Curso de formación. Actualización en Depresión para farmacéuticos. Módulo 1

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1 Volumen 6 Suplemento 3 Junio 2010 Actualización en Depresión para farmacéuticos Módulo 1 Concepto, clasificación, evaluación, fisiopatología y tipos de tratamiento de la depresión Con el aval de 4,8 CRÉDITOS

2 Actualización en DEPRESIÓN para farmacéuticos: 3 Módulos Toda la información sobre el curso disponible en: Con el aval de 4,8 CRÉDITOS Capitán Haya, Madrid. Teléfono: Edita: Saned, S.L. Sanidad y Ediciones Director: Alejandro Eguilleor auladelafarmacia@auladelafarmacia.org Imprime: Grupo AGA. Distribuye: JARPA. Depósito Legal: M Soporte Válido: 13/04-R-CM. ISSN: X. Copyright Prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta publicación sin autorización por escrito del titular del copyright. La Editorial SANED, a los efectos previstos en el artículo 32.1, párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone expresamente a que cualquiera de las páginas de "Aula de la Farmacia", o partes de ella, sean utilizadas para la realización de resúmenes de prensa. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta publicación solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta publicación.

3 Actualización en Depresión para farmacéuticos Concepto, clasificación, evaluación, fisiopatología y tipos de tratamiento de la depresión Luis Gutiérrez Rojas Médico Psiquiatra. Unidad de Salud Comunitaria de Loja. Hospital Clínico de Granada. Servicio Andaluz de Salud Antonio Zarzuelo Zurita Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada I. Concepto y tipos de depresión En los episodios depresivos típicos, ya sean leves, moderados o graves, el paciente sufre un estado de ánimo bajo, reducción de la energía y disminución de la actividad. La capacidad para disfrutar y sentir placer está disminuida (anhedonia), también lo está el interesarse por las cosas y concentrarse ante diversas actividades, y es frecuente un cansancio importante incluso tras un esfuerzo mínimo. El sueño suele estar alterado y el apetito disminuido. La autoestima y la confianza en uno mismo casi siempre están reducidas e, incluso en las formas leves, a menudo están presentes ideas de culpa o inutilidad. El estado de ánimo bajo varía poco de un día a otro y no responde a las circunstancias externas. En función del número y gravedad de los síntomas, un episodio depresivo puede especificarse como leve, moderado o grave. En la Tabla 1 incluimos los criterios diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE-10). En la Tabla 2 se resumen los diferentes diagnósticos en los que se clasifican los trastornos depresivos según esta misma clasificación. Además resumiremos los subtipos depresivos más frecuentes: 1. Depresión psicótica: es la depresión que se acompaña de síntomas psicóticos, fundamentalmente ideas delirantes; las más frecuentes son las de contenido depresivo, de culpa, hipocondriaco, nihilístico, autorreferencial o persecutorio. Otro síntoma psicótico característico es el estupor depresivo. También pueden acompañarse, aunque es más infrecuente, de alucinaciones, sobre todo auditivas. Estos síntomas psicóticos pueden ser congruentes o no con el estado de ánimo. 2. Depresión melancólica (o endógena): es una depresión donde no se identifica claramente un factor externo que haya desencadenado el cuadro. Se 1

4 Tabla 1 Criterios diagnósticos del episodio depresivo según la CIE-10 2 A. El episodio debe durar al menos dos semanas, no ha habido síntomas hipomaníacos o maniacos previos que cumplan criterios de este tipo de episodios. Tampoco puede ser atribuible al uso de sustancias psicoactivas o a ningún trastorno mental orgánico. B. Presencia de dos de los tres síntomas siguientes (episodio leve moderado) o de los tres juntos (episodio grave): 1. Humor depresivo claramente anormal para el individuo, presente la mayor parte del día y casi cada día, apenas influido por las circunstancias externas, y persistente durante al menos dos semanas. 2. Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras. 3. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad. C. Además, debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista para que la suma total sea al menos de cuatro (episodio leve), al menos seis (episodio moderado) o al menos ocho (episodio grave). 1. Pérdida de confianza o disminución de la autoestima. 2. Sentimientos no razonables de autorreproche o de culpa excesiva o inapropiada. 3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida. 4. Quejas o pruebas de disminución en la capacidad de pensar o concentrarse, tales como indecisión o vacilación. 5. Cambio en la actividad psicomotriz, con agitación o enlentecimiento (tanto subjetiva como objetiva). 6. Cualquier tipo de alteración del sueño. 7. Cambio en el apetito (aumento o disminución) con el correspondiente cambio de peso. D. Ausencia de alucinaciones, ideas delirantes o estupor depresivo. caracteriza por presentar una tristeza más profunda e intensa, contenidos del pensamiento centrados en la culpa, inhibición motora y agitación, pérdida de peso y apetito, insomnio tardío y variación diurna de la sintomatología (clásicamente empeoramiento matutino). 3. Depresión atípica: presenta un humor depresivo, caracterizado por su reactividad, y la presencia de determinados síntomas guía (hiperfagia, hipersomnia, sentimientos de letargia). La existencia de otros síntomas como ansiedad, astenia, insomnio de conciliación o empeoramiento por las tardes pueden orientar a este diagnóstico pero pueden presentarse en otros cuadros clínicos. 4. Depresión ansiosa: la ansiedad es un síntoma muy frecuente en la depresión, que se presenta en alrededor de un 60% de pacientes. Aproximadamente entre un 20-30% de depresiones cumplen criterios de trastorno de angustia. Cuando la depresión presenta una ansiedad de notable intensidad se empleará el término de depresión ansiosa. 5. Depresión recurrente: a partir de un segundo o tercer episodio depresivo hablaríamos de depresión recurrente. La mayoría de las depresiones lo son, ya que sufrir un episodio depresivo único suele ser excepcional. 6. Depresión con síntomas somáticos: es aquella depresión que se acompaña de síntomas físicos en los que se descarta una causa orgánica; los más

5 Actualización en Depresión para farmacéuticos Tabla 2 Clasificación de los trastornos depresivos en la CIE-10 F32 Episodios depresivos. F32.0 Episodio depresivo leve. F32.00 Sin síndrome somático F32.01 Con síndrome somático F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.10 Sin síndrome somático. F32.11 Con síndrome somático F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. F32.8 Otros episodios depresivos. F32.9 Episodio depresivo sin especificación. F33 Trastorno depresivo recurrente. F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve. F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos. F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos F33.4 Trastorno depresivo recurrente, actualmente en remisión. F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes. F34.0 Ciclotimia F34.1 Distimia F34.8 Otros trastornos del humor F34.9 Trastornos del humor (afectivos) persistentes sin especificación F38 Otros trastornos del humor (afectivos). F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación. frecuentes son: pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, despertar precoz, empeoramiento matutino del humor, enlentecimiento psicomotor, agitación, pérdida de apetito, pérdida de peso y disminución de la libido. 7. Distimia: se trata de una depresión leve de más de dos años de duración. El curso es crónico, persistente o con fluctuaciones. Suele aparecer en personas con factores caracterológicos relevantes. Se caracteriza por tristeza, apatía, cansancio, falta de ilusión, incapacidad para divertirse e irritabilidad. Si un paciente con distimia sufre un episodio depresivo mayor hablaríamos de depresión doble. II. Epidemiología de la depresión La depresión es el conjunto sindrómico psiquiátrico más frecuente en el mundo occidental, tanto en la población general como en población clínica, y la primera 3

6 4 causa de suicidio en el mundo occidental. Aproximadamente un 15% de los pacientes depresivos acaban en suicidio. Las evidencias epidemiológicas sugieren que su incidencia se halla en aumento, habiéndose indicado un mayor riesgo en las cohortes de nacidos a partir de la Segunda Guerra Mundial. Este aumento no solo se detecta en los estudios comunitarios, sino también en la práctica médica general, en la que se ha estimado un aumento de 3 a 10 veces, con una redistribución de la prevalencia por edad y sexo, y con una considerable prevalencia subclínica propiciada por factores de confusión. Se calcula que entre el 20 y el 25% de los pacientes que acuden a su médico de familia por problemas psíquicos corresponden a alguna forma de trastorno depresivo. Tras los problemas adaptativos, la depresión es la segunda causa más frecuente de visitas consecutivas en el sistema de atención primaria de la salud. En diversos estudios se ha demostrado que se diagnostican correctamente menos de la cuarta parte de los episodios depresivos en pacientes con enfermedad cardiaca, y sólo la mitad de éstos reciben tratamiento, y que existen diferencias culturales en los diferentes factores de riesgo. La prevalencia de sintomatología depresiva inespecífica en la población general se sitúa entre el 9 y el 20%. Para la depresión mayor la prevalencia estimada a lo largo de la vida es de un 3 a un 6% en los hombres y de un 5 a un 10% en las mujeres. En general la depresión afecta el doble a las mujeres que a los hombres. También es más frecuente en aquellas personas sin relaciones interpersonales estrechas y con bajo apoyo social, como por ejemplo, solteros, viudos, divorciados o separados. La edad media de inicio está en torno a 40 años; el 50% de los casos comienza entre los 20 y los 50 años. La incidencia es mayor en los extremos de edad, la infancia-adolescencia y la edad avanzada. El aumento de incidencia a edades tempranas (menores de 20 años) al parecer está relacionado con el mayor consumo de alcohol y drogas. El estudio de salud mental y comunitaria de Cantabria obtiene una prevalencia ponderada del 6,19% para las categorías diagnósticas de neurosis depresivas y psicosis maniaco-depresiva tipo maníaco o depresivo, con diferencias sexuales muy significativas. El estudio ODIN ha cifrado una prevalencia en Europa del 8,95%, con áreas de gran prevalencia (zonas urbanas de Irlanda y Gran Bretaña) y de baja prevalencia (zonas urbanas de España). Diversos factores de tipo psicosocial y biológico están claramente implicados como elementos de riesgo en la presentación y evolución de los trastornos depresivos. Los factores de riesgo de depresión más importantes son: estar separado o divorciado, historia familiar de consumo de alcohol, pérdidas parentales

7 Actualización en Depresión para farmacéuticos en la infancia, parto en los seis meses precedentes, contexto ambiental conflictivo, sufrir acontecimientos desfavorables y escasa relación interpersonal. III. Bases fisiopatológicas de la depresión 1. Teoría de las aminas biógenas Actualmente es la teoría más aceptada para explicar la etiología de la depresión. La mayoría de los psicofármacos se basan en esta teoría para demostrar eficacia. a) Noradrenalina: la participación de la noradrenalina (NA) viene avalada por el efecto beneficioso de antidepresivos con efecto adrenérgico en la depresión. b) Serotonina: su deplección precipita la depresión y algunos pacientes con impulsos suicidas tienen bajas concentraciones de metabolitos de serotonina en LCR y baja concentración de sitios de captación en plaquetas. c) Dopamina: se ha postulado que la actividad dopaminérgica puede estar disminuida. Los fármacos y enfermedades que disminuyen la dopamina (DA) producen depresión (reserpina, Parkinson). Fármacos como tiroxina, anfetamina y bupropión que aumentan la actividad DA reducen los síntomas depresivos. Teorías recientes sostienen que puede haber disfunción de la vía dopaminérgica mesolímbica e hipoactividad del receptor dopaminérgico D1. Otros factores se han implicado en la etiología de la enfermedad como: el GABA, péptidos neuroactivos (vasopresina y opiáceos endógenos), segundos mensajeros (adenilciclasa, fosfatidilinositol y regulación del calcio), aminoácidos excitatorios ácido glutámico y glicina se unen a sitios asociados con el receptor NMDA y en exceso pueden ser neurotóxicos. Hay evidencias de que los fármacos que antagonizan el receptor NMDA tienen efectos antidepresivos. 2. Regulación neuroendocrina Los principales ejes neuroendocrinos de interés son el eje suprarrenal, el tiroideo y el de la hormona del crecimiento. Otros son: menor secreción nocturna de melatonina, menor liberación de prolactina en respuesta a administración de triptófano, niveles basales más bajos de FSH y LH y menores niveles de testosterona en los hombres. a) Eje suprarrenal: el 50% de los pacientes deprimidos no tienen la respuesta normal de supresión de cortisol a una sola dosis de dexametasona. No es patognomónica de la depresión. La hipercortisolemia es uno de los hallazgos endocrinos más constantes en depresión y produce daños en hipocampo que, 5

8 unido a la incapacidad de detener su liberación, ocasionaría daños irreversibles en hipocampo en estados de estrés crónico. b) Eje tiroideo: menor liberación de TSH en respuesta a TRH. No es de utilidad diagnóstica, también aparece en otros trastornos. Aun no se ha aclarado si hay una asociación fisiopatológica entre anticuerpos antitiroideos y depresión. Algunos deprimidos se benefician con levotiroxina. c) Hormona del crecimiento: la estimulación inducida por el sueño es menor en pacientes deprimidos. Responden menos a la inducción por clonidina. Los niveles de somatostatina son más bajos en LCR en personas con depresión. 3. Alteraciones del sueño Las alteraciones del sueño se diagnostican al realizar un EEG. En pacientes con depresión se aprecia una demora en el comienzo del sueño, latencia acortada de los movimientos oculares rápidos (latencia acortada desde inicio del sueño a primer periodo REM), primer periodo REM más prolongado y disminución del sueño profundo de ondas delta. No sirve para evaluación diagnóstica. 4. Factores genéticos El patrón de herencia genética es complejo, es una enfermedad poligénica. Los estudios familiares señalan que la probabilidad de tener un episodio depresivo es más alta en familiares directos y disminuye a medida que se reduce el grado de parentesco. Los estudios con niños adoptados también avalan que hay un componente genético puesto que los cuadros depresivos aparecen en adoptados con familiares biológicos afectados. Estudios de gemelos: la tasa de concordancia en monocigotos es del 50% y en dicigotos del 10-25%. IV. Evaluación de la sintomatología depresiva 6 Se realiza habitualmente mediante la exploración psicopatológica y escalas de evaluación. 1. Exploración psicopatológica: es una entrevista (que puede ser estructurada o no) encaminada a identificar si el paciente cumple criterios diagnósticos de trastorno depresivo. 2. Escalas de autoevaluación: pueden ser auto o heteroadministradas. Las escalas clínicas no pueden sustituir a la exploración psicopatológica en el diagnóstico de los trastornos afectivos pero pueden ser de utilidad como elementos

9 Actualización en Depresión para farmacéuticos de detección sistemática, complemento del diagnóstico, indicadores de gravedad y evolución. Para seleccionar una escala óptima hay que tener en cuenta los objetivos del estudio, medios disponibles y población a la que desea explorar. a) Dentro de las escalas autoadministradas las más utilizadas son: - Inventario para la depresión de Beck (BDI). - Escala de evaluación del centro de estudios epidemiológicos (CES-D). b) Escalas heteroadministradas más relevantes: - Escala de Hamilton para la depresión (HDRS): es la escala más utilizada; mide gravedad y cambios en el proceso terapéutico. En la Tabla 3 señalamos un ejemplo de esta escala. - Escala para la depresión de Montgomery-Asberg (MADRS): es la más utilizada junto a HDRS para evaluar respuesta terapéutica; más indicada en pacientes con sintomatología somática. Tabla 3 Escala de Hamilton para la Depresión (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) Ítems Criterios operativos de valoración 1. Humor deprimido (tristeza, depresión, desamparo, inutilidad) 1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado 2. Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente 3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresión facial, la postura, la voz y la tendencia al llanto 4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal de forma espontánea 2. Sensación de culpabilidad 1. Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente 2. Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones 3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad 4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras 3. Suicidio 1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida 2. Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 3. Ideas de suicidio o amenazas 4. Intentos de suicidio (cualquier intento serio se califica 4) 4. Insomnio precoz 1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, más de media hora 2. Dificultades para dormirse cada noche 5. Insomnio medio 1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche 2. Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse de la cama se califica 2 (excepto si está justificada: orinar, tomar o dar medicación, etc.) 7

10 Tabla 3 Escala de Hamilton para la Depresión (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) (cont.) 8 6. Insomnio tardío 1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse 2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 7. Trabajo y actividades 1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su actividad, trabajo o aficiones 2. Pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o indirectamente por desatención, indecisión y vacilación 3. Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad 4. Dejó de trabajar por la presente enfermedad 8. Inhibición (lentitud de pensamiento y de palabra, empeoramiento de la concentración, actividad motora disminuida) 0. Palabra y pensamiento normales 1. Ligero retraso en el diálogo 2. Evidente retraso en el diálogo 3. Diálogo difícil 4. Torpeza absoluta 9. Agitación 0. Ninguna 1. "Juega" con sus manos, cabellos, etc. 2. Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de los cabellos, etc. 10. Ansiedad psíquica 0. No hay dificultad 1. Tensión subjetiva e irritabilidad 2. Preocupación por pequeñas cosas 3. Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla 4. Terrores expresados sin preguntarle 11. Ansiedad somática 1. Ligera 2. Moderada 3. Grave 4. Incapacitante Signos fisiológicos concomitantes de la ansiedad como: Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias Respiratorios: hiperventilación, suspiros Frecuencia urinaria Sudoración 12. Síntomas somáticos gastrointestinales 0. Ninguno 1. Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen 2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales

11 Actualización en Depresión para farmacéuticos Tabla 3 Escala de Hamilton para la Depresión (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) (cont.) 13. Síntomas somáticos generales 0. Ninguno 1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias musculares. Pérdida de energía y fatigabilidad 2. Cualquier síntoma bien definido se califica Síntomas genitales 1. Débil 2. Grave 3. Incapacitante Síntomas como Pérdida de la libido Trastornos menstruales 15. Hipocondría 0. No la hay 1. Preocupado de sí mismo (corporalmente) 2. Preocupado por su salud 3. Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc. 4. Ideas delirantes hipocondríacas 16. Pérdida de peso (completar A o B) A. Según manifestaciones del paciente (primera evaluación) 0. No hay pérdida de peso 1. Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual 2. Pérdida de peso definida (según el enfermo) B. Según pesaje hecho por el psiquiatra (evaluaciones siguientes) 0. Pérdida de peso inferior a 500 g en una semana 1. Pérdida de peso de más de 500 g en una semana 2. Pérdida de peso de más de 1 kg en una semana (por término medio) 17. Insight (conciencia de enfermedad) 0. Se da cuenta de que está deprimido y enfermo 1. Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, etc. 2. Niega que esté enfermo Total del Hamilton: Diagnóstico del Hamilton: No depresión (0-7); Distimia (8-14); Depresión mayor o moderada (14-18); Depresión severa (19-22); Depresión muy severa (>23). V. Tratamiento de la depresión El tratamiento de los trastornos depresivos debe estar orientado a varios objetivos: primero garantizar la seguridad del paciente; segundo, realizar una evaluación diagnóstica completa; y tercero iniciar un plan terapéutico claro, que considere los síntomas inmediatos y el bienestar futuro del paciente. En todo momento es fundamental establecer y mantener una alianza terapéutica firme entre el paciente y el médico. 9

12 Siempre que evaluemos un cuadro depresivo se debe tener en cuenta la posibilidad de hospitalizar al paciente si cumple los siguientes criterios: necesidad de realizar pruebas diagnósticas (despistaje orgánico), riesgo de suicidio u homicidio, capacidad gravemente disminuida del paciente para obtener alimento y refugio, antecedentes de progresión rápida de los síntomas y ruptura de sistemas habituales de apoyo del paciente. Con frecuencia los pacientes no desean ingresar voluntariamente y puede ser necesario hacerlo involuntariamente. En la Tabla 4 resumimos los factores que se asocian a mayor riesgo suicida. Tabla 4 Consideraciones en la evaluación del riesgo de suicidio 10 - Presencia de ideación, intención o planes suicidas - Acceso a los medios de suicidio y letalidad de estos medios - Presencia de síntomas psicóticos, alucinaciones imperativas o ansiedad grave - Presencia de consumo de alcohol u otras sustancias - Historia y gravedad de los intentos anteriores - Historia familiar de suicidio o exposición reciente al suicidio 1. Farmacológico La terapia antidepresiva ha revolucionado el tratamiento de la depresión, influyendo de manera sustancial en su evolución y reduciendo sus costes para la sociedad. Las características que sugieren que la medicación puede ser el tratamiento de elección son las siguientes: antecedentes de respuesta positiva, sintomatología grave, alteraciones importantes del sueño o el apetito, o agitación, anticipación de la necesidad de terapia de mantenimiento, preferencia del paciente y falta de disponibilidad de modalidades de tratamiento alternativo. Lo normal es comenzar por un antidepresivo a dosis bajas aumentando las mismas si la respuesta al tratamiento es nula o parcial. Si después de un tiempo prudencial (1-2 meses) no encontramos respuesta suficiente al mismo, se podrá aumentar la dosis y, si sigue sin haber respuesta, se podrá cambiar por otro diferente. Sólo se combinarán dos fármacos en caso de que las estrategias anteriores hayan fracasado. Siempre debemos evaluar la adherencia del paciente al tratamiento prescrito pues la discontinuación al mismo es muy frecuente, bien sea por falta de confianza en el mismo o por presentar efectos adversos indeseables (sobre todo aumento de peso e impotencia sexual). Debe avisarse al paciente que los efectos beneficiosos del tratamiento no aparecerán antes de 2-4 semanas después del inicio del mismo por lo que debe tener paciencia para saber si el tratamiento prescrito es efectivo o no. Si el paciente presenta una buena respuesta al tratamiento prescrito no se deberá pensar en

13 Actualización en Depresión para farmacéuticos reducir o suspender el tratamiento hasta que no hayan pasado al menos entre 6 y 9 meses de eutimia (sin síntomas de enfermedad). En caso de que el paciente presente síntomas de ansiedad importantes o insomnio se combinará el antidepresivo con ansiolíticos o hipnóticos durante las 2-4 primeras semanas, en caso de depresiones graves con síntomas psicóticos se usarán antipsicóticos (preferentemente atípicos) y en las depresiones recurrentes se añadirán fármacos eutimizantes que sirvan para prevenir nuevos episodios (ácido valproico, lamotrigina o sales de litio). 2. Psicoterapia Las disfunciones psicológicas, sociales y ocupacionales son objetivos del abordaje psicoterapéutico en los pacientes con depresión. Comparado con el tratamiento psicofarmacológico, este tipo de abordajes tiene como ventaja la ausencia de efectos indeseables y, como inconveniente, el inicio mucho más tardío de la respuesta. Si la gravedad del episodio depresivo mayor es leve, se puede utilizar sólo psicoterapia, sobre todo en aquellas depresiones en las que predominan los factores psicosociales. Las características que sugieren el uso de intervenciones psicoterapéuticas son las siguientes: presencia de factores psicosociales estresantes significativos, existencia de un conflicto intrapsíquico, dificultades interpersonales, trastorno de personalidad comórbido, embarazo, lactancia o deseos de quedarse embarazada, la preferencia del paciente y la disponibilidad de profesionales con formación y experiencia apropiadas para realizar el tratamiento específico. Son muchas las distintas corrientes que han demostrado la eficacia en la depresión, fundamentalmente la psicoterapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal son las que tienen la mejor eficacia documentada. La psicoterapia psicodinámica se orienta hacia la mejoría sintomática y hacia aspectos más generales de la personalidad. En la actualidad es muy frecuente que los pacientes reciban un tratamiento farmacológico combinado (farmacológico y psicoterapéutico), sobre todo en aquellos pacientes con tendencia a las recaídas y a la cronicidad. 3. Otras terapias - Terapia electroconvulsiva (TEC): la TEC como tratamiento prolongado o de mantenimiento está especialmente indicada en pacientes resistentes al tratamiento farmacológico o que no pueden recibir dicho tratamiento por contraindicaciones médicas (desnutrición y deshidratación), depresiones muy inhibidas, agitadas o con ideas delirantes, depresiones con riesgo grave de suicidio y en 11

14 pacientes que han respondido anteriormente a este tratamiento. El efecto secundario que produce con mayor frecuencia son los problemas de memoria. - Estimulación del nervio vago: es una técnica usada en depresiones resistentes leves o moderadas más que en las graves. - Estimulación magnética transcraneal: actualmente en desarrollo para el tratamiento de las depresiones resistentes. - Psicocirugía: se han usado la cingulotomía y la leucotomía límbica; su uso está limitado a casos excepcionalmente graves y resistentes y los pacientes deben cumplir protocolos de seguimiento y evaluación. - Estimulación luminosa: se ha estudiado principalmente en el tratamiento del trastorno afectivo estacional (caracterizado por episodios depresivos en invierno e hipomanía en primavera y verano). VI. Clasificación de antidepresivos Todos los fármacos antidepresivos van a incrementar la concentración de las monoaminas en el espacio sináptico. Los diferentes grupos se van a clasificar en función del mecanismo por el que produzcan este aumento. 1. Inhibidores de la recaptación de monoaminas Antidepresivos tricíclicos: son inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y además bloquean los receptores H1, α1 y muscarínicos: amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, lofepramina, maprotilina, nortriptilina, trimipramina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina: reboxetina. Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (no bloquea los receptores H, ni muscarínicos): venlafaxina, duloxetina. 2. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Inhibidores irreversibles no selectivos: tranilcipromina. Inhibidores reversibles de la MAO tipo A: moclobemida. 3. Otros 12 Bloqueantes de los receptores 2 presinápticos: mianserina, mirtazapina. Precursor fisiológico de la serotonina: oxitriptan.