Asesoría Preconcepcional

Transcripción

1 Asesoría Preconcepcional La consulta o asesoría preconcepcional se define como el espacio donde una mujer en edad reproductiva contacta a un prestador de servicios de salud buscando información y orientación en relación con la búsqueda de un embarazo. Involucra los cuidados pertinentes dentro de los doce meses previos a la ocurrencia de la gestación. Página 1 Durante la consulta preconcepcional se debe hacer una evaluación de la vulnerabilidad y de los factores de riesgo que pueda tener la mujer incluyendo edad, paridad, consumo de alcohol, cigarrillo o drogas ilícitas. Se deben revisar los antecedentes médicos, indicar las inmunizaciones pertinentes y dar consejería sobre nutrición. 1. Vulnerabilidad y factores de riesgo: Se debe realizar una evaluación que incluya tanto factores ambientales como personales (Tabla 1). Debe indicarse a la mujer que idealmente estos factores deben ser modificados, tratados o, al menos, tenidos en cuenta por la misma mujer en el caso en que desee una gestación 1 : Tabla 1- Vulnerabilidad y riesgo Edad materna (menor de 17 y mayor de 35 años) Factores a evaluar en consulta preconcepcional Bajo peso, sobrepeso u obesidad asociado a hábitos alimentarios inadecuados Situación de Violencia intrafamiliar Infecciones de transmisión sexual Stress familiar o laboral Enfermedad periodontal Jornadas laborales prolongadas con larga permanencia de pie Exposición a agentes tóxicos, químicos o agentes infecciosos Uso de medicamentos teratogénicos Miomatosis uterina Consumo de cigarrillo, alcohol y/o otras sustancias adictivas Antecedente de trastornos hereditarios propios o familiares asociados con complicaciones en la gestación o malformaciones fetales Hipertensión arterial sin adecuado control Infección urinaria, vaginosis bacteriana, infección por Estreptococo grupo B Diabetes o alteraciones endocrinológicas sin adecuado manejo Antecedente de complicaciones médicas durante el embarazo (preeclampsia, diabetes gestacional, otras) Antecedentes de problemas obstétricos (ectópicos, mortinatos, retraso de crecimiento intrauterino, abortos espontáneos, parto pretérmino, hemorragias) Multiparidad (más de 5 partos)

2 2. Enfermedades infecciosas Las infecciones pueden tener un impacto significativo en el desarrollo del embarazo, incluso en la posibilidad de concebir. En la Tabla 2 se presenta de forma resumida las principales infecciones a evaluar durante la consulta preconcepcional 2. Tabla 2- Tamizaje preconcepcional de infecciones VIH Infección Efectos del tamizaje preconcepcional Elección de no embarazarse Inicio temprano del tratamiento con reducción de la carga viral y disminución del riesgo de la transmisión materno infantil durante el embarazo Conocimiento de profilaxis a realizar durante el trabajo de parto Conductas Todas las mujeres deben recibir consejería sobre la importancia de conocer el seroestado para VIH y sobre prácticas sexuales seguras. A mujeres con resultado positivo se les debe explicar el riesgo de transmisión materno infantil (TMI), la morbimortalidad asociadas a la enfermedad y los tratamientos disponibles para prevenir la TMI así como el inicio del tratamiento antes de embarazarse [A1b] Página 2 Hepatitis C TBC Tamizaje solo recomendado en mujeres con alto riesgo. El tamizaje universal no disminuye el riesgo de infección Tamizar a mujeres en alto riesgo y realizar tratamiento previo al embarazo [B2] En caso de ser positiva ofrecer asesoría informando riesgo de transmisión materno infantil y la no disponibilidad de tratamiento para disminuir TMI. Aplazar embarazo hasta recibir tratamiento Evitar medicamentos hepatotóxicos [C3] Tratamiento : Si infección activa: isoniazida por 9 meses Si infección latente: isoniazida por 6 meses Toxoplasmosis El tamizaje no permite disminuir el riesgo de infección pero permite tranquilizar a la mujer o dar asesoría sobre prevención Ante IgG positiva, tranquilizar a la mujer pues no hay riesgo de que se infecte en el embarazo. Si IgG negativa, informar acerca de medidas para prevenir infección

3 3. Vacunación En la Tabla 3 se presentan las vacunas recomendadas para mujeres en edad fértil según esquema único de vacunación para Colombia (Esquema PAI) 3 Tabla 3- Vacunación en Colombia (mujer en edad fértil) Enfermedad Vacuna Nº dosis Refuerzos Sarampión, Rubéola, Paperas y rubéola congénita Tétanos neonatal y Difteria Triple Viral (SRP o MMR) 1 10 años Aplicar en Post- parto y Post- aborto si no está inmunizada TT o Td 1-2 En el Embarazo Una (1) si última dosis < 5 años Dos (2) si última dosis > 5 años (mensual) Página 3 Sin embargo, para minimizar el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas al feto o recién nacido, las guías internacionales recomiendan asegurarse que, previo a la gestación, la mujer se encuentre inmunizada, al menos, para las siguientes enfermedades 4 (Tabla 4) Tabla 4- Vacunación mujeres en edad fértil Enfermedad Vacuna Esquema Recomendaciones Rubéola Varicela 6 Hepatitis B Virus del Papiloma Humano (VPH) 7 Triple Viral (SRP o MMR) Anti- hepatitis B Cervarix o Gardasil 1 dosis Si nunca tuvo Rubeola o no fue vacunada (IgG Rubeola negativo) Debe evitar quedar embarazadas durante mínimo 4 semanas después de la inyección 5. 2 dosis Intervalo: 4-8 semanas 3 dosis en un lapso de 6 meses 3 dosis en un lapso de 6 meses Si nunca tuvo varicela o si solo recibió 1 dosis Debe evitar quedar embarazadas durante mínimo 4 semanas después de cada dosis. La vacuna contiene partículas no infecciosas del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBSAG) y no representa ningún riesgo para el feto. Ni el embarazo ni la lactancia deben ser contraindicación para la vacunación. La recomendación internacional es para mujeres de 26 años o menos, aunque en la actualidad se está investigando el uso en mujeres mayores. La vacuna puede ser administrada a mujeres con citología anormal o sospechosa, con captura híbrida positiva o verrugas genitales. Sin embargo, se le debe aclarar que no hay datos que indiquen que la vacuna tenga algún efecto terapéutico. No se recomienda su uso en gestantes; sin embargo, vacunarse estando embarazada no es un motivo para

4 Enfermedad Vacuna Esquema Recomendaciones 4. Nutrición terminar el embarazo 8,9. La asesoría preconcepcional es un momento clave para discutir con la mujer aspectos relacionados con una adecuada nutrición, incluyendo el aporte de ácido fólico. Permite también establecer el peso recomendable previo al embarazo con base en el cálculo del índice de masa corporal. Página 4 IMC (kg/m 2 )= peso / talla 2 La recomendación es iniciar la suplencia de ácido fólico desde, al menos, dos meses previos a la concepción y los tres primeros del embarazo con una dosis de 0,4 mg si no hay antecedentes de defectos del tubo neural. En caso de antecedente positivo, la dosis recomendada es 4 mg/día. En el caso de mujeres obesas, así no tengan antecedente de defectos del tubo neural, se recomienda la utilización de 5 mg/día de ácido fólico 10. Con respecto al peso previo a la gestación, en la Tabla 5 se presentan los riesgos asociados al IMC previo a la gestacional. Entre corchetes los OR y entre paréntesis los valores con un intervalo de confianza del 95% 11. Tabla 5- Riesgo obstétrico según IMC IMC pre- gestacional Categoría Riesgo Obstétrico < 18,5 Bajo peso Menor riesgo de complicaciones durante el embarazo [OR: 0,67 (0,46-0,97)] Parto pretérmino [OR: 1,69 (1,19-2,41)] Recién nacido con bajo peso al nacer 18,5-24,9 Normal Nivel de comparación > 25 Sobrepeso Preeclampsia (OR: 2,29) Parto por cesárea [OR: 1,40 (1,12-1,75)] > 30 Obesidad Mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo [OR: 3,33 (2,43-4,56)] Preeclampsia [OR: 6,26] Diabetes gestacional Parto por cesárea [OR: 2,08 (1,51-2,86)] Recién nacido macrosómico Las mujeres con obesidad deben recibir consejería para empezar un programa de reducción de peso que involucre dieta, ejercicio y cambios en su forma de vida.

5 5. Consumo de alcohol, cigarrillo y drogas ilícitas Toda mujer que esté considerando un embarazo debe suspender el consumo de alcohol, cigarrillo o drogas ilícitas. Debe hacerse énfasis en que no sirve la reducción sino el cese del consumo. Página Alcohol Toda mujer que está planeando un embarazo debe ser evaluada sobre el consumo de alcohol y debe ofrecerse una breve intervención que incluya advertencias sobre los efectos adversos del alcohol en el embarazo, a saber 12 : Daño cerebral: estructural, neurológico o funcional Problemas de crecimiento Retardo mental Alteración del desarrollo psicomotor Dismorfia facial (en el Síndrome de alcoholismo fetal): surco nasolabial liso, labio superior delgado, nariz corta, aberturas oculares pequeñas, puente nasal bajo, epicantos, cabeza pequeña. Problemas de conducta Se debe explicar que los efectos inician desde el primer trimestre y que no se ha establecido un nivel seguro de consumo. Las mujeres que presenten signos de dependencia al alcohol deben ser educadas sobre el riesgo del consumo del alcohol y aquellas que estén interesadas en modificar sus hábitos de bebida, debe ofrecérsele programas que las apoyen en el cese y la abstinencia a largo término. Debe ofrecerse la posibilidad y medios contraceptivos para retrasar la gestación hasta que no se haya conseguido el cese del consumo de alcohol [B1a] 13. Un documento sobre el síndrome de alcohol fetal realizado por la Asociación Americana de Ginecología y obstetricia está disponible en inglés en el siguiente vínculo: A Fetal Alcohol Spectrum Disorders Prevention Tool Kit buse/fasd%20clinician%20guide.pdf?dmc=1&ts= t Cigarrillo Todas las mujeres en edad reproductiva deben ser evaluadas en cuanto a consumo de cigarrillo. Además de los riesgos maternos asociados al tabaquismo (problemas pulmonares, cáncer pulmonar, cervical, pancreático, vesical y renal, entre otros), se le debe informar a la mujer los riesgos fetales y obstétricos asociados al tabaquismo, a saber: Retardo del crecimiento intrauterino Prematurez Ruptura prematura de membranas Placenta previa

6 Bajo peso al nacer Muerte súbita del recién nacido Abruptio de placenta Aborto espontáneo Se les debe ofrecer una intervención breve que incluya consejería sobre los beneficios antes, durante y después del embarazo; una discusión sobre los medicamentos disponibles y, de ser posible, una referencia a una atención especializada si ella está dispuesta a ello [A1a] 13. Página 6 Más información sobre el manejo de personas que fuman se puede encontrar en el siguiente vínculo (Guía de tratamiento del tabaquismo 14 ). Información disponible para las personas que desean dejar de fumar (usted puede dejar de fumar 15 ) Información para la gestante que fuma se encuentra en el siguiente vínculo (Usted puede dejar de fumar 16 ) 5.3. Drogas ilícitas Es importante realizar una historia clínica completa con el fin de identificar si la mujer utiliza sustancias psicoactivas (SPA) como marihuana, cocaína, heroína, inhalantes, otros alucinógenos. Debe tenerse presente que las mujeres que consumen SPA tienen mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH/SIDA, violencia doméstica y depresión. Es importante ofrecer consejería sobre el riesgo de estas sustancias durante el embarazo, a saber 13 : Sustancia Cocaína y Anfetaminas Bajo peso al nacer Prematurez Recién nacido pequeño para la edad gestacional Muerte perinatal Marihuana Bajo peso al nacer Prematurez Efectos fetales y obstétricos Abruptio de placenta Ruptura prematura de membranas Alteración conductuales en neonato: patrón de sueño anormal, inadecuado patrón de alimentación, hipertonía y temblores. Alteración en desarrollo intelectual del hijo/a Si la mujer consume alguna o varias SPA debe brindársele información acerca de las opciones de tratamiento y programas de apoyo. La recomendación es aplazar el embarazo hasta que suspenda el uso de estas sustancias. REFERENCIAS 1 National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guidelines. March Documento disponible en:

7 2 Coonrod D, Jack BW, Stubblefield Ph et al. The Clinical Content of Preconception Care: infection diseases en preconception care. AJOG 2008 (supplb): S296- S309. Documento disponible en: 3 OPS/OMS. Esquema único de Vacunación en Colombia. Documento disponible en: oms.org/pai/esquema.htm (revisado el 07/01/2012) 4 Immunization Action Coalition. Vacunas para adultos. Documento disponible en: 5 Centers for Disease Control & Prevention. Notice to Readers: Revised ACIP Recommendation for Avoiding Pregnancy After Receiving a Rubella- Containing Vaccine. MMWR 50 (No. 49); 1117, Marin M., Güris D., Chaves S, Schmid S & Seward JF. Prevention of Varicella. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. June 22, 2007 / 56(RR04);1-40. Documento disponible en: mmwr/preview/mmwrhtml/rr5604a1.htm 7 Vidart J.A, Palacios S, Puig- Tintoré L.M, Abizanda M, Castellsagué X y Vilaplana E. Documento de recomendaciones sobre vacunación en mujeres con o sin antecedentes de exposición al VPH. Documento disponible en: vacunacion_con- sin_exposicion_vph_jul- 07.pdf 8 hpv- vaccine- young- women- s.htm Página es.htlm 10 Jack B.W., Atrash H., Coonrod D.V. The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this supplement. AJOG 2008; 199 (6): S257- S396. Documento disponible en: 11 Mamun et al. Associations of maternal pre- pregnancy obesity and excess pregnancy weight gains with adverse pregnancy outcomes and length of hospital stay BMC Pregnancy and Childbirth 2011, 11:62. Disponible en: pdf 12 The Department of Health and Human Services. Office of the Surgeon General. Advisory on Drinking and Pregnancy (2005) Floyd RL, Jack BW, Cefalo R et al. The Clinical Content of Preconception Care: alcohol, tobacco, and illicit drug exposures. AJOG 2008 (supplb): Documento disponible en: 14 Guía de tratamiento del tabaquismo en 15 Guía Usted puede dejar de fumar 16 Guía para gestantes. Usted puede dejar de fumar