El sistema de medición de referencia de la IFCC para HbA1c: Reporte de 6 años de avance.

Transcripción

1 Reportes Especiales El sistema de medición de referencia de la IFCC para HbA1c: Reporte de 6 años de avance. Cas Weykamp 1 *, W Garry John 2, Andrea Mosca 3, Tadao Hoshino 4, Randie Little 5, Jan-Olof Jeppsson 6, Ian Goodall, 7 Kor Miedema, 8 Gary Myers, 9 Hans Reinauer 10, David B. Sacks 11, Robbert Slingerland 8, y Carla Siebelder 1. ANTECEDENTES: El sistema de referencia de la IFCC para la medición de la hemoglobina (Hb) A1c (IFCC- RM) ha sido desarrollado dentro de un marco de trazabilidad metrológica y está estructurado en una red de 14 laboratorios de referencia. Este documento describe los resultados de 12 estudios de comparación interlaboratorios (evaluaciones periódicas para controlar elementos esenciales del IFCC-RM). METODOLOGIA: Cada estudio incluyó: muestras desconocidas (para evaluar individualmente a los laboratorios de la red); muestras conocidas (controles); calibradores de reciente manufactura (para verificar los valores asignados calculados); calibradores almacenados (para evaluar estabilidad) y un estuche de calibración (para calibrar el IFCC-RM). La muestras desconocidas fueron analizadas usando el IFCC-RM y los métodos de comparación designados [DCM: El Programa Nacional de Estandarización para Glicohemoglobina en los Estados Unidos (NGSP), De la Sociedad Japonesa de Diabetes/ Sociedad Japonesa de Química Clínica (JDS/ JSCC) en Japón, y el método Mono-S en Suecia] 1

2 son usados para investigar la estabilidad de las Ecuaciones Maestras (ME), la relación entre IFCC-RM y los DCM. RESULTADOS: Un total de 105 conjuntos de datos IFCC-RM fueron evaluados: 95 fueron aprobados, 5 no lo fueron y en cinco no se presentaron datos. Se realizó un análisis de tendencia de las ME, expresadas como cambio en porcentaje de HbA1c por año, este análisis reveló 0.000% (NGSP, no significativo); %, (JDS/JSCC, Significativo) y % (Mono-S, no significativo). La Evaluación del desempeño a largo plazo no reveló ningún cambio sistemático a través del tiempo; dos laboratorios mostraron sesgo y uno falta de reproducibilidad. La Media de HbA1c determinada por los laboratorios desarrollando Espectrometría de Masas (MS) fue la misma determinada por los laboratorios usando Electroforesis capilar (CE), pero fue mejor la reproducibilidad de los laboratorios que usaron CE. Un lote de calibradores nuevos no fue aprobado. Todos los calibradores almacenados fueron estables. CONCLUSION: Un sólido sistema de referencia se ha instalado para asegurar la continuidad y estabilidad del ancla analítica para HbA1c. 2

3 1 Queen Beatrix Hospital, Winterswijk, Holanda (coordinador de la red IFCC); 2 Norfolk and Norwich University Hospital, and School of Medicine, Health Policy and Practice, UEA, Norwich, Reino Unido, 3 Centro Interdipartimentale per la Riferibilita` Metrologica in Medicina di Laboratorio (CIRME), Universita` degli Studi di Milano, Milán, Italia; 4 Institute of Biopathological Medicine, Kanagawa, Japón (Coordinador de la red JDS/JSCC); 5 University of Missouri School of Medicine, Columbia, MO (Coordinador de la red NGSP); 6 Malmoe University Hospital, Malmoe, Sweden (Coordinador sistema de referencia Suecia); 7 Austin Pathology, Austin Health, Heidelberg, Australia; 8 Isala Klinieken, Zwolle, Holanda; 9 Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA; 10 INSTAND e.v., Duesseldorf, Alemania; 11 Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA. 12 Abreviaciones no estandar: HbA1c, hemoglobina A1c; DCM, Métodos de comparación designados; NGSP, Programa nacional de estandarización en Glicohemoglobina; JDS/JSCC, Sociedad japonesa de Diabetes/Sociedad japonesa de Química clínica; IFCC-RM, Método de referencia IFCC aprobado para HbA1c; ME, Ecuación maestra. Correspondencia a este autor: Queen Beatrix Hospital, Beatrixpark 1, 7101 BN Winterswijk, the Netherlands. Fax ; c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl 3

4 INTRODUCCION. La Hemoglobina A1c (HbA1c) 12 es el marcador más importante para la evaluación del estado (control) glicémico en pacientes con diabetes (10 ). Los objetivos terapéuticos se establecieron para valores meta específicos de HbA1c (2), y la importancia de la estandarización de las determinaciones de HbA1c se ha reconocido muy bien, como se refleja por el establecimiento de métodos nacionales de comparación designados (DCM): El Programa Nacional de Estandarización para Glicohemoglobina en los Estados Unidos (NGSP) (3), la Sociedad Japonesa de Diabetes/ Sociedad Japonesa de Química Clínica (JDS/ JSCC) en Japón (4 ), y el Mono-S en Suecia (5 ). Una desventaja de los DCM es que están basados en métodos analíticos seleccionados arbitrariamente, con resultados en unidades arbitrarias. Esta creciendo el apoyo internacional por la estandarización de las pruebas de laboratorio que requieren un sistema de referencia basado en el concepto de trazabilidad metrológica: La cadena de trazabilidad (6, 7). El modelo de trazabilidad esta descrito por un documento ISO que constituye la base para la directiva europea sobre dispositivos de diagnóstico in vitro (8, 9 ). Para empezar el establecimiento de un sistema de trazabilidad, a través del grupo de trabajo de la IFCC para la Estandarización de HbA1c que desarrollo un sistema de referencia para HbA1c en el cual la HbA1c se define como el aducto estable de glucosa con la Valina N-terminal de la cadena beta (β) de hemoglobina (10). Mezclas de HbA1c pura y HbA0 pura se prepararon como calibradores primarios (11) para el método de referencia (RM) (12), mismas que han sido aprobadas por las sociedades miembros de la IFCC (13). Las relaciones entre los valores derivados del método de referencia aprobado para HbA1c (IFCC-RM) y los respectivos DCM, denominadas Ecuaciones Maestras(ME), fueron establecidas (14). La declaración de consenso recientemente firmada por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la 4

5 Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la IFCC establece que el IFCC-RM representa la única ancla válida para implementar la estandarización, y también que los resultados de HbA1c sean reportados en todo el mundo en unidades IFCC (mmol/mol) y unidades NGSP derivadas (%) usando la ecuación maestra IFCC-NGSP (15). Para mantener la continuidad el IFCC-RM ha sido estructurado en una red de laboratorios de referencia. La red es coordinada por un coordinador de la red quien organiza estudios periódicos (dos por año) para investigar la validez de elementos esenciales del sistema de referencia. Estas evaluaciones periódicas, denominadas estudios de intercomparación, son la piedra angular del trabajo descrito en este documento. Estudios de intercomparación son diseñados para cumplir con cinco objetivos : (a) aprobación conjunta de laboratorios de la red; (b) evaluación de la reproducibilidad en la relación entre el IFCC-RM y los DCM; (c) asignación de valores e incertidumbre expandida; (d) evaluación de la tendencia a largo término, sesgo, y reproducibilidad de los laboratorios de la red; y (e) evaluación de la reproducibilidad y estabilidad de los calibradores y controles. Este documento describe los resultados de 12 estudios de intercomparación realizados entre 2001 y

6 MATERIAL Y METODOS. DISEÑO Este estudio de intercomparación fue realizado con calibradores y muestras de pacientes. Cada año un lote de calibradores de seis niveles es producido en el laboratorio certificado en la ISO 9001: 2000 del coordinador de la red, por la mezcla de HbA1c pura y HbA0 pura (11 ). Después de la producción, los calibradores son incluidos en el estudio de intercomparación como Calibradores nuevos y son analizados como muestras. La HbA1c determinada es comparada con la HbA1c calculada de las cantidades mezcladas de HbA1c pura y HbA0 pura, si hay buena similitud (Criterio en cuadro 1) el lote es aprobado. En el Segundo año el lote (aprobado) es incluido como el set de calibración. En el tercer año, el lote es incluido como Calibrador Antiguo y es analizado nuevamente como muestra (verificación de la estabilidad). Así, cada estudio de intercomparación contiene viales de tres diferentes lotes de calibradores. Similar a un Presidente electo, presidente y presidente anterior en las organizaciones, hay un calibrador electo, un calibrador y un calibrador anterior para asegurar la continuidad y la calidad. El segundo tipo de muestras son especímenes derivados de muestras donadas de pacientes (11), cinco muestras con valores desconocidos de HbA1c con el propósito de aprobar los laboratorios de la red y cuatro muestras con contenido conocido de HbA1c como controles, dos de los cuales son manufacturados un año antes y dos fabricados con dos años de anterioridad. Las cinco muestra con contenido desconocido son también analizadas por las respectivas redes de los DCM para evaluar la reproducibilidad de las ME. Los datos se presentan en 12 estudios consecutivos. Todos los especímenes son enviados en Hielo seco a los laboratorios participantes (14 ). Todos los calibradores y muestras son almacenados a -84 C. 6

7 MATERIAL Y METODOS UNIDADES Los laboratorios de la red IFCC utilizan el IFCC-RM (12, 13). Los DCM usan el método de referencia nacional: Tres laboratorios de la red JDS/JSCC en Japón (16), 8 laboratorios del NGSP en los Estados Unidos (17), y un laboratorio de referencia Mono-S en Suecia (5). De acuerdo con la declaración del consenso (15, HbA1c es expresada en mmolhba1c/mol Hb por el IFCC-RM y como porcentaje de HbA1c (% HbA1c) para los DCM. 7

8 ESTADISTICAS Y REGLAS DE LA RED. El desempeño de los laboratorios en cada estudio de intercomparación fue evaluado de acuerdo a reglas estadísticas para redes de laboratorios de referencia (18 ). En esencia estas reglas son obtenidas de un enfoque completo de todas las muestras de la intercomparación analizadas conjuntamente, permitiendo que sean calculados el error proporcional y constante. Matemáticamente, las diferencias entre los resultados de un laboratorio en particular y la media total son graficadas contra la media de los laboratorios de la red, la pendiente (error proporcional) y la intercepción (error constante) son calculadas de la relación lineal. La pendiente y la intercepción juntas determinan un criterio que es expresado en una gráfica (Figura 1). El criterio de aprobación es fijado y establecido empíricamente: un laboratorio es aprobado cuando el intervalo de confianza (CI) conjunto del error proporcional y constante esta dentro del 95 % del CI obtenido en los seis primeros estudios de intercomparación. Las relaciones entre el IFCC-MR y los DCM fueron evaluados usando un método basado en análisis de regresion lineal, usando la formula: y = ax + b, en donde y es el % de HbA1c del respectivo DCM, y x es la concentración de HbA1c del IFCC-RM La incertidumbre en la relación esta determinada por la incertidumbre en la ME, y las incertidumbres en los resultados de las redes IFCC y DCM en los estudios individuales. Este protocolo implica que el CI es variable de estudio a estudio. Además, el CI varía con la concentración de HbA1c. Para examinar la tendencia en la relación entre IFCC-RM y DCM, una gráfica de Shewhart con límites de variables debe ser realizada (Datos no publicados). Este reporte incluye una gráfica para la meta establecida para el control diabético (53 mmol/mol). Los valores asignados y la incertidumbre expandida de los especímenes son calculadas (18). 8

9 Para evaluar el desempeño individual a largo plazo de los laboratorios de la red, incluimos datos de los últimos 8 estudios de intercomparación (cuatro laboratorios no fueron aprobados en el momento de los primeros cuatro estudios). El criterio para aprobar un nuevo lote de calibradores y la estabilidad de los lotes de calibradores almacenados es la máxima diferencia permitida entre la HbA1c calculada y medida, definida como la incertidumbre combinada en las concentraciones calculada y medida de HbA1c con un 95 % de confianza (19). El criterio para aprobar la estabilidad de los controles es la máxima diferencia permitida entre el valor asignado y la HbA1c medida después de uno y dos años de almacenaje, definida como la incertidumbre en el valor asignado con un nivel de confianza del 95 % (19). Para el propósito de evaluar la red, estadísticas especificas se han desarrollado (18,19 y datos no publicados). Las estadísticas son implementadas en R, un ambiente de software para computo estadístico y gráficas, y un complemento para Excel para importar los resultados entregados por los laboratorios de la red, así como un paquete adicional de R que contiene funciones especialmente definidas para el análisis de la red. Es política de los grupos de trabajo de la IFCC tener de 8 a 15 laboratorios aprobados de la red distribuidos en diferentes de países. Los laboratorios de la red participan dos veces al año en un estudio de intercomparación para demostrar su competencia. Un laboratorio que desea ser un laboratorio de referencia empieza primero como laboratorio de referencia candidato y debe cumplir el criterio analítico definido en dos estudios de intercomparación consecutivos para obtener el status de laboratorio aprobado de la red. Un laboratorio aprobado pierde su status de laboratorio aprobado de la red cuando falla (o no entrega resultados) en dos estudios consecutivos. Se organiza una reunión cada año para los laboratorios de la red para intercambiar conocimiento 9

10 y discutir problemas. El aspecto educativo de las estadísticas de la red es ayudar a los laboratorios que no alcanzaron estos criterios a identificar la fuente de sus problemas. 10

11 RESULTADOS. APROBACION DE LOS LABORATORIOS DE LA RED. Un ejemplo típico de una elipse de aprobación se muestra en la figura 1. En este estudio se analizan resultados de trece laboratorios [5 Cromatografía de líquidos de alto desempeño- Espectrometría de masas (HPLC-MS) y 8 HPLC-Electroforesis capilar]. Doce de estos trece resultados estuvieron dentro de la elipse, indicando que esos laboratorios cumplieron el criterio de desempeño y fueron aprobados; un laboratorio no cumplió el criterio. La figura 1 ilustra también el fenómeno de que un error constante positivo se asocia con un error proporcional negativo y Vice versa. El análisis de regresion lineal de los datos de 12 estudios de intercomparación reveló que esta correlación es estadísticamente significativa: r = (P <0.05) y que y = 0.733x (x = el error proporcional, y = el error constante). 11

12 REPRODUCIBILIDAD Y ANALISIS DE TENDENCIAS EN LA RELACION ENTRE IFCC-RM Y DCM La relación entre el IFCC-RM y los DCM esta expresada por la ecuación y = ax + b, en donde y es el valor de HbA1c de un método DCM, x es el valor medido de HbA1c por el IFCC- RM, a es la pendiente, y b es la intercepción. El valor medio de r en los 12 estudios fue (NGSP), (JDS/JSCC), y (Mono-S). La sección Ecuaciones y estudios individuales de la Tabla 2 muestra: la pendiente, la intercepción y el porcentaje (%) de HbA1c (Calculado a 53 mmol/mol, la meta establecida para el control diabético) de los 12 estudios de intercomparación para los respectivos DCM. La sección Ecuaciones Maestras (Cuadro 2) muestra las ME4 y ME12. La ME4 es la relación principal entre IFCC-MR y los DCM basada en los resultados de los cuatro primeros estudios de intercomparación (14). La ME12, esta calculada incluyendo los 12 estudios de intercomparación. La sección Análisis de Tendencias trata la relación entre IFCC-RM y DCM y es expresada como % HbA1c / año en el período de 2001 a El gráfico de Shewhart en la figura 2 permite la inspección de sí la relación entre IFCC-RM y los DCM en cada uno de los estudios de intercomparación es significativamente diferente de las ME publicadas. Observaciones dentro de los límites (NGSP) indican conformidad de estos estudio con las ME. Observaciones por fuera de los limites o cerca de ellos (Estudios JDS: , , , y el Mono-S ) sugieren no conformidad o conformidad limítrofe respectivamente. 12

13 ASIGNACION DE VALORES E INCERTIDUMBRE EXPANDIDA. En Ocho estudios de intercomparación, se han asignado valores a 40 muestras con concentraciones de HbA1c de 32 a 121 mmol/mol. En las concentraciones más bajas (30-40 mmol/mol HbA1c), la media (rango) de la incertidumbre expandida (k = 2) fue 0.6 ( ) mmol/mol; en las concentraciones de HbA1c intermedias (50 70 mmol/mol) fue de 1.0 ( ) mmol/mol; y en las concentraciones altas ( mmol/mol) fue 1.5 ( ) mmol/mol 13

14 TENDENCIA A LARGO PLAZO, SESGO Y REPRODUCIBILIDAD DE RESULTADOS PARA LABORATORIOS DE LA RED. Los resultados de la evaluación a largo plazo de los laboratorios de la red es mostrada en el cuadro 3. La Tendencia es expresada como el cambio de HbA1c (mmol/mol) por año de un laboratorio individual. El sesgo esta expresado por las diferencias entre el valor medio de HbA1c de un laboratorio y la media de la red obtenida en ocho estudios de intercomparación. La reproducibilidad es expresada como la desviación estándar (DS) de las diferencias entre un laboratorio y la media de la red en los ocho estudios de intercomparación. La significancia estadística es evaluada con un análisis de regresion lineal (tendencia), de Prueba t (error) y de prueba f (reproducibilidad). Una evaluación de ocho estudios de intercomparación conducidos entre 2003 y 2006 (en una concentración de HbA1c de 53 mmol/mol), reveló que la tendencia a través del tiempo (Cuadro 3, columna 2) fluctuó entre y mmol/mol de HbA1c por año. El análisis de regresión mostró que no hay tendencia significativa en ninguno de los laboratorios de la red. El sesgo (Cuadro 3, columna 3) para el laboratorio 2 de la red (+ 0.8 mmol/mol) resultó estadísticamente signicativo y más alto que la media de la red, mientras que él del laboratorio de la red 4 ( mmol/mol) tiene un resultado significativamente mas bajo. La reproducibilidad (Cuadro 3, columna 4) tuvo un rango de 0.1 a 1.4 mmol/mol. Siete laboratorios tienen una variación muy baja (SD < 0.4 mmol/mol) con respecto a la media de la red. El laboratorio 3 tuvo una variación más alta y estadísticamente significativa. 14

15 REPRODUCIBILIDAD Y ESTABILIDAD DE CALIBRADORES Y CONTROLES La parte superior del cuadro 1 muestra datos esenciales que describen las pruebas de reproducibilidad de los lotes nuevos de calibradores y resume las pruebas de estabilidad de los calibradores anteriores. Del año 2000 a 2006, fueron manufacturados 10 lotes de juegos de calibradores con 6 concentraciones. Para verificar el valor asignado, los calibradores nuevos son analizados como muestras y los resultados comparados con la HbA1c calculada a partir de las cantidades pesadas puras de HbA1c y HbA0. La diferencia media entre HbA1c medida y pesada tuvo un rango de 0.4 a mmol/mol en los niveles respectivos. La máxima diferencia permitida fue excedida una sola vez (3.6 mmol/mol observada contra 1.2 mmol/mol permitida). Para probar la estabilidad de los calibradores, un número limitado de las concentraciones moderadas (B a E) de los calibradores almacenados fue analizada como muestras 2 a 3 años después de su elaboración. No se observaron diferencias significativas entre la HbA1c pesada y medida en ninguno de estos calibradores viejos. En la parte baja del cuadro 1 son resumidos los resultados de los 12 lotes de muestras control analizadas uno y dos años posteriores a su elaboración. Las especímenes control son muestras separadas de estudios de intercomparación previos. En cada estudio de intercomparación cuatro controles son incluidos: dos (1 nivel bajo y 1 nivel alto de HbA1c) de un estudio de intercomparación del año anterior y dos de un estudio conducido dos años antes. En una ocasión, para la concentración baja después de dos años de almacenaje, la diferencia fue de 1.0 mmol/mol y excedió la máxima diferencia permitida de 0.7 mmol/mol. 15

16 DISCUSION. APROBACION DE LABORATORIOS DE LA RED. El modelo de aprobación fue aplicado en ocho estudios de intercomparación de 2003 a Todas los 105 conjuntos de datos han sido evaluados, en 95 ocasiones los laboratorios pasaron, 5 veces un laboratorio falló y cinco veces algún laboratorio no entregó resultados. Un laboratorio de la red pierde el status de laboratorio aprobado cuando falla (o no entrega resultados) en dos estudios consecutivos, una situación que no ha ocurrido a la fecha. Un laboratorio candidato puede ganar el status de laboratorio aprobado cuando cumple con el criterio en dos estudios de intercomparación consecutivos, cuatro laboratorios han logrado este objetivo. Los criterios para la aprobación de los laboratorios cuentan con una base empírica más que determinados en base a objetivos de desempeño predefinidos (20). Una razón para este protocolo es la falta de consenso en criterios de aprobación: en una reciente revisión Goodall (21) se refiere a 7 declaraciones publicadas, con un coeficiente de variación (%CV) propuesto de 2 % a 5 % para métodos de rutina. Otra razón es que el método de referencia (MR) se desarrollo con el propósito cualitativo de ser tan preciso como fuera posible. Con 12 estudios de intercomparación completos, podemos ahora cuantificar el desempeño de la red. De acuerdo al criterio de aprobación para laboratorios de referencia, el máximo % CV de los valores asignados es < 0.9 % (asignado por la red) o < 3 % (asignado por un solo laboratorio de la red). A la luz de un objetivo de desempeño mas exigente de 2 % para laboratorios de rutina (21), la incertidumbre del valor asignado por un único laboratorio de referencia (en general) es demasiado alto como para ser aceptable, pero apropiado cuando es realizado por toda la red. Sin embargo, estos son CV máximos. El CV de 0.5 % observado en más de seis años en 16

17 relación al NGSP (Tabla 2) sugiere que el actual CV de la red es substancialmente más bajo que 0.9 %. De los datos de desempeño de 12 estudios de intercomparación, puede ser concluido que el IFCC-MR es apto para el propósito destinado en lo alto de la cadena de trazabilidad de HbA1c. Los datos también sugieren que, para limitar la incertidumbre, es preferible que los valores sean asignados por la red más que por un único laboratorio de la misma. 17

18 ESTABILIDAD DE LA RELACION ENTRE IFCC-RM Y DCM. La estabilidad de la relación IFCC-RM y DCM es de la más alta importancia para los estudios clínicos. En 2004, la relación fue calculada en base a los cuatro estudios de intercomparación completados y publicada como las ME (14). A la fecha, el resultado de 12 estudios de intercomparación es conocido y permite la evaluación de la conformidad con las ME publicadas para cada uno de los estudios de intercomparación y la tendencia a través del tiempo de la relación del IFCC-RM y los DCM. Como lo demuestran los valores de r, la relación entre el IFCC-MR y los DCM es bastante consistente. La tendencia y la intercepción no están relacionadas independientemente, como se demuestra por los CV (CV % HbA1c < CV tendencia e intercepción). Por tanto el % de HbA1c es el mejor parámetro para evaluar la estabilidad de las ME. Para el NGSP la relación es muy estable: en el nivel de 53 mmol/mol, el % de HbA1c calculado es 7 %, si se utiliza la ME4 o la ME12. Tampoco hay tendencia (< % por año), y todos los 12 estudios están en conformidad con las ME publicadas. Lo mismo es válido para la relación del Mono-S con el IFCC-RM. Se observa una tendencia en el límite de la significancia estadística para el JDS/JSCC (figura 2), esto también se refleja por una diferencia de 0.05 % entre ME4 Y ME12, un hallazgo que debe ser investigado en futuros estudios de intercomparación. 18

19 ASIGNACION DE VALORES E INCERTIDUMBRE EXPANDIDA. La asignación de valores y la incertidumbre de los especimenes deriva de: (i) la incertidumbre del juego de calibradores usado para calibrar el IFCC-RM, (ii) la incertidumbre relacionada con el error de medición del método de referencia, (iii) el número de laboratorios de la red envueltos en la asignación del valor y (iv) el número de ensayos realizados por cada laboratorio de la red. Cuando los valores son asignados con la red completa, una incertidumbre expandida de 1.0 mmol/mol (0.9 %CV) puede ser lograda en el rango medio de concentración de HbA1c, lo cual es aceptable en vista de las metas de desempeño para los laboratorios de rutina, como se discutió anteriormente. 19

20 TENDENCIA A LARGO PLAZO, SESGO Y REPRODUCIBILIDAD DE RESULTADOS PARA LOS LABORATORIOS DE LA RED. Un estudio de intercomparación sencillo (tipo transversal) es suficiente para la aprobación de laboratorios de la red. La evaluación de estudios de intercomparación múltiples revela pequeños fenómenos y tendencias a través del tiempo. Del cuadro 3 puede observarse que ninguno de los laboratorios ha mostrado una tendencia de variabilidad al paso del tiempo, que dos laboratorios tienen un sesgo consistentemente alto o bajo y que un laboratorio tiene alta variación, indicando carencia de reproducibilidad. De las líneas superiores del cuadro 3, puede observarse que no existe diferencia en los resultados entre laboratorios que usan métodos de espectrometría de masas (MS) o de electroforesis capilar (CE) ( mmol/mol vs. 0.0 mmol/mol) pero que el grupo de laboratorios que utiliza MS tiene variación significativamente más alta ( 0.7 mmol/mol vs 0.4 mmol/mol). La diferencia en desempeño entre MS y CE puede ser explicada por circunstancias no óptimas de la HPLC en el método MS, una modificación dirigida al mejoramiento (22) esta bajo investigación, y será implementada en el IFCC-MR. 20

21 REPRODUCIBILIDAD Y ESTABILIDAD DE CALIBRADORES Y CONTROLES La reproducibilidad a largo plazo es la piedra angular de la gestión de la red. Los calibradores y los controles tienen un papel clave y su reproducibilidad y estabilidad es sistemáticamente monitoreada. Después de su producción, un lote de calibradores es analizado como una muestra por la red completa y la concentración media de HbA1c medida es comparada con la concentración calculada de las cantidades pesadas de HbA1c y HbA0 puras. Si la diferencia excede el criterio establecido, el conjunto de calibradores es rechazado. En nuestros estudios esta situación ocurrió una sola vez. Cuando un lote de calibradores cumple el criterio este es aprobado y usado como el conjunto de calibradores en el próximo estudio de intercomparación (Un año después de su fabricación). Dos o tres años después de su producción, los restantes son incluidos en un estudio de intercomparación como calibradores viejos para verificar su estabilidad a largo plazo. A través de los 12 estudios que reportamos, los calibradores han demostrado ser estables. Muestras de los estudios de intercomparación son almacenadas a - 84 C y después de uno o dos años son sistemáticamente incluidas en estudios de intercomparación. Este protocolo permite la comparación a los 0, 1 y 2 años después de su fabricación y es un indicador de estabilidad. Como puede observarse en la Tabla 1, los cambios en los 12 lotes de calibradores han sido insignificantes. La máxima diferencia permitida fue excedida en uno de los 48 estudios (1.0 mmol/mol vs. 0.7 mmol/mol). El dato indica que este tipo de material puede ser usado (y lo es) como control de calidad a largo plazo. Una posible objeción a esta conclusión es que la tendencia en los laboratorios puede ser compensada por la inestabilidad en los controles, pero esta teoría no se mantiene dado que los 12 lotes mostraron el mismo desempeño. 21

22 En conclusión, los resultados de los 12 estudios de intercomparación desarrollados durante 2001 a 2006 y reportados aquí confirman la solidez de este sistema para garantizar la estabilidad y continuidad del método analítico de referencia para HbA1c. Los resultados también demuestran que el concepto de una red de laboratorios de referencia como la base para desarrollar, implementar y mantener un sistema de referencia es muy efectivo y eficiente. Subvención/Apoyo financiero: No declarado Divulgación financiera: No declarada. Agradecimientos: Agradecemos a los miembros de la División Científica de la IFCC por la revisión de este manuscrito antes de su presentación. También agradecemos a las siguientes personas de la red de laboratorios: Masao Umemoto (Instituto de Medicina Biopatológica, Kanagawa, Japón), Izumi Takei (Escuela de Medicina de la Universidad Keio, Tokio, Japón), Maria Ospina (CDC, Atlanta, USA), Yuanfang Deng (Siemens Medical Solution Diagnostics, Norwood, USA), Veronica Luzzi (Washington University, St. Louis, USA), Jean Bucksa (Fairview University, Minneapolis, USA), Uwe Kobold (Roche Diagnostics, Penzberg, Alemania), Renata Paleari y Donatella Caruso (Universita degli Studi di Milano, Milán, Italia), Erna Lenters and Janine Slootstra (Isala Klinieken, Zwolle, Holanda), Willeke Dekkers and Jeffrey Sigger (Hospital Reina Beatriz, Winterswijk, Holanda), Franciscus Susanto (Deutsches Diabetes Zentrum, Duesseldorf, Alemania), Patricia Kaiser (INSTAND, Alemania). 22

23 Cuadro 1. Reproducibilidad y Estabilidad de Calibradores y Controles. 23

24 Figura 1. Elipse de Aprobación de Estudio de intercomparación. Sesgo proporcional y constante son graficados (trazados) en el eje de las x y las y respectivamente. Laboratorios individuales son representados por puntos (HPLC-MS) o triángulos (HPLC-CE). La elipse es la representación gráfica del criterio de aprobación (laboratorios dentro de la elipse son aprobados). 24

25 Cuadro 2. Relación y Relación de la tendencia entre IFCC-RM y los DCM. 25

26 Cuadro 3. Desempeño a largo plazo de la red de laboratorios en 8 estudios de intercomparación ( ) a una concentración de 53 mmol/mol de HbA1c. 26

27 Figura 2. Relación de la tendencia entre IFCC-RM y los DCM a un valor de concentración de 53 mmol/mol de HbA1c como fue calculado de la relación entre IFCC- RM y DCM en cada uno de los respectivos 12 estudios de intercomparación son graficados con los estudios individuales en el eje de la x y el valor de HbA1c (expresado como el porcentaje de HbA1c calculado por el respectivo DCM en la concentración de 53 mmol/mol de HbA1c del IFCC-MR) en el eje y. El centro de la ventana del grafico de Shewhart es el porcentaje de HbA1c calculado de la ME (14), y los límites son variables (P < 0.05; para explicación ver la sección Estadisticas en Material y Metodos ). 27

28 REFERENCIAS: 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: ADA. Clinical practice guidelines Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S3. 3. Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Myers GL,Sacks DB, Goldstein DE. The national Glycohemoglobin Standardization Program: a five-year progress report. Clin Chem 2001;47: Shima K, Endo J, Oimomi M, Oshima I, Omori Y, Katayama Y, et al. Inter-laboratory difference in HbA1c measurement in Japan: a report of the Committee on an Inter-laboratory Standardization of HbA1c Determination, the Japan Diabetes Society. J JPN Diabetes Soc 1994;37: Arnquist H, Wallensteen M, Jeppsson JO. Standardization of long-term glucose measurements established. Lakartidningen 1997;50: Mueller MM. Implementation of reference systems in laboratory medicine. Clin Chem 2000;46: Panteghini M, Forest JC. Standardization in laboratory medicine: new challenges [review]. Clin Chim Acta 2005;355: International Organization for Standardization. In vitro diagnostic medical devicesmeasurement of quantities in samples of biological origin-metrological traceability of values assigned to calibrators and control material. ISO Geneva, Switzerland: ISO, Directive 98/79/EC of the Eurean Parliament and of the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices. Off J L 1998; 331: Hoelzel W, Miedema K. Development of a reference system for the international standardization of HbA1c/glycohemoglobin determinations. J Int Fed Clin Chem 1996;9: Finke A, Kobold U, Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, Miedema K. Preparation of a candidate primary reference material for the international standardisation of HbA1c determinations. Clin Chem Lab Med 1998; 36: Kobold U, Jeppsson JO, Duelffer T, Finke A, Hoelzel W, Miedema K. Candidate reference methods for HbA1c based on peptide mapping. Clin Chem 1997; 43: Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, Finke A, Hoelzel W, Hoshino T, et al. Approved IFCC Reference Method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem Lab Med 2002;40: Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, Miedema K, Barr J, Goodall I, et al. IFCC Reference System for measurement of hemoglobin A1c in human blood and the National Standardization Schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method-comparison study. Clin Chem 2004; 50: Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin A1c Measurement. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine and International Diabetes Federation Consensus Committee. Diabetes Care 2007; 30: Hoshino T, Nakayama T, Kuwa K, Nakanishi T, Okahashi M, Tominaga M, et al. Reference method for St-GHbA1c determination: standard operating procedure, Ver Tokyo, Japan: 28

29 Japanese Society of Clinical Chemistry Working Group on SOP for St-GHbA1c Determination, Goldstein DE, Little RR, England JD, Wiedmeyer HM, McKenzie EM. Methods for quantitating glycosylated hemoglobins: high performance liquid chromatography and thiobarbituric acid colorimetry: In: Clarke WL, Larner, Pohl S, eds. Methods in diabetic research. Vol. 2. Clinical methods. New York: John Wiley, 1986: Konnert A, Arends S, Schubert S, Berding C, Weykamp C, Siebelder C. Uncertainty calculation for calibrators of the IFCC HbA1c Standardization Network. Accred Qual Assur 2006;11: Konnert A, Berding C, Arends S, Parvin C, Rohlfing C, Wiedmeyer H, Little R, Siebelder C, Weykamp C. Statistical rules for laboratory networks. J Test Eval 2006; 34: Sto ckl D, Reinauer H. Development of criteria for the evaluation of reference method values. Scand J Clin Invest 1993;53 Suppl 212: Goodall I, Colman P, Schneider H, McLean M, Barber G. Desirable performance standards for HbA1c analysis: precision, accuracy and standartization. Clin Chem Lab Med 2007; 45(8): Kaiser P, Akerboom T, Dux L, Reinauer H. Modification of the IFCC reference measurement procedure for determination of HbA1c by HPLC-ESIMS. GMS Ger Med Sci 2006; 4:Doc06. Traducción: Eduardo Rojano Revisado: Dra Rosa Sierra Amor (Comité Editorial DIV) Dra Anabel Bocanegra Alonso Asociación Mexicana de Bioquímica Clínica (AMQC) 29