Enfermedades Emergentes

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1 Boletín Enfermedades Emergentes BOLETÍN DE ALERTAS EPIDEMIOLÓGICAS INTERNACIONALES Nº 1 En e r o 2009 ALERTAS Cólera Ébola Enfermedades transmitidas por Priones Virus de Toscana Botulismo Fiebre Amarilla Legionella pneumophila Gripe aviar Yersinia pestis (Sospecha) Salmonella enterica serotipo Typhimurium Dengue Mycobacterium fortuitum Histoplasmosis PERLAS Enfermedades transmitidas por priones Este boletín revisa las alertas de enero Fuentes: Pro MED, OMS, Tropi- Med News, TropNet Europ, santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU) Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET:RD06/0021/0020) HRYC_home Para inscripción y sugerencias pueden referirse al mail: SUMARIO es-ci@gsk.com ALERTAS Enfermedades Emergentes BOLETÍN DE ALERTAS EPIDEMIOLÓGICAS INTERNACIONALES Cólera Zimbabwe: se han notificado casi casos desde el inicio del brote con un total de muertes. La propagación del brote a nuevas zonas y el aumento de la tasa de mortalidad, situada actualmente en torno a un 5,2%, refleja la mala situación en la que se encuentra el país. Sudáfrica: continúa la extensión de la enfermedad a nuevas zonas, aunque se piensa que la mayoría de los nuevos casos son de adquisición local y no importados desde Zimbabwe como sucedía al inicio del brote. La zona más afectada es ahora la de Limpopo con más de casos. Ghana: brote en el estado de Volta al sudeste del país, con casi 250 casos desde mediados de diciembre del Mozambique: nuevo brote en el norte (Nampula) donde se han declarado más casos (más de 100 muertes) desde marzo del año pasado. Nigeria: se han notificado unas 30 muertes atribuidas al cólera en niños con edades comprendidas entre los 4 y 10 años en la zona de Ebonyi.

2 ALERTASEnfermedades Emergentes Ébola R.D. Congo: declarados 46 casos sospechosos (7 confirmados) en el brote que afecta a la provincia de Kasai. Los 14 fallecidos debutaron con síntomas de fiebre hemorrágica pero sólo se ha confirmado la infección por el virus del Ébola en uno. Todos los fallecimientos han ocurrido en la provincia de Kasai occidental, donde casi 190 personas murieron por Ébola el año pasado. Se sospecha que en este brote de fiebre hemorrágica pueda estar implicado más de un agente etiológico. Congo Kasai Occidental Enfermedades transmitidas por Priones España: confirmado un caso de encefalopatía espongiforme bovina (EEB) en una res en la zona de Galapagar en Madrid, siendo éste el sexto caso animal en Madrid desde el año 2000 (el último caso se había diagnosticado en el año 2004). Habría que recordar que hasta el 30 de diciembre del 2008 se han declarado 5 casos humanos de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante en España (variante humana relacionada con los casos de EEB, ver PERLA de este mes). En la actualidad, España es el tercer país a nivel mundial en cuanto a número de casos de ECJv, después del Reino Unido (164 casos primarios) y Francia (23 casos). Reino Unido: tras la notificación de los primeros casos en el año 1995 y el pico de muertes en el año 2000, parece que el número de casos de ECJv está diminuyendo ya que en el 2008 sólo se atribuyó una muerte a esta enfermedad. Francia: ningún caso declarado en el EEUU: Desde 1997 al 30 noviembre del 2008 se han diagnosticado sólo dos casos, los dos adquiridos en el extranjero: el primero en el 2004 en el Reino Unido y el segundo en 2006 en Arabia Saudita. Virus de Toscana Suiza: identificado un caso de meningitis aséptica importada producida por el virus de Toscana en un joven que había estado de vacaciones en la isla de Elba en agosto del Se conoce que este Phlebovirus (familia Bunyaviridae) circula en zonas de Italia, Argelia, España, Portugal, Francia y Chipre, pero éste sería el primer caso adquirido en la isla de Elba. Este virus sigue siendo una causa rara de meningitis aséptica en viajeros, posiblemente porque una proporción de casos cursa sin síntomas o con síntomas leves. De todas formas se recomienda descartar la infección por este virus en aquellos viajeros que regresan del área del Mediterráneo con síntomas neurológicos compatibles. Italia Isla de Elba

3 ALERTASEnfermedades Emergentes Botulismo Irlanda: identificado un pequeño brote de botulismo en seis pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) y se postula que el origen del brote puede haber sido heroína contaminada de un mismo proveedor. Éste sería el tercer brote de infección por Clostridium en ADVP en Dublín desde el año En el 2000, se identificó un brote por Clostridium novyi Tipo A en 22 pacientes, de los cuales fallecieron 8 y en el 2002 se detectó otro brote de botulismo en 3 adictos. Los adictos a heroína con mayor riesgo son los que se inyectan por vía intramuscular y subcutánea, puesto que este método se asocia a un riesgo aumentado de infección de la herida, formación de abscesos y genera las condiciones anaerobias necesarias para la producción de esporas de Clostridium botulinum y producción de neurotoxina. Tanto los usuarios como los profesionales sanitarios deben conocer esta complicación puesto que el retraso en la administración de anti-toxina se asocia a una elevada morbimortalidad. Fiebre Amarilla Paraguay: declarado el primer caso de fiebre amarilla de este año en un varón de 45 años de Bella Vista (350 Km al sur de Asunción) cerca de la frontera con Argentina. El paciente había viajado a la provincia de Misiones, en Argentina, y se piensa que puede haberse infectado allí. El ministro de sanidad ha declarado una alerta en la zona, puesto que existe el riesgo de transmisión mantenida si el virus de la fiebre amarilla introducido es adquirido por mosquitos Aedes aegypti y se establece un ciclo urbano del virus, como ocurrió el año pasado cerca de Asunción. Se espera de todas formas, que la mayoría de la población haya quedado inmunizada tras las campañas de vacunación masiva frente a la fiebre amarilla realizadas en el 2008 en respuesta al brote que ocurrió en la zona fronteriza con Brasil y Argentina. Brasil: dos pacientes con sospecha de fiebre amarilla en Rio Grande do Sur. Legionella pneumophila entre el 18 y el 22 de diciembre del Los neonatos habían sido dados de alta con buen estado general pero reingresaron 3-5 días más tarde con neumonía y hasta ahora han fallecido 3 (27% mortalidad). Se iniciaron de inmediato medidas de prevención, desinfección de la unidad de neonatos del hospital además de una investigación exhaustiva para detectar el origen del brote. Por el momento no se ha podido identificar la fuente y no se han identificado casos adicionales. La neumonía por Legionella de adquisición nosocomial es extremadamente rara en neonatos y sólo se han descrito casos aislados asociados a partos bajo el agua. Chipre Nicosia Chipre: brote de Legionella en 11 neonatos (edades 7-11 días) nacidos en el mismo hospital privado de Nicosia

4 ALERTASEnfermedades Emergentes Gripe aviar China: declarados cuatro nuevos casos de gripe aviar. Se ha identificado la infección en una niña de 2 años en la provincia de Shanxi, en un varón de 16 años en la provincia de Hunan y han fallecido una mujer en Beijing a principios de mes y otra mujer en la provincia de Shandong. Con éstos son 34 los casos identificados en el país (22 muertes). Indonesia: ha fallecido una mujer de 43 años con sospecha de gripe aviar. Egipto: se ha detectado la infección en una niña de 21 meses: con éste son 52 los casos confirmados (23 muertes). Vietnam: ha fallecido una niña de 8 años por gripe aviar en Ba Thuoc (a 150 Km de Hanoi, en la provincia de Thanh Hoa) y se sospecha que su hermana de 13 años ha fallecido por la misma causa, aunque no se ha podido confirmar por falta de muestras. En este país se han identificado casi 110 infecciones por gripe aviar en humanos y es el país con el número más alto después de Indonesia entre los 15 países con casos declarados. Bejaia Jijel Argel Tizi Ouzou Argelia China Shanxi Beijing Shandong Yersinia pestis (Sospecha) Hunan Vietnam Indonesia Argelia: al menos 40 militantes de al-qaida han fallecido en una base de entrenamiento del país, en la provincia de Tizi Ouzou, 150 km al este de la capital. Se conocieron las muertes tras el hallazgo por las fuerzas de seguridad de un cadáver cerca de una carretera de la zona. Se relaciona a las víctimas con AQLIM (al-qaida in the Land of the Islamic Maghreb) el grupo más grande de al-qaida fuera de Oriente medio. El resto del grupo podría haber huido desde su base a las provincias de Bejaia y Jijel. Se piensa que la infección se puede haber extendido a otras células e incluso a talibanes en Afganistán. No queda claro si puede haber ocurrido transmisión de persona a persona de peste neumónica, la única forma de peste transmisible entre personas, pero actualmente no hay datos concluyentes sobre la causa de muerte.

5 ALERTASEnfermedades Emergentes Salmonella enterica serotipo Typhimurium EEUU: casi 500 personas infectadas tras un brote que ha afectado al menos a 43 estados y que se ha asociado al consumo de pasta o mantequilla de cacahuetes. Como medida preventiva se están retirando del mercado los productos de este tipo de determinadas marcas. La FDA sigue con la investigación para determinar la fuente exacta de la infección y qué productos son los afectados. Según los datos disponibles, hasta un 23% de afectados ha precisado hospitalización y se piensa que la infección puede haber contribuido a 6 muertes. Dengue Brasil: el brote de dengue en el sur del estado de Bahía también ha afectado a la ciudad de Jequie. Se han identificado un 18% más de casos comparado con el mismo periodo en el El brote ha ocurrido tras las fuertes lluvias después de un periodo de sequía durante el cual se ha objetivado un aumento de los depósitos de agua ilegales que han fomentado la cría de Aedes. Bolivia: se ha declarado el estado de emergencia en Santa Cruz, Beni, Pando y Cochabamba tras objetivarse unos 250 nuevos casos de dengue en lo que va de año. Está prevista la fumigación de lugares infestados por mosquitos, la eliminación de lugares de cría y el suministro de agua potable a las familias de la zona, entre otras medidas. El estado de emergencia durará unos 3 meses coincidiendo con la época de lluvias. Paraguay: se está investigando un posible brote de dengue en el departamento de Concepción. Indonesia: brote en el sur de Sulawesi. Nueva Caledonia: notificados unos 100 nuevos casos de dengue desde principios de año. Se han identificado 2 serotipos del virus: el serotipo 1 que es el habitual en la zona, pero también el serotipo 4 frente al cual la población local no tendría, en principio, inmunidad. Mycobacterium fortuitum Brasil: identificados en Sao Paulo nueve casos de infección post-quirúrgica por M. fortuitum tras implantes de mama y se confirma que el número de casos está aumentando en los últimos años. En el 2004 se notificaba otro brote en 14 mujeres tras el mismo procedimiento pero también se han dado casos asociados a otros procedimientos quirúrgicos. Habitualmente, esta micobacteria no-tuberculosa de crecimiento rápido, causa infecciones de piel y partes blandas de adquisición comunitaria en individuos sanos tras lesiones de origen traumático. M. fortuitum tiene distribución mundial y se encuentra en fuentes de agua natural pero también en aguas residuales y en la tierra. Aunque en este brote todavía no queda claro en que momento del procedimiento puede haber ocurrido la contaminación/infección, los brotes nosocomiales se relacionan generalmente con el uso de agua contaminada o de soluciones para marcar la piel en la cirugía estética. Histoplasmosis EEUU: publicados los datos de un brote de histoplasmosis identificado en tres grupos de misioneros y voluntarios que viajaron a El Salvador en febrero-marzo del 2008 para trabajar en la renovación de una iglesia. De los 33 viajeros, 20 cumplían la definición de caso de histoplasmosis. Éste sería el primer brote notificado en voluntarios que adquirieron la infección realizando tareas de construcción en el extranjero. Se identificaron como actividades de mayor riesgo el cavar y barrer en la zona exterior de la iglesia.

6 PERLAS Enfermedades Emergentes Enfermedades transmitidas por priones Las enfermedades transmitidas por priones o encefalopatías espongiformes transmisibles (EET) son enfermedades neurodegenerativas que se caracterizan por tener periodos de incubación largos y por progresar implacablemente una vez que aparecen los primeros síntomas. Se han identificado cinco enfermedades humanas por priones: el kuru, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante (ECJv o ECJ de nueva variante), el síndrome de Gerstmann-Straüssler-Scheinker (GSS) y el insomnio familiar fatal (IFF). La encefalopatía espongiforme bovina (EEB), una de las infecciones por priones que afectan a animales, ha recibido gran atención por parte de los medios de comunicación, sobre todo tras la epidemia en el ganado vacuno en el Reino Unido en los años 90 y porque se ha asociado a ECJv. Las EET humanas comparten algunos rasgos neuropatológicos que incluyen la pérdida de neuronas, la proliferación de células gliales, la ausencia de respuesta inflama- Síndrome de Gerstmann Straüssler Scheinker La incidencia de esta enfermedad autosómica dominante es de 1-10 casos por 100 millones de habitantes y año. Las manifestaciones típicas son la degeneración cerebetoria y la presencia de pequeñas vacuolas en el neuropilo que dan el aspecto de esponja a nivel microscópico. Las teorías más recientes apuntan a que estas enfermedades están producidas por la acumulación de una forma modificada de una proteína celular natural, que al entrar en contacto con las proteínas originales las induce a convertirse en la forma anómala. Se postula que la molécula que inicia este proceso se deriva de una fuente exógena, probablemente por consumo alimentario. Esta proteína anómala es neurotóxica y resistente a los procesos habituales de eliminación o destrucción celular. Kuru Esta enfermedad, endémica en Papua Nueva Guinea, fue la primera enfermedad neurodegenerativa transmisible descrita, y se relacionó con las prácticas de canibalismo de las tribus Fore. Desde que terminaron estas prácticas en los años 50 sólo se han identificado unos 10 nuevos casos de Kuru, en los cuales se sospecha un periodo de incubación de más de 50 años. Las manifestaciones iniciales son temblores, ataxia e inestabilidad postural, progresando posteriormente a la fase sedentaria donde estos síntomas se vuelven más severos e impiden la deambulación. También aparecen movimientos involuntarios como mioclonías y fasciculaciones además de signos de Enfermos de kuru Foto: Daniel Carleton Gajdusek demencia. En la fase terminal existen signos de liberación frontal, disartria e imposibilidad para levantarse y los pacientes fallecen tras un periodo de 9 a 24 meses, habitualmente por neumonía.

7 PERLAS Enfermedades Emergentes losa progresiva con un grado de demencia variable. Normalmente los pacientes no tienen mioclonías. En todos los pacientes estudiados se han podido demostrar mutaciones en el gen para la proteína priónica localizado en el cromosoma 20. Insomnio Familiar Fatal Identificada por primera vez en familias italianas, se han descrito casos de la enfermedad en todo el mundo. La duración media es de 13 meses y debuta a una edad media de 56 años, aunque los pacientes homocigotos para metionina en el codon 129 debutan a edades más tempranas y la duración de la enfermedad es más corta. Los pacientes desarrollan insomnio progresivo con alteraciones en el ritmo normal circadiano y pueden desarrollar déficit de memoria y alucinaciones, y posteriormente alteraciones motoras como mioclonías, ataxia y espasticidad. Es la única EET que produce alteraciones en el sistema autonómico (hiperhidrosis, taquicardia, hipertermia, hipotensión, etc). Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Aunque es la EET más frecuente sigue siendo una entidad rara. Se reconocen varias formas de la enfermedad: vía oral; a la barrera de transmisión entre especies y; a la baja incidencia de factores genéticos en el huésped que favorecen el desarrollo de la enfermedad. Clínicamente, se diferencia de la ECJe porque en ésta la edad de presentación es más temprana y la progresión de la enfermedad es más lenta. Los pacientes con ECJv tienen alteraciones sensitivas prominentes (parestesias y disestesias) y síntomas psiquiátricos. Cuando se desaresporádica (ECJe), familiar (ECJf), iatrogénica (ECJi) y variante (ECJv). La mayoría de casos (85-95%) son de ECJe. Los casos de ECJi se han debido a la administración de hormonas pituitarias provenientes de cadáveres humanos (hormona del crecimiento y gonadotropinas), transplantes o injertos de duramadre, transplantes de cornea, transplantes hepáticos y al uso de material neuroquirúrgico contaminado, entre otros. La ECJe y la ECJi no se asocian a mutaciones genéticas específicas. ECJ variante: La ECJv se detectó por primera vez en el Reino Unido en 1995 y todos los casos iniciales (23 casos) provenían de este país salvo uno que provenía de Francia. Los datos acumulados hasta ahora parecen apoyar la teoría de que esta enfermedad representa en humanos lo que la EEB lo es en animales. Pese a esta asociación y al número de vacas infectadas a nivel mundial ( , la mayoría en el Reino Unido), el número de casos de ECJv se ha mantenido limitado y parece estar en descenso tras las medidas tomadas por las autoridades sanitarias. El limitado número de casos humanos podría deberse a que la proteína priónica anómala está a concentraciones muy bajas en los principales productos vacunos consumidos, que son la carne y la leche; a la baja eficiencia de transmisión por ECJ variante. Fuente: CDC/Teresa Hammett Pho Foto: Sherif Zaki; MD; PhD; Wun-Ju Shieh; MD; PhD; MPH

8 PERLAS Enfermedades Emergentes La biopsia cerebral sigue siendo el gold standard para el diagnóstico de la ECJ aunque otras técnicas como la RM cerebral, el EEG (patrón característico en la ECJe) y ciertos marcadores protéicos en el LCR pueden apoyar el diagnóstico y descartar otras causas. El diagnóstico diferencial es amplio y se debe hacer principalmente con las demencias de otra causa (enfermedad de Alzheimer, derollan los síntomas neurológicos (típicamente ataxia), la progresión de la enfermedad suele ser más rápida y es más frecuente encontrar deterioro cognitivo, movimientos anormales y mutismo. Otra característica que distingue las dos enfermedades es el tropismo de la ECJv por el tejido linfoide como las amígdalas, pudiéndose demostrar la proteína anómala en muestras de este tejido. mencia frontotemporal, demencia por cuerpos de Lewy, parálisis supranuclear progresiva) y con otras entidades de origen autoinmune, infeccioso, neoplásico, tóxico/metabólico, cerebrovascular y psiquiátrico. No existe actualmente ningún tratamiento efectivo para la ECJ. BIBLIOGRAFÍA 1. Brown HG, Lee JM. Diseases of the Central Nervous System caused by prions. Biology and genetics of prions. Creutzfeldt- Jakob disease. Variant Creutzfeldt-Jakob disease. UpToDate. Octubre Haywood AM.Transmisible spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1997; 337; Sonderegger B, Hächler H, Dobler G, Frei M. Imported aseptic meningitis due to Toscana virus acquired on the island of Elba, Italy, August Euro Surveill. 2009; 14 (1): pii= Barry J, Ward M, Cotter S, MacDiarmada J, et al. Botulism in injecting drug users, Dublin, Ireland, November-December Euro Surveill. 2009;14 (1): pii= Unit for Surveillance and Control of Communicable Diseases. Legionnaires disease in a neonatal unit of a private hospital, Cyprus, December 2008: preliminary outbreak report. Euro Surveill. 2009; 14 (2): pii= En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en el presente formulario serán incluidos en un fichero responsabilidad de GlaxoSmithKline, S.A. (GSK) con domicilio en C/. Severo Ochoa, 2, Tres Cantos (Madrid) con la finalidad de proceder al envío del Boletín de Enfermedades Emergentes. Usted tiene derecho al acceso, rectificación y cancelación de sus datos así como a la oposición a su tratamiento en los términos establecidos en la legislación vigente. Si así lo desea puede ejercitarlos dirigiéndose por escrito a la dirección del responsable arriba mencionada (Atención Departamento Centro de Información) o enviando un a la dirección es-ci@gsk.com (centro de información de GSK).