Optimizar el consumo de tiras reactivas en diabéticos tipo 2 (Intervención de Enfermería)

Transcripción

1 Rev ROL Enf 2002; 25(10): Carmen Llamas Urrutia: Diplomada en Enfermería. Adjunta CAP Lope de Vega. Ramón Marti Jubillá: Médico de familia. Director CAP Lope de Vega. Enric Baltasar Massip: Médico. CAP Lope de Vega. Carmen Ares Carceller: Diplomada en Enfermería. Enfermera CAP Lope de Vega.Rafael García Espinoso: Diplomado en Enfermería. Enfermero CAP Lope de Vega. Georgina Esteruelas Forcadas: Diplomada en Enfermería. CAP Lope de Vega. Optimizar el consumo de tiras reactivas en diabéticos tipo 2 (Intervención de Enfermería) Introducción La diabetes mellitus es una de las principales causas de muerte, de morbilidad y de invalidez, además de uno de los factores de riesgo más importantes de las enfermedades cardiovasculares. Según el Pla de Salut de Catalunya en el año 1995 la prevalencia de la diabetes tipo 2 era del 10,3% en la población de 30 a 89 años. En el grupo de 70 a 89 años ascendía al 24,0% y en el de 50 a 64 años al 14,4%. La prevalencia de la diabetes conocida era del 6,7% y la ignorada del 3,6% [1]. Numerosos estudios han demostrado que la educación sanitaria es la mejor medida para reducir las complicaciones de la enfermedad [2-5]. Los resultados de los tres grandes estudios clínicos prospectivos, el Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT), el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) y el Kumamoto, ponen de manifiesto que un buen control de la glucemia en diabéticos tanto tipo 1 como 2 es capaz de prevenir la aparición de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Sin embargo, ni el DCCT ni el UKPDS pudieron demostrar una disminución significativa en las complicaciones macrovasculares (infartos, accidentes cerebrovasculares o enfermedad vascular periférica) [6-8]. Otros estudios concluyen que los programas de educación diabetológica son rentables porque rebajan los costes por estancias hospitalarias al disminuir las complicaciones metabólicas y mejorar el pronóstico de las crónicas [9-11]. Se considera que el mejor método de autocontrol metabólico es la práctica de gliicemias capilares. Los diferentes grupos de expertos recomiendan la utilización de tiras reactivas según el tipo de diabetes y el tratamiento que se reciba [12-14). Sin embargo, muchos pacientes están utilizando innecesariamente o de forma inapropiada las tiras reactivas, lo que supone un aumento del gasto sanitario que no se traduce en una mejora de la prevención de las citadas complicaciones [15-17]. Ante estos hechos, nos hemos propuesto en nuestro estudio los siguientes objetivos: Saber si nuestros diabéticos realizan un consumo adecuado de tiras reactivas según las recomendaciones de la Asociación Catalana de Diabetes (ACD). Valorar si la educación sanitaria realizada por una enfermera educadora en diabetes durante la dispensación de tiras optimiza el consumo y mejora el control metabólico. Conocer si los efectos de la educación sanitaria perduran en el tiempo cuando ésta cesa. Material y métodos En el Centro de Atención Primaria Lope de Vega del sector sanitario Sant Martí de Barcelona hemos realizado un estudio longitudinal de intervención sin asignación aleatoria con los 267 diabéticos tipo 2 tratados con insulina o hipoglucemiantes orales y que realizan autocontroles glicémicos capilares. 1

2 En un primer periodo, de mayo de 1997 a abril de 1998, se efectuó una valoración inicial del consumo de tiras comparando los consumos reales con los que teóricamente debieran hacerse según la ACD. Una vez analizada la situación nos propusimos optimizar el consumo de tiras y mejorar el control metabólico de nuestros pacientes mediante educación sanitaria. Se comparó el consumo de tiras y control metabólico mediante la hemoglobina Glicosilada (HbA1c) entre tres periodos. En el primero, antes mencionado, una enfermera dispensaba tiras según demanda de los usuarios. En el segundo período, de mayo del 1998 a abril de 1999 la misma enfermera realizaba educación sanitaria según recomendaciones de la ACD, previa a la dispensación. En el tercer periodo, de mayo del 1999 a abril de 2000, continuó la misma enfermera dispensando tiras sin intervención educativa. Foto 1: Educación sanitaria realizada por la enfermera durante la dispensación de tiras reactivas. Los motivos de exclusión fueron: exitus, cambio de domicilio, falta de datos, cambio de tratamiento (cambio de hipoglucemiantes orales a insulina) y utilización de corticoides (se debe aumentar el autocontrol por sus efectos hiperglucemiantes). Hemos considerado como criterios de buen control los propuestos por el Grup d'estudi de la Diabetis a I'Atenció Primaria de Salut (GEDAPS) [18] en los tres periodos. Las variables estudiadas han sido la edad, sexo, tratamiento, años de evolución de la enfermedad, lugar de control y consumo de tiras. Se procedió al análisis estadístico con el programa SPSS. Resultados El número total de diabéticos incluidos en el estudio fue de 163, en el Gráfico 1 podemos ver los que fueron excluidos y los motivos. Comparación de los Consumos reales con las recomendaciones de la ACD Consumo (Tiras/Semana) Recomendaciones Consumo real Hipoglucemiantes orales 1 3 3,4 (DE 2,7) Insulina ,2 (DE 5,6) CUADRO 1 El 59% de los pacientes eran mujeres. La edad media fue de 68,7 años (DE 10,7), la media del tiempo de evolución de la enfermedad de 13,9 años (DE 9,3) Y el 69,3% se controlan en nuestro centro. El 47% toman hipoglucemiantes orales y el resto utilizan insulina. Comparando los consumos reales del primer período con las recomendaciones de la ACD podemos ver que nuestros pacientes no utilizan correctamente las tiras 2

3 reactivas. Los tratados con hipoglucemiantes por exceso y los tratados con insulina por defecto (Cuadro 1). Motivos de exclusión Cambio a insulina, 43 Otros, 8 Cambio de domicilio, 17 Exitus, 36 Incluidos, 163 GRÁFICO 1 Observamos una reducción del consumo de tiras (cajas por diabético y año) en el segundo periodo con la educación sanitaria proporcionada por la enfermera. En el tercer periodo, a pesar de haber cesado la citada educación sanitaria, sigue habiendo un descenso en la utilización de tiras. No obstante, estos descensos no son estadísticamente significativos. Si estudiamos separadamente a los pacientes según el tipo de tratamiento, sí que observamos un descenso estadísticamente significativo entre el primer y segundo periodo de los diabéticos tratados con hipoglucemiantes orales. Los pacientes tratados con insulina aumentan el consumo en el segundo periodo aunque no es estadísticamente significativo (gráfico 2). Consumo tiras reactivas según tratamiento Hipoglucem. p= Insulina p= NS Totales p= NS GRAFICO Tercer período Segundo período Primer período El control metabólico de los pacientes tratados con fármacos orales empeora de forma estadísticamente significativa en el tercer periodo cuando cesa la educación diabetológica (gráfico 3). El control metabólico de los diabéticos insulinodependientes permanece estable en los tres periodos (gráfico 4). No se observan diferencias estadísticamente significativas en el consumo según grupos de edad, sexo, lugar de control y tiempo de evolución de la enfermedad. 3

4 Control metabólico hipoglucemiantes orales Primer período Segundo período Tercer período Buen control Aceptable Deficiente Perdidos GRAFICO 3 Control metabólico insulina Primer período Segundo período Tercer período Buen control Aceptable Deficiente Perdidos Discusión GRAFICO 4 Uno de los objetivos de este estudio era saber si nuestros pacientes diabéticos utilizan correctamente las tiras reactivas. Vemos que los usuarios que toman hipoglucemiantes orales realizan un consumo inadecuado por exceso y los que se inyectan insulina por defecto, según las recomendaciones de la ACD. El estudio de M.A. Recasens similar al nuestro y realizado también en un CAP, concluyó diciendo que los diabéticos que se tratan con insulina realizan un consumo adecuado de tiras, mientras que los que sólo hacen dieta y los que toman hipoglucemiantes orales tienen un consumo inadecuado también por exceso [18]. El siguiente objetivo que nos planteábamos era saber si se optimizaba el consumo de tiras con educación sanitaria. Hemos visto que en el caso de los diabéticos tratados con hipoglucemiantes orales se consigue en el segundo periodo una reducción del gasto sanitario importante sin que el control metabólico empeore. En este mismo sentido observamos que al cesar la intervención sanitaria, el control sí empeora. Creemos que es necesario continuar con la educación sanitaria para reducir costes y conseguir mejorar el control metabólico, o al menos que permanezca estable. Contrariamente el trabajo de J.L. Clua pone en duda que el autoanálisis domiciliario mejore las cifras de glucemia o sea efectivo en prevenir complicaciones y cuestiona incluso la continuidad de la prestación gratuita de las tiras [19]. Debemos tener en cuenta también que numerosos estudios ponen de manifiesto que la mayor parte de los recursos se emplean en el tratamiento de las 4

5 complicaciones de la diabetes en los hospitales y no en el consumo de tiras reactivas [20, 21]. Otros trabajos evidencian que los programas de educación diabetológica resultan una inversión rentable, incluso a corto plazo, porque disminuyen las hospitalizaciones por complicaciones metabólicas y mejoran la atención y el pronóstico de las crónicas. Como ejemplos podemos citar el de Figuerola [22] y Costa [23] que ya en la década de los 80 estimaban unos ahorros medios de y pesetas por paciente y año. También en este sentido un estudio del hospital Sant Pau de Barcelona demostró tanto en diabéticos tipo 1 y 2 que al aplicar un programa educativo estructurado se conseguía una disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada junto con un descenso del gasto superior al 30% debido principalmente a la disminución de las hospitalizaciones [24]. Una limitación importante de nuestro estudio ha sido la pérdida de casi un 40% de los sujetos que teníamos inicialmente. El 13,5% por exitus y el 16% porque cambiaron de tratamiento y por tanto las recomendaciones en el uso de tiras variaron. Estas importantes pérdidas que se producen con el paso del tiempo impiden que se puedan seguir practicando otros estudios de intervención con este grupo. Una línea de investigación futura sería realizar con los diabéticos estudios de tipo cualitativo sobre valores, actitudes, creencias y hábitos. Con el resultado de estos estudios y unos profesionales competentes la educación diabetológica sería más efectiva, por tanto el consumo de tiras resultaría más óptimo, el control metabólico mejoraría, traduciéndose en una reducción de las complicaciones crónicas y una disminución de los costes hospitalarios por ingresos. Conclusiones En la valoración inicial observamos que nuestros diabéticos tipo 2 no realizan un adecuado consumo de tiras reactivas (los tratados con hipoglucemiantes orales por exceso y los que utilizan insulina por defecto). La educación sanitaria impartida por la enfermera durante la dispensación de tiras es efectiva porque: Aparece una reducción en el consumo estadísticamente significativa entre los que toman hipoglucemiantes orales sin empeorar el control metabólico. Cuando cesa la educación sanitaria en este mismo grupo empeora el control metabólico de forma estadísticamente significativa. En los diabéticos insulinodependientes que realizan un infraconsumo de tiras, conseguimos que éste se regularice mediante la educación sanitaria. Sin embargo, el control metabólico permanece estable. Agradecimientos A Josep Antón de la Fuente, Enriqueta Pujol y Edurne Zabaleta por el análisis de los datos. Bibliografía [1) Pla dc Salut dc Catalunya Barcelona: Dcpartament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya; [2) Gaster B, Hirsch lb. Effects of glycaemic control improvement on the complications of type 2 diabetes. Archives of Interna1 Medicine 1998; 158: [3) Esmatges E, Goicollea 1, Cacho L, de Pablos PL, Rodriguez MR, Roche MJ, Albero R, Benito P, Pesquera C. Grupo de Trabajo de Nefropatia Diabética. Sociedad Española de Diabetes: Nefropatia en la diabetes mellitus tipo 2: prevalencia en España. Avances en Diabetologia 1996; 13:

6 [4) Guillauseau PJ, Massin P, Charles MA, Allaguy H, Güvenli Z, Virally M, Tielmans D, Assayag M, Warnet A, Lubetzky J. Glycaemic control and development of retinopathy in type 2 diabetes: a longitudinal study. Diabetic Medicine 1998; 15: [5) Gilmer TP, O'Connor PJ, Manning WG, Rush WA. The to health plans of poor glycemic control: Diabetes Care 1997; 20:1847. [6] The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: [7) Association of glycaemia with macrovascular and mícrovascular complicatíons of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observatíonal study. UKPDS Group. Britísh Medical Jouma1 2000; 12: [8) Cost-effectiveness of intensive insulin therapy for type 2 diabetes: a 10 year follow-up of the Kumamoto Study. Wake, N. Diabetes research and Clinical Practice 2000; 48: [9) Leventan CS, Passaro M, Jablonski K, Kass M, Ratner RE. Unrecognized diabetes among hospitalizad patiens. Diabetes Care 1998; 21: [lo) Pascual JM, González C, De Juan S, Sánchez C, Sánchez B, Pérez M. Impacto de la diabetes mellitus en los costes de hospitalización. Med Clin (Barc) 1996; 107: [11) Monereo S, Pavón L. Vega B, Elviro R, Durán M. Complicaciones de la dia betes mellitus: Impacto sobre los costes hospitalarios. Endocrinología 1999; 46: [l2) Criteris Comuns Minims per a la Diabetís Mellitus a Catalunya. Consell Assesor sobre la Diabetis. Generalitat de Catalunya: Departament de Sanitat i Seguretat Social; [13] Arroyo J, Bergua M, Gutiérrez A, Pastor E, Recasens A, Sánchez A.Guia per a la utilització de tires reactives a la diabeles mellitus. Recomanacions Clíniques. Associació Catalana de Diabetis 1997; [14) GEDAPS. Guía per al tractament de la diabetis tipus 2 a l'atenció Primaria. 3' edic. Barcelona: Harcourt; [15] Gallichan M. Self monitoring of glucose by peop]e with diabetes: evidence based practice. BMJ 1997; 314: [16) Klein CE, Oboler SK, Prochazka A, Oboler S, Frank M, Glugla M. et al. Home blood monitoring: effectiveness in a general population of patiens who have nonninsulin-dependent diabetes mellitus. J Gen Intern Med 1993; 8: [17] Patrik AW. Gill GV, MacFarlane 1 A, Cullen A, Power E, Wallymahmed M. Home glucose monitoring in type 2 diabetes: Is it a waste of time? Diabet Med 1994; 11 : [18) Recasens M A, Recasens 1, Pastor E, Serra M, Moix S, Goday A. Racionalización de la gestión de tiras reactivas para la determinación de la glucemia capilar en atención primaria de salud. Cuadernos de gestión 1998; 4: [19) Clua J L, Queralt ML, Castán S. Evaluación de la efectividad en el autocontrol metabólico mediante la dispensación directa de tiras diagnósticas a los diabéticos tipo 2. Atención Primaria 1998; 21:

7 [20) American Diabetes Association. Economic consequences of diabetes mellitus in the United States in Diabetes Care 1998; 21: [21) Rubin RJ, Altman WM, Mendelson DN. Health care expenditures for people with diabetes mellitus1992. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:809A-809F. [22] Figuerola D. La educación del diabético y su repercusión sobre el gasto sanitario. Med Clin (Barc) 1986; 87: [23) Costa B, Belmonte M A, Huguel R, Richart C. Educación diabetológica en un hospital general dc Cataluña: metodología e indicadores de efectividad a corto plazo. Rev Clin Esp 1989; 185: [24] Binimelis J, Villabona P, Úbeda J, Codina M. De la Torre W, Leiva A. Impacto de un programa educativo en el control metabólico y en el coste sani tario de la diabetes mellitus. Med Clin (Bar) 1986; 87: