Intervenciones para el manejo de variables psicosociales asociadas a la progresión a SIDA.

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1 Intervenciones para el manejo de variables psicosociales asociadas a la progresión a SIDA. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(1) Mónica Teresa González Ramírez. Profesor de la Facultad de Psicología de la UANL y Psicóloga del COESIDA, N.L. Consejo Estatal de Prevención y Control de VIH/SIDA e ITS (COESIDA, Nuevo León) Monterrey, Nuevo León México PALABRAS CLAVE: VIH, SIDA, Progresión a SIDA, Estrés, Depresión, Apoyo social. En el presente trabajo se describen algunas intervenciones que se han diseñado para afrontar las variables psicosociales que se han asociado a la progresión del SIDA. Entre estas variables se encuentran el estrés, la depresión y el apoyo social, algunas intervenciones incluyen en sus objetivos la disminución del estrés, la depresión y el incremento de apoyo social; otras se centran en alguna de las tres variables. Se recomienda que este tipo de intervenciones se incluyan en el tratamiento integral que reciben las personas que viven con VIH/SIDA. Las reacciones psicológicas ante el diagnóstico de SIDA, una enfermedad considerada por algunos como crónica y por otros como mortal varían de una persona a otra, presentándose una amplia variedad de emociones, dependiendo en gran medida de la preparación que haya recibido la persona antes de proporcionarle su diagnóstico. Estudios revisados por Velasco y Sinibaldi (2001) indican que las reacciones psicológicas más frecuentes comprenden ansiedad, miedo, ira, depresión, somatización y negación. La ansiedad se manifiesta a través de insomnio y problemas de concentración. El miedo se enfoca a las enfermedades oportunistas, al rechazo, al abandono de la familia o amigos y a la muerte. La ira se presenta hacia la persona que lo contagió y hacia sí mismo por el estilo de vida o conductas de riesgo que tenía. Además, los niveles de depresión pueden conducir a desequilibrios psiquiátricos y las somatizaciones causar un mayor estrés a los pacientes ya que sus síntomas físicos no corresponden a su estado de salud (Velasco y Sinibaldi, 2001). A partir del diagnóstico todas las áreas en la vida del paciente se ven afectadas. Abrego y otros (1998) mencionan que las áreas donde influye el diagnóstico son: la vida sexual del paciente, las expectativas de vida, el tratamiento médico, la notificación a la familia y la relación de pareja. En la medida en que la persona adapte su vida a estas nuevas condiciones, menos áreas se verán afectadas, sin embargo, cuando la persona no cuenta con atención médica, apoyo social y psicológico es frecuente un estado de estrés constante y en muchos casos negación y depresión. La relevancia de estudiar las reacciones psicológicas y las áreas de la vida afectadas por un diagnóstico de VIH o de SIDA es su relación con el deterioro de la salud. Las investigaciones recientes proporcionan evidencias de que los factores psicológicos, conductuales y ambientales influyen en el funcionamiento del sistema inmunológico en los seres humanos (Sarason y Sarason, 1996). Sin embargo, en el caso específico del SIDA, aún no existen datos concluyentes sobre las variables psicosociales asociadas a la rápida progresión a SIDA (es decir la evolución de la enfermedad de una etapa asintomática a su última etapa: el SIDA). Glaser y otros (1999) han encontrado que la negación, el estrés o la depresión puede predecir la disminución de CD4, progresión a SIDA o muerte; datos que concuerdan con lo reportado por Leserman y otros (1999) en un seguimiento a 82 hombres infectados con VIH sin síntomas de SIDA durante 5 años y medio, donde se encontró que la progresión a SIDA esta asociada con la acumulación de acontecimientos estresantes (p=.002), la acumulación de síntomas depresivos (p=.008) y el bajo apoyo social (p=.0002); pero no con la depresión mayor. Además, ninguna de las interacciones entre las variables psicosociales fueron significativas en la predicción de progresión a SIDA.

2 Existen otras evidencias de la relación del estrés con la progresión a la etapa de SIDA, como el trabajo realizado por Evans y otros (1997) en Carolina del Norte con 93 pacientes VIH positivos asintomáticos, donde se encontró que entre más severo es el estrés, mayor será el riesgo de progresión de la enfermedad. En este estudio no se encontró asociación significativa entre la depresión y la progresión a SIDA. Además, al igual que en el estudio de Leserman y otros (1999) la interacción entre depresión y estrés como predictores de la progresión a SIDA no fue significativa. Bayés (1992) plantea que el estrés se manifiesta desde que la persona ha practicado alguna conducta de riesgo y cree estar infectada hasta el momento en que percibe cualquier sintomatología que suponga el desarrollo del SIDA, es decir, las personas que viven con VIH/SIDA generalmente reportan altos niveles de estrés (Sikkema, 1998), ya que en la adquisición y evolución de la infección se producen varias situaciones capaces de suscitarlo. Otra situación generadora de estrés importante en el país es el costo del medicamento ya que en México muchas personas que viven con VIH/SIDA no cuentan con la atención de una institución que cubra este gasto. En cuanto a la relación de las estrategias de afrontamiento con la progresión a SIDA, Solano (1993 en Grassi, Rigui, Sighinolfi, Makouni y Ghinelli, 1998) encontró que es más probable en pacientes con estilos pasivos de afrontamiento, asimismo, Reed y otros (1994 en Grassi y otros, 1998) la relacionan con estilos fatalistas o resignados. Schneiderman, Antoni e Ironson (1998) comentan un estudio realizado por Ironson y colaboradores, investigadores del Behavioral Medicine Reserch Center en la Universidad de Miami, donde se encontró que la negación como estrategia de afrontamiento (actuar como si nunca se hubiera dado el diagnóstico de seropositividad) era el más alto predictor psicológico de progresión de la enfermedad. Sin embargo, Mulder y otros (1995) en un seguimiento de 7 años a 181 personas infectadas por VIH encontraron que la evitación (estilo pasivo de afrontamiento) no se relacionaba con la progresión a SIDA. A pesar de las contradicciones en las evidencias científicas sobre la asociación de las variables psicosociales con la progresión a SIDA, se han diseñado diversas intervenciones para el manejo de las mismas. Algunas incluyen en sus objetivos la disminución del estrés, la depresión y el incremento de apoyo social; otras se centran en alguna de las tres variables. A continuación se describen algunas de estas intervenciones. 1) Estrés Para las personas que viven con VIH/SIDA aprender a manejar las situaciones que generan estrés puede disminuir la negación y la depresión, además de facilitar la adherencia a tratamientos médicos (Schneiderman y otros, 1998), mejorar su calidad de vida y retrasar la progresión a SIDA; por lo que algunas intervenciones se han enfocado tanto al manejo del estrés como de la depresión, la negación y el apoyo social. Sikkema (1998) describe un modelo de intervención cognitivo-conductual (Living Beyond Loss) para personas con VIH o familiares que han sufrido la pérdida de un familiar, la pareja o un amigo por SIDA. El modelo incluye desarrollo de apoyo social y cohesión del grupo, identificación y expresión de emociones relacionadas con el VIH y pérdidas, identificación de habilidades específicas para el afrontamiento de dificultades de vivir con la infección por VIH y duelo del SIDA, identificación de estrategias actuales de afrontamiento, establecimiento de metas y estrategias adaptativas de afrontamiento para reducir el estrés psicológico. La intervención tiene una duración de 12 semanas y en un estudio piloto se demostró que esta intervención reduce el estrés psicológico y las reacciones de duelo. Schneiderman y otros (1998) describen otra intervención para personas que viven con VIH. (Cognitive Behavioral Stress Managment CBSM-) basada en el supuesto de que el control del estrés desde el modelo cognitivoconductual puede ser un factor importante para la mejoría en la calidad de vida y la disminución de síntomas, ya que la intervención psicológica puede ser determinante en la adherencia al tratamiento, modificación de conductas de riesgo, incremento o mantenimiento de apoyo social, además de que la relajación podría atenuar el impacto de los estresores en el sistema inmune en las personas que viven con VIH/SIDA. La intervención tiene una duración de diez semanas y se realiza entrenamiento en habilidades asertivas, estrategias de cambio conductual, reestructuración cognitiva, además de información sobre los aspectos psicológicos y sociales del estrés, la naturaleza de la transmisión del VIH y su asociación con conductas de riesgo (Schneiderman y otros, 1998). Este modelo se ha empleado en varias ocasiones, Cruess y otros (2000) la aplicaron a 30 sujetos, utilizando como indicador de estrés los niveles de cortisol en saliva, ya que esta substancia aumenta cuando en el organismo se produce una reacción de alarma ante un acontecimiento emocional intenso. En este estudio se realizaron tres

3 mediciones a lo largo de las 10 semanas de intervención y encontraron reducciones significativas en el cortisol (F (2,18) = 4.78, p<.05). Lutgendorf y otros (1998) al aplicar la intervención CBSM encontrando un incremento significativo del apoyo social (p<.01) en los 22 sujetos del grupo experimental, al compararlo con el grupo control (18 sujetos). Además, Schneiderman y otros (1998) mencionan que en las diferentes aplicaciones que han realizado del CBSM, se ha encontrado que después del entrenamiento disminuye el estrés, la depresión y la negación, asimismo incrementa el uso de estrategias de afrontamiento y el apoyo social. Un ejemplo más de intervenciones que utilizan el enfoque cognitivo-conductual es el estudio realizado por Inouye, Flannelly y Flannelly (1998), donde a través de un programa de 7 semanas, se incluye entrenamiento en relajación, habilidades cognitivo-conductuales, solución de problemas, manejo de ansiedad y depresión. En este estudio se encontró que, en comparación con el grupo control, había una reducción significativa de la ansiedad (p<.05). Algunas intervenciones que han utilizado la Terapia Cognitivo-Conductual como modelo para el manejo del estrés en personas que viven con VIH/SIDA (Antoni y otros 2000; Greenwood, Antoni, West y Byrnes, 1997 y Lutgendor y otros 1997), emplean en sus intervenciones como técnica común el entrenamiento en relajación. 2) Depresión Además de las intervenciones descritas, donde los objetivos incluyen el manejo del estrés, la depresión y el apoyo social, existen otras intervenciones para el manejo de la depresión que utilizan como modelo el enfoque cognitivoconductual y la administración de antidepresivos, un ejemplo es la realizada por Lee, Cohen, Hadley y Goodwin (1999) en Washington. Se trabajó con 12 pacientes con VIH/SIDA, esta intervención se realizó en sesiones semanales de dos horas durante 5 meses y 6 meses de seguimiento. Las técnicas que se utilizan son reestructuración cognitiva y detención del pensamiento. Al término de la intervención se detectó una disminución en los índices de depresión de acuerdo a las escalas utilizadas. 3) Apoyo social Parte del apoyo social es el brindado específicamente por la familia. Para el manejo familiar a continuación se describe tres intervenciones: Mc Kusick (en Velasco y Sinibaldi, 2001) presenta un modelo para ayudar a los pacientes y sus familias a enfrentar los retos de vivir con el VIH/SIDA, este modelo se basa en el supuesto de que cada etapa de la infección se relaciona con un reto crítico que organiza la experiencia y prepara el camino para una entrada adecuada al siguiente reto. Las etapas que se proponen en este modelo son las siguientes: Por otro lado, Walker (1992 en Velasco y Sinibaldi, 2001) propone un modelo sistémico, para el manejo familiar, con los objetivos de socializar la enfermedad, restaurar las habilidades familiares para resolver conflictos y

4 descubrir los aspectos familiares que la harán capaz de sobrellevar la enfermedad. Sinibaldi (1998 en Velasco y Sinibaldi, 2001) presenta una propuesta de ocho sesiones con objetivos enfocados a lograr la aceptación de la enfermedad por parte del enfermo y su familia, revelar el padecimiento a la familia, la pareja y otras personas importantes y lograr una organización funcional de la familia. Para llegar a estos objetivos divide su intervención en dos etapas: 1) Etapa de apoyo: busca solucionar conflictos, la rigidez y sentimientos negativos que la enfermedad haya ocasionado. 2) Etapa informativa: se enfoca en proporcionar información para que la familia venza el miedo y logre una comprensión de la enfermedad. Otro enfoque que busca proporcionar apoyo es el tanatológico. Un ejemplo de este enfoque es la terapia de grupo de Smith (1994 en Velasco y Sinibaldi, 2001) donde se realizan sesiones de grupo con pacientes terminales de SIDA centradas en los derechos que se deben respetar en los pacientes terminales. Entre estos derechos se encuentran reír, estar unido a la familia, encontrar un propósito a la propia existencia, entre otros. Además, una de las intervenciones más utilizadas para brindar apoyo social a los pacientes VIH/SIDA han sido los grupos de autoaopoyo o grupos de autoayuda (grupos de personas que comparten un problema común y que reúnen su esfuerzo colectivo para lograr diversos objetivos en relación con este problema). Para García-Fruster (1997) los grupos de autoayuda son un espacio donde compartir la rabia, la frustración, la esperanza, el afecto y otras emociones donde se puede compartir apoyo emocional, asistencia práctica e información. Un ejemplo de grupos de autoapoyo con hombres homosexuales infectados por VIH es el trabajo realizado en Puerto Rico por Ortiz-Colón (1993 en Buela-Casal, Fernández y Carrasco, 1997). Los objetivos al formar este grupo fueron crear conciencia de como la percepción social del SIDA contribuye a la estigmatización y marginalización, sobre todo de los homosexuales afectados; evocando en ellos sentimientos de culpa y fomentando conductas autodestructivas. La intervención se llevó a cabo con 10 sujetos y tuvo una duración de 2 años con sesiones semanales de 1 hora y media. Los temas se decidieron de acuerdo a las necesidades de los participantes, las primeras sesiones se dedicaron a oír y procesar las experiencias del participante especialmente relatos sobre el impacto emocional ante el diagnóstico, para después realizar talleres de sexo más seguro y nutrición. Además de proporcionar información sobre tratamiento antirretrovirales experimentales y estrategias para manejar el estrés. Para evaluar esta intervención se utilizó la observación participante y como resultados se obtuvo que los participantes aumentaron su autoestima, comunicaron su diagnóstico a parejas sexuales y lograron fortalecer el apoyo social. Conclusiones A continuación se presenta un cuadro donde se concentran los autores de las intervenciones citadas y las variables psicológicas abordadas en cada una: Como elementos centrales de las intervenciones descritas se encontró que:

5 1) Se trabaja con grupos pequeños. 2) La duración de las intervenciones varia de 7 semanas a 2 años, aunque la mayoría se aplican en un periodo breve. 3) La mayoría se centra en el abordaje individual, únicamente las intervenciones enfocadas a mejorar el apoyo social incluyen a la familia. 4) Incluyen en sus objetivos el abordaje de más de una variable. 5) Incluyen indistintamente pacientes en diferentes etapas de la enfermedad, con excepción del enfoque tanatológico. 6) Las técnicas más empleadas son reestructuración cognitiva y relajación. Con base en lo anterior se propone tomar en cuenta los siguientes aspectos tanto para el diseño como para la aplicación de intervenciones psicológicas en pacientes con VIH/SIDA: 1) Atención integral. Incluir al médico infectólogo y de ser posible a otros especialistas en la intervención informándolos sobre los conceptos abordados en el trabajo grupal, sobre todo aquellos conceptos relacionados con la progresión a SIDA, es conveniente que el médico corrobore la información proporcionada al paciente sobre la asociación del estrés, la depresión y el apoyo social con la progresión a SIDA. Además, la familia o personas significativas para el paciente pueden contribuir al mantenimiento de los cambios, reforzando al paciente en el uso de las técnicas de afrontamiento, sin embargo, se debe considerar que cada caso es diferente y que no todos lo pacientes cuentan con apoyo familiar. 2) Plantear como objetivo lograr el incremento o mantenimiento del apoyo social, dentro y fuera del grupo. Para lo cual se sugiere elegir cuidadosamente a los participantes de la intervención para evitar confrontaciones entre ellos y de ser posible trabajar con grupos ya formados o personas conocidas, en este caso funciona detectar al líder del grupo y asignarle la tarea de confirmar la asistencia del resto de los integrantes a cada sesión. 3) Incluir en los objetivos el manejo de las 3 variables mencionadas estrés, depresión y apoyo social-, con metas sencillas y discutidas con el grupo al inicio de la intervención. Sin embargo, en caso de incluir personas con diagnóstico de depresión, sugerir terapia individual o bien, si todo el grupo tiene este diagnóstico abordar primero esta variable. 4) Trabajar con grupos pequeños. 5) Preestablecer un número corto de sesiones. Al término de las cuales se podrían replantear objetivos y bien, sugerir al grupo sesiones de seguimiento o la formación de un grupo de autoapoyo. Para lograr el seguimiento del grupo se sugiere que las sesiones sean mensuales y que se confirme la asistencia del grupo a través de su líder. 6) Proporcionar sesiones individuales a las personas con VIH/SIDA o familiares que lo soliciten, o bien referirlos para su atención. Cuando este aspecto no se considera, estas personas consumirán la mayor parte de la sesión tratando de resolver alguna situación personal. 7) Incluir a las personas que hasta el momento funcionen como red de apoyo familia, pareja o amigos-. Lo anterior a través de sesiones informativas o en tareas asignadas a los miembros del grupo. 8) Aplicar técnicas o intervenciones completas (como la CBSM) que hayan demostrado su efectividad con pacientes VIH/SIDA. 9) Evaluar la efectividad de la intervención. Las intervenciones citadas han demostrado su efectividad con las medidas utilizadas para cada una, por lo que se recomienda retomar alguna de ellas antes de pensar en diseñar una nueva; sin embargo, un aspecto esencial que no se ha mencionado es que el terapeuta debe ser flexible en modificar las técnicas cuando sea necesario para lograr el objetivo establecido para la sesión o la intervención, además de adaptar la sesión a las necesidades del grupo y aclarar todas las dudas que se presenten. Referencias Bibliográficas Abrego, L; de Caso, L; García P; Hernández, S; López, Alma; Malagón, N; Méndez, A; Mendoza, G; Morales, A; Moreno, T; Muñóz, L; Ortiz, V; Rodríguez, S; Sierra, B; Tovar, P y Valencia, C. (1998). Guía para la Atención Psicológica de personas que viven con el VIH / SIDA, (2a ed.). México: CONASIDA, Secretaria de Salud.

6 Antoni MH; Cruess DG; Cruess S; Lutgendorf S; Kumar M; Ironson G; Klimas N; Fletcher MA; Schneiderman N (2000). Cognitive-behavioral stress management intervention effects on anxiety, 24-hr urinary norepinephrine output, and T-cytotoxic/suppressor cells over time among symptomatic HIV-infected gay men. J Consult Clin Psychol. Feb; 68 (1): Bayés, R. (1992). Aportaciones del análisis funcional de la conducta al problema del SIDA. Revista Latinoamericana de Psicología; 24 (1-2): Buela-Casal, G; Fernández-Ríos, L. y Carrasco, J. J. (1997). Psicología preventiva. Avances recientes en técnicas y programas. España: Pirámide. Cruess D. G; Antoni M. H; Schneiderman N; Ironson G; McCabe P; Fernandez J. B; Cruess S. E; Klimas N. y Kumar M. (2000). Cognitive-behavioral stress management increases free testosterone and decreases psychological distress in HIV-seropositive men. Health Psychol. Jan; 19 (1): Evans, D; Lesserman, J; Perkins, D; Stern, R; Murphy, C; Zheng, B; Gettes, D; Langmate, J; Silva, S; van der Horst, C; Hall, C; Folds, J; Golden, R y Petitto, J. (1997). Progression in HIV Infection. American Journal of Psychiatry. Vol. 154 (5): García-Fruster, E. (1997). El apoyo social en la intervención comunitaria. Barcelona: Paidós. Glaser, R; Rabin, B; Chesney, M; Cohen, S y Natelson, B. (1999). Stress-induced immunomodulation implications for infectious diseases? JAMA 281 (24). Grassi L, Rigui R, Sighinolfi L, Makouni S y Ghinelli F. (1998). Coping styles and psychosocial-related variables in HIV-infected patients. Psychosomatics 39 (4): Greenwood, D; Antoni M; West C. y Byrnes, D. (1997). Stress management and relaxation training with African- American, HIV-1 seropositive women. Natl Conf Women HIV. May 4-7:136 (abstract no ). Inouye J.; Flannelly L; Flannelly K.J. (1998). Reducing emotional distress in individuals who are HIV-positive. Int Conf AIDS; 12: (abstract no ). Lee, M.R.; Cohen, L.; Hadley, S.W. y Goodwin, F.K. (1999). Cognitive-behavioral group therapy with medication for depressed gay men with AIDS or symptomatic HIV infection. Psychiatry Service 50: Lesserman J; Jackson, E; Petitto, J; Golden, R; Silva, S; Perkins, D; Cai, J; Folds, J y Evans, D. (1999). [Progresión a SIDA: los efectos del estrés, síntomas depresivos y apoyo social] Progression to AIDS: the effects of stress, depressive symptoms and social support. Psychosomatic Medicine Vol. 61 (3): Lutgendorf SK; Antoni MH; Ironson G; Klimas N; Kumar M; Starr K; McCabe P; Cleven K; Fletcher MA; Schneiderman N (1997). Cognitive-behavioral stress management decreases dysphoric mood and herpes simplex virus-type 2 antibody titers in symptomatic HIV-seropositive gay men. J Consult Clin Psychol, 65 (1): Lutgendorf, S.; Antoni, M; Ironson, G; Starr, K; Costello, N; Zuckerman, M; Klimas, N; Fletcher, M; Schneiderman, N (1998). Changes in Cognitive Coping Skills and Social Support During Cognitive Behavioral Stress Management Intervention and Distress Outcomes in Symptomatic Human Immunodeficiency Virus (HIV)- Seropositive Gay Men. Psychosomatic Volume 60 (2): Mulder, C. L; Antoni, M. H; Duivenvoorder, H. J; Kauffmann, R. H. Y Goodkin, K. (1995). Active confrontation coping predicts decreased clinical progression over a one-year period in HIV infected homosexual men. Journal of Psychosomatic Research; 39: Sarason, I. G. y Sarason, B. R. (1996). Psicología Anormal: el problema de la conducta inadaptada (7ª ed.) México: Editorial Pretince Hall Hispanoamericana. Schneiderman N, Antoni M e Ironson G (1998). Public interest directorate: Cognitive Behavioral Stress Management and Secondary Prevention in HIV/AIDS. American Psychological Association. Revisado el: 25 de Febrero del Disponible en: Sikkema, K.J. (1998). Public interest directorate: Living Beyond Loss: An intervention for Coping with HIV and HIV Related Loss. American Psychological Association. Revisado el: 25 de Febrero del Disponible en:

7 Velasco, M. L. y Sinibaldi, J. (2001). Manejo del enfermo crónico y su familia. México, D. F. Editorial Manual Moderno.