 Arch. Esp. Urol., 55, 9 ( ), 2002 ENRIQUE BROSETA RICO Y JUAN FERNANDO JIMÉNEZ CRUZ. Servicio de Urología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España. Resumen.- OBJETIVO: Revisar el tema de las infecciones urinarias durante el embarazo y la menopausia. Las infecciones urinarias (IU) de la embarazada y de la mujer tras la menopausia representan un problema de gran relevancia dentro del campo de la patología urológica infecciosa. En el primer caso por las particulares condiciones que exigen su diagnóstico y tratamiento y las consecuencias que comportan tanto para la madre como para el feto. En el segundo caso la importancia radica en el numeroso grupo de población que las mujeres menopáusicas representan dentro de una pirámide de población cada vez más envejecida en los países desarrollados y la demanda de una calidad de vida acorde con las expectativas, cada día más prolongadas, de longevidad. MÉTODO Y RESULTADOS: Realizamos una revisión de la literatura en combinación con nuestra experiencia. En la mujer embarazada se producen una serie de cambios anatómicos y funcionales que van a condicionar Correspondencia E. Broseta Rico Servicio de Urología Hospital Universitario La Fe Avda. Campanar nº Valencia. España. no sólo un mayor riesgo de infección urinaria sino, además, una dificultad añadida en su tratamiento debido a las alteraciones en la farmacocinética de los antimicrobianos y a la posible toxicidad para el feto. Pese a los intentos por encontrar un método rápido, fiable y barato de diagnóstico de la bacteriuria de la embarazada, el urocultivo sigue ocupando el primer lugar en la detección y seguimiento de la IU en la gestante. En su tratamiento, los derivados de la penicilina y las cefalosporinas mantienen una posición de privilegio por su demostrada falta de efectos secundarios tanto para la madre como para el feto. Otros fármacos como el aztreonam o la fosfomicina, a pesar de su escasa toxicidad, precisan de más estudios que avalen su idoneidad en el tratamiento de la IU de la embarazada. Las IU de la mujer menopáusica presentan unas características propias que las diferencian de las que se producen en mujeres más jóvenes. Las alteraciones hormonales derivadas de la atrofia gonadal comportan cambios funcionales en el ecosistema vaginal que lo hacen más propenso a la colonización por enterobacterias como primer escalón en el ascenso de éstas hacia el tracto urinario inferior. Esto unido a las alteraciones anatómicas del tracto génito-urinario inherentes a las etapas más avanzadas de la vida de las mujeres hace que la IU sea un problema de una extraordinaria prevalencia en un segmento de población creciente. Las líneas de tratamiento se enfocan, hoy en día, hacia la corrección de estas alteraciones hormonales así como a la prevención mediante una correcta profilaxis antimicrobiana o, en un futuro próximo, a la inmunización mediante vacunas. CONCLUSIÓN: Las infecciones urinarias durante el embarazo y la menopausia tienen diferentes características que requieren diagnósticos y tratamientos diferentes.

2 1.166 E. BROSETA RICO Y J.F. JIMÉNEZ CRUZ Palabras clave: Embarazo. Menopausia. Infección Urinaria. Summary.- OBJECTIVES: To review the topic of urinary tract infections (UTI) during pregnancy and menopause. UTI during pregnancy and menopause have great relevance in the field of urologic infections; during pregnancy because of the particularities involved in its diagnosis and treatment and potential consequences to the fetus and mother; menopausal UTI because this group of women is numerous and represents a growing section of the general population pyramid, due to the aging of population in developed countries associated with longer life expectancies and grater demand for quality of life. METHODS AND RESULTS: We performed a bibliographic review combined with our personal experience. During pregnancy there are several functional and anatomical changes that condition not only a higher risk of UTI, but also an additional treatment difficulty due to antimicrobial pharmacokinetics alterations and potential damage to the fetus. Despite efforts to find an easy, fast and reliable test for bacteriuria detection, urine culture continues to be the first diagnostic test for its detection and follow up during pregnancy. Penicillin derivates and cephalosporins continue to be the first choice because their lack of adverse effects on either fetus or mother. Alternative options like phosphomicin and aztreonam although they show low toxicity there is need for more studies supporting their suitability for the treatment of pregnancy UTIs. Menopausal female UTI have their different features from those in younger women. Hormonal alterations derived from gonadal atrophy associate functional changes in the vaginal ecosystem, making it prone to enterobacteriaceae colonization as a first step up to the urinary tract. This associated with genitourinary tract anatomical alterations inherent t aging make UTI extraordinary prevalent in this growing segment of population. Treatment lines focus on hormonal alteration correction and proper antimicrobial prophylaxis and vaccines in a close future. CONCLUSIONS: UTIs during pregnancy and menopause have differential features that require different diagnostic and treatment approaches. Keywords: Pregnancy. Menopause. Urinary tract infection. INFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO INTRODUCCIÓN La bacteriuria asintomática en el primer trimestre de la gestación presenta una prevalencia que se sitúa en torno al 5-10%, cifras que no difieren de las encontradas en mujeres no embarazadas (1). Un tratamiento eficaz de la bacteriuria asintomática disminuye la probabilidad de infección sintomática en un 90% (2) mientras que si no se elimina esta bacteriuria un 13-60% desarrollarán infecciones sintomáticas, comúnmente pielonefritis, a lo largo del segundo y tercer trimestre. Además el 3% de las embarazadas debutan con bacteriurias sintomáticas: 1% pielonefritis, 2% cistitis (3-5). Mientras que la bacteriuria asintomática repercute especialmente en el feto, en el que origina prematuridad, bajo peso al nacer o retraso mental (6); las pielonefritis representan un problema tanto para la madre como para el feto (7). Se han descrito como factores de riesgo que parecen aumentar la frecuencia de infecciones (Tabla I) la edad (mayores de 30 años) y el número de embarazos (sobre todo a partir del cuarto). El nivel social bajo es igualmente predisponente. La raza es un dato controvertido aunque sí se ha demostrado una mayor incidencia en mujeres negras con anemia de células falciformes. La diabetes también incrementa la prevalencia, así como las alteraciones morfológicas y funcionales. Las mujeres con antecedentes de infecciones previas al emba- TABLA I FACTORES DE RIESGO DE IU EN EL EMBARAZO Edad > 30 años Número de embarazos > 4 Bajo nivel social Raza negra Diabetes Bacteriurias previas Reflujo vésico-ureteral previo

3 INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO Y MENOPAUSIA razo están sometidas, del mismo modo, a una mayor probabilidad de infección urinaria gravídica (8-10). Un episodio de infección urinaria (IU) dentro de las primeras 20 semanas del embarazo y el antecedente de IU sintomática previa a la gestación duplican el riesgo de infección sintomática durante el embarazo (11). Otro de los factores de riesgo estudiados ha sido la presencia de reflujo vésico-ureteral que incrementaría el riesgo de desarrollar una pielonefritis gravídica por lo que es imprescindible una profilaxis antimicrobiana que minimice las posibles secuelas para la madre o el feto (12). Parte de la responsabilidad de esta diátesis infecciosa se relaciona con los importantes cambios fisiológicos que comporta la gestación. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO (TABLA II) I. REPERCUSIONES ANATÓMICAS Y FUN- CIONALES Las modificaciones anatómicas y hormonales que comporta el embarazo afectan a todo el tracto urinario. TABLA II REPERCUSIÓN UROLÓGICA DEL EMBARAZO Sobre el tracto urinario Incremento del tamaño renal Atonía muscular ureteral Compresión ureteral por el útero Cambio posicional vesical Hiperemia de la mucosa vesical Compresión y elongación de la uretra Aumento del ph vaginal Sobre los fármacos administrados Disminución de la absorción oral Dilución por incremento del volumen intravascular Elevación del metabolismo hepático Descenso de la absorción oral Incremento de la filtración glomerular Además existen unas repercusiones sistémicas que se traducen, fundamentalmente, en cambios en la farmacodinámica de los antimicrobianos utilizados para combatir la infección. 1. Repercusión renal: Se produce un incremento del tamaño renal en aproximadamente 1 cm como expresión de un flujo intrarrenal y una filtración glomerular incrementados hasta en un 50% (10, 13). 2. Repercusión en el tracto urinario superior. Se aprecia una atonía de músculo liso del sistema colector que se traduce en una disminución del peristaltismo ureteral y ureteropielocaliectasia por efecto miorrelajante de la progesterona y por la compresión mecánica derivada de un útero de mayor tamaño y desplazado a la derecha. Esta compresión se manifiesta, especialmente, a partir de la 7ª semana de embarazo en el uréter derecho debido al ángulo agudo que sigue éste en su descenso hacia la excavación pélvica. La dilatación afectaría exclusivamente a las porciones superiores de los uréteres mientras que la porción distal permanecería inalterada. La atonía y ectasia ureteral posibilitan el ascenso de los patógenos al tramo urinario superior confirmando que la vía canalicular ascendente es la primordial en este tipo de infección (14). La dilatación revierte espontáneamente a los dos meses del parto. 3. Repercusión vésico-uretral. Se modifica la posición vesical habitual que pasa a una situación anterior y superior comprimida por el crecimiento uterino y, en la segunda mitad de la gestación, atrapada entre el útero y la sínfisis pubiana. La vejiga presenta cambios escamosos e hipertróficos en su mucosa que se torna hiperémica a la exploración. Como consecuencia las gestantes presentan nicturia, polaquiuria, urgencia e incontinencia urinaria en el 12% de los casos. Además, en estudios urodinámicos efectuados durante el embarazo se ha detectado incontinencia de esfuerzo en el 12% y detrusor inestable en el 23% de las pacientes. Existe asimismo una disminución del umbral de deseo miccional, de la capacidad cistométrica máxima y del flujo máximo (15). La uretra tampoco es ajena a estos cambios mecánicos y su elongación, unida a las alteraciones hormonales, propicia la incontinencia de esfuerzo transitoria típica del embarazo. 4. Repercusión vaginal. Existe una modificación del ph vaginal, que tiende a elevarse, disminuyendo su capacidad bactericida o bacteriostática. El incremento del ph propicia la colonización del introito y vagina, paso previo a la llegada de microorganismos a

4 1.168 E. BROSETA RICO Y J.F. JIMÉNEZ CRUZ vejiga, la cual a su vez, tiene disminuidos sus propios mecanismos defensivos. II. REPERCUSIONES SOBRE LA FARMACO- DINÁMICA Y FARMACOCINÉ-TICA DE LOS ANTIMICROBIANOS Los cambios más evidentes en el comportamiento de los antimicrobianos son (8-10, 16, 17): 1. Sobre la absorción: Por influjo de la progesterona se produce un enlentecimiento del vaciado gástrico y de la motilidad intestinal cuyas consecuencias son un retraso en la absorción de los fármacos y una disminución de las concentraciones plasmáticas. Este retraso es más acusado durante el parto y se agudiza ante la presencia de vómitos. 2. Sobre la distribución: Se produce un incremento del volumen de agua total del organismo, del volumen plasmático (por encima del 50%) y del gasto cardíaco lo que implica un incremento del volumen de distribución de los antimicrobianos hidrosolubles a expensas, principalmente, del espacio extracelular. Además el aumento generalizado de la grasa corporal provoca una disminución de las concentraciones de los fármacos lipofílicos por depósito en la grasa. Por último, la disminución de la concentración de proteínas conlleva un incremento en la fracción libre de los fármacos. 3. Sobre el metabolismo: El incremento de las fracciones libres de los fármacos condiciona un mayor metabolismo hepático en fármacos de baja extracción hepática. El flujo hepático no se modifica durante la gestación. La eliminación biliar de la rifampicina sí que disminuye debido a la colestasis inducida por los estrógenos. El feto también es capaz de metabolizar los fármacos a partir del segundo mes. 4. Sobre la eliminación renal: Aumento del volumen de flujo vascular e intersticial con elevación de la función renal. A causa del mayor gasto cardíaco la filtración glomerular crece en un 30-50% y con ella la excreción de proteínas, lo que conlleva un más rápido aclaramiento de los fármacos con disminución de su vida media de eliminación. MICROBIOLOGÍA La microbiología de la bacteriuria del embarazo es similar a la de la mujer no grávida. En la mayoría de casos (65-80%) es E. coli el causante de la infección seguido de K. pneumoniae, P. mirabilis, y E. faecalis (18). En las infecciones de la gestante existe una selección de cepas de E. coli que no expresan determinantes de virulencia establecidos como son las fimbrias tipo 1, lo que explicaría la naturaleza primordialmente asintomática de las bacteriurias gravídicas. Sin embargo dado que al menos un tercio de las cepas aisladas poseen determinantes de virulencia este dato sería suficiente para recomendar un tratamiento por la potencial amenaza que suponen para la salud de la madre y el feto (19). En la última década ha crecido el interés acerca del papel de los microorganismos grampositivos en las infecciones urinarias gravídicas. Así se han implicado Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus saprophyticus y otros Staphylococcus coagulasa-negativos. Aunque los recuentos inferiores a 10 5 ufc/ml todavía son contemplados con duda, se han comunicado IU sintomáticas en gestantes por grampositivos con bajo número de colonias (20). Por otro lado, la detección pre-parto de IU por Streptococcus del grupo B precisaría del correspondiente tratamiento para evitar la posibilidad de sepsis neonatal (21). CLÍNICA Existen tres situaciones clínicas que reflejan la bacteriuria en la embarazada: las bacteriurias asintomáticas y el grupo de las sintomáticas que comprende la cistitis y la pielonefritis aguda. 1. Bacteriurias asintomáticas Su expresión clínica es muy inespecífica y se traduce en descensos de la concentración urinaria, aclaramiento de creatinina y ph urinario así como una mayor incidencia de anemias ferropénicas, hipertensión arterial y litiasis renoureteral. Esta últimas son preferentemente de fosfato amónico-magnésico (estruvita) como resultado de la presencia de microorganismos ureolíticos, especialmente Proteus mirabilis, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas aeruginosa o Providentia stuartii, que por su capacidad de desdoblar la urea liberan amoníaco que queda libre para unirse a fosfato y a magnesio y provocar así los cálculos (13, 22).

5 INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO Y MENOPAUSIA Bacteriurias sintomáticas Diferenciamos entre aquellas que afectan a tramos bajos o cistitis y las ubicadas en tramos altos o pielonefritis agudas. La cistitis representa una complicación en el 0,3-1,3% de los embarazos siendo más frecuente en el segundo trimestre (23). Cursa con polaquiuria, urgencia, disuria y molestias suprapúbicas, sobre todo tras la micción. Estos síntomas, por sí solos, no son indicativos de infección dado que son habituales, en mayor o menor grado, a lo largo del embarazo por las modificaciones fisiológicas antes comentadas. Sin embargo su aparición brusca nos debe alertar ante la posibilidad de un brote sintomático. La pielonefritis gravídica representa una verdadera amenaza tanto para la madre como para el feto. Se manifiesta de forma súbita con dolor intenso lumbar o en los hipocondrios con irradiación hacia genitales, sensación de mal estado general, fiebre, escalofríos, náuseas y síntomas miccionales del tracto urinario inferior que pueden abocar rápidamente a una sepsis de origen urinario con complicaciones neumológicas por edema pulmonar e insuficiencia respiratoria (24). Suelen producirse en el segundo-tercer trimestre del embarazo y, en un número importante de casos, se asocian a alteraciones orgánicas en la urografía intravenosa post-parto, como litiasis o reflujo vésicoureteral bilateral (25). DIAGNÓSTICO DE LA BACTERIURIA Dado que la bacteriuria asintomática evolucionará en un porcentaje elevado de gestantes hacia formas sintomáticas pudiendo desembocar en una pielonefritis aguda de imprevisibles consecuencias tanto para la madre como para el feto, serían deseables métodos sencillos, rápidos y baratos que permitieran el seguimiento de estas pacientes y la detección y tratamiento precoz de la bacteriuria asintomática. Se han propuesto diversos métodos rápidos de diagnóstico para efectuar este seguimiento: 1. Identificación de bacterias en orina centrifugada: Este examen microscópico resulta rápido y relativamente barato pero su sensibilidad del 60%, especificidad de 84% y valor predictivo positivo del 21% lo hace inferior a otras técnicas de diagnóstico. 2. Tinción de Gram. Tiene una excelente sensibilidad (100%) pero pobre especificidad. Es relativamente cara puesto que requiere la participación de personal entrenado. Puede ser una alternativa aceptable para un primer cribado de la bacteriuria asintomática de la gestante (23, 26). 3. Determinación de nitritos o prueba de Griess: Se basa en la capacidad de las bacterias de reducir los nitratos presentes en la orina a nitritos. Tiene una sensibilidad del 63%, especificidad del 99,5% y valor predictivo positivo del 90,5%. Su coste es la décima parte del de otras pruebas como el examen microscópico de la orina a la que además supera en todos los parámetros de eficacia diagnóstica (27). Sin embargo da falsos positivos en orinas contaminadas y falsos negativos ante la presencia de Enterococcus, recuentos bacterianos bajos o ausencia de nitratos en la dieta (28). 4. Otros Métodos: Existen muchos intentos para encontrar el método rápido ideal de detección de la bacteriuria. Sin embargo, la mayoría no pasan de ser meramente experimentales y sin valor en la clínica. Así la detección de la citoquina inflamatoria Interleukina-8 falla en la detección del 30% de las mujeres con bacteriuria (29). El denominado método enzimático uriscreen presenta también una inadecuada sensibilidad (30). La prueba diagnóstica por excelencia en el cribado de la bacteriuria asintomática de la gestante sigue siendo el urocultivo: Permite identificar el género, tipo y biotipo del patógeno; contar el número de colonias que crecen en el medio de cultivo para definir el tipo de bacteriuria y por último posibilita la realización de un antibiograma que dadas las cifras crecientes de resistencias bacterianas resulta cada vez más imprescindible. Sin embargo el elevado coste de los urocultivos representa el principal argumento en contra de una detección sistemática de la bacteriuria de la gestante por este medio. El clásico criterio diagnóstico microbiológico definía la IU a partir de recuentos superiores a 10 5 unidades formadoras de colonias (ufc) por ml de orina recogida por micción o sondaje, o cualquier número de colonias si la orina era obtenida por punción vesical suprapúbica o renal percutánea. Sin embargo estos postulados, vigentes durante casi cuatro décadas, han variado de acuerdo con las directrices marcadas por la Sociedad Americana de Enfer-

6 1.170 E. BROSETA RICO Y J.F. JIMÉNEZ CRUZ TABLA III COMPLICACIONES DE LAS IU DEL EMBARAZO TABLA IV IDONEIDAD DE LOS ANTIMICROBIANOS EN EL EMBARAZO Disminución de función renal Aumento de la anemia Aumento de tensión Arterial Lesiones renales Alteraciones Fetales * Aumento de mortalidad * Aumento de prematuridad * Aumento de Infección fetal * Defectos de fusión dorsal * Retraso mental * Retraso en el desarrollo Antimicrobianos Electivos Penicilinas Cefalosporinas Monobactanes Fosfomicina Antimicrob. Contraindicados Aminoglucósidos Nitrofurantoína Cotrimoxazol Quinolonas Tetraciclinas Cloranfenicol medades Infecciosas que baja el listón de recuentos necesarios para considerar infección urinaria a 10 2 ufc en caso de cistitis simple o recurrente y a 10 3 ufc en caso de clínica de pielonefritis, mientras que aprecian 10 5 ufc como el umbral mínimo para las bacteriurias asintomáticas, complicadas o en pacientes portadores de sondas o catéteres (31). COMPLICACIONES (TABLA III) La bacteriuria induce en la madre una disminución de la función renal con tendencia a aclaramientos de creatinina más pobres. También se incrementa el riesgo de anemia y de enfermedad hipertensiva del embarazo que pasa del 5%, en las no bacteriúricas, al 18% en aquellas con bacteriurias significativas. Asimismo, la probabilidad de que dicha bacteriuria se prolongue con posterioridad al parto, e incluso se convierta en infección sintomática, aumenta. A largo plazo presentan también alteración de función renal con cicatrices pielonefríticas. Para el feto la presencia de bacteriuria, especialmente la sintomática, conlleva un mayor riesgo de mortalidad, especialmente en los últimos 15 días de la gestación o cuando se asocia a hipertensión arterial; prematuridad, infección fetal, defectos de fusión dorsal y retraso mental o de desarrollo. Lógicamente estas complicaciones comportan un peor pronóstico -en general- respecto de aquellos fetos de madres sanas (8-10, 32). TRATAMIENTO I. ELECCIÓN DEL FÁRMACO ADECUADO (TABLA IV) La administración de antimicrobianos durante el embarazo es muy frecuente, situándose entre los diez grupos de fármacos más utilizados. Hay que tomar siempre en consideración, pues, además de su potencial toxicidad, los cambios fisiológicos que ocurren y que pueden alterar la farmacocinética con un efecto general de disminución en las concentraciones plasmáticas derivado de la disminución en la absorción gastrointestinal, el incremento en el volumen de distribución y el mayor aclaramiento renal. Todo ello tendrá como consecuencias prácticas el ajuste al alza de las dosis y la disminución de los intervalos de administración (8, 10, 33). La respuesta del organismo de las embarazadas frente al tratamiento es similar al del resto de mujeres con excepción de que dosis elevadas del antimicrobiano aumentan el efecto tóxico. Esto ocurre con las tetraciclinas y con el estolato de eritromicina, quizás porque el hígado durante el embarazo es muy sensible a los agentes que deprimen el metabolismo proteico. El efecto que va a producir el fármaco depende sobre todo de los niveles que alcanza en la circulación fetal

7 INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO Y MENOPAUSIA y de la edad gestacional. La concentración sanguínea y tisular de antimicrobianos en el feto varía entre el 8-70% de los niveles sanguíneos maternos. Atraviesan con facilidad la barrera placentaria las penicilinas, algunas cefalosporinas, aminoglucósidos y cloranfenicol, tetraciclinas y sulfamidas, mientras que lo hacen con dificultad la eritromicina, la clindamicina y otros macrólidos. Las variaciones en el paso de membrana se han atribuido al tamaño molecular, al grado de ionización y a la capacidad de unión a proteínas sanguíneas. Cuando el fármaco ha alcanzado la circulación fetal una parte se elimina de nuevo a través de la placenta cuando desciende el nivel en sangre materna, mientras que otra se elimina por el riñón pasando a líquido amniótico. Respecto a la edad gestacional existen dos momentos de mayor peligro por ser máxima la sensibilidad fetal, el período de organogénesis (primeras catorce semanas) y al final de la gestación. Así pues, siempre deberemos seleccionar aquellos antimicrobianos menos tóxicos y calcular adecuadamente la relación riesgo/beneficio. Hay que tener en cuenta, además, que la infección ya presenta por sí misma un peligro importante para el feto, muchas veces superior al que pudiera generar el uso del fármaco (34, 35). A continuación estudiamos aquellos grupos de fármacos de uso más cotidiano en la mujer embarazada. 1. Aminoglucósidos Se ha demostrado su paso a la placenta. Su uso seguro en el embarazo todavía no ha sido establecido. Se han comunicado alteraciones en la función del 8º par en niños cuyas madres recibieron estreptomicina durante el embarazo. Este fármaco, y en general los aminoglucósidos, por su potencial efecto ototóxico y daño para el riñón del feto, sobre todo en tratamientos prolongados, es mejor no utilizarlos (8, 34). 2. Penicilinas Dado que su mecanismo de acción es inhibir la síntesis de la pared celular al afectar la producción de peptidoglicanos, su efecto queda reducido a las bacterias, puesto que las células humanas carecen de dicha pared (33). Alcanzan en el feto entre el 20-75% de las concentraciones maternas logrando, en aquellos, una vida más prolongada. A pesar de su demostrado paso al fluido amniótico la ampicilina no parece producir efectos dañinos sobre el embrión. Se distribuye por los tejidos fetales y es excretada al líquido amniótico por el riñón, alcanzando niveles mayores que los sanguíneos, para posteriormente ser deglutida de nuevo por el feto. El embarazo altera la farmacocinética de la ampicilina, causando un incremento en el volumen de distribución del fármaco y su aclaramiento renal por lo que no es necesario el empleo de dosis mayores. Los efectos secundarios más comunes son erupciones cutáneas, síntomas gastrointestinales, y vaginitis (34). Desgraciadamente E. coli presenta altos índices de resistencia antimicrobiana a la ampicilina (35). Estas consideraciones son igualmente aplicables a la Amoxicilina. La asociación a ésta del ácido clavulánico debe contemplarse con precaución pues aún no está confirmada la inocuidad de éste. La mayoría de autores coinciden en señalar que penicilinas y cefalosporinas son los únicos antimicrobianos seguros en cualquier etapa del embarazo (9, 35-37). 3. Cefalosporinas Parece demostrado que cruzan la placenta y penetran en los fluidos fetales sin aparente toxicidad, aunque bien es verdad que los niveles que alcanzan son inferiores a los maternos. De todos modos, hay que destacar que la cefalexina, que es la cefalosporina oral más utilizada, produce un 30% de efectos secundarios en el embarazo, cuyo mayor exponente es la candidiasis vaginal. La cefalotina puede alterar pruebas de laboratorio dando positivos las pruebas de Coombs o del VDRL y provocando con ello confusiones que conviene tener en cuenta (8, 37). 4. Aztreonam Es un betalactámico bactericida perteneciente al grupo de los monobactanes pero que no induce la formación de betalactamasas. No presenta reacción cruzada con los betalactámicos y su unión a proteínas es inferior al 40%. Sin embargo no tiene actividad sobre Gram positivos ni sobre anaerobios. El problema de ser un fármaco relativamente reciente hace que se tenga una experiencia muy limitada respecto a su toxicidad, aunque se han demostrado exantemas y elevación de transaminasas (36).

8 1.172 E. BROSETA RICO Y J.F. JIMÉNEZ CRUZ 5. Cloranfenicol Cuando el cloranfenicol se administra a partir del 7º mes del embarazo puede producir, por reducción de la actividad de la glucoronil-transferasa hepática, el llamado "síndrome gris" del neonato (hipotermia, colapso circulatorio, cianosis y arritmia respiratoria) que se asocia con un 40% de mortalidad. Dado que cruza la placenta, no debe darse tras el 7º mes de embarazo. Teniendo en cuenta, además, el riesgo materno de efectos secundarios hematológicos, por toxicidad medular, es mejor evitar este agente en el embarazo (34, 37). 6. Cotrimoxazol La asociación sulfametoxazol-trimetoprim produce menos efectos secundarios que la ampicilina o cefalexina y no incrementa el riesgo de malformación fetal cuando se ha comparado con grupos placebo. A pesar de ello, y por su efecto antifolato, se ha sugerido que no se administre a las embarazadas, especialmente en el primer trimestre, por su posible alteración del almacenamiento de folatos, con daño fetal o posibilidad de producir Kernicterus (38). 6. Eritromicina Atraviesa la placenta con dificultad por lo que los niveles fetales son siempre inferiores a los maternos. La eritromicina en su forma base junto con los betalactámicos están considerados los fármacos más inocuos en el embarazo, aunque en su forma estolato es hepatotóxica. Poseen escasa actividad sobre las bacterias gramnegativas lo que limita su uso en infecciones urinarias (13). 7. Fosfomicina Al igual que las penicilinas actúa sobre la síntesis de la pared celular bacteriana y carece por tanto de toxicidad. Es más activa sobre Gram positivos que negativos lo que limita su utilización en infecciones urinarias. Por vía oral induce diarreas, náuseas y vómitos; la vía intramuscular resulta dolorosa. Tiene gran riqueza en sodio, no se acumula en el líquido amniótico y difunde escasamente a la leche materna. 8. Tetraciclinas Alcanzan niveles fetales del orden del 50% de los maternos. Tomadas tras el cuarto mes de gestación producen, por quelación del calcio al competir con éste en áreas de nueva formación de hueso, decoloración dental, hipoplasia del esmalte y tendencia a la caries en los niños. Además provocan fluorescencia ósea, cataratas y anomalías congénitas de la mano. En el segundo y tercer trimestre, se usarán sólo cuando sean la única indicación. En la madre provocan disfunciones hepatopancreáticas (degeneración grasa aguda del hígado), especialmente en terapia endovenosa a grandes dosis (36, 39). 9. Nitrofurantoína Muy utilizada en infecciones urinarias por ser activa frente a la mayor parte de bacterias que producen infecciones urinarias. No actúa sobre Pseudomonas y Candida. Se excreta en su mayor parte por vía renal. Se describen reacciones adversas en el 9% de pacientes. Las más comunes son náuseas, vómitos, enfermedad pulmonar aguda y crónica, neuropatía, hepatopatía. En el último trimestre del embarazo puede dar lugar a anemia hemolítica en el neonato por inmadurez enzimática. Aunque estos efectos secundarios suelen ser referidos al uso prolongado del fármaco también pueden ocurrir con pautas cortas como se desprende de un caso de toxicidad pulmonar por este fármaco provocado por vía inmune a las 16 semanas de gestación (40). En general, se ha usado con seguridad en los dos primeros trimestres pero se contraindica en el último (36, 41). 10. Quinolonas Actúan sobre la síntesis de ácidos nucleicos por inhibición de la girasa, por lo que pueden ejercer un efecto citostático sobre el embrión. Todas ellas, en principio, estarían contraindicadas en gestantes. Sin embargo comienzan a aparecer estudios que indican que no comportan un riesgo incrementado de malformaciones o alteraciones músculo-esqueléticas aunque se hacen necesarios seguimientos a largo plazo y con estudio mediante resonancia magnética de las articulaciones para descartar de modo absoluto el problema (42). 11. Vancomicina Atraviesa la barrera placentaria y puede asociarse a un cierto riesgo de oto y nefrotoxidad por lo que su utilización debe reducirse a aquellas circunstancias que estrictamente la aconsejen.

9 INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO Y MENOPAUSIA Antituberculosos La isoniacida puede provocar neuropatía en el feto y hepatotoxicidad en la madre pero forma parte del tratamiento habitual junto al etambutol. La experiencia con rifampicina en el embarazo indica que puede ser utilizada en caso necesario. La estreptomicina debe evitarse por su acción tóxica sobre el octavo par. No se dispone de la suficiente información para asegurar la inocuidad de la pirazinamida (13, 43). II. EFECTO EN LA LACTANCIA La gran mayoría de los fármacos pasan también a la leche materna y por tanto durante la lactancia al niño, aunque en diferente proporción. Así, las penicilinas, cefalosporinas y aminoglucósidos lo hacen escasamente mientras que isoniacida, sulfamidas, cloranfenicol, tetraciclinas y eritromicina alcanzan concentraciones de hasta el 50%. Estos datos los tendremos en cuenta siempre que administremos fármacos a lactantes (25, 34). III. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Parece indiscutible que el tratamiento de la bacteriuria asintomática controlaría la aparición de complicaciones. McNeeley (16) encuentra que este modo de proceder impide el desarrollo de pielonefritis gravídica en al menos el 80% de mujeres. Menos unanimidad existe en cuanto a la duración del tratamiento, con partidarios de ciclos prolongados frente a los que abogan por terapias más cortas en aras de una menor toxicidad con igual eficacia. Las pautas monodosis presentan unos índices de curación, dependiendo de los autores, entre el 78% y 90%, pero con reinfecciones que varían entre el 10-22% (25, 44-46). Para otros, el tratamiento más indicado en función de la relación eficacia-toxicidad debe durar únicamente tres días (9). Vercaigne y Zhanel (47) defienden el uso de monodosis en el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas mientras que en las sintomáticas aconsejan la pauta de tres días. McNeeley (16) afirma que el % de bacteriurias tratadas durante 7-10 días curan. Leveno y cols. (48) puntualizan que aquellas mujeres que recibieron ciclos más largos, de hasta 21 días, permanecieron abacteriúricas hasta el parto, a diferencia de la mayor propensión a la recidiva de las gestantes sometidas a ciclos más cortos. Por ello se inclinan por el uso de tratamientos de, al menos, 14 días. Otros, con tratamientos de 7 días, obtienen índices de curación del 75%, similares a los resultados de pautas más prolongadas. Este, es nuestro modo de pensar. Cuando no se trata la bacteriuria persiste en el 75% de las pacientes. También se ha sugerido que la bacteriuria recurrente es independiente del lugar de la infección y de la duración del tratamiento (8, 16, 48). Conviene realizar una terapia supresiva nocturna durante todo el embarazo, en aquellas mujeres con tres episodios documentados de bacteriuria durante el mismo (25). Para ello se utilizarán cefalosporinas como la cefalexina ( mg) o nitrofurantoína (50 mg) una dosis nocturna hasta el final del puerperio (49). Otra alternativa es la profilaxis postcoital con los mismos antimicrobianos (50). Para las pielonefritis gravídicas algunos autores recomiendan el ingreso hospitalario y el tratamiento parenteral con una cefalosporina, sola o en combinación con un aminoglucósido, durante 4-5 días, para continuar, una vez remitido el cuadro agudo, con pautas orales hasta los 14 días. El índice de recurrencias es del 10% y pueden ser evitadas mediante terapia supresora hasta el momento del parto (18). En cambio, otros prefieren las pautas de 7-10 días por el riesgo tóxico que implica el uso de antimicrobianos en el embarazo. Si la frecuencia de recurrencias es elevada, continúan con administración prolongada, pero a dosis bajas (16, 25). El tratamiento de la cistitis, no difiere del de la bacteriuria asintomática. Nuestro criterio respecto al tratamiento de las bacteriurias asintomáticas es que debe realizarse siempre que sean detectadas, con pautas cortas (3-7 días), y preferiblemente con penicilinas o cefalosporinas. Idéntica pauta seguimos en la cistitis aguda. La pielonefritis aguda gravídica será seguida con especial cuidado habida cuenta de las complicaciones ya referidas; los antimicrobianos de elección se seleccionarán también dentro del grupo de las penicilinas, cefalosporinas, o monobactanes, recurriendo únicamente a otros cuando sea estrictamente necesario. La duración será de 7-10 días (35). Mención aparte merece la tuberculosis urogenital de la embarazada. Su tratamiento será la combinación de: Isoniacida, 5 mg/kg/d (máximo 300 mg); Rifampicina,10 mg/kg/d (máximo 600 mg) y Etambutol 15/ 25 mg/k/d. Se continuará durante dos meses tras los cuales pasaremos a un régimen con dos fármacos (Isoniacida más Rifampicina) durante 9 meses.

10 1.174 E. BROSETA RICO Y J.F. JIMÉNEZ CRUZ En resumen, es imprescindible el control microbiológico de la orina en la mujer embarazada para la detección precoz de bacteriuria. Su tratamiento, sean o no infecciones sintomáticas, es necesario para evitar las innumerables complicaciones a ellas asociadas. Especial atención requiere la elección del fármaco ideal en orden a procurar el máximo beneficio, tanto a la madre como al feto, con el menor efecto tóxico. Ante brotes repetitivos de bacteriuria implantamos un régimen de terapia supresiva nocturna con la administración de una dosis de una cefalosporina oral a largo plazo. El desarrollo de una pielonefritis requiere el estudio posterior de la paciente para descartar alteraciones orgánicas urológicas, responsables de aquélla. INFECCIÓN URINARIA Y MENOPAUSIA INTRODUCCIÓN La prevalencia de la IU en la mujer se incrementa progresivamente con la edad pasando de un 5% en las menores de 60 años a 10-15% en las de años y un 15-20% en las de edad superior a 80 años (51, 52). La incidencia estimada de IU en las mujeres menopáusicas se sitúa en torno al 4-5% y aunque las manifestaciones clínicas son básicamente similares a las de las mujeres más jóvenes expresando cuadros de cistitis y pielonefritis, existe una menor tendencia a encontrar síntomas como polaquiuria, disuria, hematuria o fiebre y, en cambio, mayor frecuencia de dolor en fosa lumbar. En el siglo XXI el patrón demográfico de los países desarrollados indica un envejecimiento progresivo ligado a una baja natalidad y a una mayor expectativa de vida que, en los países más avanzados, se sitúa alrededor de los 80 años para las mujeres. Esto implica que las mujeres menopáusicas constituyen ya una proporción muy importante de la pirámide de población y sus problemas van a tener cada día más peso dentro del quehacer diario de nuestra especialidad. Pese a ello los factores predisponentes implicados en esta creciente tendencia hacia las IU son menos conocidos que aquellos relacionados con las IU de las mujeres más jóvenes en las que el coito, la utilización de anticonceptivos (diafragma o espermicidas tipo nonoxinol-9), los antecedentes de IU previa o la exposición a antimicrobianos son factores causales sobradamente probados (53, 54). Sin embargo, en los últimos años ha crecido el interés por esta cuestión y comienzan a vislumbrarse los mecanismos implicados. PATOGENIA TABLA V FACTORES DE RIESGO DE IU EN LA MENOPAUSIA Disminución de Lactobacillus vaginales Cistocele Orina residual Incontinencia Bacteriurias previas a la menopausia Status no secretor Entendemos por menopausia el período de la vida de la mujer que abarca a partir de un año tras la última menstruación. Durante este tiempo se produce una pérdida progresiva de la función ovárica acompañada de cambios endocrinos, somáticos e incluso psicológicos. La edad media a la que se produce esta transformación se sitúa alrededor de los 50 años. Dadas las altas expectativas de vida para la mujer en los países desarrollados este lapso de tiempo, antes breve, comprende ahora más de un tercio de su vida. Los cambios que se producen durante este tiempo son básicamente hormonales. Durante el período fértil de la mujer el estradiol, secretado por el ovario, es el principal estrógeno circulante. El 40% restante proviene de la estrona cuya formación es primordialmente extraglandular resultado de la conversión de la androstendiona a nivel tisular periférico. Ambas substancias tras su hidroxilación son excretadas por la orina en forma de estriol. Tras la menopausia, y como consecuencia de la atrofia de los folículos ováricos, los estrógenos de producción extraovárica predomi-

11 INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO Y MENOPAUSIA nan, es decir, se forma fundamentalmente estrona en lugar de estradiol (55). La porción distal de la vagina y de la uretra comparten un mismo origen embriológico y están sujetas a similares influencias hormonales dada su riqueza en receptores estrogénicos. Por otro lado, los Lactobacillus son los microorganismos predominantes en el ecosistema vaginal de la mujer fértil y juegan un papel decisivo en la consecución de un ph ácido en la vagina como resultado de la conversión de la glucosa en ácido láctico previniendo, así, la colonización vaginal por enterobacterias. Los Lactobacillus contribuyen a este control sobre los uropatógenos mediante varios mecanismos. En primer lugar el mencionado descenso del ph vaginal que condiciona que por debajo de ph 4.5 sea infrecuente la colonización por E. coli; en segundo lugar la producción de peróxido de hidrógeno por algunas cepas de Lactobacillus dificultaría la colonización microbiana vaginal; y, por último, determinados fragmentos tisulares de la pared celular de estos saprofitos vaginales impedirían la adhesión de E. coli a las paredes del epitelio vaginal (56). Los cambios hormonales de la menopausia condicionan un déficit estrogénico que se traduce, en el ámbito vaginal, en dispareunia, irritación vaginal, prurito y un incremento del ph de su epitelio, con menor presencia de Lactobacillus y la consiguiente alteración en la flora vaginal normal por colonización de uropatógenos. Estos hechos condicionarán una mayor incidencia de infecciones el tracto urinario por migración de los microorganismos desde la vagina hasta la vejiga (57). Además del déficit estrogénico se han estudiado otros factores anatómicos y funcionales (Tabla V). Así, Raz y cols. (58) analizan en 200 mujeres los factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de infección recurrente del tracto urinario y encuentran que la presencia de cistocele, orina residual e incontinencia (en el estudio de variantes independientes) así como los antecedentes de IU antes de la menopausia, la incontinencia urinaria y el status no secretor eran todos ello factores determinantes en la mayor proporción de IU recurrentes. Las consecuencias funcionales de la obstrucción al flujo urinario quedan así probadas como un elemento fundamental en la etiopatogenia de las IU recurrentes de la mujer menopáusica. Algunos determinantes genéticos podrían ser los responsables de la mayor incidencia de IU en aquellas mujeres con antecedentes previos de infección recurrente a lo largo de su vida antes de la menopausia. Estas características hereditarias jugarían también un papel en la influencia del status no secretor como factor predisponente a la IU al expresar, en las células uroteliales y del epitelio vaginal, la existencia de glicolípidos que funcionarían como lugares de unión para la adherencia de patógenos E. coli específicos (59). Otros autores sugieren que la menopausia no incrementa per se el riesgo de bacteriuria sino que la mayor incidencia de infecciones formaría parte del proceso normal de envejecimiento con un incremento lineal en función de la edad en relación a otros factores de riesgo como la diabetes mellitus, alteraciones mecánicas del flujo miccional o incontinencia por urgencia y sin una inflexión significativa derivada de las alteraciones hormonales de la menopausia (60, 61). PERSPECTIVAS DE PROFILAXIS Y TRATAMIENTO 1. Tratamiento antimicrobiano En la bacteriuria asintomática optamos por una actitud expectante para evitar la selección de poblaciones bacterianas cada vez más resistentes. Nos limitamos a realizar cultivos periódicos que nos permitan filiar los microorganismos causantes en espera de un brote sintomático. En el caso de poder actuar sobre el factor causal iniciaremos, 24 horas antes, la terapia antimicrobiana con carácter profiláctico-curativo en prevención de complicaciones infecciosas. Si la bacteriuria es originaria de la vía urinaria seguimos el tratamiento durante 5-7 días; si por el contrario es de origen parenquimatoso es recomendable su continuación hasta días después de resuelto el problema causal. Serán imprescindibles urinocultivos a las 1 y 4 semanas de finalizado el procedimiento resolutivo. Son una excepción a esta regla circunstancias como el reflujo vésico-ureteral, la inmunodeficiencia asociada, las pacientes trasplantadas o portadoras de prótesis y las infecciones por Proteus mirabilis o Corynebacterium urealyticum en las que será necesario, por su carácter litógeno, un tratamiento a dosis plena durante 7-10 días seguido de profilaxis supresora a dosis reducida.

12 1.176 E. BROSETA RICO Y J.F. JIMÉNEZ CRUZ En las bacteriurias sintomáticas seleccionaremos los antimicrobianos en función de la localización, bien de parénquima o de vía. En la cistitis hay que evitar los antimicrobianos de absorción gastrointestinal incompleta puesto que al permanecer mayor tiempo en el tracto digestivo afectan la flora intestinal, así como no utilizar antibióticos con niveles séricos y tisulares elevados y sostenidos que también modifican la flora vaginal e intestinal. Los derivados de la penicilina, cefalosporinas orales y quinolonas erradican la infección en el 90% de casos. La nitrofurantoína, por su acción bacteriostática y el cotrimoxazol, por su índice de resistencias y efectos secundarios han visto limitado su uso. Por el contrario, en la pielonefritis aguda utilizamos antimicrobianos que alcanzan concentraciones elevadas en orina y bactericidas en suero y tejido renal. Los diferentes microorganismos y patrones de sensibilidad a los antimicrobianos en una determinada área geográfica deben propiciar una utilización selectiva y rigurosa de los antimicrobianos. En nuestro entorno, aunque existen cifras discordantes, se calculan unos porcentajes de resistencias en torno al 34-70% para ampicilina, 35-43% para cotrimoxazol, o 20-30% para ciprofloxacino. Es por ello que la probabilidad de éxito con un tratamiento empírico va decreciendo desde el 88% para la fosfomicina, 86% para amoxi-clavulánico, 84% para cefalosporinas de 2ª generación, 73% para gentamicina, 68% para ciprofloxacino, 64% para nitrofurantoína, 53% para cotrimoxazol y 42% para ampicilina (62). Aunque la pauta clásica aconsejaba una duración de 7 días en el tratamiento de las cistitis agudas, existen pruebas que demuestran que un período más breve puede tener la misma eficacia. Así, en mujeres menopáusicas, una pauta de 3 días con ofloxacino demostró mejores índices de erradicación microbiana que la pauta clásica de 7 días con una cefalosporina (63). La pauta con dosis única (dosis total/día) del antimicrobiano elegido (oral o parenteral, bactericida y con rápida eliminación renal) es igualmente válida, con menor incidencia de efectos secundarios o aparición de resistencias y mejor aceptación y cumplimiento por parte de las pacientes. Además, la persistencia o reaparición de la sintomatología obliga a considerar la bacteriuria como renal y establecer el tratamiento por períodos más prolongados, excepto cuando la bacteria causal sea resistente al antimicrobiano utilizado. En las pielonefritis agudas la duración del tratamiento ha sido tradicionalmente de días. Sin embargo también se han demostrado curaciones con éxito de pielonefritis agudas con tratamientos de tan sólo 7 días con aminoglucósidos, betalactámicos o fluorquinolonas (64). En nuestra experiencia una dosis de ofloxacino de 200 mg cada 12 horas por vía oral durante 10 días consigue curaciones del 90,9%. Estos resultados son equiparables a los logrados con antimicrobianos parenterales (65). Es por ello que consideramos la administración de un antimicrobiano de espectro adecuado y por vía oral durante 10 días como una adecuada opción en tratamientos ambulatorios o con alta precoz, logrando así una clara reducción de las estancias hospitalarias. 2. Profilaxis antimicrobiana En caso de infecciones sintomáticas repetidas, bien por el mismo microorganismo (recurrencia) o por diferente (reinfección) es aconsejable una profilaxis antimicrobiana. Si hay menos de 3 episodios/año sólo tratamos cada uno de ellos. Si hay más de 3 se tratará el episodio de modo convencional añadiendo después una de las tres posibilidades siguientes: Terapia supresiva nocturna: Mantiene entre 6 y 8 horas niveles de antimicrobiano en el período en que más se reduce la diuresis. Se requiere la mitad de la dosis diaria y un control microbiológico trimestral o cuando hay síntomas. Terapia en relación al coito. Antes o después de mantener relaciones sexuales y acompañada de micción postcoital reduce la probabilidad de colonización bacteriana. Autoterapia. Consiste en el inicio del tratamiento de modo empírico por parte de la enferma al reconocer el inicio de los síntomas. La profilaxis la indicamos durante al menos 6 meses con un antimicrobiano con escasos efectos secundarios y nula afectación de flora vaginal o fecal: nitrofurantoína, trimetoprim, cefalexina, cefradina, cefadroxilo, pipemídico o norfloxacino (66). 3. Tratamiento hormonal Dadas las implicaciones hormonales relacionadas con la menopausia, las líneas de investigación para la profilaxis de las IU de las mujeres menopáusicas han

13 INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO Y MENOPAUSIA hecho especial hincapié en la substitución estrogénica como un mecanismo de restauración de las condiciones previas a la atrofia ovárica. La administración de los estrógenos es oral o bien por vía vaginal para intentar minimizar los posibles efectos adversos (67). Dentro de la tendencia de administración de estrógenos por vía tópica y basándose en los primeros trabajos que ya ponían de manifiesto su seguridad y efectividad en el tratamiento de las vaginitis atróficas (68), comenzaron a publicarse buenos resultados con la utilización de pequeñas dosis de estrógenos por vía vaginal para la prevención de la IU de la mujer menopáusica en estudios aleatorios y doble ciego que mostraban que la incidencia media de IU era menor en el grupo de las pacientes a las que se había administrado una dosis nocturna de 0,5 mg de estriol en crema vaginal durante dos semanas seguidas de una aplicación nocturna dos veces a la semana durante ocho meses, frente al grupo control que sólo recibió una crema placebo (0,5 episodios de infección por año frente a 5,9 en el grupo control). Además se pudo comprobar el crecimiento de Lactobacillus en el grupo de tratamiento substitutivo en el 58% de las pacientes frente a crecimiento nulo en el grupo control. Del mismo modo los cultivos vaginales positivos para enterobacterias cayeron desde el 67% antes del tratamiento al 28% tras completar los ocho meses del mismo (69). Además de la aplicación de los estrógenos en crema vaginal se ha descrito su utilización mediante anillos de liberación retardada de estradiol que consiguen asimismo una disminución en el ph vaginal y que el 45% de las pacientes así tratadas no presenten IU frente al 20% del grupo placebo (70). Recientemente, un meta-análisis sobre el efecto de los estrógenos sobre la IU concluye que los resultados más convincentes se obtienen mediante la administración por vía vaginal (71). Estos resultados respaldarían la hipótesis patogénica de la implicación de los estrógenos en la IU recidivante de la mujer menopáusica. El papel preventivo de los estrógenos por vía oral necesita de más estudios para establecer sus indicaciones. Si bien es cierto que algunos trabajos han mostrado la eficacia de pequeñas dosis de estriol en la profilaxis de las IU de las mujeres menopáusicas (72, 73). Otros, en la línea contraria, apuntan su nula influencia sobre el control de las infecciones dado que en dos estudios diferentes las pacientes a las que se les administraron estrógenos presentaban un mayor índice de infecciones que el grupo control (61, 74). 4. Perspectivas futuras de prevención de las IU El uso de probióticos para restaurar la flora vaginal normal y proporcionar una barrera bacteriana competitiva de los patógenos está muy cerca de ser una alternativa razonable a los tratamientos convencionales. Así, aunque con variaciones dependientes del tipo de cepa los Lactobacillus administrados por vía oral inhiben el crecimiento de los uropatógenos y bloquean su adherencia a las células de epitelio vaginal contribuyendo al balance del ecosistema vaginal y a su utilización como probióticos (75, 76). Otra opción, cada día más al alcance de la mano, consiste en la inmunización del huésped. Estudios en fase II con vacunas multivalentes de diferentes cepas de uropatógenos administradas a través de supositorios vaginales han demostrado una disminución en el índice de reinfecciones comparado con el grupo placebo, poniendo de manifiesto que la inmunización de la mucosa vaginal incrementa la resistencia a las infecciones urinarias (77). En resumen, la lucha contra la infección urinaria de las mujeres menopáusicas es un problema que suscita un creciente interés derivado del gran número de pacientes que, día a día, se incorporan a este grupo de población. La manipulación hormonal, la profilaxis antimicrobiana y el adecuado tratamiento en función del espectro de sensibilidad a los antibióticos son, hoy por hoy, los pilares básicos de esta lucha. Es posible, sin embargo, que en un futuro próximo la inmunización mediante vacunas consiga frenar la elevada prevalencia de esta patología. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectur fundamental) **1. ANDRIOLE, V.T.; PATTERSON, T.F.: "Epidemiology, natural history and management of urinary tract infections in pregnancy." Med. Clin. North Am., 75: 359, ANDREWS, W.; COX, S.; GILSTRAP, L.C.: "Urinary tract infections in pregnancy." Int. Urogynecol. J., 1: 155, KASS, E.H.: "Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy." Arch. Inter. Med., 105: 194, STAMM, W.E.: "Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria." Am. J. of Medicine, 28: 53, SWEET, R.L.: "Bacteriuria and pyelonephritis during pregnancy." Semin. Perinatol., 1: 25, McDERMOTT, S.; DAGUISE, V.; MANN, H. y cols.: "Perinatal risk for mortality and mental retardation associated

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