Situación de la transmisión nosocomial de Infecciones respiratorias. Dr. Martin Yagui Moscoso

Transcripción

1 Situación de la transmisión nosocomial de Infecciones respiratorias Dr. Martin Yagui Moscoso

2 Principales Microorganismos de transmisión Respiratoria Transmisión Aérea Mycobacterium tuberculosis Virus varicela zoster Virus de la rubéola Transmisión por Gotitas Virus de Influenza Adenovirus Virus SARS Virus de la parainfluenza Neisseria meningitidis

3 SARS Severe Acute Respiratory Syndrome

4 ANTECEDENTES Origen: Guangdong provincia (Sur de China) Noviembre 2002: neumonía atípica de causa desconocida.

5 Primer reporte: 11/02/2003 en China 305 personas afectadas 5 fallecidos 30% fueron trabajadores de salud ANTECEDENTES

6 Febrero 2003 : Brote en el Hotel Metropole Difusión mundial : China, Hong Kong, Taiwan, Singapore, Vietnam, Canada, USA& Europe - diseminación nosocomial ANTECEDENTES

7 ANTECEDENTES La cadena de transmisión humana se rompió el 5 de julio del casos probables 810 muertes reportadas de 29 paìses 5 continentes

8 Cadena de transmisión en el Hotel M - Hong Kong 232 HCW 203 Contacts Toronto - Index Case Physician, 64 Vancouver 21/02/03 17 cases Intensive care unit, died 4 March Index Case Index Case * Index Case Index Case - Hanoi Index Case Infected the index patient of Amoy Garden Apartments

9 Amoy Garden Marzo 2003 Caso índice :33 años - Shenzhen 14 de marzo Hermano, cuñada + 2 enfermeras 321 casos Explicación del brote Gotitas contaminadas Diseminación de persona a persona

10 Rutas de transmisión Modo primario : Contacto de membranas mucosas (ojos, nariz, boca) Con gotas respiratorias infecciosas Exposición a través de secreciones Virus estable en el ambiente

11 Rutas de transmisión Casos presentados : personas en contacto cercano con personas muy enfermas En trabajadores de salud Casos tempranos se observaron en personas que manipularon animales

12 Superdiseminaciòn del SARS Definición.: Transmisión del SARS en por lo menos 8 contactos Cadena: 77 pacientes SARS (4) Afecto 4 generaciones en 2 meses 62 y 69 y 70 y 23 y Same room Superdiseminaciòn (5%): Edad avanzada Síntomas severos Casos fatales (20%) 12 trabajadores en la cadena Zhuang Shen. Superspreading SARS events, Beijing,2003. EID, Vol 10, N:2, Feb, 2004

13 Lecciones aprendidas: Canadá

14 Lecciones aprendidas: Vietnam

15 Sintomatología (Lee N et al, NEJM 2003) Hospitalización en UCI 20% Ventilación mecánica 10% Tasa de mortalidad Varia por el área del brote, grupo etàreo : 0% - >50% Las muertes ocurren en la edad avanzada Presencia de co-morbilidad

16 Influenza Aviar

17 Estructura del Virus Influenza EM Glycoprotein Neuraminidase PB2 Hémagglutinine PB1 PA HA NP NA M Internal Antigens Genome : single-stranded ARN 8 segments NS M2 Protein (Flu A only) FLU A IF 80 à 120 nm

18 Diversidad del Virus de Influenza Humana types & subtypes Type B Type C Type A Pandemic Virus HxNy H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 H9N2 H7N7

19 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 NATURAL HOSTS OF INFLUENZA A VIRUSES H16

20 Transmisiòn interespecies Virus Influenza A

21 PANDEMIAS H3N A H2N2 A H3N8 «Spanish flu» A H1N1 «Asian flu» A H2N2 «Hong Kong flu», A «Russian flu», A H1N1

22 Influenza Aviar H5N1 En 3 continentes 258 casos 153 muertes (OMS 13/11/2006) Virus detectados en mamìferos - Cerdos - Tigres-leopardos (Thailandia Dic 2003) - Gatos, perros Varios linajes de virus

23 Influenza Aviar : situación (Nov 2006) TURKEY Cases: 12 Deaths: 4 AZERBAIJAN Cases: 8 Deaths: 5 CHINA Cases: 12 Deaths: 8 EGYPT Cases: 15 Deaths: 7 IRAQ Cases: 3 Deaths: 2 DJIBOUTI Case: 1 Death: 0 THAÏLAND Cases: 3 Deaths: 3 INDONESIA Cases: 55 Deaths: 44 CAMBODIA Cases: 2 Deaths: 2

24 La influenza humana se transmite por la inhalación de gotitas, por contacto directo y tal vez, por contacto indirecto con auto inoculación al tracto respiratorio superior o conjuntivas. La eficiencia relativa de las diferentes rutas de transmisión no ha sido definida. TRANSMISIÒN

25 TRANSMISIÒN Para infecciones humanas por Influenza A(H5N1): hay evidencia consistente para: aves a humanos, posiblemente para: ambiente a humanos y limitada evidencia: humano a humano

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27 Control de infecciones durante la Pandemia de Influenza AH1N1

28 Número de casos y fallecidos confirmados por virus de influenza pandemica (H1N1) 2009 Región de las Américas Fuente: OPS, actualizado al 9 octubre

29 Influenza en Trabajadores de Salud: México La información sobre la transmisión de infecciones en los trabajadores era limitada Para el 14 de mayo se informaba que en el IMSS la cantidad de TS catalogados como casos sospechosos era de 86 sobre un total de 260,000 TS 37 TS contaban con una prueba rápida positiva 8 TS fueron confirmados con rt-pcr en tiempo real Se reportaron 43 TS con ausencia laboral

30 Influenza en Trabajadores de Con relación a las Trabajadores de salud que fallecieron con influenza, se reporto lo siguiente: Un camillero de una clínica particular (varón, adulto joven) Auxiliar de enfermería Técnico dental Salud: México

31 Control de Infecciones Se observó un sobre uso de equipo de protección tanto en el personal de salud como en la comunidad, por ejemplo uso de mandilones descartables en los pasadizos de hospitales o uso de mascarillas en los carros con un solo ocupante

32 Estudio de contactos en trabajadores de salud Se estudio 157 trabajadores de salud a partir de 5 pacientes confirmados con influenza en 2 Estados Federales Datos preliminares mostraban un 13.3% de prevalencia de Enfermedades Respiratorias en TS en el periodo de la epidemia

33 Estudio de contactos en trabajadores de salud De los 21 trabajadores de salud con Enfermedad respiratoria 71.3 % eran del sexo femenino Ocupación: 7 enfermeras, 5 médicos Edad: 10 tenían entre 30 a 39 años de edad 18 de 21 tenían por lo menos un contacto comunitario El 56% recibieron profilaxis

34 Estudio de Practicas de Control de infecciones en un Hospital de Lima durante la Pandemia de influenza 2009 Tipo de práctica Incorrecta Correcta Nº % Nº % NV Realizo higiene de manos antes de tener contacto con el paciente Realizo higiene de manos después de tener contacto con el paciente Realizó higiene de manos después de quitarse los guantes Durante el traslado del paciente con sospecha de infección respiratoria se le colocó mascarilla Usó respirador N95 en procedimientos que generan aerosoles (intubación, aspiración secreciones,reanimación,broncospía, nebulización,etc) 91/ / /165 76/ / /165 41/ / /165 10/ / /165 51/ / /165

35 Estudio de Practicas de Control de infecciones en un Hospital de Lima durante la Pandemia de influenza 2009 Tipo de práctica Incorrecta Correcta Nº % Nº % NV El paciente con sospecha de infección respiratoria estuvo en una habitación de aislamiento (individual o cohorte) Se observó lavamanos disponible en el lugar de atención Se observó insumos disponibles para la higiene de manos en el lugar de atención (agua, jabón, toallas descartable, alcohol) 52/ / /165 11/ / /165 38/ / /165 La cama del paciente que atendió tiene separación de >igual 1 metro de distancia de la cama del paciente contiguo 48/ /

36 Disponibilidad de insumos para el lavado de manos clínico y acceso a lavamanos en 9 Hospitales en un país Sudamericano. Julio 2009 Triage Emergencia UTI Hospitalización Hospital Insumos Acceso Insumos Acceso Insumos Acceso Insumos Acceso Hospital 1 SI SI SI SI SI SI SI SI Hospital 2 SI SI no observado no observado SI SI SI NO Hospital 3 SI NO SI NO SI SI no observado no observado Hospital 4 no observado no observado SI SI SI SI SI SI Hospital 5 SI SI NO NO NO NO NO NO Hospital 6 SI NO SI NO SI NO NO SI Hospital 7 SI SI SI SI SI SI SI SI Hospital 8 SI NO SI NO SI NO NO SI Hospital 9 SI SI SI SI SI SI SI SI

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38 Condiciones de aislamiento respiratorio, aislamiento por cohorte y separación de camas en distintos servicios de 9 hospitales de un país Sudamericano. Julio 2009 Emergencia UTI Hospitalización Hospitales AR AC 1m AR AC 1m AR AC 1m Hospital 1 NO SI SI NO SI SI NO SI SI Hospital 2 No observa do No observa do No observa do NO NO SI NO SI SI Hospital 3 NO NO SI NO SI SI No observa do No observa do Hospital 4 NO NO SI NO SI SI NO SI SI Hospital 5 NO SI SI NO SI SI NO SI SI Hospital 6 NO NO NO NO NO SI NO SI SI Hospital 7 NO SI SI NO SI SI NO SI SI No observa do Hospital 8 NO SI SI NO SI SI SI SI SI Hospital 9 SI SI SI NO SI SI NO SI SI

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41 Disponibilidad y uso de protección respiratoria en 9 hospitales de un país Sudamericano. Julio 2009 Triage Emergencia UTI Hospitalización Hospitales barbijo N95 Uso barbijo N95 Uso barbijo N95 Uso barbijo N95 Uso Hospital 1 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI No No No No No No No observ observ observ observ observ observ observ Hospital 2 SI SI SI ado ado ado SI SI ado ado ado ado Hospital 3 SI NO SI SI NO SI SI NO SI No No No observ observ observ Hospital 4 ado ado ado SI SI No observ ado No observ ado No observ ado No observ ado SI SI SI SI SI SI Hospital 5 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI Hospital 6 SI NO NO SI NO NO SI NO NO SI NO SI Hospital 7 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI Hospital 8 SI SI SI SI SI SI SI SI NO SI SI SI Hospital 9 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

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43 TUBERCULOSIS NOSOCOMIAL

44 Factores que determinan el riesgo de infección por M. tuberculosis La ( ) de núcleos de gotitas infecciosas en el aire. La duración de la exposición. Las características del paciente TB Factores ambientales: exposición en espacios cerrados, falta de ventilación adecuada, recirculación del aire que contiene núcleos de gotitas infecciosas

45 La magnitud del riesgo varía según: Tipo de establecimiento de salud Prevalencia comunitaria de TB Población de pacientes atendidos Grupo ocupacional de trabajadores de salud Área del establecimiento de salud Efectividad de las intervenciones del control de infecciones en TB

46 Situación de la transmisión del M. tuberculosis al interior de establecimientos de salud en Latinoamérica Concentración de pacientes con TBP y VIH en hospitales. Brotes nosocomiales de tuberculosis Incremento de casos resistentes Casos no detectados de tuberculosis pulmonar en otros servicios hospitalarios Insuficiente entrenamiento en control de infecciones Hospitales no preparados para las precauciones por vía aérea

47 Tuberculosis en trabajadores de salud en países de bajos y medianos recursos: Revisión sistemática Indicador evaluado Rango Factor de Riesgo independiente # Estudios Prevalencia infección TB latente en HCW 33-79% Trabajar en sala médica, realización de procedimientos aerosoles, historia contacto pacientes TB Prevalencia infección TB latente en enfermeras 43-87% 9 Incidencia infección TB latente HCW % 18 Alto nivel de entrenamiento clínico, ocupación enfermera, reciente exposición TB 7 Incidencia Enfermedad TB HCW x 100,000 Poco personal para cada paciente TB atendido 20 Rajnish J, et al. (2006) Tuberculosis among Health-Care Workers in Low an Middle-Income Countries: A Systematic Review. PloS Med 3(12):e494

48 Brotes de tuberculosis en establecimientos de salud Moro et al., Transmisión de TB-MDR a 82 pacientes HIV en Italia. Ritacco et al., Transmisión de TB-MDR a 68 pacientes en Argentina. Aita et al., 1994 Transmisión de TB-MDR a 7 pacientes con SIDA en Argentina.

49 Epidemias TB MDR en Hospitales de Países Industrializados, Mortalidad Alta en Presencia Infección VIH Lugar % VIHinfectados % Mortalidad Semanas* Dx-Muerte Hosp. Florida Hosp. NYC Hosp. NYC Hosp. NYC Hosp. Italia Hosp. España Hosp. Argentina * Media

50 Brotes de tuberculosis en establecimientos de salud en Perú Brote en el Hospital G. Almenara en Se detectó 44 casos sospechosos de TBP en trabajadores de salud. La tasa previa para 1994 fue de 167 x 100,000 y la tasa en brote fue de 6977 x 100,000 en el Servicio de laboratorio y 932 x 100,000 en los servicios de Medicina (1997)

51 Brotes de tuberculosis en establecimientos de salud en Perú Se confirmó TBP activa en 36 trabajadores. En el análisis multivariado el único factor de riesgo independiente para la infección TB en trabajadores de laboratorio fue el uso de áreas comunes. Alonso Echanobe J et al. Transmision of M Tuberculosis in Heahthcare workers University Hospital in Lima Peru Clin Infec Dis 2001;33:

52 Transmisión de TB en establecimientos de salud en Perú De enero a diciembre de 1997 se realizó un estudio en el Servicio de Medicina General mujeres del Hospital A. Loayza De 250 pacientes estudiados (78% de las admisiones) se reportó 40 casos (16%) con cultivo positivo, 27 casos (11%) BK positivo y 8 casos (3%) con TBMDR. WILLINGHAM, Schmitz, et al EMERG INFECT DIS 2001; 7(1):123-7 Estudio realizado de enero a diciembre de 1997

53 Transmisión de TB en establecimientos de salud en Perú De los 40 casos, en 13 casos (33%) no se sospechó TB al momento de su ingreso. De estos 13 casos, 6 (46%) tuvieron TBMDR WILLINGHAM, Schmitz, et al EMERG INFECT DIS 2001; 7(1):123-7 Estudio realizado de enero a diciembre de 1997

54 Transmisión de TB en establecimientos de salud en Perú En el 2000 se evaluó la incidencia de conversión al PPD entre internos y residentes del Hospital Carrión De 98 personas evaluadas, el 59% tenían un PPD positivo al inicio de la evaluación De 36 personas inicialmente PPD negativo, 6 convirtieron a PPD positivo (Tasa anual de PPD conversión: 17%) Dos personas adquirieron TB activa (incidencia anual del 2% (298)) Bonifacio N.; Saito M., Gillman R et al. High Risk for Tuberculosis in Hospital Physicians, Peru. Letter in Emerg Infect. Dis. 8:

55 TB en trabajadores de salud de hospitales

56 Patrones de sensibilidad y resistencia en trabajadores de salud de Perú Resultados prueba de sensibilidad # % Pansensibles Panresistentes MDR Otra poli o monoresistencia No viables o contaminados TOTAL

57 Interacciones TB y VIH (Sala TB Mujeres, Hospital Malawi) TB acelera Replicación VIH Progresión VIH VIH aumenta Progresión de infección TB latente Mortalidad después del tratamiento TB Drogorresistencia Tratamiento de una mejora la otra

58 Impacto de la TB resistente en la supervivencia de los pacientes infectados con VIH Objetivo: determinar el efecto de la TB resistente en la supervivencia de pacientes infectados con VIH en un área de alta prevalencia TB Diseño: Estudio de cohorte retrospectiva (225 pacientes co-infectados) Resultados: Tiempo medio de sobrevida fue 13.9 y >67.7 meses con y sin MDR S. Sungkanuparph, B Eampokalap. Impact of drugresistant tuberculosis on the survival of HIV-infected patients. Int J Tuberc Lung Dis 11(3):

59 Tuberculosis XDR como causa de muerte en pacientes co-infectados con TB y VIH Objetivo: Evaluar la extensión de la TB MDR y XDR Diseño: Estudio de vigilancia a M tuberculosis en KwaZulu Natal Sudáfrica Prevalencia MDR: 39% Prevalencia XDR 6% 53 pacientes con XDR Mortalidad: 98% (52/53) 55% no tenían tratamiento previo para TB 67% tuvo antecedente de admisión hospitalaria en los 2 años previos 2 pacientes eran trabajadores de salud del hospital 100% de pacientes con test VIH positivo eran XDR (44/44) Genotipificaciòn: 85% eran cepas similares (39/46) Neel R Gandhi, A. Moll Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients Co-infected with TB and HIV in a rural area of South Africa Lancet 2006; 368:

60 Muchas Gracias