Retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual: concepto, evaluación y etiología

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1 Retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual: concepto, evaluación y etiología Michael Shevell, MD, CM, FRCPC a,b PALABRAS CLAVE Retraso global del desarrollo Retraso mental Discapacidad intellectual Evaluación Etiología CONCEPTOS Las discapacidades del neurodesarrollo son un problema frecuente de la salud infantil que constituyen retos a diferentes niveles para los médicos de Atención Primaria y especializada, entre los que se encuentran: 1) reconocimiento precoz, 2) diagnóstico certero, 3) evaluación apropiada, 4) determinación de la etiología, 5) asegurar las intervenciones necesarias, 6) asignación de los recursos apropiados, y 7) predicción de la evoluciónfinal 1 4. Las discapacidades del neurodesarrollo constituyen un grupo de distintos trastornos clínicos crónicos que comparten alteraciones documentadas cualitativas, cuantitativas o ambas del progreso del desarrollo en uno o más campos en comparación con las normas establecidas 5. Estos campos, aunque no sean mutuamente independientes o exclusivos, son: 1) motor (grueso o fino); 2) habla y lenguaje; 3) cognición; 4) personal-social, y 5) actividades de la vida cotidiana. Las discapacidades del neurodesarrollo se dividen en varios subtipos que funcionan fundamentalmente como «términos de conveniencia» que engloban de forma rápida a un grupo de niños con deficiencias similares a quienes se realiza un abordaje común para la evaluación diagnóstica, posibles requerimientos farmacológicos, necesidades terapéuticas, intervenciones necesarias, y retos individuales y familiares para la participación e integración 6. Lo ideal es que las discapacidades del neurodesarrollo se vayan diagnosticando a lo largo del tiempo, en lugar de hacerse en un momento específico de la consulta médica. Estos a Departments of Neurology/Neurosurgery and Pediatrics, McGill University, Montreal, Quebec, Canada b Division of Pediatric Neurology, McGill University Health Center, Room A-514, Montreal Children s Hospital, 2300 Tupper, Montreal, Quebec, H3H 1P3, Canada Direcciónelectrónica: michael.shevell@uhc.mcgill.ca Pediatr Clin N Am 55 (2008) ª Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2 1072 Shevell diagnósticos se realizan sobre el telón de fondo de una trayectoria individualizada del desarrollo que puede no ser ni consistente ni fácil a lo largo del tiempo. Verdaderamente, lo «normal» puede tener amplias variaciones, y establecer un límite claro puede ser difícil en algunos casos concretos 7. La expresión «retraso global del desarrollo» se refiere a la alteración de uno o más campos del desarrollo de un niño específico 8, el cual tiene limitaciones o retraso en la adquisición global de las destrezas directamente observables o medibles en el contexto de su progreso natural. El uso de este término dificulta el consenso sobre la medición objetiva de la inteligencia y la cognición de forma consistente, fidedigna y válida en el niño pequeño (es decir, menor de 5 años). La definición consensuada más reciente considera el retraso global del desarrollo como una alteración a lo largo de varios campos del desarrollo, que se define operativamente como un retraso significativo (que significa 2 o más desviaciones estándar) inferior a la media en pruebas adecuadas a la edad, cuya referencia es la población normal en dos o más áreas del desarrollo. Lo habitual es que exista un retraso en todas las áreas. En la declaración deconsensomás reciente expuesta en ,seutilizóun abordaje multidimensional para definir «retraso mental». De acuerdo a esa definición, este es «una discapacidad caracterizada por una limitación significativa tanto del funcionamiento intelectual como del comportamiento adaptativo que se manifiesta a través de destrezas conceptuales, sociales y prácticas». Por tanto, esta definición va más allá del concepto tradicional de nivel general de función intelectual inferior a la media, como el que se realiza al medir el «cociente intelectual» (CI). El comportamiento adaptativo se ha previsto para incluir aquellas destrezas que un individuo debe adquirir para actual correctamente en el contexto de su vida cotidiana. En el marco del modelo de salud y enfermedad del International Classification of Functioning, Disablity, and Health (ICF), el retraso mental se manifiesta por problemas significativos en: 1) la capacidad del individuo para actuar (es decir, deficiencias); 2) la habilidad del individuo para actuar (es decir, limitaciones de la actividad), y 3) la oportunidad para actuar (es decir, restricciones para participar) 10. La discapacidad del retraso mental es permanente a lo largo de la vida y se inicia a edades tempranas, mucho antes de los 18 años. Esta definición de retraso mental precisa la toma de conciencia en algunas de las suposiciones implícitas en su definición. Entre estas se encuentran: 1) las limitaciones y las funciones se presentan en el contexto del entorno cotidiano del individuo, 2) la evaluación utilizada para realizar el diagnóstico de retraso mental es sensible a la diversidad lingüística y cultural, y las refleja, 3) las limitaciones necesarias para el diagnóstico coexisten con fortalezas reconocidas, 4) realizar un perfil de las posibles limitaciones permite visualizar el espectro de apoyos que necesita el individuo, y 5) la calidad de vida de aquel con retraso mental puede mejorarse con la implementación de tales apoyos. Recientemente ha surgido el término discapacidad intelectual para reemplazar el de retraso mental 11.Estecambiodelaterminología es un reflejo del cambio de la American Association of Mental Retardation (AAMR), que ha pasado ha llamarse American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD). El término discapacidad intelectual es sinónimo de retraso mental, pero es preferible usarlo porque refleja el cambio reciente de nuestra construcción de la discapacidad y se acopla mejor al reciente énfasis que se ha puesto en los comportamientos funcionales y en los factores contextuales. Puede preverse que durante un tiempo se utilizarán ambos términos; sin embargo, es de esperar que, en pocos años, el término discapacidad intelectual reemplace al de retraso mental. Los conceptos actuales de retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual representan complejos sintomáticos reconocidos y definidos, fundamentalmente clínicos, relacionados entre sí pero que no son necesariamente sinónimos 12.Aunqueelusodel término retraso dentro del retraso global del desarrollo sugiere la posibilidad de una recuperación madurativa, la realidad puesta de manifiesto en estudios longitudinales recientes indica

3 Retraso global del desarrollo y retraso mental 1073 lo contrario 13. De manera casi contundente, los niños diagnosticados de retraso global del desarrollo durante la etapa preescolar, al ser reevaluados posteriormente durante la escolar continúan presentando los criterios diagnósticos de esta entidad particular. De hecho, en una revisión retrospectiva se observó que muchos niños mayores diagnosticados en el momento actual del retraso mental o de la discapacidad intelectual fueron diagnosticados inicialmente de retraso global del desarrollo 14. Por tanto, estas entidades comparten características comunes y, en lo esencial, ambas presentan defectos o trastornos del aprendizaje 6.Así, en lo sucesivo este artículo particular utiliza un abordaje común para evaluar y comprender su etiología. El diagnóstico inicial de retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual se realiza con frecuencia en base a un juicio clínico, en lugar de mediante una valoración formal estandarizada 6. Este juicio debe basarse en una gran experiencia directa con individuos que presentan estas alteraciones y debe validarse a través de: 1) la observación directa; 2) la confianza en la información fidedigna de terceras personas; 3) las aportaciones de un equipo multidisciplinario experto en evaluaciones multidimensionales, y 4) el uso de pruebas estandarizadas de desarrollo e inteligencia. Los errores potenciales de medición de estas pruebas estandarizadas deben tenerse en cuenta, que se reflejan en el concepto de error estándar de la medición(eem) 15. Este concepto hace referencia a la observacióndeque la puntuación que se obtiene al aplicar una sola prueba no es precisa, sino que presenta una zona de incertidumbre o rango de confidencia. Esto implica que debería existir alguna duda conceptual o incluso la necesidad de realizar un diagnóstico específico en base a un nivel de corte numérico estricto, lo que es especialmente cierto cuando la puntuación obtenida en una sola prueba y su EEM abarcan el nivel de corte real utilizado. Se sabe que la fiabilidad y precisión de una medición específica aumenta cuando se aplica repetidamente a través de un intervalo longitudinal. Esto es muy importante, dado que el desarrollo de todo niño es un proceso dinámico que se presenta a lo largo de una trayectoria que no necesita ser consistentemente uniforme 7. La evolución cognitiva y del desarrollo de un niño con frecuencia presenta períodos de adquisiciones repentinas de nuevas destrezas, seguidos por otros de práctica y consolidación que pueden ser interpretados por el observador externo como una meseta de la curva evolutiva. EVALUACIÓN La evaluación del niño con retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual es un proceso intenso y largo. Esta evaluación médica tiene múltiples objetivos, entre los que se encuentran los siguientes: 1) confirmar y clasificar la discapacidad específica del neurodesarrollo; 2) establecer la posible etiología subyacente a través de la historia, de la exploración y de las pruebas de laboratorio específicas; 3) identificar e iniciar los apoyos y servicios de rehabilitación necesarios; 4) aconsejar a la familia sobre las implicaciones del diagnóstico desde la perspectiva individual y familiar, informando sobre los posibles riesgos de recurrencia y evolución; y 5) identificar las posibles enfermedades conductuales o médicas intercurrentes que puedan precisar una intervención específica médica o de otra clase para optimizar la realización del potencial cognitivo y del desarrollo del niño (es decir, trastornos convulsivos, dificultades para la atención, trastornos del sueño, espasticidad, trastornos conductuales) 1,3,4,6. Esta detallada evaluación con frecuencia precisa el aporte de distintos profesionales sanitarios que proporcionen un apoyo experto complementario para que la evaluación sea completa y profunda. Con frecuencia son estos profesionales, más que el médico, quienes poseen las destrezas y el tiempo disponible para realizar una valoración estandarizada que documente objetivamente las deficiencias cognitivas y del desarrollo del niño para validar el juicio clínico inicial del médico. Ademásde evaluar, estos profesionales sanitarios participan en la atención sanitaria e idealmente asumen

4 1074 Shevell la responsabilidad de asegurar la implementación de las intervenciones terapéuticas dirigidas a objetivos a corto y largo plazo que optimicen el potencial del niño y mejoren la calidad global de su vida y de su familia. Además, con frecuencia se necesita visitar al niño yasufamilia más de una vez para asegurar que aquel no presenta un proceso neurodegenerativo progresivo. Una segunda visita también asegura la fiabilidad de la evaluación clínica, cognitiva y del desarrollo, y con frecuencia es, además, un prerrequisito inicial para ver los resultados de las investigaciones realizadas y asegurar que se han implementado las intervenciones adecuadas. Historia La evaluación del niño con retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual empieza con una historia cuidadosa y detallada. Es fundamental una historia familiar amplia que cubra tres generaciones y que utilice preguntas abiertas sobre el estado de salud y desarrollo de los menores de la familia. A menudo es necesario sugerir un trastorno neurológico específico para poner de manifiesto enfermedades especialmente relevantes. Debe investigarse la posible consanguinidad entre los padres, lo mismo que toda muerte neonatal o infantil en la familia y abortos maternos. La herencia étnica y el origen geográfico pueden dar pistas sobre una posible etiología subyacente y dirigir las pruebas de laboratorio específicas. Es necesario recabar una información exhaustiva sobre el embarazo de la madre del niño afectado. Deben investigarse los procesos adversos durante la gestación, como el sangrado vaginal, la diabetes gestacional, las infecciones intercurrentes o posibles enfermedades. El uso de medicamentos durante el embarazo o el consumo de tabaco, alcohol o drogas ilegales pueden tener importantes implicaciones en el feto en desarrollo. Es necesario investigar cuándo se presentó el parto, si fue espontáneo o inducido, su duración, su forma de presentación y la forma en que fue realizado. Debe hacerse especial hincapié en algunos puntos específicos sobre posibles sucesos adversos durante el proceso de parto, entre los que se encuentran la expulsión de meconio, anomalías en la monitorización delcorazónfetalyla indicación delacesárea si esta se realizó. Los parámetros objetivos importantes a determinar, incluido el peso del niño al nacer, son la puntuación de la actividad, del pulso, de los gestos, de la apariencia, de la respiración (APGAR, al minuto y a los 5 minutos en caso de dificultad respiratoria inicial); duración del ingreso hospitalario posnatal y presentación de cualquier síntoma neurológico relevante durante la etapa de recién nacido. Las respuestas a estas preguntas pueden proporcionar una pista importante para establecer si el trastorno del desarrollo del niño fue prenatal o perinatal. Tras recabar los datos del nacimiento, la historia clínica del niño debe documentarse con todos los ingresos hospitalarios, procedimientos quirúrgicos, patologías médicas crónicas y medicamentos utilizados en el momento de la entrevista. A los planes de cuidados del niño deben añadirse los datos del estado marital, custodia y estado socioeconómico de los padres, así como el empleo y el nivel educativo de los mismos. Dada la relevancia de la disrupcióno deprivación psicosocial precoz y sus efectos en el desarrollo del niño, deben determinarse las posibles situaciones adversas de origen psicosocial, como adopción, negligencia parental, abuso o separación del niño de su cuidador. La situación actual con respecto a la provisiónde servicios de rehabilitación es una guía útil para determinar qué servicios adicionales son necesarios. Una vez obtenidos estos antecedentes, debe situarse la historia del desarrollo del niño en su debido contexto individual, familiar y social. Debe investigarse el área específica de desarrollo y la edad del niño en la que los padres empezaron a notar dificultades del desarrollo. Debe establecerse el progreso del desarrollo en cada área específica con un cuestionario que investigue los hitos madurativos clave motores y del lenguaje (v. tabla 1).

5 Retraso global del desarrollo y retraso mental 1075 Tabla 1 Guía del desarrollo e hitos madurativos de la primera infancia Edad Motor Lenguaje Social/juego 2 meses Levanta la cabeza en prono Sonríe, fija la mirada, sigue con la mirada 3 meses Levanta la cabeza/ el tronco Arrullos Carcajadas en prono, agarra objetos 4 meses Se da la vuelta, alcanza un objeto 6 meses Se sienta con apoyo, soporta su peso cuando sele coloca de pie 8 meses Se sienta sin apoyo, soporta su peso cuando sele coloca de pie 10 meses Pinza índice-pulgar, empieza a mantenerse de pie, gatea 12 meses Camina, pero se cae con facilidad 15 meses Camina de forma estable, hace garabatos 18 meses Sube/baja escaleras con ayuda, trepa, lanza una pelota 24 meses Sube/baja escaleras con un pie cada vez, atrapa una pelota Balbucea, se vuelve a un sonido Vuelve la cabeza al oírsu nombre «Adiós» con la mano Primeras palabras Señala, varias palabras aisladas Frases de dos palabras, señala las partes del cuerpo Frases de tres palabras, pronombres Se lleva los objetos a la boca Bebe de una taza Come con los dedos, mete y saca objetos de recipientes Usa la cuchara, ayuda a vestirse Hace torres, juega con otros Datos tomados de Shevell MI. Office evaluation of the child with developmental delay. Semin Pediatr Neurol 2006;13: Como apoyo al mismo, puede ser necesario preguntar a los padres sobre el estado del desarrollo específico del niño a una edad importante para el alcance de hitos madurativos (es decir, el primer o segundo año). Puede ser útil que los padres comparen al niño con sus otros hijos en relación al momento en que adquirieron las destrezas a lo largo del tiempo, aunque las comparaciones no deben alentarse. Es necesario determinar de manera específica si se ha producido una pérdida de las destrezas funcionales o del desarrollo. Debe establecerse el nivel actual de desarrollo en cada área, además del funcionamiento en las actividades básicas de la vida cotidiana, como ir al baño, vestirse, alimentarse y el propio aseo en el niño mayor. Dada su alta frecuencia, debe investigarse minuciosamente todo rasgo autista posible coexistente, como escaso contacto visual, actitud emocional inapropiada, tendencia al juego repetitivo o monótono, e interacciones sociales que no son propias de la etapa emocional en que se encuentra el niño 16.Además deben investigarse el comportamiento paroxístico

6 1076 Shevell concomitante, los trastornos disruptivos del sueño, las inquietudes conductuales significativas y dificultades para la alimentación. Exploraciónfísica La segunda fase en la valoración del niño con retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual es la exploración física. Esta evaluación presenta un componente formal y otro menos formal basado en la observación. Las exploraciones generales física y neurológica constituyen el primero. La exploración física general debe incluir la medición de la talla y el peso con sus respectivos percentiles. Deben buscarse con detalle las características dismórficas y situarlas en el contexto de las variaciones étnicas o familiares. El niño debe desnudarse por completo para que proceder a explorar la piel de forma cuidadosa en busca de signos de un trastorno neurocutáneo, como máculas hipocrómicas o manchas café con leche. Debe palparse el abdomen para buscar un posible aumento del hígado o del bazo que indiquen trastornos del almacenamiento, y debe examinarse con cuidado la columna para detectar todo defecto o anomalía de la piel indicativos de mielodisplasia. Una parte esencial del examen neurológico que con frecuencia se pasa por alto es la circunferencia craneal, que debe situarse en un gráfico de percentiles de acuerdo a la edad y el sexo. Si se objetiva una macrocefalia (circunferencia craneal superior al percentil 98) o microcefalia (circunferencia craneal inferior al segundo percentil) debe medirse la circunferencia craneal de los padres y de los hermanos con sus respectivos percentiles e investigar las mediciones anteriores del niño afectado para observar la evolución en el gráfico de percentiles a lo largo del tiempo. La exploración neurológica formal consiste en la valoración de los pares craneales, que incluye la evaluación de los defectos del campo visual, de las anomalías capilares, de los cambios del fondo del ojo, nistagmus, paresias faciales, babeo, disfasia, disartria o inclinación de la cabeza. El componente motor del examen neurológico se centra en la detección de toda asimetría o datos de lateralización de la masa muscular, fuerza, tono, reflejos y respuestas plantares. A través de la observación, debe determinarse la calidad de los movimientos de los miembros, así como toda discinesia, como temblores, dismetrías, distonías, atetosis o corea. Si el paciente puede andar, debe observarse la marcha, y si esta es anormal, deben describirse detalladamente sus anomalías. Una buena valoración no invasiva de una posible debilidad muscular proximal es observar al niño levantándose desde una posición supina (es decir, signo de Gower) o de cuclillas, o haciéndole subir o bajar escaleras, y, en miembros superiores, su estiramiento por encima del altura del hombro. Las pruebas de destreza manual incluyen lanzar y recoger una pelota, saltar en el mismo sitio o mantenerse en un solo pie. La valoración del neurodesarrollo es el componente más largo de la exploración física de esta situación clínica específica. Gran parte de esta valoración puede realizarse a través dela observación mientras se hace la historia clínica inicial al paciente y su familia. Esta observación puede facilitarse proporcionando al niño un ambiente agradable con juguetes propios para su edad. A través de la observacióndelainteracción del niño durante el juego puede valorarse el nivel de desarrollo de varias áreas de manera objetiva y no agresiva. De esta forma, el niño puede sentirse seguro y cómodo en un ambiente inicial, que puede ser agresivo para muchos niños. Es útil que el niño se mantenga físicamente cerca de su cuidador. Asimismo, la exploración formal con frecuencia puede realizarse con el niño sentado sobre su cuidador. Incluso a los niños que aún no hablan les resulta cómodo y seguro que se les explique previamente qué se les va hacer y dejar para el final de la exploración toda manipulación física directa de una zona corporal. La exploración del neurodesarrollo a través de la observación con frecuencia se complementa con una valoración más formal del desarrollo, que consiste en establecer las destrezas del lenguaje mediante la identificación de dibujos, partes del cuerpo, colores y formas,

7 Retraso global del desarrollo y retraso mental 1077 e investigar la capacidad de contar cuentos y la profundidad de los conceptos y analogías más abstractos. El habla espontánea y la respuesta a preguntas directas permiten valorar el vocabulario del niño, así como las capacidades gramaticales y semánticas. La comprensión puede valorarse por medio de órdenes de complejidad progresiva realizadas por el examinador o el cuidador. Las destrezas cognitivas son una extensión de las pruebas del lenguaje y pueden evaluarse por la comprensión del niño de conceptos específicos (es decir, pequeño o grande, corto o largo, abierto o cerrado, encima o debajo), mediante las respuestas a órdenes o preguntas directas, y explorando si el niño comprende las analogías o el uso de los objetos. Las destrezas motoras gruesas habitualmente se valoran mejor mediante la observación directa,el análisis de la marcha, subida y bajada de escaleras, y el juego con la pelota. Las destrezas motoras finas se valoran mejor a través del uso de juegos de bloques o, en el niño mayor, mediante pruebas específicas con lápiz y papel, como copiar varias formas o dibujar una figura. Las capacidades de las actividades de la vida cotidiana se evalúan mejor con preguntas directas al cuidador. Pruebas de laboratorio La naturaleza heterogénea del retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual, junto al amplio perfil etiológico subyacente y la gran cantidad de pruebas de laboratorio posibles, constituye un desafío para el médico. Afortunadamente, recientemente han surgido directrices desde diferentes ámbitos profesionales para guiar al médico. Entre estas se encuentran las del American College of Medical Genetics 17, las de la American Academy of Neurology/Child Neurology Society 6 y las de la American Academy of Pediatrics 18. Estas directrices y comunicaciones consensuadas se basan en opiniones de expertos unidas a una revisión de la literatura publicada disponible. Todas estas directrices hacen énfasis en un abordaje racional selectivo adaptado a la situación particular del niño y de la familia evaluados. Aún no se ha formulado ningún algoritmo «de talla única», ni parece razonable que exista a corto o medio plazo. Si después de una historia clínica y exploración física detallados se sospecha un diagnóstico clínico específico, las pruebas de laboratorio deben seleccionarse en base a esta sospecha clínica 6. Por tanto, si existen pruebas de una posible asfixia intraparto, deben realizarse pruebas de neuroimagen; si se sospecha un síndrome genético específico, como Prader Willi o Angelman, debe indicarse la hibridación in situ fluorescente (FISH, del inglés fluorescent in situ hybridization); si existe una sospecha del síndrome del X frágil, debe pedirse la prueba de repetición de triplete del gen FMR1 17,18. Las pruebas son sólidas e indican que si tras la historia y la exploración física no existe un diagnóstico clínico, el cribado de rutina a todos los individuos con un retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual con cariotipo de bandas de alta resolución, prueba de repetición de triplete del gen FMR1 y pruebas de neuroimagen descubre la etiología subyacente en aproximadamente un sexto de los casos 6.Laspruebasgenéticas con cariotipo de bandas de alta resolución yla prueba de repetición detripletedelgenfmr1están indicadas incluso si no existen características dismórficas aparentes, aunque el diagnóstico etiológico aumenta considerablemente si en el examen físico se encuentran signos dismórficos 6.Eldiagnóstico etiológico a través de la neuroimagen también aumenta con la presencia de hallazgos neurológicos (es decir, microcefalia, asimetrías de la lateralización), siendo preferible la resonancia magnética (RM) a la tomografía computarizada (TC) cuando aquella se encuentra disponible 6.Esdedestacar que el grado de retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual no afecta a los resultados de las pruebas de laboratorio, ni suele haber diferencias entre los sexos 6. Varias revisiones recientes han puesto de manifiesto que en el retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual no está justificado en el momento actual realizar un cribado metabólico general 6, El resultado positivo del mismo ha sido del 1% o menos y es

8 1078 Shevell más alto cuando el cribado se ha realizado en poblaciones con un nivel de endogamia alto 20. Esto es especialmente cierto en el contexto de zonas geográficas en las que se realizan cribados metabólicos de rutina a recién nacidos. Se han encontrado pistas clínicas que sugieren que debe realizarse un cribado metabólico para detectar un presunto error innato del metabolismo. Estas pistas clínicas son: 1) presencia en los antecedentes familiares de un niño con una afectación similar; 2) consanguinidad entre los padres; 3) regresión documentada del desarrollo; 4) descompensación episódica; 5) rasgos de dismorfias, que pueden afectar a los sistemas orgánicos de origen no ectodérmico; 6) retraso del crecimiento; y 7) anomalías oftalmológicas y retinianas diversas. No realizar el cribado de metabolopatías al nacimiento puede también disminuir el umbral para realizar pruebas metabólicas, así como la presencia en las pruebas de neuroimagen de una afectación de los ganglios basales sin antecedentes de asfixia intraparto o cambios inexplicables de la materia blanca cerebral. El cribado metabólico normalmente consiste en la determinación de gasometría sanguínea capilar, lactatos, amoníaco, estudios de función hepática, aminoácidos séricos y ácidos orgánicos urinarios, niveles de carnitina sérica y ácidos grasos de cadenas muy largas. Además, cuando es posible realizar un juego completo de pruebas FISH dirigidas a la región subtelomérica de cada cromosoma, se encuentran anomalías incluso en caso un cariotipo rutinario de alta resoluciónnormal 21,22. En situación de retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual, la hibridación genómica comparativa de micromatrices, que mide cambios en el número de copias de las secuencias del ácido desoxirribonucleico (ADN) en pequeños segmentos sobre todo el genoma (es decir, deleciones, duplicaciones), también ha conseguido resultados positivos en caso de cariotipo normal previo Se espera que en un futuro cercano la disponibilidad y la aplicación de estas tecnologías aumenten e incluso sustituyan al cariotipo de alta resolución realizado de rutina. En la práctica clínica aún no se encuentran disponibles de forma rutinaria las pruebas moleculares de los genes implicados en la función sintáctica y neuronal. Sin embargo, la sospecha clínica de una posible etiología subyacente, como síndrome de Rett, o los signos atípicos de un síndrome conocido, pueden dirigir la prueba molecular 18. Estos estudios especializados y dirigidos a objetivos concretos se realizan mejor junto a las aportaciones del genetista clínico o neurogenetista. La alta frecuencia de trastornos sensoriales asociados al retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual hace necesaria la realización de pruebas visuales y auditivas. El cribado de la audición precisa una prueba de potenciales evocados auditivos oaudiometríaformal 26.Lavaloración visual precisa la intervención deunoftalmólogo 27. Además de las respuestas evocadas auditivas, en ciertas situaciones particulares están indicados los estudios electrofisiológicos 6. Deben realizarse respuestas evocadas somatosensoriales (cuatro miembros) cuando se encuentran hallazgos neurológicos de lateralización o existen indicios de una mielodisplasia subyacente. Los potenciales evocados visuales están indicados si existe una posible anomalía de la retina o del procesamiento visual. Cuando existe sospecha clínica de una afectación neuromuscular periférica, o pruebas en la neuroimagen de afectación de la materia blanca central, debe realizarse una electromiografía o un estudio de la conducción nerviosa. El electroencefalograma debe limitarse a las situaciones en las que exista sospecha clínica de un trastorno paroxístico de naturaleza epiléptica o convulsiva. ETIOLOGÍA La etiología puede conceptualizarse como «un diagnóstico específico que puede traducirse en información clínica útil a la familia con datos sobre el pronóstico, riesgo de recurrencia y modalidades terapéuticas disponibles más idóneas» 28. Esta es una conceptualización pragmática y práctica que contesta a las principales preguntas que hace la familia de un niñocon

9 Retraso global del desarrollo y retraso mental 1079 retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual 29. La alta aceptación de los padres con las pruebas solicitadas, que con frecuencia son agresivas, indica la gran motivación de la familia para entender por qué su hijo tiene una discapacidad del desarrollo. Encontrar una razón con frecuencia tiene importantes implicaciones con respecto a la planificación familiar futura y proporciona unas expectativas familiares más razonables sobre la trayectoria del desarrollo futuro de su hijo. Numerosos estudios bibliográficos ponen de manifiesto la gran variación de las causas etiológicas del retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual del niño 19, Estas variaciones reflejan diferencias de las características de las muestras poblacionales, método de clasificación y diagnóstico de la discapacidad del neurodesarrollo, además de la disponibilidad de pruebas genéticas y de imagen y su aplicación consistente al niño específico afectado. Estudios prospectivos y retrospectivos más recientes han notificado una causa etiológica en aproximadamente el 50% de los casos. Las principales categorías etiológicas, que representan aproximadamente las tres cuartas partes de todos los diagnósticos etiológicos, son (en orden descendente de frecuencia de aparición): 1) síndrome genético o anomalía cromosómica, 2) asfixia intraparto, 3) disgenesia cerebral, 4) deprivación psicosocial grave precoz (es decir, trastorno del vínculo, separación del hogar familiar), y 5) exposiciónprenatalatóxicos (es decir, alcohol o múltiples drogas). Los estudios han demostrado que aproximadamente un tercio de los diagnósticos etiológicos se realizan tras la historia clínica y la exploración 30. En otro tercio se realizan pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de sospecha en base a la historia clínica y la exploración, y en el tercio restante (aproximadamente un sexto del total), el diagnóstico etiológico se realiza sólo en base a las pruebas de laboratorio, realizadas habitualmente en forma de cribado. El éxito para encontrar la causa etiológica puede incrementarse cuando existen determinados signos físicos y clínicos, como ausencia de signos de autismo, historia prenatal o perinatal anormal, microcefalia o exploración neurológica formal anormal. Además, los hallazgos neurológicos y la microcefalia potencian el uso de los estudios de neuroimagen, mientras que las dismorfias, el de los genéticos moleculares y citogenéticos. Asimismo, se ha visto que la determinación de una etiología subyacente con frecuencia tiene implicaciones en la estimación del riesgo de recurrencia, en la modificación del tratamiento médico que se está realizando y en las necesidades terapéuticas de un niño en particular. Aproximadamente el 10% de los niños con un retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual tienen una anomalía genética asociada subyacente 18,35.Antela ausencia de rasgos dismórficos visibles, la discapacidad del neurodesarrollo fue inicialmente etiquetada de origen no sindrómico en aproximadamente el 40% de estos niños. Un porcentaje similar había tenido tres o más rasgos dismórficos en la exploración formal de las dismorfias. Asimismo, un estudio demostró que la exploración de las dismorfias contribuía al diagnóstico en aproximadamente cuatro quintos de los casos, y era fundamental en casi dos tercios. El uso comprensivo de técnicas FISH para detectar recombinaciones teloméricas submicroscópicas, que representan aproximadamente la mitad de todas las anomalías cromosómicas estructurales, ha dado lugar al diagnóstico etiológico de aproximadamente el 7,5% de los niños mediante estudios citogenéticos de rutina previos 21. El resultado de estos estudios subteloméricos puede mejorarse con el uso de un listado de cinco puntos que hace énfasis en la presencia o ausencia de características clínicas específicas 36.Demanerasimilar, estudios recientes con varias técnicas de hibridación genómica comparativa de micromatrices han logrado detectar aproximadamente a un 7% más de niños con resultados previos negativos en la valoración clínica, estudios citogenéticos y pruebas de neuroimagen 25.Enel estudio más reciente de esta población se encontró este hallazgo en niños no sindrómicos sin rasgos dismórficos aparentes. En un principio los resultados de las pruebas de neuroimagen no han ayudado al estudio de la causa etiológica 37. Sin embargo, los avances de la capacidad de la neuroimagen han

10 1080 Shevell Evaluación genética clínica 1. Historia clínica 2. Antecedentes familiares 3. Exploración física 4. Exploración neurológica y de las dismorfias 5. Citogenética 6. Estudio FISH de los subtelómeros 7. Pruebas genéticas moleculares del X frágil 8. Pruebas genéticas moleculares 9. Pruebas metabólicas dirigidas 10. RM dirigida Historia clínica Antecedentes familiares Exploración física Evaluación de las dismorfias Exploración neurológica No Diagnóstico clínico? Sí, o sospecha del mismo Pruebas genéticas del X frágil, estudios citogenéticos, cariotipo de rutina > 650 bandas; si es negativo, FISH para subtelómeros, pruebas metabólicas Confirmar con pruebas: estudio citogenético, FISH para subtelómeros, pruebas del X frágil u otras pruebas genéticas, o pruebas metabólicas apropiadas. Diagnóstico? No Pruebas metabólicas: RM si microcefalia o macrocefalia, otras indicaciones No Diagnóstico? Sí Diagnóstico? No Consejo genético, manejo, remisión al especialista, información de apoyo Sí Sí Otras consultas si son necesarias Si está indicado clínicamente (p. ej., resultados FISH), pruebas a los miembros de la familia Reevaluación tras un intervalo determinado Figura 1. Abordaje de la evaluación genética del retraso del desarrollo/retraso mental. (Tomado de Moeschler JB, Shevell MI, Committee on Genetics. Clinical genetic evaluation of the child with mental retardation or develepmental delays. Pediatr 2006;117:2307; con autorización.) sido claramente paralelos a su valor añadido en la detección de lesiones de diversas causas, disgenesias cerebrales leves no sospechadas o alteraciones en la maduración dela sustancia blanca 38. Igualmente, algunos estudios han puesto de manifiesto que las técnicas avanzadas de neuroimagen, como la RM, son útiles para detectar anomalías hasta en el 50% de los niños con una discapacidad del neurodesarrollo 6. La espectroscopia por RM (ERM) de protones permite medir la bioquímica del cerebro por zonas y es útil en el diagnóstico de algunas enfermedades genéticas y metabólicas 6. Los avances en la neuroimagen, específicamente las imágenes por tensor de difusión (ITD), que permite aproximarse a la posición y dirección de los principales haces de sustancia blanca en el sistema nervioso central, pueden mejorar nuestra habilidad para detectar anomalías más sutiles que subyacen

11 Retraso global del desarrollo y retraso mental 1081 EVALUACIÓN DEL NIÑO CON RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO (RGD) 1. Historia clínica y exploración detalladas 2. Interconsulta para cribado auditivo y visual 3. Si no se realizó el cribado metabólico neonatal, realizar estudios metabólicos/t4 4. Si existen antecedentes o sospecha de convulsiones o epilepsia, realizar un EEG 5. Considerar la posibilidad de realizar un cribado de autismo o trastorno del lenguaje A/B Existen familiares cercanos con RGD (p. ej., hermanos, tío/tía, y primos hermanos): a) por una enfermedad conocida metabólica, genética o estructural del sistema nervioso central? b) inexplicable? Sí A/B No A. Realizar pruebas específicas para la enfermedad concreta B. Realizar un cribado citogenético y considerar la posibilidad de realizar pruebas de reajustes subteloméricos Prueba específica para esa enfermedad Es preferible la RM que el TC Si las pruebas son (-) A B C D Cribado de plomo Existen hallazgos que indiquen un diagnóstico específico? A. Existen datos en la historia o en la exploración (p. ej., rasgos dismórficos) que sugieren un síndrome de Down, X frágil o Rett, otros trastornos genéticos, o hipotiroidismo? B. Existen datos en la historia (asfixia intraparto) o hallazgos en la exploración (microcefalia, parálisis cerebral, hallazgos focales) o convulsiones focales sugerentes de lesión o malformación del SNC? C. Existe algún factor de riesgo identificable de exposición ambiental al plomo excesiva para las pautas vigentes establecidas? D. Existe una pérdida o regresión de los hitos madurativos, consanguinidad entre los padres, fallecimiento inexplicable de niños o abortos múltiples? Sí No Evaluación que abarque: 1. RM 2. Pruebas metabólicas 3. EEG 4. Cribado citogenético 5. Consulta genética Pasos de la evaluación: 1. RM 2. Cribado citogenético/xfra 3. Pruebas metabólicas 4. Pruebas de reajustes subteloméricos 5. Pruebas para el síndrome de Rett Figura 2. Algoritmo para la evaluación del niño con retraso del desarrollo. En todo niño con retraso global del desarrollo se recomienda el cribado visual y auditivo. Los estudios metabólicos consisten en el cribado de ácidos orgánicos en orina, niveles cuantitativos de aminoácidos séricos, lactato sérico y amoníaco, gases sanguíneos capilares o arteriales y estudios de función tiroidea. EEG, electroencefalograma; SNC, sistema nervioso central; Xfra, síndrome del X frágil. (Tomado de Shevell MI, Ashwal S, Donley D, et al. Practice parameter: evaluation of the child who has a global developmental delay. Neurology 2003;60:376; con autorización.) en el retraso global del desarrollo y en el retraso mental o discapacidad intelectual a nivel etiológico 6. RESUMEN El retraso global del desarrollo y el retraso mental o discapacidad intelectual constituyen con frecuencia un desafío a distintos niveles para el médico. El reconocimiento preciso de los subtipos más frecuentes de discapacidades del neurodesarrollo es un prerrequisito fundamental para una evaluación y manejo correctos. Una evaluación adecuada es un proceso largo y laborioso que hace hincapié en varios objetivos. Esta evaluación no debe realizarla un profesional en solitario, sino que con frecuencia precisa de la colaboración de otros profesionales médicos y rehabilitadores. La pregunta de por qué un niño presenta una discapacidad del neurodesarrollo es un planteamiento importante que debe hacerse al menos una vez en cada niño, pregunta que debe intentar responderse utilizando todas las investigaciones disponibles de manera razonable y selectiva. Actualmente existen directrices para ayudar al

12 1082 Shevell médico a seleccionar el camino de investigación a seguir y también deben utilizarse para informar de las investigaciones que se han hecho (v. figuras 1 y 2) 8,18.Estasdirectricesson simples sugerencias para mejorar la evaluación. No son limitaciones que «predeterminan» la respuesta del médico al niño individual con un retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual. La evaluación de estos niños, aunque es un gran desafío, proporciona grandes recompensas profesionales y es un primer paso necesario para la adaptación de la familia a la enfermedad crónica del niño, para quien casi nunca existe una «solución rápida». BIBLIOGRAFÍA 1. Shevell MI. Office evaluation of the child with developmental delay. Semin Pediatr Neurol 2006;13: Simeonsson RJ, Sharp MC. Developmental delays. In: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, et al, editors. Primary pediatric care. St Louis (MO): Mosby-Year Book; p Shevell MI. The evaluation of the child with a global delay. Semin Pediatr Neurol 1998;5: Shevell MI. Diagnostic approach to developmental delay. In: Maria B, editor. Current management in child neurology. 3rd edition. Hamilton (Canada): BC Decker; p Kinsbourne M. Disorders of mental development. In: Menkes J, Sarnat B, Maria B, editors. Child neurology. 6th edition. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; p Shevell MR, Sherr E. Global developmental delay and mental retardation. In: Swaiman K, Ashwal S, Ferreira D, editors. Pediatric neurology: principles and practice. 4th edition. Philadelphia: Mosby Elsevier; p Darrah J, Hodge M, Magill-Evans J, et al. Stability of serial assessments of motor and communication abilities in typically developing infants implications for screening. Early Hum Dev 2003;72: Shevell MI, Ashwal S, Donley D, et al. Practice parameter: evaluation of the child with global developmental delay. Neurology 2003;60: American Association on Mental Retardation (AAMR). Mental retardation: definition, classification and systems of support. Washington, DC: American Association on Mental Retardation; World Health Organization (WHO). International classification of functioning, disability, and health (ICF). Geneva (Switzerland): WHO; Schalock RL, Luckasson RA, Karrie A, et al. The renaming of mental retardation: understanding the change to the term intellectual disability. Intellect Dev Disabil 2007;45: Fenichel GM. Psychomotor retardation and regression. In: Clinical pediatric neurology: a signs and symptoms approach. 4th edition. Philadelphia: Saunders; p Shevell MI, Majnemer A, Platt RW, et al. Comparison of developmental and functional outcomes in preschool children diagnosed with either global developmental delay or developmental language impairment. Dev Med Child Neurol 2005;47: Petersen MC, Kube DA, Palmer FB. Classification of developmental delays. Semin Pediatr Neurol 1998;5:2 14.

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