ASISTENCIA TECNICA PARA REDUCIR LA DESNUTRICIÓN EN LA REGIÓN SAN MARTIN

Transcripción

1 ASISTENCIA TECNICA PARA REDUCIR LA DESNUTRICIÓN EN LA REGIÓN SAN MARTIN Cuánto costaría reducir la desnutrición en la región San Martín? Intervenciones Efectivas desde los servicios de salud Elaborado por: Eco. Nelly Rocío Mosqueira Lovón Ing. Ind. Maria Torres Seoane Con la colaboración de: Dr. Miguel Vela Equipo Madre-Niño de la DESI DIRESA San Martín Bajo la supervisión de: Dr. Juan Spelucín Dr. Aníbal Velásquez Eco. Midori de Habich 17 de agosto de 2011 I

2 TABLA DE CONTENIDO TABLA DE CONTENIDO... ii I. PRÓLOGO... 1 II. RESUMEN... 3 III. INTRODUCCIÓN Las intervenciones efectivas Área de implementación del programa Metodología de estimación de los costos unitarios Pasos para la estimación de los costos unitarios Estimación del presupuesto global Metas y costos unitarios Costos total de las Intervenciones efectivas Costos per cápita en niños y gestantes Costos por fuente de financiamiento Costos por rubro de gasto y partida presupuestal Financiamiento de las intervenciones efectivas Discusión de los resultados Referencias bibliográficas II

3 I. PRÓLOGO Una prioridad política que ha asumido el gobierno regional de San Martin, es disminuir la desnutrición crónica en los niños menores de cinco años; Si bien existe suficiente evidencia sobre las causas de la desnutrición infantil y las intervenciones que se requieren para reducirla, su implementación sigue siendo un reto. Es bajo este contexto que la región San Martín ha definido un plan de implementación de intervenciones efectivas, es decir, ha definido: qué hacer, cómo hacerlo, dónde empezar y cuánto cuesta lograr alcanzar el objetivo de reducir la desnutrición. La presente publicación es producto del trabajo realizado entre el Gobierno Regional de San Martin y el proyecto Políticas en Salud, que corresponde al primer producto de la asistencia técnica, que incluye una priorización de las áreas geográficas para el inicio de la implementación, la estimación de la población involucrada, así como el costo y presupuesto de la implementación de las intervenciones efectivas para reducir la desnutrición. En la región San Martin durante los últimos 4 años de gobierno ha logrado generar una importante dinámica económica territorial; por lo tanto, hoy, se constituye en prioridad programática dar mayor énfasis a nuestra intervención en lo social mediante la construcción de propuestas concretas. Así en el tema de desnutrición, esto corresponde a implementar intervenciones que han demostrado ser efectivas para su disminución y que aplicadas en el contexto concreto de la región, contribuyan a lograr la reducción de la misma en diez puntos porcentuales en cinco años. Consideramos, que sin dejar de tomar en cuenta las diferencias en el contexto de cualquier otra región del país, este ejercicio podría ser replicable en otras regiones, esto quiere ser el aporte de la región San Martin, en términos de información y metodología, pues la técnica utilizada para el costeo combina el método estándar de costeo por ingredientes, con el costeo por actividad, que permite transparentar las actividades y recursos necesarios para prevenir enfermedades, promocionar buenas prácticas de cuidado, administrar micronutrientes, tratar enfermedades, entre otros. El Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) tiene como lineamiento de política la aplicación del presupuesto por resultados (PpR), que en los últimos dos años ha acumulado mucha información, con limitadas posibilidades de revisión y análisis en el nivel regional. En la estimación de costos, que se realiza en este documento, se usa principalmente la información de códigos y denominación de los bienes y precios de adquisición de las bases de datos de la programación de presupuesto en SIGA PPR; no así las cantidades, las cuales han sido establecidas de acuerdo a los criterios de programación y protocolos de atención vigentes. La fortaleza de la información se da tanto por la definición explícita de las funciones de producción para cada intervención efectiva como por el ambiente informático más amigable para su comprensión y análisis. Finalmente, así organizada la información del costo de las intervenciones efectivas, la hace comparable a los actuales montos de presupuesto del Programa Articulado Nutricional y Programa de Salud Materna asignados a la región y de esta manera permite determinar la brecha de recursos financieros que el 1

4 Gobierno Regional requiere cubrir en el corto plazo, mediante la gestión del financiamiento necesario, recursos que deberán aumentar la calidad y cobertura de los servicios y la implementación de aquellas intervenciones efectivas que aún no están incluidas en los servicios regulares, las que permitirán alcanzar el objetivo de reducir la desnutrición crónica en los niños y la niñas menores de cinco años de la región San Martin. 2

5 II. RESUMEN Este documento se origina como parte de la asistencia técnica solicitada por el Gobierno Regional de San Martín al Proyecto Políticas en Salud de USAID para la implementación de un plan para la reducción de la desnutrición crónica de niños menores de 5 años. La región San Martín es una de las pocas regiones en el país que ha incrementado su prevalencia de desnutrición crónica infantil de 19.9% a 20.9% entre el año 2000 y 2009, mientras que en el país en su conjunto las tasas de desnutrición disminuyeron de 25.4% a 18.3% en el mismo periodo (ENDES, INEI). Esta es la razón por la cual el Gobierno Regional de San Martín tiene como eje prioritario de su gestión tomar un rol activo para la reducción de la desnutrición crónica de niños menores de 5 años en su región. Si bien la región San Martín está trabajando de manera general en los servicios que forman parte de las Intervenciones Efectivas (IE), el plan hará énfasis de implementación en un sub-conjunto de 33 distritos priorizados iniciando un seguimiento individualizado de gestantes y niños de las nuevas cohortes de niños desde su gestación. Para dar viabilidad presupuestal al programa, se ha vinculado el proceso de costeo de las intervenciones efectivas al instrumento de programación de presupuesto público SIGA-PPR del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Con excepción de la Suplementación de calorías y proteínas para niños y gestantes desnutridas y de la inclusión de Zinc para el tratamiento de diarrea; el resto de las intervenciones han sido vinculadas a sub-finalidades de los programas presupuestales Articulado Nutricional y Salud Materna Neonatal. En término de los materiales y métodos, la estimación de costos ha partido de la revisión de los protocolos de atención disponible para definir las cantidades de insumos y la base de datos de la programación de presupuesto de la región San Martín en el SIGA-PPR principalmente para la obtención de los precios que corresponde a la última adquisición de los insumos sea a través de las estrategias nacionales y/o el gobierno regional; la frecuencia de uso de los servicios en un año para el logro de un niño protegido o una gestante controlada proviene de las definiciones operativas para la programación de presupuesto 2011 del MINSA. Se estiman los costos unitarios al nivel más desagregado posible, se multiplica la frecuencia y se agregan los datos para la obtención de costos per-cápita por año y/o el costo total por diferentes categorías. El costo per cápita de la gestante es de S/.435, mientras que el costo per cápita del niño varía por edad puntual. Para el niño menor de 1 año es S/. 560; de un año es S/. 268; para el niño de dos años es de S/. 200; para el niño de tres años es de S/.127 y para el niño de cuatro años es de S/ El costo de las intervenciones efectivas para reducir la desnutrición en 33 distritos priorizados de la Región San Martin asciende a S/ De este costo total S/ corresponden a intervenciones en el niño menor de 5 años y S/ en las gestantes. Sin embargo, la pregunta relevante a este punto, era conocer cuánto del costo estimado para las intervenciones efectivas ya está financiado. El financiamiento proviene principalmente de los actuales programas estratégicos Articulado Nutricional y Materno Neonatal. Para ello se ha realizado la consulta amigable del MEF sobre ejecución de presupuesto general, en lo que corresponde al Gobierno Regional de San Martín y programas estratégicos PAN y SMN. Usando las cifras correspondientes al Presupuesto Institucional Modificado 2010, se ha obtenido una estimación del financiamiento existente. Ha sido necesario hacer algunos ajustes para que el costo de las

6 intervenciones (Costo IE) sea comparable a éste presupuesto, tales como recalcular los costos para toda la región, hallar la brecha correspondiente al gasto recurrente y proporcional a los 33 distritos priorizados. Además se plantea que la estrategia de implementación de las intervenciones efectiva comenzará atendiendo a todos los niños en gestación y cohortes de recién nacidos por año. El inicio corresponde a la captación de gestantes para aumentar las coberturas del control prenatal, atención de parto institucional y seguimiento longitudinal del niño. El costo adicional requerido para el aumento de cobertura y la mejora de la calidad de los servicios que implica el plan de implementación de intervenciones efectivas en la Región San Martin para el primer año de operación corresponde a la atención de las gestantes (S/ ) y primera cohorte de niños (<1año =S/ ). Seguidamente, el presupuesto se incrementa en la medida que se integran más cohortes de niños al programa tal como se muestra a continuación. Financiamiento adicional requerido en soles para el programa de reducción de la desnutrición infantil en la Región San Martín en 33 distritos priorizados en un horizonte temporal de 5 años. Gestante Edad de los niños <1 año 1 año 2 años 3 años 4 años Presupuesto total adicional anual S/. Año 1 2,117,245 4,821,193 6,938,438 Año 2 2,117,245 4,821,193 3,121,939 10,060,377 Año 3 2,117,245 4,821,193 3,121,939 2,646,765 12,707,142 Año 4 2,117,245 4,821,193 3,121,939 2,646,765 1,638,532 14,345,674 Año 5 2,117,245 4,821,193 3,121,939 2,646,765 1,638,532 1,667,235 16,012,910 Las estimaciones realizadas son la mejor aproximación posible en términos de la información relevante disponible previo proceso de revisión, corrección y ajustes. Los costos estimados se encuentran dentro del rango de variabilidad aceptable comparado con estimaciones previas. Se ha respetado los estándares técnicos recomendados para una evaluación económica parcial o análisis de costo solvente. Lo anterior no quiere decir que la estimación no sea perfectible como su nombre lo indica es un pre supuesto el mismo que deberá ser contrastado en las siguientes etapas de implementación del plan incorporando aspectos organizativos para la asignación a las unidades ejecutoras de presupuesto y por su intermedio a las instancias funcionales para la operación de los servicios como son las redes, microrredes y los establecimientos. Por lo demás, la estimación asume de manera implícita una determinada capacidad instalada para la producción de los servicios. Esto es necesario verificar en términos de la dotación de recursos principalmente el número y distribución de recursos humanos y la ejecución de los procesos administrativos, generales y logísticos claves que dan soporte a la implementación de las IE. 4

7 Este tema, justamente corresponde a la segunda etapa de asistencia técnica del Proyecto Políticas de Salud relacionado a la preparación de los Manuales Operativos e identificación de procesos administrativos y logísticos claves para una implementación eficiente y efectiva de las intervenciones previstas en el plan.

8 III. INTRODUCCIÓN La prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de 5 años en el Perú, se ha reducido de 25.4% el año 2000 a 18.3% el año 2009 según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar del Instituto Nacional de Estadística e Informática (ENDES, INEI). En el caso de la región San Martín en cambio, la desnutrición se ha incrementado de 19.9% a 20.9% en el mismo período (ENDES, INEI). Esta es una razón adicional e importante por la cual el Gobierno Regional de San Martín tiene como eje prioritario de su gestión tomar un rol activo para la reducción de la desnutrición crónica de niños menores de 5 años en su región. Con este fin, las autoridades del Gobierno Regional solicitaron asistencia técnica al Proyecto USAID/PERU/Políticas en Salud. El proyecto trabajó de manera conjunta con los funcionarios de la región y se identificaron las intervenciones efectivas en términos de su evidencia científica 1 relevantes al contexto de la región y cuyo impacto puede ser medido en términos de una reducción de la desnutrición. Igualmente, ha sido necesario definir las zonas geográficas prioritarias para la implementación del plan, la población beneficiaria, los costos y presupuesto global de la implementación de las intervenciones efectivas en la Región San Martín. Este informe corresponde a la estimación de costos de las intervenciones efectivas y la formulación de presupuesto global e incremental para la implementación del plan. En el documento, primero se presentan las intervenciones efectivas objeto del plan, los distritos priorizados en los cuales tendrá lugar la implementación del plan, la metodología de estimación de costos, el presupuesto global y finalmente el presupuesto incremental anual. 1 Bhutta Z, Ahmed T, Black R, Cousens S, Dewey K, Giugliani E, Haider B, Kirkwood B, Morris S, Sachdev S, Shekar M. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet 2008; 371:

9 1. LAS INTERVENCIONES EFECTIVAS Las intervenciones efectivas identificadas en el plan de asistencia técnica al Gobierno Regional de San Martín, han sido clasificadas por la naturaleza de la intervención de acuerdo a los factores influyentes en la reducción de la desnutrición. Estos factores están relacionados a la Mejora de ingesta, Cuidado preventivo y/o Manejo de enfermedades. Cada intervención tiene una meta física que puede ser niño o gestante en la condición de protegido o en riesgo atendido. Tanto las intervenciones efectivas, la naturaleza de la intervención como la unidad de medida para seguimiento se lista a continuación. Tabla 1: Intervenciones efectivas por sub-grupo y unidad de meta física Intervención Tipo de intervención Unidad Atención pre-natal Cuidado preventivo Gestante protegida Atención del Recién Nacido Cuidado preventivo Niño protegido Atención post-parto (puerperio) Cuidado preventivo Puérpera protegida Planificación familiar Cuidado preventivo Gestante y puérpera protegida Administración de vacuna niño Cuidado preventivo Niño protegido CRED Cuidado preventivo Niño protegido Suplemento de micronutrientes múltiples (hierro, ácido fólico, vitamina A) y Zinc Mejora de ingesta Niño protegido Promoción y educación en prácticas saludables Cuidado preventivo Lavado de manos con jabón Cuidado preventivo Niño protegido Promoción de la lactancia materna exclusiva Mejora de ingesta Niño protegido Consejería sobre alimentación complementaria Mejora de ingesta Niño protegido Sesiones demostrativas Mejora de ingesta Niño protegido Uso de agua segura para beber Cuidado preventivo Niño protegido Atención de diarreas Zinc para tratamiento de diarreas Atención de infecciones respiratorias Atención de otras enfermedades prevalentes Manejo de enfermedades Manejo de enfermedades Manejo de enfermedades Manejo de enfermedades Niño en riesgo atendido Niño en riesgo atendido Niño en riesgo atendido Niño en riesgo atendido

10 Suplemento de calorías y proteínas para niños desnutridos Mejora de ingesta Niño protegido Suplemento de calorías y proteínas para gestantes desnutridas Mejora de ingesta Gestante y puérpera protegida Fuente: Plan de AT a la región San Martín para implementar intervenciones efectivas para disminuir la desnutrición en la niñez. Marzo Elaboración propia (la unidad de medida de la intervención corresponde a los fines de M&E) Nota: La condición de protegido en cada meta, hace referencia a que no necesariamente, es suficiente una atención, sino el cumplimiento de la frecuencia normada para alcanzar esta condición en cada caso. 8

11 2. ÁREA DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA Si bien la región San Martín está trabajando de manera general en la mayoría de intervenciones efectivas, el plan hará énfasis de implementación en un sub-conjunto de distritos iniciando un seguimiento individualizado de gestantes y niños. PRIORIZACIÓN DE DISTRITOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN La priorización de distritos se realizó en base a dos criterios: 1. El porcentaje de niños menores de 5 años desnutridos 2. El número absoluto de niños desnutridos. De acuerdo al primer indicador el ordenamiento ponía en prioridad la intervención en los distritos principalmente rurales con población dispersa. De acuerdo al segundo indicador, el ordenamiento ponía en prioridad a los distritos principalmente urbanos, que si bien tenían menores tasas relativas de desnutrición que los primeros, tenían un número de niños desnutridos importante. Se seleccionaron 30 distritos, usando como criterio el porcentaje de niños desnutridos. En reunión de trabajo, se hicieron ajustes según el número absoluto de niños desnutridos y condiciones de viabilidad, arribando a la selección final de 33 distritos. En la tabla siguiente se lista los distritos según provincia, número de niños desnutridos (respecto al total de niños menores de cinco años), porcentaje de niños desnutridos (respecto al total de niños menores de cinco años) y la última columna indica la selección de distritos para la implementación inicial del programa donde 1 es el distrito seleccionado y 0 es el distrito no seleccionado. Tabla 2: Distritos priorizados (sombreados) para la implementación del programa del total de distritos con estimación de número y porcentaje de niños desnutridos UBIGEO PROVINCIA DISTRITO Nº ABSOLUTO NIÑOS DESNUTRIDOS 2/ PORCENTAJE DE NIÑOS DESNUTRIDOS 3/ 1=Seleccionado 0= No Seleccionado 4/ BELLAVISTA ALTO BIAVO BELLAVISTA BAJO BIAVO BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA HUALLAGA BELLAVISTA SAN PABLO BELLAVISTA SAN RAFAEL EL DORADO AGUA BLANCA

12 UBIGEO PROVINCIA DISTRITO Nº ABSOLUTO NIÑOS DESNUTRIDOS 2/ PORCENTAJE DE NIÑOS DESNUTRIDOS 3/ 1=Seleccionado 0= No Seleccionado 4/ EL DORADO SAN JOSE DE SISA EL DORADO SAN MARTIN DE ALAO EL DORADO SANTA ROSA EL DORADO SHATOJA HUALLAGA ALTO SAPOSOA HUALLAGA EL ESLABÓN HUALLAGA PISCOYACU HUALLAGA SACANCHE HUALLAGA SAPOSOA HUALLAGA TINGO DE SAPOSOA LAMAS ALONSO DE ALVARADO LAMAS BARRANQUITA LAMAS CAYNARACHI LAMAS CUÑUMBUQUI LAMAS LAMAS LAMAS PINTO RECODO LAMAS RUMISAPA LAMAS SAN ROQUE DE CUMBAZA LAMAS SHANAO LAMAS TABALOSOS LAMAS ZAPATERO MARISCAL CÁCERES CAMPANILLA MARISCAL CÁCERES HUICUNGO MARISCAL CÁCERES JUANJUÍ MARISCAL CÁCERES PACHIZA MARISCAL CÁCERES PAJARILLO MOYOBAMBA CALZADA

13 UBIGEO PROVINCIA DISTRITO Nº ABSOLUTO NIÑOS DESNUTRIDOS 2/ PORCENTAJE DE NIÑOS DESNUTRIDOS 3/ 1=Seleccionado 0= No Seleccionado 4/ MOYOBAMBA HABANA MOYOBAMBA JEPELACIO MOYOBAMBA MOYOBAMBA 1, MOYOBAMBA SORITOR MOYOBAMBA YANTALO PICOTA BUENOS AIRES PICOTA CASPISAPA PICOTA PICOTA PICOTA PILLUANA PICOTA PUCACACA PICOTA SAN CRISTÓBAL PICOTA SHAMBOYACU PICOTA TINGO DE PONASA PICOTA TRES UNIDOS RIOJA AWAJUN RIOJA ELIAS SOPLIN VARGAS RIOJA NUEVA CAJAMARCA RIOJA PARDO MIGUEL RIOJA POSIC RIOJA RIOJA RIOJA YORONGOS RIOJA YURACYACU SAN MARTÍN ALBERTO LEVEAU SAN MARTÍN CACATACHI SAN MARTÍN CHAZUTA SAN MARTÍN CHIPURANA SAN MARTÍN EL PORVENIR SAN MARTÍN HUIMBAYOC

14 UBIGEO PROVINCIA DISTRITO Nº ABSOLUTO NIÑOS DESNUTRIDOS 2/ PORCENTAJE DE NIÑOS DESNUTRIDOS 3/ 1=Seleccionado 0= No Seleccionado 4/ SAN MARTÍN JUAN GUERRA SAN MARTÍN LA BANDA DE SHILCAYO SAN MARTÍN MORALES SAN MARTÍN PAPAPLAYA SAN MARTÍN SAN ANTONIO SAN MARTÍN SAUCE SAN MARTÍN SHAPAJA SAN MARTÍN TARAPOTO TOCACHE NUEVO PROGRESO TOCACHE POLVORA TOCACHE SHUNTE TOCACHE UCHIZA Las estimaciones de la desnutrición crónica por departamento corresponde a la ENDES Las estimaciones por provincia y distrito son aproximaciones elaboradas en base a modelos econométricos. 2/ Los niños con desnutrición crónica, es el resultado de multiplicar la población estimada menor de cinco años 2009 por la tasa de desnutrición crónica del distrito. 3/ En el caso de la región San Martín, 3 distritos no cuentan con estimación de tasa de desnutrición, estos son: San Hilarion, San Fernando y Tocache., sin embargo, contaron con opinión de expertos al momento de la selección, 4/ Reunión de trabajo con autoridades del Gobierno regional del 11 de mayo de 2011 FUENTE: Instituto Nacional de Estadística e Informática - INEI, METODOLOGÍA DE ESTIMACIÓN DE LOS COSTOS UNITARIOS Para dar viabilidad presupuestal al programa, se ha vinculado el proceso de costeo de las intervenciones efectivas al instrumento de programación de presupuesto público SIGA-PPR del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Con excepción de la Suplementación de calorías y proteínas para niños y gestantes desnutridas y de la inclusión de Zinc para el tratamiento de diarrea; todas las intervenciones han sido vinculadas a sub-finalidades de los programas presupuestales Articulado Nutricional y Salud Materna Neonatal. Se ha utilizado el método estándar de costeo por ingredientes que consiste en identificar todos los recursos e insumos necesarios para una unidad de producción, definir las cantidades a usar y 12

15 multiplicar por el precio para obtener el costo. procedimiento seguido. A continuación se detalla paso a paso el PASOS PARA LA ESTIMACIÓN DE LOS COSTOS UNITARIOS PASO 1: DEFINIR LOS SERVICIOS A COSTEAR En este paso se define los servicios que se van a costear. Las 14 intervenciones efectivas de la Tabla 1, fueron desagregadas en los procedimientos básicos a costear. Estos a su vez se vincularon a 34 sub-finalidades presupuestales del Programa Articulado Nutricional (PAN), 29 del Programa Salud Materno Neonatal (SMN) y 3 no están actualmente incluidos en los programas estratégicos. Esta información se presenta en la Tabla 3. Tabla 3: Intervenciones, sub-finalidades SIGA-PPR y procedimientos básicos a costear Intervenciones/Sub-finalidades PAN SMN No PPR Total general Administración de vacuna niño 6 6 Niño de 1 año de edad con vacuna completa Niño de 2 años de edad con vacuna completa Niño de 3 años de edad con vacuna completa Niño de 4 años de edad con vacuna completa Niño Menor de 1 año con vacuna completa Niño Recién Nacido con vacuna completa Atención de enfermedad diarreica 4 4 Atención EDA con deshidratación Atención EDA con deshidratación y Shock Eda Disentérica Eda no complicada Atención de infecciones respiratorias 4 4 Enfermedad muy grave en niños de 2 meses a 4 años Infección Respiratoria Aguda (IRA) no complicada Neumonía Neumonía grave o enfermedad muy grave en niños menores de 2 meses

16 Intervenciones/Sub-finalidades PAN SMN No PPR Total general Atención de otras enfermedades prevalentes 2 2 Parasitosis Intestinal Visita domiciliaria Atención post-parto (puerperio) 3 3 Atención del puerperio Endometritis puerperal Mastitis Atención pre-natal 7 7 Atención Odontológica de la Gestante Ecografía Obstétrica Evaluación del Bienestar Fetal Examen de laboratorio completo Vacuna antitetánica a la gestante Visita domiciliaria Atención de la gestante CRED 7 7 Dosaje de Hemoglobina Examen seriado de heces Niños con CRED completo (<1 año) Niños con CRED completo (1 años) Niños con CRED completo (2 años) Test de Graham Visita domiciliaria de seguimiento CRED Atención RN y procesos relacionados al RN 7 7 Asfixia del nacimiento Atención inmediata del Recién nacido Control del recién nacido Hemorragias Intraparto y postparto Visita domiciliaria 14

17 Intervenciones/Sub-finalidades PAN SMN No PPR Total general Atención de recién nacido con complicaciones Bajo peso al nacer y prematuro Planificación familiar 9 9 Método DIU Método hormonal oral combinado Abstinencia periódica Anticoncepción Oral De Emergencia Atención Pre concepcional Método de Barrera/ Preservativo Método de la lactancia materna (MELA) Método hormonal inyectable Orientación/ Consejería en Salud Sexual y Reproductiva Promoción y educación en prácticas saludables 6 6 Familias con niños y niñas menores de 12 meses reciben consejería a través de las visitas domiciliarias. Familias con niños y niñas de 1 y 2 años, reciben consejería a través de la visita domiciliaria. Familias con niños y niñas menores de 36 meses y gestantes reciben sesiones demostrativas en preparación de alimentos. Prácticas en técnicas seguras de desinfección de agua y almacenamiento domiciliario Suplemento de calorías y proteínas para gestantes desnutridas Suplemento de calorías y proteínas para niños desnutridos 1 1 Suplemento de micronutrientes múltiples (hierro, ácido fólico, vitamina A) y Zinc 5 5 Gestante con suplemento de hierro y acido fólico Niño de 12 a 59 meses suplementado (Vitamina A) Niño Menor de 36 meses suplementado con hierro

18 Intervenciones/Sub-finalidades PAN SMN No PPR Total general Niños < 1 año con suplemento de Vitamina A Visita domiciliaria Zinc para tratamiento de diarreas 1 Total general Elaboración propia. PASO 2: CONTAR CON PROTOCOLOS DE LAS INTERVENCIONES Los protocolos describen el proceso de producción estandarizado. Idealmente, ésta descripción debería basarse en documentos definidos por alguna instancia normativa en salud, incluyendo organizaciones internacionales como OMS y el Ministerio de Salud. Se ha consultado las Guías de la Atención Integral del niño y gestante (PSNB-MINSA 1999) y consultado las referencias en la página web de OMS-OPS sobre atención primaria de salud. Igualmente, se contó con el documento Estimación de Costos Estándares del Niño y la Madre realizada por el mismo PSNB con base a las Guías de Atención mencionadas e información de costos del Sistema de Costos e Ingresos (SICI) de cuatro establecimientos MINSA. PASO 3: DESCRIBIR LA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN Llamaremos función de producción a la descripción de cómo debieran producirse las intervenciones en términos de la combinación de los ingredientes de la producción o insumos para una unidad de producción. Ello implica identificar cuáles son los recursos humanos y físicos, pero además, estimar la cantidad recomendada de cada recurso humano y físico en los protocolos para producir determinado servicio con un nivel de calidad y efectividad aceptables. En este proceso de identificación se considerará solamente los insumos directamente relacionados a la producción, es decir, aquellos sin los cuales no se puede generar el servicio. Además, la cantidad de estos insumos será definida para la producción de una unidad de producto. En general, los recursos humanos y físicos generalmente involucrados en la producción de un servicio son Personal (médicos, enfermeras, obstetrices, etc.) y se pueden especificar, en unidades de tiempo; Materiales, Insumos, Suministros médicos, Medicamentos, Mobiliario, Equipo e Infraestructura se describe y especifica la fracción de uso en la unidad de medida más adecuada. 16

19 El Programa Políticas proporcionó la base de datos de la programación presupuestal de la región San Martín derivados del SIGA PPR como insumo principal para derivar las funciones de producción por finalidad definidas por el Ministerio de Salud como ente rector. Esto se ha logrado parcialmente. Se verificó que si bien hay una lista de insumos médicos y no médicos propuestos en cada kit a nivel de la sub-finalidad presupuestal del SIGA-PP, los insumos médicos directamente relacionados no están fijados en el sistema, de modo tal que en el proceso de personificación del kit que hace cada establecimiento al momento de la programación, éstos pueden ser sustituidos por otros insumos. Por ello, los médicos del equipo de trabajo han revisado las funciones de producción definidas, en términos de la pertinencia en la identificación de los insumos y sus cantidades. PASO 4: VALORIZAR LA CANTIDAD DE INSUMOS ESPECIFICADA EN CADA PROTOCOLO Este proceso consiste en identificar los precios relevantes para valorizar los recursos humanos, materiales, insumos médicos y medicamentos. El Programa Políticas proporcionó los archivos Excel de la estimación de costos del Plan Esencial en Salud (PEAS) del año Para el caso del personal de salud, se usado las escalas de remuneración establecidas por profesional Resolución Ministerial Nº /MINSA, las mismas que fueron convenientemente derivadas a minutos por el instrumento de estimación de costos del Plan Esencial en Salud (PEAS). Para el caso de los materiales, insumos y medicamentos, se han consultado varias fuentes y complementado la información de ellas, estas son: - Precios derivados del kit de programación propuesto por OGPP-MINSA. - Base de datos de precios de la programación presupuestal 2011 de la región San Martín. - Precios de la última adquisición de insumos de la OGA- MINSA. La especificación de los precios ha sido una tarea ardua pues encontramos insumos que no tenían precios y otros insumos para los cuales había más de un precio. El orden de decisión para decidir qué precio usar ha sido en primer término, los precios de la región San Martín y en segundo lugar los precios consignados en el kit de programación proporcionado por la OGPP- MINSA y finalmente, los precios de adquisición de insumos de la OGA-MINSA. En el caso de existir más de un precio para un insumo en la base de datos consultada, se ha usado el valor de la mejor condición de compra. Dado que la información de precios es dinámica en el tiempo, en el instrumento de costeo preparado en el marco de ésta consultoría, se ha previsto que sea posible actualizar la información de precios para actualizar la estimación de costos. Esta es una tarea que correspondería realizar al personal de la región San Martín periódicamente.

20 En el caso del Equipo e Infraestructura, se ha utilizado las estimaciones de costos del PEAS para la infraestructura (m2) y los equipos de acuerdo según tipo de ambiente en el cual se realiza la atención imputándose el costo por minuto según cada intervención. La estimación de costos sigue el enfoque de costos económicos la cual implica costear todos los recursos utilizados en la producción de servicios. Por consiguiente, se ha incluido tanto los costos directos asociados a personal, insumos, materiales, medicamentos, equipo, mobiliario e infraestructura; como los costos indirectos de servicios generales y administrativos como un porcentaje de los primeros. Los servicios generales se han incluido como el 10% del costo directo y los servicios administrativos como el 5%. Cabe mencionar que más adelante, el uso de la información de costos se enfocará principalmente en los bienes y servicios que corresponden al gasto corriente. PASO 5: ESTIMACIÓN DEL COSTO UNITARIO El costo unitario sigue el proceso estándar de costeo por ingredientes, según el cual para una unidad de producción se multiplica las cantidades de insumos definidas por los respectivos precios y se suma el resultado. Por consiguiente, el costo unitario estará definido por: Costo unitario = cantidad de insumo i * precio del insumo i No obstante las estimaciones realizadas se derivan de la mejor información disponible, tal como se ha visto en los párrafos anteriores, no siempre la información de cantidades de insumos ha sido explícita en los documentos normativos del MINSA al nivel necesario de los procedimientos de costeo, en estos casos, se ha consultado con el personal médico del equipo de trabajo y definido con ellos los criterios técnicos para definir las cantidades utilizadas. Igualmente, tal como se mencionó anteriormente, se han verificado diferentes precios para un mismo insumo. La existencia de varios precios no necesariamente está mal, sino que puede ser explicado por diferentes condiciones de compra; en estos casos, se ha optado por el precio de la mejor condición de compra. Será importante definir procesos rutinarios para la actualización de precios, así como estar atentos a las actualizaciones en los protocolos de atención para incorporar nuevos insumos o redefinir cantidades de insumos de los que ya están involucrados. Dado que las hojas están vinculadas, estas correcciones en precios y cantidades, deben realizarse en las matrices de costos unitarios, las cuales se actualizarán automáticamente. Finalmente, año a año las metas físicas varían, esto debe actualizarse en la hoja metas y en el caso de las intervenciones a niños, en la tabla desagregada por edad (menores de 1 año, 1 años, 2 años, 3 años y 4 años). 18

21 4. ESTIMACIÓN DEL PRESUPUESTO GLOBAL La estimación de presupuesto corresponde a la sumatoria del producto de los costos unitarios por las metas de producción. 4.1 COSTOS UNITARIOS La estimación de costos unitarios al nivel más desagregado de los servicios ya fue explicada en la sección anterior y estas estimaciones serán usadas como primer componente de costos. 4.2 METAS DE PRODUCCIÓN En general, la programación de metas ha seguido la Definiciones Operativas para la Programación de Presupuesto por Resultados que propone la Oficina General de Planificación y Presupuesto (OGPP) del Ministerio de Salud. Las metas de producción dependen de la naturaleza de las intervenciones tal como se mencionó en la Tabla 1 de este informe. Las intervenciones de cuidado preventivo, referidas a mantener a los niños y gestantes sanos, están normadas respecto al tipo, número y frecuencia de las atenciones requeridas indicando grupos de edad poblacional. Estas atenciones corresponden a servicios programables con base a la población, por ejemplo, la administración de vacunas o controles CRED cuyo número está normado por la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) para cada niño según rangos de edad y para cada gestante o puérpera. Si las intervenciones están referidas al Manejo de enfermedades, dependen de la incidencia de enfermedad y la demanda de servicios, es decir, de la población que estando enferma a acudido a los establecimientos para demandar servicios. En esta categoría están, por ejemplo, los diferentes tipos de enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) o infecciones respiratorias agudas (IRA) y otras enfermedades prevalentes como anemia, parasitosis. Si las intervenciones están referidas a la mejora de la ingesta, estas pueden corresponder a actividades relacionadas con el suplemento de calorías y proteínas, la promoción y educación de conductas saludables. En este caso, las unidades de programación pueden ser los niños, las gestantes y/o el número de familias que recibirá las sesiones demostrativas generalmente para la educación en prácticas saludables. Cabe mencionar que el número de familias ha sido proporcionado por la Dirección Regional de Salud San Martín. En la tabla siguiente, se presenta este detalle de las intervenciones según ésta condición.

22 Tabla 3.a: Intervenciones según naturaleza de programación de metas Intervención Atención pre-natal Atención del Recién Nacido Atención post-parto (puerperio) Administración de vacuna niño CRED Suplemento de micronutrientes múltiples (hierro, ácido fólico, vitamina A) y Zinc Promoción y educación en prácticas saludables Lavado de manos con jabón (1) Promoción de la lactancia materna exclusiva (1) Consejería sobre alimentación complementaria(1) Sesiones demostrativas Uso de agua segura para beber Suplemento de calorías y proteínas para niños desnutridos Suplemento de calorías y proteínas para gestantes desnutridas Planificación familiar Atención de diarreas Zinc para tratamiento de diarreas(2) Atención de infecciones respiratorias Atención de otras enfermedades prevalentes Elaboración propia. Naturaleza de la intervención Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio programable según población Servicio clínico a demanda Servicio clínico a demanda Servicio clínico a demanda Servicio clínico a demanda Servicio clínico a demanda Servicio clínico a demanda Servicio clínico a demanda 20

23 4.2.1 SERVICIOS PROGRAMABLES SEGÚN POBLACIÓN La población relevante al programa son las gestantes y niños. Para la estimación del presupuesto interesa saber el número de niños por edad puntual que recibirá la intervención efectiva que costeadas, es decir, interesa el número de niños de 0 a 11 meses, 29 días en lo sucesivo denominado como <1año ; 1 año 2 años, 3 años y 4 años, así como el número de nacimientos y gestantes. La población por los cohortes de edad define las metas de población en base a las cuales se estima las metas físicas de cumplimiento de las intervenciones efectivas. Tabla 4: Población por edad puntual y grupo poblacional relevante al programa DISTRITOS < NACIMIENTO GESTANTES ESPERADAS MOYOBAMBA 1,570 1,579 1,588 1,592 1,602 1,580 1,959 JEPELACIO SORITOR ALTO BIAVO BAJO BIAVO SAN PABLO SAN JOSE DE SISA AGUA BLANCA SAN MARTÍN SANTA ROSA SHATOJA ALTO SAPOSOA ALONSO DE ALVARADO BARRANQUITA PINTO RECODO TABALOSOS ZAPATERO CAMPANILLA HUICUNGO PACHIZA

24 DISTRITOS < NACIMIENTO GESTANTES ESPERADAS PAJARILLO BUENOS AIRES SHAMBOYACU AWAJUN ELIAS SOPLIN VARGAS NUEVA CAJAMARCA ,009 TARAPOTO 1,148 1,125 1,104 1,084 1,067 1,156 1,434 CHAZUTA HUIMBAYOC LA BANDA DE SHILCAYO PAPAPLAYA POLVORA UCHIZA Total 33 distritos seleccionados 11,054 10,954 10,889 10,846 10,824 11,140 13,819 TOTAL SAN MARTIN 17,039 16,864 16,753 16,693 16,673 17,177 21,296 FUENTE: Oficina General de Estadística e Informática (OGEI) del MINSA (Página web MINSA. Consulta 3 Junio de SERVICIOS CLÍNICOS A DEMANDA Los servicios clínicos asociados al tratamiento de enfermedades, necesita ser programado con datos de la incidencia de la enfermedad y/o la demanda. EDAS e IRAS Se ha estimado la programación anual tomando como referencia el los reportes de RENACE de la Dirección General de Epidemiología del MINSA hasta la semana 21. Se anualizaron éstos datos, se estimó un porcentaje para los tipos de EDA acuosas, y se ajustó el volumen estimado a la población objetivo. En el caso de las IRA, el procedimiento fue similar. 22

25 Tabla 5a: Reporte de casos de enfermedad (Semana epidemiológica 21 de 2011) % Reporte semana 21 Estimación Anual EDA ACUOSA EDA NO COMPLICADA EDA CON DESHIDRATACION EDA CON DESHIDRATACION Y SHOCK HOSPITALIZACION EDA DISENTERICA HOSPITALIZACIONES Fuente: MINSA DGE/RENACE Hasta la semana 21/2011 Elaboración propia. El resto de servicios clínicos ha sido programado consultando indicadores de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDES Continua 2010) y/o siguiendo las recomendaciones del documento Criterios de Programación de Presupuestos por Resultados OGPP-MINSA 2010, tal como se explicita en la información de la Tabla 5b. Tabla 5.b: Estimado de casos de otros servicios a demanda Intervención Suplemento de calorías y proteínas para niños desnutridos Suplemento de calorías y proteínas para gestantes desnutridas Criterio de programación Estimado de número de niños desnutridos según ENDES % adicional sobre meta Planificación familiar 20% adicional sobre meta Zinc para tratamiento de diarreas(2) Según número de casos estimada para el año EDA acuosa Enfermedades prevalentes Bajo peso al nacer Elaboración propia. 20% adicional sobre meta Estimado porcentaje niños con bajo peso al nacer según ENDES 2010

26 4.3 PRESUPUESTO TOTAL Tal como se ha mencionado, el presupuesto total corresponde a la sumatoria de costo de las intervenciones efectivas (Costo IE), el mismo que se estima multiplicando el costo unitario de los servicios definido al nivel más desagregado posible por las metas físicas para ese servicio. Entonces: Presupuesto total estimado = Costos de las Intervenciones Efectivas Presupuesto total estimado= CostoIE CostoIE= Costos unitarios * Metas de producción 4.4 FINANCIAMIENTO DEL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES EFECTIVAS Dado que la región viene dando servicios de salud a los niños y gestantes, los cuales son parte de las intervenciones efectivas, el presupuesto total estimado para el aumento de cobertura de los servicios y la mejora de la calidad de los servicios, no corresponde al financiamiento total requerido. El financiamiento del presupuesto requerido corresponde al presupuesto incremental. Para estimar el presupuesto incremental, es necesario conocer cuánto del costo de las intervenciones efectivas ya está financiado. Para dar respuesta a esta pregunta, se necesita comparar el presupuesto total estimado con el presupuesto público existente para las intervenciones efectivas (dato exógeno a la estimación). La información de presupuesto aprobado esta disponible en la página web del Ministerio de Economía y Finanzas bajo el título de consulta amigable. Por consiguiente el presupuesto incremental será estimado de la siguiente forma: Financiamiento=Presupuesto Incremental = Costos IE PIM para IE. Donde: Costos IE = Presupuesto total estimado correspondiente al costo total de las Intervenciones Efectivas PIM para IE = Presupuesto Institucional Modificado (PIM) que corresponda a las Intervenciones Efectivas 24

27 5. RESULTADOS A continuación se presenta los resultados de la estimación de costos. 5.1 METAS Y COSTOS UNITARIOS Los costos unitarios por procedimiento involucrado se presentan en las Tablas 6 a y b. El detalle de cada una de las estructuras de costos unitarios se puede apreciar en el Anexo 1. Tabla 6a.Intervenciones en el niño menor de 5 años: Metas físicas, unidad de medición y costos unitarios por procedimiento PROCEDIMIENTO META 2011 FISICA UNIDAD COSTOS UNITARIOS Familias adoptan prácticas saludables (Sesión demostrativa) 3458 Sesión Administración de Vacuna Recién Nacido BCG y HVB Niño 3.59 Administración de vacuna niño de 2 meses (RV, Polio y Pentavalente) Niño 4.13 Administración de vacuna niño de 4 meses (RV, Polio, Pentavalente) 9952 Niño 4.13 Administración de vacuna niño de 6 meses (Polio, Pentavalente) 9952 Niño 4.13 Administración de vacuna niño de 3 y 5 meses (Neumococo) Niño 4.13 Administración de vacuna niño de 7 y 8 meses (Influenza Pediátrica) Niño Administración de vacuna niño de 4 meses Polio, Rotavirus, DT Pediátrico, HVB e Hib (reactivos a Pertusis) 1107 Administración de vacuna niño de 6 meses Polio, DT Pediátrico, HVB e Hib (reactivos a Pertusis) 1107 Niño Niño Administración de vacuna niños 12 meses (SPR y Neumococo) Niño Administración de vacuna niño 15meses (Antiamarílica) Niño 4.06 Administración de vacuna niño 18 meses (DPT) Niño 4.13 Administración de vacuna niño 2 años (Polio y Pentavalente) 545 Niño 4.13 Administración de vacuna niño 2 años (SPR y Neumococo) 545 Niño Administración de vacuna niño 2 años (Influenza Pediátrica) Niño Administración de vacuna niño 3 años (Polio y Pentavalente) 544 Niño 4.13 Administración de vacuna niño 3 años (SPR y Neumococo) 544 Niño Administración de vacuna niño 3 años (Influenza Pediátrica) 7610 Niño Administración de vacuna niño 4 años (Polio y Pentavalente) 544 Niño 4.13

28 PROCEDIMIENTO META 2011 FISICA UNIDAD COSTOS UNITARIOS Administración de vacuna niño 4 años (Neumococo) 544 Niño 4.13 Administración de vacuna niño 4 años (SPR ) Niño Administración de vacuna niño 4 años (Influenza Pediátrica) 544 Niño NIÑOS CON CRED COMPLETO (<1 AÑO) Niño NIÑOS CON CRED COMPLETO (1 AÑO) Niño NIÑOS CON CRED COMPLETO (2 AÑOS) Niño Visita domiciliaria de seguimiento CRED_URBANA 1712 Niño Visita domiciliaria de seguimiento CRED_RURAL 1580 Niño Dosaje de Hemoglobina Niño 3.32 TEST DE GRAHAM Niño 2.61 Examen seriado de heces Niño 4.09 NIÑO MENOR DE 36 MESES SUPLEMENTADO CON HIERRO Niño 3.22 NIÑO < 1 AÑO CON SUPLEMENTO DE VITAMINA A Niño 0.52 NIÑO DE 12 A 59 MESES SUPLEMENTADO (VITAMINA A) Niño 0.52 Prácticas en técnicas seguras de desinfección de agua y almacenamiento domiciliario 0 EDA NO COMPLICADA 6658 Caso EDA DISENTÉRICA 796 Caso HOSPITALIZACION NIÑO (DIA-CAMA) 22 Caso NEUMONÍA 304 Caso CONSULTA Y MEDICAMENTOS 8 Caso HOSPITALIZACION NIÑO (DIA-CAMA) 8 Día CONSULTA Y MEDICAMENTOS 310 Caso HOSPITALIZACION NIÑO (DIA-CAMA) 310 Día EDA CON DESHIDRATACIÓN 279 Caso HOSPITALIZACION NIÑO (DIA-CAMA) 64 Día

29 PROCEDIMIENTO META 2011 FISICA UNIDAD COSTOS UNITARIOS EDA CON DESHIDRATACIÓN Y SHOCK 71 Caso HOSPITALIZACION NIÑO (DIA-CAMA) 71 Día ATENCIÓN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Caso VISITA DOMICILIARIA ANEMIA _URBANA 668 Caso VISITA DOMICILIARIA ANEMIA _RURAL 617 Caso GESTANTE CON SUPLEMENTO DE HIERRO Y ACIDO FÓLICO Gestante PARASITOSIS INTESTINAL Caso SUPLEMENTO DE CALORÍAS Y PROTEÍNAS PARA NIÑOS DESNUTRIDOS Canasta SUPLEMENTO DE CALORÍAS Y PROTEÍNAS PARA GESTANTES DESNUTRIDAS 3458 Canasta Fuente: Instrumento de costeo de IE ad hoc. Elaboración propia. Tabla 6b Intervenciones en la gestante: Metas físicas, unidad de medición y costos unitarios por procedimiento (en soles) PROCEDIMIENTO META FISICA 2011 UNIDAD COSTO UNITARIO EN SOLES ATENCIÓN DE LA GESTANTE_PRIMERA CONSULTA 13,830 Atención ATENCIÓN DE LA GESTANTE_CONTINUADORA 13,830 Atención 6.72 VACUNA ANTITETÁNICA A LA GESTANTE 13,830 Dosis 3.53 VISITA DOMICILIARIA_URBANA 985 Visita VISITA DOMICILIARIA_RURAL 909 Visita EXAMEN DE LABORATORIO COMPLETO 13,830 Examen ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 13,830 Examen ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DE LA GESTANTE 13,830 Atención 13.51

30 PROCEDIMIENTO META FISICA 2011 UNIDAD COSTO UNITARIO EN SOLES EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL 13,830 Atención 24 MÉTODO DIU 219 Atención MÉTODO HORMONAL INYECTABLE 7,103 Atención 5.74 MÉTODO DE BARRERA PRESERVATIVO 433 Atención MÉTODO HORMONAL ORAL COMBINADO 23,812 Atención ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA Atención ABSTINENCIA PERIÓDICA 382 Atención 5.36 MÉTODO DE LA LACTANCIA MATERNA (MELA) 1,456 Atención 5.06 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 20,907 Consejerí a 8.60 ATENCIÓN PRE CONCEPCIONAL 14,877 Atención ATENCIÓN DEL PUERPERIO 11,148 Atención ENDOMETRITIS PUERPERAL 447 Atención MASTITIS 670 Atención ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO 10,034 Atención HOSPITALIZACION NIÑO RN (DIA-CAMA) 10,034 Día-cama CONTROL DE RECIÉN NACIDO 11,148 Atención 9.03 VISITA DOMICILIARIA RN_URBANA 579 Visita VISITA DOMICILIARIA RN_RURAL 536 Visita ASFIXIA DEL NACIMIENTO 111 Atención BAJO PESO AL NACER Y PREMATURO 803 Atención Fuente: Instrumento de costeo de IE ad hoc. Elaboración propia. 28

31 5.2 COSTOS TOTAL DE LAS INTERVENCIONES EFECTIVAS El costo de las intervenciones efectivas para reducir la desnutrición en 33 distritos priorizados de la Región San Martin asciende a S/ En la tabla 7a se explicita los costos de las intervenciones y procedimientos incluidos para el caso de los menores de cinco años, que asciende a S/ ; en tanto que en la tabla 7b se explicita lo correspondiente a las gestantes que asciende a S/ Tabla 7a: Costos por Intervención efectivas en el menor de 5 años (en soles) Intervenciones efectivas y procedimientos incluidos Costo Total S/. Administración de vacuna niño 1,166,916 Administración de vacuna niños 12 meses (SPR y Neumococo) 118,814 Administración de vacuna niño 15meses (Antiamarílica) 44,528 Administración de vacuna niño 18 meses (DPT) 45,268 Administración de vacuna niño de 2 meses (RV, Polio y Penta) 45,675 Administración de vacuna niño de 3 y 5 meses (Neumococo) 91,350 Administración de vacuna niño de 4 meses (RV, Polio, Penta) 41,109 Administración de vacuna niño de 4 meses Polio, Rotavirus, DT Pediátrico, HVB e Hib (reactivos a Pertusis) 5,045 Administración de vacuna niño de 6 meses (Polio, Penta) 41,109 Administración de vacuna niño de 6 meses Polio, DT Pediátrico, HVB e Hib (reactivos a Pertusis) 5,045 Administración de vacuna niño de 7 y 8 meses (Influenza Pediátrica) 289,722 Administración de Vacuna Recién Nacido BCG y HVB 39,966 Administración de vacuna niño 2 años (Polio y Penta) 6,756 Administración de vacuna niño 2 años (SPR y Neumococo) 5,911 Administración de vacuna niño 2 años (Influenza Pediátrica) 142,815 Administración de vacuna niño 3 años (Polio y Penta) 6,739 Administración de vacuna niño 3 años (SPR y Neumococo) 5,896 Administración de vacuna niño 3 años (Influenza Pediátrica) 99,691 Administración de vacuna niño 4 años (Polio y Penta) 6,739 Administración de vacuna niño 4 años (Neumococo) 2,246