Abordaje prehospitalario del paciente ahogado

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1 Abordaje prehospitalario del paciente ahogado Según el 1r Congreso Mundial de Ahogamiento en Amsterdam (2002) y según ILCOR (Comité de Enlace Internacional de Resucitación 2010) entendemos por ahogamiento el proceso que ocasiona una insuficiencia respiratoria primaria como resultado de una sumersión / inmersión en un medio líquido. Está implícita la entrada de líquido en la vía aérea de la víctima. Mar Vilanova Diplomada Universitaria en Enfermería Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Autónoma de Barcelona Docente del Instituto de Estudios Médicos (IEM) e l ahogamiento se produce por disminución del nivel de conciencia o imposibilidad de la víctima para nadar. En la mayoría de los casos se combinan las dos circunstancias. Por otro lado existen variables que influyen en el pronóstico de un ahogado: La duración de la inmersión. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el European Resuscitation Council (ERC) se producen muertos al año por ahogamiento y se calculan 1,3 millones años de vida perdidos. En Europa por cada muerto se calculan de 1 a 4 accidentes graves con hospitalización. Es la 3ª causa de muerte accidental EEUU (3.582 muertes/año 2006), un 50% en piscinas, 20% en el mar y un 15% en el hogar. El tipo de agua que puede ser salada, dulce, con barro, etc. La temperatura del agua. Una inmersión brusca en aguas muy frías puede provocar un shock termodiferencial. En contrapartida, el frío enlentece el metabolismo, aumentando la tolerancia a la hipoxia, por lo que las necesidades tisulares de oxígeno son más reducidas en el agua fría, lo que prolonga el tiempo de supervivencia posible. 2 rescate vial - n o 23-3 er trimestre 2011

2 Consideraciones sobre el mecanismo lesional Existen varias situaciones que pueden precipitar el ahogamiento y que deben contemplarse en las víctimas de los accidentes por inmersión. TRAUMATISMOS: de cabeza/cuello tras lanzarse en aguas poco profundas, en la práctica del wind-surf u otros deportes acuáticos, en las que una posible lesión cerebral o medular podría impedir que la víctima se mantuviera a flote. El traumatismo suele ser un suceso que desemboca en un ahogamiento. ENFERMEDADES PREEXISTENTES: en las que se puede presentar una pérdida de conciencia, como por ejemplo: epilepsia, accidentes cerebrovasculares, hipoglucemia, enfermedad coronaria HIPERVENTILACIÓN: voluntaria que realizan algunos apneístas antes de sumergirse, para disminuir la PCO2, con lo que es posible aumentar el tiempo de permanencia bajo el agua. Esta técnica inadecuada de apnea puede comportar una pérdida de conciencia. Además, la hiperventilación puede dar lugar a una tetania y dificultar la natación. DROGAS: tanto las drogas como el alcohol disminuyen la capacidad de respuesta ante una urgencia/emergencia. Acompañan al ahogamiento en un % muy importante de los casos, siendo su incidencia mayor en los adolescentes. ACCIDENTES DE EMBARCACIÓN: un porcentaje importante de víctimas de ahogamiento se produce en botes pequeños y fuera-borda. La ingestión de alcohol y falta de chalecos salvavidas contribuyen de forma determinante. Aproximadamente en un 20% de las víctimas ahogadas no se produce esta relajación de la glotis y se mantiene el espasmo con lo que el agua NO pasa a pulmones: Ahogamiento SIN aspiración de líquido (espasmo de glotis). PULMÓN SECO. 2. La osmolaridad del agua: AGUA DULCE versus AGUA SALADA Sumersión en agua salada: es hipertónica, cuya osmolaridad cuadruplica la del plasma humano y desplaza los líquidos hacia los alveolos pulmonares, dificultando el intercambio gaseoso, provocando asfixia, hipoxia, acidosis, hipovolemia con hemoconcentración y edema pulmonar. Sumersión en agua dulce: es hipotónica y pasa rápidamente desde el alveolo al torrente circulatorio, provocando hemodilución con hipervolemia, hiponatremia, hipoxia y edema pulmonar. Es posible la aparición de hemólisis que provoca hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de fibrilación ventricular. Estas diferencias fisiopatológicas se han observado en ahogamientos experimentales, pero en la clínica, no se presentan diferencias significativas entre ahogamientos en agua salada y en agua dulce. La principal anomalía fisiopatológica, y la que determina la clínica en estos pacientes, es la HIPOXEMIA. Clínica del ahogamiento Las características clínicas son variables y dependen de factores como la cantidad de agua aspirada, la rapidez y eficacia del tratamiento, etc. Clasificación fisiopatológica del ahogamiento Podemos clasificar el ahogamiento según: 1. Si existe aspiración de agua en los pulmones o no: pulmón seco versus pulmón húmedo. Al sumergirse una persona cierra la boca y aguanta la respiración: apnea voluntaria. Se produce un aumento de la pco2 y una disminución de la po2. El cambio de presiones estimula el centro respiratorio que provoca que intente respirar bruscamente (inspiración en medio líquido). Cuando el agua toca la mucosa nasofaríngea desencadena un espasmo de la glotis, que se cierra: apnea involuntaria. Este reflejo constituye un mecanismo de defensa propio de los mamíferos y es más frecuente en niños. La persona deglute y pasa agua solo al estómago. Posteriormente pierde el conocimiento por la hipoxemia. Pasados unos minutos se produce una relajación de la glotis. Es cuando pasa agua a pulmones: Ahogamiento CON aspiración de líquido. PULMÓN HÚMEDO. Resumen Secuencial Inmersión inesperada Pánico, agitación, lucha Respiraciones agitadas Apnea Aspiración de agua Laringoespasmo Hipoxia Inconsciencia Aspiración de agua o no Muerte Alteraciones pulmonares: pueden aparecer de modo diferido. Pueden ser leves (tos ligera y taquipnea) o graves (que se manifieste como edema pulmonar no cardiogénico o síndrome de distress respiratorio). Otras complicaciones: atelectasias (por aspiración de material sólido), neumonía bacteriana, etc. Alteraciones neurológicas: suelen ser por encefalopatía anóxica, pudiendo presentar convulsiones, agitación, obnubilación y coma. La anoxia cerebral se puede presentar entre los 4 y 10. La resistencia a la anoxia aumenta al disminuir la temperatura del agua Alteraciones cardíacas y parada cardiorrespiratoria (PCR). Afectación térmica: el agua, en condiciones normales, tiene una temperatura inferior a la del organismo, por tanto, todas las víctimas sufrirán hipotermia en mayor o menor grado. Ésta se desarrolla rápidamente después de la inmersión, ya que la pérdida de calor corporal en el agua es 30 veces mayor que en el aire. La respuesta inicial del organismo al frío, se encamina a conservar el calor corporal y a aumentar su producción. El estímulo simpático produce una vasoconstricción periférica, aumentando el volumen sanguíneo en pulmón e hígado, incrementando el gasto cardíaco, con taquicardia y aumento de la tensión arterial, y la producción de calor mediante el escalofrío. Por debajo de los 30 C cesa el escalofrío, desciende el metabolismo basal y el consumo de oxígeno. La frecuencia respiratoria baja significativamente. La fibrilación ventricular es frecuente por debajo de los 28 C. La asistolia por debajo de 20 C. rescate vial - n o 23-3 er trimestre

3 Por otro lado, y como comentamos anteriormente, el frío enlentece el metabolismo, aumentando la tolerancia a la hipoxia, lo que prolonga el tiempo de supervivencia posible. Estos datos, y otros, confirman el conocido el axioma de Reuler: Ningún paciente hipotérmico debe considerarse muerto hasta que está caliente y muerto. Sin embargo, hay que insistir que la hipotermia puede provocar, por sí misma, la muerte o complicar la reanimación del paciente. Afectación traumatológica: En todo ahogamiento hay que descartar posibles lesiones traumáticas. Hay que pensar siempre en la posibilidad de un trauma craneal, cervical y toracoabdominal, especialmente en los ahogamientos relacionados con naufragios, caída de barcos, deportes acuáticos, así como en pacientes golpeados por el mar contra las rocas. Desde el punto de vista evolutivo, y de forma resumida, la clínica que puede presentar un ahogado es: - Tos - Taquipnea - Aumento de la Resistencia del flujo aéreo - Disminución de la Capacidad elástica pulmonar (compliance) - Edema pulmonar - Aparición de distress respiratorio (incluso pasadas las 72 h) - Parada respiratoria - Muerte Tratamiento Como comentamos anteriormente la principal anomalía fisiopatológica del ahogamiento, y la que determina la clínica en estos pacientes, es la HIPOXEMIA. La duración de la misma es un factor crítico y determinante para la evolución de la víctima. El factor principal del que dependerá el pronóstico del paciente es la rapidez con que se instaura una reanimación. Por ello el tratamiento debe comenzar de inmediato en el mismo lugar de accidente. Una vez la víctima se ha extraído del agua se le realizará una valoración sistemática: que consta en un proceso secuencial de valoración de las funciones vitales de mayor a menor importancia. El objetivo de esta valoración será la identificación y el tratamiento de aquellas lesiones que conllevan un riesgo inminente de muerte. Es solo de ésta forma que se evitan omisiones diagnósticas con consecuencias graves, incluso la muerte de la víctima. Esta secuencia de actuaciones se conoce como ABCDE (Alexander y Proctor 1993): A (Airway): abrir la vía aérea con control bimanual del segmento cervical. B (Breathing): valorar la ventilación y administración de oxígeno. C (Circulation): valorar la circulación con control de posibles hemorragias. D (Disability): valoración del estado neurológico E (Exposure): exposición del paciente y protección contra la hipotermia. 4 rescate vial - n o 23-3 er trimestre 2011

4 El paso de una actuación a otra, comporta la resolución de la anterior. Es decir, se tratan los problemas en el mismo momento que se detectan, de forma progresiva. Una vez estabilizado el paciente tras la valoración primaria, se procede a una valoración secundaria, el objetico de la cual es detectar de forma secuencial las lesiones existentes restantes. La valoración secundaria, en el entorno prehospitalario, incluye la realización de la historia clínica completa, un examen físico sistemático básico (de cabeza a pies) y la toma de constantes. Si la víctima presenta una temperatura rectal o central inferior a 29,5ºC hay que realizar calentamiento agresivo (si se dispone de sueros calientes a 36ºC 40ºC ). Si la víctima presenta una temperatura entre 29,5ºC a 32ºC el calentamiento debe ser pasivo (mantas, bolsas calientes ) Conviene recordar que el paro cardiorespiratorio (PCR) en ahogados por agua y en niños son las 2 únicas excepciones en la secuencia de actuación en Soporte Vital Básico según las Guidelines 2010 del European Resuscitation Council (ERC). Tener en cuenta siempre la SEGURIDAD PERSONAL del rescatador y si es posible efectuar el SALVAMENTO SIN METERSE EN EL AGUA. A pesar de sospechar una lesión cervical (LC), las víctimas en PCR deben ser sacadas del agua rápidamente incluso si no se dispone de soporte para la espalda. La posibilidad de LC tiene una incidencia baja en ahogamiento: un 0,5% aproximadamente. En todo caso tenemos que, en la medida de lo posible y sin demorar el rescate y la RCP, intentar limitar la flexión o extensión del cuello. La inmovilización cervical está indicada solo ante signos aparentes de LC o situación determinante de posibles lesiones graves. Si fuera posible, sacar víctima del agua en posición horizontal para disminuir el riesgo hipotensión arterial y colapso cardiovascular. Efectuar respiración Boca a Boca (B-B) en el agua, si no respira espontáneamente, durante 1 minuto aproximadamente (unas ventilaciones). Si la víctima no recupera la respiración espontánea (RE) nuestra actuación dependerá de la distancia a tierra: En concreto, en estos casos, si no ventila normalmente, practicar 5 ventilaciones de rescate y continuar reanimación cardiopulmonar (RCP) durante 1 minuto antes de alertar al 112. En cuanto al rescate acuático y la recuperación del agua de un ahogado en paro cardiorespiratorio (PCR) el ERC recomienda: Si es < a 5 min. Efectuaremos B-B mientras remolcamos víctima a tierra. Si es > a 5 min. Realizaremos ventilaciones B-B profundas durante 1 min. más y remolcaremos la víctima a tierra. rescate vial - n o 23-3 er trimestre

5 Fuera del agua iniciaremos las compresiones torácicas (CT) inmediatamente, de rodillas y con las manos en el centro del tórax. La secuencia será de 30 compresiones, de 5 cm. de profundidad, a un ritmo de 100 per minuto como mínimo, seguidas de 2 ventilaciones efectivas (30:2). Evitaremos al máximo las interrupciones en las CT. Recordar que las nuevas recomendaciones internacionales en RCP insisten en la máxima calidad en las CT. Los reanimadores sin formación, o sin barrera protectora, realizaran como mínimo RCP DE MANOS. A pesar de que, en la medida de lo posible, tenemos que conseguir ventilar y oxigenar del paciente de inmediato. Si se dispone de un desfibrilador, secar el tórax de la víctima antes de aplicar los electrodos o palas, y actuar según las guías. Continuar, y no interrumpir las maniobras, hasta la llegada de ayuda cualificada o si el paciente recupera la RE. Dado que la regurgitación durante la resucitación es común durante la RCP por ahogamiento, tendremos que ladear la cabeza y succionar con un aspirador de secreciones si es posible. No debe perderse el tiempo realizando maniobras para intentar extraer el agua de los pulmones. Las víctimas ahogadas que aspiran agua dulce o salada la absorben en parte con rapidez por los pulmones. Por otro lado, tal y como se ha comentado anteriormente, muchas de las víctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo reflejo. Intentar extraer agua de las vías aéreas puede ser peligroso dado que favorece la broncoaspiración y constituye una pérdida de tiempo. La alerta a los sistemas de emergencias es diferente en el mar que en tierra. El teléfono móvil puede no ser una alternativa válida por falta de cobertura. Además tiene el inconveniente de su limitado radio de alcance y es de difícil localización. En salvamento marítimo hay que utilizar el canal 16 de VHF banda marina y Khz en onda media. A evitar - Intentar rescatar a alguien más allá de las posibilidades físicas personales. - Intentar sacar el agua de los pulmones de un ahogado. - Infravalorar posibles lesiones pulmonares. - Retrasar la alerta al 112 o los servicios de salvamento marítimos. Además hay que tener en cuenta lo siguiente: Ante la duda, debe intentarse la reanimación de todo ahogado. Todo paciente que ha sufrido aspiración de agua ha de ser derivado al hospital para su control. La aspiración de agua, dulce o salada, puede alterar de forma significativa el surfactante pulmonar y dar lugar a un edema agudo de pulmón no cardiogénico. Éste se puede presentar incluso bastantes horas después del incidente. La persona que realiza el rescate no debería ser la misma que realiza el SVB. El gran esfuerzo físico que comporta un rescate en el entorno acuático comporta un estado de agotamiento que se disminuye significativamente la efectividad de las compresiones torácicas en las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), según un reciente y excelente trabajo de investigación de miembros del Grupo de Investigación en Actividades Acuáticas y Socorrismo (GIASS) de la Universidade da Coruña. Conclusiones El manejo prehospitalario del paciente ahogado presenta una serie de peculiaridades: - Un ahogamiento es una situación dramática y delicada que exige sangre fría, sentido común y capacidad de respuesta. - Conceptos como la autoprotección son, en este entorno, prioritarios. - El pronóstico dependerá del mecanismo lesional, el tiempo de respuesta, la formación de los equipos implicados y la rapidez con la que se inicia el Soporte Vital. - Todo ahogado precisa de control hospitalario. - La oxigenación, la ventilación y perfusión deben recuperarse tan rápido como sea posible. - El salvamento, la asistencia sanitaria in situ y el transporte es difícil. Requiere personal formado y entrenado, capaz de detectar los problemas que comprometan la vida del paciente y tomar decisiones terapéuticas adecuadas. 6 rescate vial - n o 23-3 er trimestre 2011