Revista Cubana de ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CUBANA DE REUM ATOLOGIA Y DEL GRUPO NACIONAL DE REUMATOLOGIA. Volumen VI, Num 5, 6, 2004

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1 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 Revista Cubana de SOCIEDAD CUBANA DE RE U M ATOLOG A I ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CUBANA DE REUM ATOLOGIA Y DEL GRUPO NACIONAL DE REUMATOLOGIA 1

2 Volumen V, Num. 3, 4, 2004 INDICE Director Dr. Alfredo Hernández Martínez Editor Dr. Gil A. Reyes Llerena Comité Editorial Dr. Roberto Torres Moya Dra. Concepción Castell Pérez Dra. Gloria Varela Puentes Dr. Gilberto López Cabreja Dra. Marlene Guibert Toledano Dr. Angel Checa González Dr. Roberto Torres Carballeira Dr. Frank Menéndez Dr. Victor Hernández González Dr. Jorge Félix Rodríguez Hdez. Dra. Dolores Cantera Oceguera Dr. Javier Porro Novo Dra. Zoe A. González Otero Dr. Claudino Molinero Rodríguez Comité Científico Nacional Dra. Gloria Varela Puentes Dra. Concepción Castell Pérez Dr. Alfredo Hernández Martínez Dr. Roberto Torres Moya Dr. Gil A. Reyes Llerena Dra. Marlene Guibert Toledano Dr. Gilberto López Cabreja Dra. Cecilia Coto Hermosillo Dr. Miguel Estevez del Toro Comisión Científica Internacional Dr. Jorge Alcocer Varela Dr. Alberto Palacios Boix Dr. Rafael Valle Dr. Oswaldo Castañeda Dr. Luis Vidal Neira EDITORIAL LA REUMATOLOGÍA CUBANA ANTE UN NUEVO RETO: ACCEDER, INCORPORAR Y DESARROLLAR LAS ACTUALES TÉCNICAS DE LA INFORMÁTICA Y LA COMUNICACIÓN EN ESTE MILENIO. / 3 ARTRITIS REUMATOIDE ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES. REPORTE Y PRESENTACIÓN DE UN CASO INUSUAL EN CUBA Y REVISIÓN DE LA LITERATURA. / 6 ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y MANIFESTACIONES OSTEOMIOARTICULARES. / 12 EVALUACIÓN DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN PACIENTES CUBANOS CON ARTRITIS REUMATOIDE /21 ARTRITIS REACTIVA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO NACIONAL DE REUMATOLOGÍA / 29 ASPECTOS CLÍNICOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA DERMATOMIOSITIS JUVENIL. ESTUDIO DE 15 AÑOS /36 PROGRAMA CIENTÍFICO DEL IX CONGRESO DE REUMATOLOGIA / 45 RESUMEN CIENTÍFICO DEL CONGRESO / 59 RESÚMENES DE CARTELES DEL IX CONGRESO DE REUMATOLOGIA /60 La es el Organo oficial de la Sociedad Cubana de Reumatología y del Grupo Nacional de Reumatología, tendra una periodicidad semestral de 500 ejemplares con un formato de 18,5 x 25,0 cms. Todos los derechos reservados. Los materiales publicados en esta revista son propiedad de la Editorial CIMEQ y no pueden ser reproducidos, almacenados o trasmitidos en ninguna forma o por ningún medio sin la autorización expresa de esta. Al someter su manuscrito a la consideración del Consejo Editor, los autores aceptan transferir sus derechos sobre sus articulos a la Editorial, una vez que el articulo sea aprobado para su publicación. Los puntos de vista expresados en la revista son responsabilidad exclusiva de los autores Diseño y Maquetación: Alexander Blanca Mecacopía Alina Díaz y Autores Impreso en: Editorial CIMEQ 2

3 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 Editorial LA REUMATOLOGÍA CUBANA ANTE UN NUEVO RETO: ACCEDER, INCORPORAR Y DESARROLLAR LAS ACTUALES TÉCNICAS DE LA INFORMÁTICA Y LA COMUNICACIÓN EN ESTE MILENIO. Las publicaciones seriadas de salud han sido hasta la actualidad, el medio más apropiado para mantener informada a la comunidad médica de los avances más novedosos o puntuales que se logran dentro de esta ciencia, desplazando a los clásicos textos de medicina por editarse periódicamente, de manera más dinámica y económica, gracias en gran medida al desarrollo de la imprenta y la impresión en papel, pero los avances de los medios audiovisuales, la telefonía, y la cibernética han sentado las bases para el desarrollo de la informática, la computación y su introducción de manera inmediata en la medicina, dando lugar a un salto cuantitativo y cualitativo sin precedentes en el desarrollo de las publicaciones biomédicas. A partir del año 90, con el desarrollo de los primeros ordenadores de uso personal al alcance de un mayor número de usuarios, la utilización de modernos módems, y el aumento de páginas a nivel mundial entrelazadas (Word Wide Web), propició se difundiera en un periodo de tiempo record casi toda la información que existía, surgiendo así una red de redes para la comunicación internacional mediante soportes físicos como las computadoras universalmente distribuidas. A esta vasta red se le denomino Internet, convirtiéndose en breve tiempo en la herramienta mas utilizada en la actualidad para estos fines. Hoy en día Internet nos permite comunicarnos con un número cada vez mayor de colegas a través del correo electrónico, conversar con otras personas mediante el Chat, participar en video-conferencias, intervenir en diferentes tipos de forums o pertenecer a listas de distribución y discusión de información médica. De igual forma es posible acceder por esta vía a una cantidad ilimitada de información de salud u otros temas, con acceso a formidables bibliotecas, universidades o centros de estudios en cualquier parte del mundo, publicar artículos de medicina, cursos o eventos, suscribirse a revistas seriadas y muchas posibilidades más. (1) Para una mayor precisión de localizar bibliografía en la red, se han desarrollado múltiples medios para la búsqueda de información, existiendo en la actualidad mas 5000 buscadores de diferentes tipos como índices, metabuscadores, motores de búsquedas temáticos o especializados, meta motores de primera y segunda generación o agentes expertos de búsqueda avanzada; obligándonos a estudiar sus características y diseñar estrategias que nos faciliten usar con mayor exactitud sus operadores. Este desarrollo de la informática aplicada a la salud nos ha hecho ocupar un espacio importante 3

4 Volumen V, Num. 3, 4, 2003 en el ciberespacio; múltiples publicaciones electrónicas de libros, revistas o boletines de salud a texto completo se encargan de divulgar los avances que se logran diariamente dentro de la medicina. Hoy en día se sabe que cada 10 años se duplica el volumen de información que existe en Internet sobre medicina, tres de cada cinco individuos que se comunica con la red, lo hace para buscar información sobre salud y más del 80% de los médicos consultan información por esta vía. Se ha estimado que aproximadamente revistas de salud se publican en el mundo cada año, con alrededor de 4 millones de artículos por lo que un médico que tuviera la intención de conocer todo lo que se escribe sobre medicina, tendría que leer diariamente algo mas de artículos. Ha sido siempre una prioridad de la Sociedad Cubana de Reumatología facilitarle a todos sus socios los recursos de actualización en materia de salud desarrollados en nuestro medio y los que nos ofrece la comunidad medica mundial. En este sentido compartimos anualmente cursos, eventos, y artículos publicados en diferentes órganos de difusión, así como la realización de nuestro Congresos Cubano de Reumatología con participación de profesores internacionales con que cada año culminamos nuestras actividades académicas. De igual modo y con una visión de un futuro inmediato mucho más dinámico y abarcador, nos hemos propuesto de forma inmediata, utilizar los recursos que nos brinda la red telemática de salud de Cuba, Infomed, y hacer de ella una herramienta más de intercambio y adquisición de conocimientos para todos los reumatólogos y especialistas afines de nuestro país. Antes de entrar en los detalles de aquello que nos proponemos, debemos dejar sentado que la Sociedad Cubana de Reumatología cuenta con su órgano de difusión y expresión que es la Revista Cubana de la especialidad, la cual ha sido un importante foro de expresión científica al propiciar la publicación de múltiples artículos en el campo de la epidemiología, reumatología clínica, osteoporosis, inmunología clínica y básica, así como la artroscopia diagnóstica y quirúrgica.(2-4) La historia de la reumatología nacional, así como los aspectos relativos a la enseñanza y docencia general han estado presentes y con mayor o menor acierto se ha plasmado el conocimiento y esfuerzo científico de nuestros reumatólogos y otros afiliados, con un mayor o menor nivel académico y de experiencias. Para los revisores y editores ha primado el criterio de publicar lo mejor dentro de nuestras modestas realidades pero sin perder de vista la exigencia para ir alcanzando mayores niveles cualitativos en la factura de los artículos. La revista ha publicado noticias y el acontecer de los eventos científicos internacionales relacionados con la especialidad siendo un ejemplo de ello, los datos brindados acerca del último Congreso Panamericano de Reumatología efectuado en Aruba donde una representación de nuestros reumatólogos estuvo presente, y se hizo un amplio recuento del caudal de información científica que allí se trató de manera resumida en un editorial. (5-7) No obstante a lo ya apuntado consideramos que la Sociedad está en óptimas condiciones para enfrentar un nuevo reto y desarrollar una nueva revista en este caso electrónica aprovechando las nuevas herramientas de que se dispone, y las facilidades que nos brinda Infomed dentro del marco de Internet. El desarrollo de una lista de reumatología cubana en la cual se discutan los casos clínicos de interés o dificultades en su diagnóstico, nuevas terapias y conductas terapéuticas a asumir está de igual modo entre los próximos planes, y contará con todos los recursos necesarios y el apoyo que de la sociedad cubana demanda. Esta lista funcionará de manera coherente, ordenada y bajo estrictas normativas éticas, respetando postulados puramente científicos y asumiendo los participantes su responsabilidad social y jurídica con los planteamientos allí expresados. Los editores, revisores y editores invitados a participar en este gran esfuerzo organizativo deberán jugar un trascendental papel y velar por su calidad científica y buena marcha. En fin entre los aspectos más importantes estará asumir y enfrentar el reto y alcanzar óptimos resultados para lograr un 4

5 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 mayor nivel informativo y científico que redunde en una mejor calidad de vida de la población cubana y del mundo. En la actualidad reconocemos que aquellos centros y asociaciones de prestación de salud, que de forma óptima manejan las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones, y consideren la información y el conocimiento como su mayor capital y la principal herramienta de sus trabajadores, obtienen los mejores éxitos asistenciales, docentes e investigativos; lo cual puede quedar demostrado en los óptimos índices hospitalarios que alcanzan, mayor capacidad de sus miembros en organizar cursos, diplomados y maestrías, desarrollar eventos, realizar investigaciones y publicaciones, patentar novedosos productos o diseñar nuevos conocimientos. En suma para lograr ser mejores hombres, mujeres y sociedades de ciencia para lo cual resulta imprescindible aceptar el gran reto. Bibliografía. 1) Belmonte M A S. Internet en la reumatología iberoamericana. En Tratado Iberoamericano de Reumatología. J M Tornero. Coordinador editorial. SER. Global Solution System. S L. 1999, pp ) Reyes Llerena Gil A, Guibert Toledano M, Hernández Martínez A. et al. Prevalence of musculoskeletal complaints and disability in Cuba. A community based study using the COPCORD questionnaire. Clinical and experimental rheumatology.2000; (18 ): ) Reyes Llerena Gil A, Guibert Toledano M, Hernández Martínez A. et al Rheumatology and care for rheumatic diseases in Cuba. J Clin Rheumatology 1999; 5: ) Reyes LLerena Gil A, Guibert Toledano M, Hernández Martínez A. et al. Terapia convencional en artritis reumatoide. Rev. del Comité Iberoamericano de reumatología.2000, 10 (2): ) Santos Hernández C, Hernández Martínez A, Ugarte Suárez C. Reyes Llerena Gil A. et al. Estudio de la masa ósea en población cubana individuos de años. Rev. Nutrición Clínica Colombia 1999; III (3): ) Reyes LLerena Gil SA. (Editorial). Presencia relevancia y esencia del conocimiento científico latinoamericano a nivel continental. Panorámica actual a propósito del recién finalizado XII Congreso Panamericano de Reumatología. 2002; IV(3):3-8 7) Hernández Martínez A, Castell Pérez C, Torres Moya R. López Cabrera G. et al. Historia de la reumatología en Cuba. Rev. Cubana de Reumatología 2001; III (2): 3-8 Dr. José P. Martínez Larrarte * y Dr. Gil A. Reyes Llerena.** * Especialista de segundo grado en reumatología. Profesor Auxiliar del Servicio Nacional de Reumatología. **Especialista de primer grado en Medicina, Segundo en Reumatología y Profesor e Investigador auxiliar del ISCM de la Habana. CIMEQ. 5

6 Volumen V, Num. 3, 4, 2003 Servicio de Reumatología Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas Artritis Reumatoide asociada a otras enfermedades autoinmunes. Reporte y presentación de un caso inusual en Cuba y revisión de la literatura. Reyes Llerena Gil A *, Solier Garcia Laritza ** Rodríguez Hernández J A..** Macías Rubén**, Guibert Toledano M.*** * Especialista de primer grado en Medicina Interna, Segundo grado en Reumatología. Profesor e Investigador Auxiliar.CIMEQ. ** Especialista de primer grado en Medicina Interna. CIMEQ. *** Especialista de segundo grado en Reumatología. Jefa de docencia del Servicio Nacional de Reumatología. INTRODUCCIÓN Se ha reportado que la autoinmunidad puede considerarse como un proceso o condición necesaria para la salud y las enfermedades autoinmunes representan un deterioro de los procesos fisiológicos normales que representan o conducen a daño para la salud. Estas enfermedades tienen una frecuencia general del 5% de la población de acuerdo con los estudios realizados y parecen estar determinadas por la acción de factores genéticos y ambientales que accionan sobre la susceptibilidad del individuo determinando su padecimiento.(1) Se ha estimado que en un mismo individuo pueden presentarse varios procesos autoinmunes y por ello los estudiosos han dividido estos padecimentos en el denominado Síndrome pluriglandular autoinmune de tipo I, el cual se presenta durante la primera infancia, tiene carácter hereditario de forma autonómica recesiva y no está asociado a ningún antígeno específico del compleja mayor de histocompatibilidad. En este grupo clasifican enfermedades como la Miastenia gravis, polimiositis, y miocarditis de células gigantes en el cual sólo se invoca un mecanismo patogénico. El síndrome pluriglandular tipo II, ocurre generalmente en la adultez temprana y madurez, la herencia tiene un patrón autosómico dominante, apareciendo los trastornos patológicos que causa en múltiples generaciones de la familia y se ha hallado una asociación con los antígenos DR3, del complejo mayor de histocompatibilidad. Se agrupan en este tipo el síndrome de Sjogren, A. reumatoide, cirrosis biliar primaria, esclerodermia y desórdenes autoinmunes del tiroides.(2) Se ha distinguido un tercer grupo o tipo III, en el cual se incluyen un grupo de diez enfermedades autoinmunes que incluyen tiroiditis, miastenia, Sjogren, anemia perniciosa, púrpura 6

7 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 trombocitopénica inmunológica, Enfermedad de Addison, diabetes insulina dependiente, vitiligo, anemia hemolítica y lupus. En ese grupo se invoca la existencia de una predisposición genética con el fenotipo HLA-B8, DR3, y DR5 como factores importantes.(2)(3) Humbert (4) señaló que habían 87 pacientes reportados con esa asociación y mostró los datos de cuatro casos que había reunido. En Cuba hallamos un interesante trabajo de González Zaldivar y cols. presentando sus resultados entre 217 pacientes timectomizados en los cuales señalaba la asociación de enfermedades autoinmunes con la Miastenia Gravis, hallaron la asociación en un paciente con artritis reumatoide.(2) La posibilidad de que ocurran 3 o más enfermedades autoinmunes en un solo paciente no puede ser fortuita, y se ha sugerido que exista una relación patogénica entre ellos.(5) Esta asociación constituye una condición inusual. Atendiendo a la pobre frecuencia de asociación entre estas alteraciones autoinmunes y pocos casos reportados en nuestro medio decidimos presentar el siguiente paciente en el cual mostramos la asociación entre una enfermedad autoinmune reumática y sistémica como la artritis reumatoide, con otras enfermedades autoinmunes como la tiroiditis autoinmune, y el vitíligo conformando en el orden de la clasificación un inusual.(5) (Figuras 1- caso de Síndrome Pluriglandular tipo III 2-3) Se observa lesiones típicas de Vitilígo en los miembros inferiores Observe las manifestaciones inflamatorias deformantes de las articulaciones de las manos PRESENTACIÓN DEL CASO. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA - Paciente: C. B. B / Femenina / edad 54 años / HC: O Fecha de ingreso: 4/Febrero/2003 / Fecha de egreso: 21/Febrero/ Motivo de Ingreso: Dolores poliarticulares e inflamación Se aprecia «Mirada de asombro» por Hiperfunción tiroídea Historia de la Enfermedad actual: Paciente femenina, de 54 años de edad, con antecedentes de Hipertiroidismo desde hace 7

8 Volumen V, Num. 3, 4, 2003 aproximadamente 5 años determinado por pruebas de función tiroideas T3,T4 y TSH anormales, Vitíligo diagnosticado desde la infancia con distribución en antebrazos y miembros inferiores con simetría y bilateralidad. Evolutivamente refiere que desde hace aproximadamente 8 meses viene presentando dolores articulares generalizados, que afectan fundamentalmente las articulaciones de las manos, rodillas, caderas y tobillos, con aumento de volumen, rubor y calor como expresión de flogosis articular y rigidez matutina de más de una hora de duración. Presenta además manifestaciones generales. -APP:-Vitíligo desde la infancia. -Hipertiroidismo diagnosticado hace aproxi- madamente 5 años -Tratamiento con Propiltiouracilo 1 tableta 3 veces al día. -APF: padre y madre/ Diabetes Mellitus - Hábitos tóxicos: Fumadora desde los 16 años. Examen Físico (datos positivos): - Piel: Lesiones maculares hipocrómicas redondeadas, en tórax, abdomen y piernas. -Cara: Exoftalmos. -SOMA: Tumefacción y flogosis evidente de carpos MCFs e IFPs bilateral, con dificultad para hacer el puño. Maniobra de poullouson positiva. Rodillas inflamadas, con derrame sinovial demostrado po peloteo rotuliano principalmente rodilla izquierda más calor local. Limitación funcional a la flexo-extensión. Exámenes complementarios: - Hemograma con diferencial: Hb: 11.0 g/l Hto: 33 Leucocitos: 9 x 10/l, Seg. 66 Linf Mon. 3.7 Eos. 4.2 Bas Eritrosedimentación : 113 mm/h - Glicemia :4.88 mmol/l -TGP: 9 U/L -TGO: 15 U/L -Creatinina: 52 umol/ l -Colesterol: 5.99 mmol/l -Ácido úrico: 222 mmol/l -Cituria: Albúmina: No contiene. No elementos de sepsis -Dosificación de hormona tiroidea T4: nmol/l (VN: nmol/l) -Factor Reumatoideo: Positivo -Inmunocomplejos Circulantes: (CN=0.013) -ECG: Sinusal. Eje 30º FC: 75 l /min -Ultrasonido abdominal: Hígado normal. Vesícula con tabique a nivel del cuello. Páncreas normal. Ptosis renal bilateral. Bazo mide 124 mm. -Rx de Tórax: Aorta ateromatosa. Fibroenfisema generalizado. Engrosamiento pleural apical bilateral. Tractus fibroso hacia ambos lóbulos superiores. -Gammagrafía Ósea: Captación aumentada en ambas cabezas femorales a predominio izquierdo con aumento difuso de la actividad de ambas rodillas, carpos y articulaciones metacarpofalángicas sugerentes de Artritis Reumatoidea. Necrosis aséptica de ambas cabezas femorales. DISCUSIÓN En nuestro paciente hemos reportado la asociación de una enfermedad reumática como la artritis reumatoide cuya prevalencia en Cuba según estudios COPCORD, realizados alcanza el 1.24% cifra elevada aunque dentro del rango internacionalmente reportado.(6) Esta enfermedad tiene una base genética y la autoinmunidad juega un importante papel en su génesis y desarrollo junto a factores infecciosos, ambientales y constitucionales. Se conoce que estas afecciones pueden aparecer en un mismo individuo constituyendo casos de múltiples enfermedades autoinmunes concomitantes. Las características y comportamiento clínico epidemiológico de expresión de esta enfermedad en Cuba han sido publicadas.(7) El hipertirodidismo por hiperfunción tiroidea está entre las más frecuentes afecciones órganoespecíficas que se reportan como fenómeno autoinmune asociado a otras entidades. Las enfermedades autoinmunes del tiroides se caracterizan por la producción de autoanticuerpos en con- 8

9 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 tra de diferentes antígenos tiroideos como el receptor dela hormona estimulante del tiroides. La tiroglobulina y la peroxidasa del tiroides. Incluye la tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad de Graves Bassedow, tioiditis postpartum las cuales están determinadas por factores genéticos y ambientales entre otros.(8) En nuestra paciente hallamos las características clínicas propias de una hiperfunción tiroidea con movimiento enzimático importante y otros elementos que propiciaron establecer el diagnóstico de hipertiroidismo de causa autoinmune. La prevalencia reportada de enfermedad del tiroide de causa autoinmune se ha situado entre % y la presencia de anticuerpos antitiroideos entre 11-51%. En pacientes con enfermedades autoinmunes como lupus los reportes son considerablemente variables (9) El vitíligo, fue otra de las manifestaciones halladas. Esta entidad nosológica consiste en una anomalía de la pigmentación de la piel sin otro daño asociado, en la cual se presentan manchas blancas con borde normal o rojizo. Resulta frecuente en los trópicos y tiene una distribución que incluye la cara, tronco, dorso de las manos, articulaciones como rodillas y miembros inferiores de manera bilateral y simétrica. Rara vez resulta universal. Las causas son multifactoriales y se conjugan la presencia de anticuerpos contra antígenos de los melanocitos, agentes neurotóxicos o neurotransmisores que inhiben las reacciones de formación de melanina y por último la exposición a productos químicos exógenos que conducen a la despigmentación. La asociación del vitíligo con otras enfermedades autoinmunes del tiroides ha sido documentada hace más de dos décadas. Shong (10) entre 293 pacientes con enfermedades autoinmunes del tiroides halló la asociación en el 6.83% de la serie y constató la existencia de artritis reumatoide en algunos de sus casos. Un estudio de 218 pacientes con enfermedades autoinmunes del tiroides tenían asociadas enfermedades autoinmunes en el 13.7%. Las enfermedades reumáticas como S. de Sjogren y Lupus fueron las asociaciones más demostradas.(11 ) Concluyeron su estudio al igual que en otros realizados destacando como altamente prevalentes estas asociaciones. Un reciente trabajo de investigación entre 300 pacientes con lupus halló que 22 (7%) tenían una enfermedad tiroidea y de ellos, 5 (1.7%), fueron hipertiroidismo y 42 (14%), tenían autoanticuerpos.(9) Otro estudio sin embargo con similares criterios no evidenció un riesgo aumentado cuando compararon contra un grupo control bien pareados a los pacientes de la serie motivo de estudio. Así mismo no hallaron evidencias de la presencia de autoanticuerpos ligados a los antígenos característicos de lupus o Sjogren, al margen de constatar la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en el suero de varios de los pacientes estudiados.(12) Un estudio realizado en el instituto de la Nutrición de México, entre 33 pacientes con S. Sjogren, demostró la asociación en el 45% de su serie con enfermedades del tiroides de causa autoinmune. Hallaron tiroiditis 8 (24%), hipertiroidismo 2 (6%), e hipotiroidismo 5 (15%). Entre los sujetos eutiroideos hallaron en 24 pacientes, la presencia de autoanticuerpos.(13) Estos datos hablan de un frecuencia general elevada tal como había sido señalado.(14) Probablemente sea válida y de fuerza la hipótesis de que las enfermedades autoinmunes del tiroides son frecuentes en el curso de otras enfermedades autoinmunes como las de índole reumáticas que no son órgano-específicas como es el caso del Lupus, Sjogren y la artritis reumatoide crónica incluso en su variedad juvenil.(15) En un estudio realizado entre pacientes con artritis reumatoide juvenil y tiroiditis, observaron el desarrollo de tirotoxicosis luego de la suspensión de la terapéutica esteroidea utilizada para el tratamiento de control de la artritis reumatoide.(16) Resulta curiosa esta observación La ocurrencia de tres o más afecciones 9

10 Volumen V, Num. 3, 4, 2003 autoinmunes concomitantes, resulta infrecuente y la presencia de vitíligo en esta asociación resulta importante. Entre 11 pacientes clasificados en el grupo III, se halló al vitíligo presente en 7 pacientes con toma bilateral simétrica, acrofacial en 8 y tenían asociación con enfermedades del tiroides 10 pacientes junto a enfermedades reumáticas no órgano específicas. Las enfermedades autoinmunes resulta conocido que cursan crónicamente, causan determinada morbilidad y discapacidad asociada. El estudio de Jacobson incluye 24 enfermedades autoinmunes predefinidas por su patogénesis. Las afecciones del tiroides, diabetes insulinodependiente, anemia perniciosa, vitiligo y artritis reumatoide como reportamos en nuestro caso, se presentan el en 93% de los casos estudiados.(17) También Rodríguez reporto en 1995 un caso de síndrome pluriglandular tipo III definido como la asociación de diabetes, afectación del tiroides, y otras enfermedades no endocrinas o reumatológicas. Se considera también la asociación con vitíligo y alopecia areata. El autor reporto un caso de 16 años con Artritis reumatoide severa, diabetes insulinodependiente desde la edad de tres años, y anemia perniciosa, la cual tuvo una buena respuesta a la terapéutica con Indometacina como antiinflamatorio y metotrexate.(18). Un caso reportado por Kornizky (19) y colaboradores, señaló la asociación de miastenia gravis, con polimiositis con enfermedades autoinmunes órgano específicas, asociadas a un cuadro de disfagia por acalasia idiopática cuyo carácter inflamatorio y mecanismo de producción han propiciado se proponga como mecanismo a la autoinmunidad. La susceptibilidad genética particularmente aquello relacionado con el complejo mayor de histocompatibilidad tiene un importante papel en la etiología de estas enfermedades y expresión de estos múltiples síndromes.(20) CONCLUSIONES Nuestra paciente portadora de un síndrome pluriglandular tipo III, ha cursado con una artritis reumatoide de reciente debut con notable severidad y una distribución en el orden clínico con marcada tipicidad y severidad. La terapéutica impuesta para el control de su enfermedad reumática con anitinflamatorios y metotrexate ha ofrecido resultados satisfactorios y existe control de su afectación endocrinometabólica al igual que de su afectación dermatológica crónica. Consideramos que este reporte resulta válido pues no constatamos otros estudios que pongan de relieve la asociación de artritis reumatoide con otras dos enfermedades autoinmunes lo cual puede resultar inusual en nuestro medio. Este abre las perspectivas nuevos estudios reportando estas curiosas asociaciones entre enfermedades presididas por la autoinmunidad. BIBLIOGRAFÍA 1-Moreno Rodríguez J. Respuesta inmune y mecanismos de autoinmunidad. Ed. Limusa S.A. de CV. Noriega ed. México González Zaldivar A, Pérez Nellar J, LLorens Figueroa JA. Enfermedades autoinmunes asociadas a la miastenia Gravis en 217 pacientes timectomizados. Rev Cub de Medicina 1997; 36(3): 1-7 ISSN versión on line. 3-Drachman D B, Myastenia Gravis. N Engl J Med. 1994; 330: Humbert O, Dupont J L. Multiples autoimmune syndrome. Ann Med Interne 1988; 139(3): Klisnick A. Schmidt J, Duppond J L, Bouchou K, Rousset H, Thieblot P et al. Vitiligo in multiple autoimmune syndrome: a retrospective study of 11 cases and review of the literature. 6-Reyes LLerena Gil A.: Prevalencia comunitaria de las enfermedades reumáticas en Cuba. Trabajo de Tesis Doctoral en Ciencias Médicas Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas de Cuba. (CIMEQ) C. Habana. Cuba Reyes Llerena Gil A, Guibert Toledano M, 10

11 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 Hernández Martínez A. y cols. Evaluación de variables epidemiológicas poco usuales en la Artritis Reumatoide. Rev Cubana de Reumatol. 8-Kong Y M, Lomo I, Motte R W, et al. HLA- DRB1 polymorphism determine susceptibility to autoimmune thyroiditis in transgenic mice : definitive association with HLA-DRB1*3001 (DR3) gene J Clin Esp Med 1996; D Pyne, D A Isenberg. Autoimmune thyroid disease in systemic lupus erythematosus. Concise report. Ann Rheum Dis 2002; 61: Shong Y K, Kim J A. Vitiligo in autoimmune thyroid disease. Thyroidology 1991; 3 (2): Gaches F, Delaire L, Nadalon S. et al. Frequency of autoimmune diseases in 218 patients with autoimmune thyroid pathologies. Rev Med Interne 1998; 19(3): Scofield R H. Autoimmune thyroid diseases in systemic lupus erythematosus and Sjogren Syndrome. Clin Exp Rheumatol 1996; 14(3): Perez B, Krauss A, López G, Cifuentes M, Alarcón Segovia D. Autoimmune thyroid diseases in primary Sjogren s síndrome. Am J Med 1995; 199(5): Caron P, Lassoued S, Dromer B, Oksman f, Fournie A. Prevalence of thyroid abnormalities in patients with rheumatoid arthritis. Thyroidology 1992; (3): Mihailova D, Grigorova R, Vassilieva B. et al. Autoimmune thyroid disorders in Juvenil Chronic arthritis and systemic lupus erythematosus. Adv Exp Med Biol. 1999; 455(55-60) 16-Maruyama H, Kato M, Mizono O, Katoola K, Matsuki S. Transient thyrotoxicosis ocurred after cessation of steroid theraphy in patient with autoimmune thyroiditis and rheumatoid arthritis. Endocrinol J P N 1982; 29(5): Jacobson D L, Gange S J, Rose N R, Graham N M. Epidemiology and estimated population burden of selected autoinmune disease in the United status. Clin Immunolpathol. 1997; 84(3): Rodríguez Quiroz F, Berrón Pérez R, Ortega Martell J A, Onuma Takane E. Type III polyglandular autoimmune syndrome report of case. Allergo Immunopathol 1995; 23(5) Y. Kornizky, I Heller, A Isakov, I Shapira and M Topilsky Dysphagia with multiple autoimmune disease. Case report. Clinical Rheumatology 2000; 19: González Treviño O, Yamamoto-Furusho J, Moguel Cutiño T, Hernández Martínez B, Rodríguez Reyna S T, Ruiz Morález J A, Vargas Alarcón G, Granados J. HLA study in two mexican mestizos familias with autoimmune thyroid disease. Autoimmunity 2002; 35(4):

12 Volumen V, Num. 3, 4, 2003 Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre Enfermedades hepáticas y manifestaciones osteomioarticulares Dres. Hierro Gónzalez Alfredo *, López Mantecón Ana Marta **, Guibert Toledano Marlene ***, Zayas Hernández Damaris ****. * Especialista de primer grado en M.G.I y Gastroenterología. Asistente del Dpto. de Clínica. H.D.C.Q. 10 de Octubre. ** Especialista de primer grado en M.G.I. y Reumatología. H.D.C.Q. 10 de Octubre. *** Especialista de segundo grado en Reumatología. Profesora auxiliar del departamento de clínica del H.D.C.Q. 10 de Octubre **** Residente de 2do año de Reumatología.H.D.C.Q. 10 de Octubre. INTRODUCCIÓN Las manifestaciones clínicas extrahepáticas son frecuentes en las enfermedades hepáticas agudas y crónicas. La mayoría de las veces coexisten con las manifestaciones clínicas propias de la hepatopatía, pero pueden presentarse meses y hasta años antes de que se manifieste la enfermedad hepática o bien aparecer una vez resuelta la misma. Los síntomas y signos extrahepáticos pueden presentarse de forma irrelevante o en otras ocasiones las alteraciones funcionales hepáticas comprometen el funcionamiento de otros órganos dando lugar a cuadros clínicos graves. En el presente articulo se analizaran las características y trascendencia de las manifestaciones osteomioarticulares más frecuentes asociadas a las principales hepatopatías agudas y crónicas. DESARROLLO MANIFESTACIONES OSTEOMIOARTICULARES ASOCIA- DAS A HEPATOPATIAS AGUDAS. La hepatitis aguda es una entidad que se caracteriza por la inflamación aguda con necrosis del parénquima hepático. Su origen es múltiple: infeccioso, alcohólico, por fármacos y tóxicos, metabólico y autoinmune. De forma general comparten características comunes en cuanto a la sintomatología (1). La hepatitis viral aguda es una enfermedad infecciosa del hígado, causada por varios virus que se caracteriza por necrosis aguda de los hepatocitos e inflamación. El cuadro clínico presenta un amplio espectro que va desde formas inaparentes hasta casos de insuficiencia hepática. Las manifestaciones extrahepáticas asociadas son frecuentes y no sue- 12

13 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 len tener relación con la gravedad ni con el tiempo de evolución de las mismas. A pesar de la diversidad de agentes etiológicos, el síndrome clínico es similar, no es posible determinar el agente causal ni por las manifestaciones clínicas ni por los resultados de las pruebas bioquímicas. A pesar de todo esto existen algunas peculiaridades para cada virus que deben analizarse por separado (1,2). HEPATITIS A Entre las manifestaciones extrahepáticas, las artralgias y el rash cutáneo son las más frecuentes, presentándose en el 14% y el 11% de los casos respectivamente (3,4,5). Con menor frecuencia se presentan manifestaciones relacionadas con enfermedad por depósito de inmunocomplejos, dados por afectación de las extremidades inferiores y los glúteos donde se depositan inmunocomplejos IgM anti-virus de la hepatitis A (VHA) y complemento en el endotelio vascular. Casos de artritis con vasculitis cutánea se han asociado a crioglobulinemia, pero estas formas de presentación son excepcionales y se han descrito en el segundo periodo de las formas bifásicas o en las formas colestácicas (1,2). HEPATITIS B Las manifestaciones extrahepaticas generalmente son debidas al deposito de inmunocomplejos formados por antigenos del virus B (VHB) y sus anticuerpos correspondientes, con una frecuencia superior a la que ocurre en otras hepatitis, entre ellas las artralgias de pequeñas articulaciones de los dedos de las manos y radio carpianas. En raras ocasiones se presentan verdaderas artritis, ocurriendo en el 1% de los casos con hepatitis por virus B agudas. El síndrome poli articular puede ser el primer síntoma y a veces la única manifestación de la enfermedad (4,6). La artritis y la urticaria pueden preceder en días o semanas al ictero o pueden persistir por semanas después del mismo, a veces están limitadas al periodo prodrómico y en los pacientes que desarrollan hepatitis crónica activa o son portadores crónicos de esta viremia pueden ocurrir artralgias y artritis.(3) El síndrome de la enfermedad del suero se manifiesta por urticaria que suele ser la manifestación predominante y puede acompañarse de poliartralgias, artralgias migratorias a veces intensas, que afectan fundamentalmente las articulaciones radiocarpianas, codo, rodillas y tibiotarsianas, fiebre, artritis, proteinuria y hematuria. Los cambios cutáneos pueden convertirse en vasculiticos (púrpura) y preceder a la aparición del ictero (2,4,7) En la fase de convalecencia o poco después, algunos pacientes pueden presentar una vasculitis necrotizante de características similares a la de la panarteritis nodosa. Esta complicación debe sospecharse cuando en una hepatitis aguda aparece púrpura, anemia, leucocitosis y síntomas órgano específicos (dolor abdominal, artritis, hematuria, hipertensión arterial o síndromes neurológicos). Estas lesiones no guardan relación con la gravedad o duración de la hepatitis (3,4). Las mialgias son frecuentes en la fase prodrómica de la hepatitis y cursan con enzimas musculares normales por lo que se excluye la miositis como causa de las mismas (4). Se han descrito casos de pleuritis, pericarditis y de ascitis exudativa en el curso de la hepatitis B, detectándose la presencia de antígeno de superficie de la hepatitis por virus B en los exudados. Algunos casos de pleuritis cursan simultáneamente con artritis, lo que sugiere la naturaleza autoinmune de tales complicaciones (4). Las complicaciones neurológicas tales como las neuritis periféricas, polirradiculitis, síndrome de Guillain Barre y encefalitis son excepcionales (2,4). HEPATITIS C. La característica más importante es su poca expresividad clínica. El 75% de los casos adopta la forma anicterica y otro grupo importante de pacientes adopta la forma inaparente, no obstante se sabe que puede ser responsable de formas 13

14 Volumen V, Num. 3, 4, 2003 graves de hepatitis, principalmente cuando está asociado a otros virus hepatotrópicos (2). El 80% de los casos evoluciona a la cronicidad y de ellos un 20% a la cirrosis hepática, a la que pueden llagar después de 10 años de una hepatitis postransfusional (1). HEPATITIS D. La infección por este virus tiene un comportamiento clínico particular: la necesidad de la presencia del virus de la hepatitis B para desarrollar la infección por el virus Delta, esto hace que las manifestaciones extrahepáticas sean las mismas que se presentan en el curso de la hepatitis por virus B (8). HEPATITIS E. Se comporta clínica y bioquímicamente de forma similar a la hepatitis por virus A (2). INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE La insuficiencia hepática aguda grave (IHAG) es un síndrome de mal pronóstico que se produce como consecuencia de un déficit súbito de las funciones hepáticas en ausencia de hepatopatía previa y que se caracteriza por tener un curso rápido (inferior a ocho semanas), encefalopatía hepática, una tasa de protrombina inferior al 40% y fallo multiorgánico. No se recogen en la literatura revisada manifestaciones ostiomioarticulares (4) HEPATITIS AGUDAS POR TÓXICOS Y FÁRMACOS Las hepatitis agudas por tóxicos representan entre un 2% y 5% de las enfermedades hepáticas, un 10% de los ingresos hospitalarios por hepatitis aguda y del 20% a 50% de las hepatitis fulminantes (1). La clínica puede ser leve e inespecífica, similar a la de una hepatitis aguda vírica, o tan grave como una hepatitis de curso fulminante(1) Manifestaciones osteomioarticulares asociadas a hepatopatías crónicas La hepatitis crónica es una enfermedad producida por diversos agentes patógenos que se caracteriza por procesos inflamatorios y de necrosis celular del tejido hepático durante un período de tiempo superior a los seis meses. La causa más común es la infección por los virus de la hepatitis B o C. Otras causas son la hepatitis autoinmune, la hepatitis medicamentosa y la hepatitis criptogenética. Se acepta que procesos como la hepatopatía alcohólica, enfermedades de la vía biliar (como la cirrosis biliar primaria) y enfermedades metabólicas (como la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis, el déficit de alfa-1-antitripsina), aun cumpliendo las características anteriormente mencionadas, presentan peculiaridades que las hacen específicas (8). Desde el descubrimiento del VHC en 1988, la incidencia de hepatitis crónicas de etiología desconocida se han reducido de forma drástica. Sin embargo, siguen existiendo pacientes con alteraciones analíticas e histológicas compatibles con hepatitis crónica en los cuales no es posible identificar el agente causal (8). La sospecha de la existencia de una agente vírico responsable de estas hepatitis crónicas ha hecho de su búsqueda una labor apasionante. Así pues, se han aislado nuevos virus hasta el momento desconocidos a los cuales se ha pretendido atribuir la génesis de estas hepatitis. Dos de estos virus aislados han sido denominados; virus de la hepatitis G (VHG) y TT (TTV). Como en el caso del VHG, no ha sido posible relacionar la presencia de TTV y lesión hepática en los pacientes infectados, así como tampoco se ha podido demostrar su replicación en el parénquima hepático (8). En el momento actual se están destinando muchos recursos a la búsqueda de nuevos agentes víricos presumiblemente responsables de hepatitis crónicas criptogenéticas. Clínicamente, las hepatitis crónicas se com- 14

15 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 portan de forma asintomática en la mayoría de casos, presentándose en otros una sintomatología inespecífica como astenia o dolor en el hipocondrio derecho. La exploración física tampoco aporta información excepto en fases muy avanzadas. Sólo en algunos casos, generalmente en la hepatitis autoinmune, y con menos frecuencia en hepatitis crónicas de otra etiología, aparecen manifestaciones propias de enfermedad hepática como ictericia, que pueden asociarse a manifestaciones sistémicas como artralgias, fiebre, lesiones cutáneas, tiroiditis o fibrosis pulmonar (8). La evolución de la hepatitis crónica viral se produce generalmente a muy largo plazo desde el momento de la infección y puede ser la misma independientemente del agente causal, consistiendo en la instauración de una cirrosis hepática y la posterior aparición de las complicaciones inherentes a la misma (8). Las manifestaciones extrahepáticas en el contexto de las hepatitis víricas crónicas aparecen fundamentalmente como consecuencia de depósito de inmunocomplejos o fenómenos de inducción de autoinmunidad, aunque la afectación vírica tisular directa también ha sido implicada en algunas manifestaciones (4). HEPATITIS CRÓNICA B En los pacientes que desarrollan hepatitis crónica activa o son portadores crónicos de esta viremia pueden ocurrir artralgias y artritis.(3) Los pacientes con poliarteritis nodosa presentan positividad de VHB en el 30%-70% de casos. La enfermedad inicial se presenta con eosinofilia, hipertensión, dolor abdominal, fiebre, rash, poliartritis, poliartralgias, y progresa hasta afectar riñones, tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central y periférico como parte de una enfermedad multisistémica, caracterizada por una vasculitis necrotizante difusa de vasos de mediano tamaño. El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta los elementos clínicos descritos y mediante biopsia cutánea o renal o arteriografía. No existe relación entre la gravedad y el grado de afectación hepática (frecuentemente quiescente). Es probable una tendencia progresiva a la mejoría si el paciente sobrevive a los primeros años de la vasculitis, por lo que se ha sugerido que la poliarteritis nodosa sería un fenómeno de las fases iniciales de la infección por VHB. La poliarteritis nodosa se induce fundamentalmente por un mecanismo de depósito de inmunocomplejos (9). El tratamiento tradicional se ha realizado con corticoides e inmunosupresores, con el consiguiente riesgo de exacerbación de la enfermedad vírica. Pero los resultados son, en general, malos. La combinación de tratamiento con corticoides, plasmaféresis e interferón o vidarabina parece prometedora. Son necesarios estudios que contemplen el papel de la medicación antiviral (4). La crioglobulinemia mixta esencial se encuentra claramente más relacionada con la infección crónica por el VHC, aunque existe una asociación leve con el VHB (4). HEPATITIS CRÓNICA C La prevalencia de manifestaciones reumáticas en pacientes con hepatitis C es del 6%, aunque no existen trabajos amplios al respecto. Se han descrito mialgias, artralgias, artritis reumatoide, poliartritis intermitente de grandes y pequeñas articulaciones, así como brotes de eritema nodoso.(10) Algunos autores sugieren que la artropatía en el curso de una hepatitis C se incluya en el diagnóstico diferencial de cualquier poliartritis con alteraciones en las pruebas funcionales hepáticas. Se desconoce si la artropatía y la hepatopatía siguen un curso paralelo o independiente en su evolución. Otros consideran que este virus podría ser el factor desencadenante de la aparición de Artritis Reumatoide en pacientes genéticamente predispuestos (HLA DR4 positivo). Demostraron por Inmunobloting que el 6% de las Artritis Reumatoides tenían infección por HVC, atribuyendo el aumento del factor reumatoide en la hepatitis por virus C a la inducción por el virus de anticuerpos IgG y llegan a sugerir la conveniencia 15

16 Volumen V, Num. 3, 4, 2003 de realizar estudios serológicos para el HVC en los casos con factor reumatoideo positivo sin causa aparente. (11) La infección crónica por el VHC se ha relacionado claramente con el desarrollo de fenómenos de autoinmunidad. La crioglobulinemia mixta esencial y las glomerulonefritis membranoproliferativa y membranosa son las enfermedades más frecuentemente relacionadas con la hepatitis C (12). El HVC es agente etiológico de numerosos casos de Crioglobulinemia Mixta con manifestaciones de vasculitis cutánea, artralgias, debilidad y glomerulonefritis. Los auto-anticuerpos más frecuentemente encontrados son los Anti Nucleares (ANA) y Anti Tiroideos (ATA) cuyos títulos generalmente son más bajos que en las Hepatitis Autoinmune. La hepatitis por VHC es mucho más frecuente en pacientes con glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa que en la población general (13). La mayoría de los pacientes con glomerulonefritis asociada a VHC presentan un cuadro de crioglobulinemia mixta esencial, caracterizado además por vasculitis, púrpura, y artralgias. Existe una alta prevalencia de positividad para el VHC en pacientes con crioglobulinemia mixta esencial (20%-90%) y los antígenos o el ARN del virus pueden ser detectados en los crioprecipitados procedentes de los pacientes. Sin embargo un 30%-40% no presentan crioglobulinas en el momento de la presentación clínica, a pesar de tener marcadores de infección activa por VHC (14). La patogenia de la crioglobulinemia mixta esencial en el contexto de la infección por VHC no está clara, aunque se ha relacionado con la interacción entre antígenos víricos, anticuerpos y el factor reumatoide (15). Estas manifestaciones no se relacionan con un serotipo concreto. La terapia con interferón es eficaz en el tratamiento de la crioglobulinemia y de la glomerulonefritis asociada o no a la misma, siempre y cuando se consiga la eliminación del VHC con supresión del ARN. El índice de respuesta es semejante al de pacientes sin crioglobulinemia. Desafortunadamente, en este contexto de crioglobulinemia y/o glomerulonefritis la terapia con interferón puede dar lugar a efectos secundarios con exacerbación de la vasculitis o de la nefropatía (10,11,16). Otros cuadros de asociación más controvertida son: la glomerulonefritis membranosa, artralgias, polimiositis, úlceras corneales de Mooren, síndrome de Sjögren (en muchos de estos pacientes se ha hallado el virus en la saliva y alteraciones en las glándulas salivales y lagrimales), vasculitis leucocitoclástica, líquen plano, porfiria cutánea tarda, poliarteritis nodosa, síndrome de Guillain-Barré, infarto cerebral, coma, mononeuritis múltiple, neuropatía periférica, paresia de nervios craneales, tiroiditis de Hashimoto y linfoma no Hodgkin (4, 17,18). Se han descrito casos de miositis inflamatoria en pacientes infestados por VHC (17) Las artralgias no son infrecuentes en los pacientes con infección crónica por VHC, y deben alertar al clínico para descartar una crioglobulinemia (3). El interferón alfa es el tratamiento de elección en todos los casos de hepatitis crónica vírica causada por el virus de la hepatitis B, C o D. En la actualidad se ha demostrado que el tratamiento con terapias combinadas que asocian interferón con otros fármacos antivirales presenta mejores resultados. Un motivo frecuente de consulta por parte del paciente en tratamiento con interferón está relacionado con los múltiples efectos secundarios inherentes al producto. En la mayoría de los casos, la administración del interferón se acompaña, a las pocas horas de la primera dosis, de un cuadro pseudogripal caracterizado por fiebre (que puede ser alta), escalofríos, artromialgias generalizadas, cefalea y dolor retroocular. Dichos síntomas desaparecen tras las primeras dosis en un período de tiempo comprendido entre los primeros diez o quince días del inicio del tratamiento. Posteriormente, y ya durante todo el tratamiento, el paciente puede presentar sintomatología 16

17 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 inespecífica, predominando en la práctica la astenia. Otros síntomas frecuentes son mialgias, cefaleas, caída de cabello, anorexia y pérdida de peso, falta de concentración e irritabilidad. Algunos de estos efectos secundarios son dosis-dependiente y, lógicamente, la distinta dosificación empleada en cada una de las hepatitis víricas crónicas puede modificar la intensidad de estos síntomas (8). HEPATITIS AUTOINMUNE La hepatitis autoinmune comienza en el 25% de las ocasiones como un brote agudo de necrosis hepática indistinguible de cualquier hepatitis aguda de otra etiología. Es más frecuente en mujeres, existiendo dos picos de máxima incidencia: en la juventud y en la menopausia. Deberá sospecharse en aquellos casos negativos para los distintos agentes víricos, sin consumo de fármacos potencialmente hepatotóxicos y con un alto nivel de gammaglobulinas y positividad para los anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso o anti-lkm.(1) Es posible encontrar trastornos extrahepáticos tanto en el tipo I como en el tipo II de hepatitis autoinmune. Los trastornos extrahepáticos más comunes asociados a la hepatitis autoinmune de tipo I son la tiroiditis, la enfermedad de Graves, la colitis ulcerosa y la artritis reumatoide (19). Otras afecciones que han sido descritas incluyen uveítis, enfermedad celíaca, anemia perniciosa, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo, paniculitis de Weber-Christian y síndrome de CREST (3,4). Manifestaciones osteomioarticulares de la cirrosis hepática y de las colestasis crónicas intrahepáticas Los pacientes con cirrosis hepática presentan un gran número de manifestaciones en otros órganos y sistemas que son debidas tanto a las alteraciones de las diversas funciones hepáticas como a la presencia de hipertensión portal. Además, en muchos casos el consumo de alcohol desempeña un papel importante en la aparición de dichas alteraciones sistémicas y en ocasiones es difícil discernir si éstas son debidas al consumo crónico de alcohol o a la hepatopatía per se. En el caso de las colestasis crónicas intrahepáticas (fundamentalmente cirrosis biliar primaria [CBP] y colangitis esclerosante primaria [CEP]) muchas de las manifestaciones extrahepáticas son debidas a la asociación con otras enfermedades de tipo autoinmune(4) Los problemas articulares son especialmente frecuentes en la CBP donde pueden adoptar numerosos patrones: artritis erosiva, condrocalcinosis, osteoartropatía hipertrófica, entre el cuatro y cincuenta poeciento de los pacientes. (3). En la misma entidad pueden presentarse síntomas propios de alguna de las numerosas enfermedades de etiología autoinmune con las que se ha demostrado una asociación más o menos clara: polimiositis/dermatomiositis, esclerodermia y síndrome CREST, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, enfermedad celíaca y otro gran número de patologías cuya enumeración sería excesivamente prolija (4). Mención especial por su frecuencia y relevancia merece el efecto de las enfermedades hepáticas sobre el metabolismo óseo. La osteoporosis es un problema frecuente en las hepatopatías crónicas que no se halla limitado a las colestasis prolongadas. Su origen es multifactorial y se encuentran implicados tanto la malabsorción intestinal de calcio y vitamina D, como alteraciones en los mecanismos de recambio óseo inducidos por distintos mediadores, así como por diversos agravantes como el tratamiento corticoide prolongado en el caso de las hepatitis autoinmunes. En las colestasis crónicas debe recordarse la posible existencia de déficits de vitaminas liposolubles, así como la presencia de un síntoma en ocasiones extremadamente incapacitante como el prurito(4). ENFERMEDADES GENETICAS Las enfermedades genéticas más frecuentes y clínicamente importantes que conducen a disfunción hepática en adultos son la enfermedad 17

18 Volumen V, Num. 3, 4, 2003 de Wilson, la hemocromatosis hereditaria y la deficiencia de alfa 1-antitripsina ENFERMEDAD DE WILSON. Aunque relativamente rara, la enfermedad de Wilson es una de las más frecuentes enfermedades hereditarias del hígado. Es producto de un trastorno autosómico recesivo del transporte de cobre causado por una mutación en el cromosoma 13q 14.3 (20). Un descenso en los niveles de ceruloplasmina sérica que es la principal proteína de transporte del cobre en sangre, es un rasgo característico de la enfermedad (20). Las manifestaciones clínicas pueden variar desde cuadros graves de cirrosis hepática hasta serios trastornos neurológicos, e incluso, la combinación de ambos, siendo la forma hepática la más frecuente (21). Las manifestaciones osteomioarticulares ocurren en el 25 al 50% de los casos, entre ellas las más frecuentes son los dolores articulares, como resultado de la osteoporosis fracturas patológicas, osteomalacia, desmielinización y ostiocondrítis disecante, cuya causa es desconocida, la condrocalcinosis, hiperlaxitud articular y artrosis (13,21,22). Se afecta fundamentalmente el esqueleto axial y las grandes articulaciones, aunque en ocasiones afecta las metacarpofalángicas e interfalangicas proximales. Su severidad es independiente del grado de afectación neurológico, hepático o renal (12,13). Su etiopatogenia no es bien conocida, se han encontrado condrocalcinosis y al microscopio, cristales de calcio en el líquido sinovial, en el sinovio y en el cartílago. Teóricamente se relaciona el daño tisular que produce el cobre mediado por oxigeno derivado de los radicales libres (12) HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA (HCH) Es una enfermedad genética de sobrecarga parenquimatosa de hierro causada por un exceso de la absorción del hierro en el tracto gastrointestinal. Su deposito en hígado, corazón, páncreas e hipófisis puede conducir a lesión tisular, pérdida de la función y carcinoma hepatocelular (19). Es heredada de una forma autosómica recesiva con una frecuencia del gen de aproximadamente el 6% y una prevalencia estimada de la enfermedad de 1:300 (23,24). Al comienzo de la enfermedad el hierro se acumula en varios tejidos y produce fatiga, dolor abdominal, artralgias e impotencia. Con la sobrecarga de hierro continua y progresiva, se puede desarrollar diabetes, cirrosis, cardiomiopatías y artritis (3,22,23). El daño articular puede ocurrir del 20% al 50% de los casos y es de tipo degenerativo. La edad de comienzo se encuentra entre los 26 y 70 años con predominio a los 50, es más frecuente en el sexo masculino y pueden preceder el diagnostico. Las articulaciones mas afectadas son las metacarpofalángicas y muñecas, pero también las interfalángicas proximales y dístales, donde se detectan cambios similares a la osteoartrosis desde el punto de vista radiológico o también similares a la condrocalcinosis porque la acompaña en un 50% de los casos pudiéndose encontrar calcificaciones cartilaginosas de la sínfisis del pubis, el ligamento triangular de las muñecas así como de hombros, caderas y rodillas. Se observan depósitos de hemosiderina en las células de revestimiento sinovial (tipo B) y en los condorcitos (25). DEFICIENCIA DE ALFA 1- ANTITRIPSINA. Desde su descubrimiento en 1963, ha sido reconocida como la enfermedad genética más común en infantes y niños y como causa de cirrosis y enfermedad hepática descompensada en adultos. La deficiencia afecta entre 1 en 1,600 y 1 en 2,800 bebés nacidos en los Estados Unidos y Europa del norte (26). La alfa 1-antitripsina es un inhibidor de la proteasa sérica, es producida principalmente en el hígado e inhibe la tripsina, la elastasa neutrofílica, 18

19 Volumen VI, Num 5, 6, 2004 la colagenasa y la quimiotripsina. La ictericia persistente en el recién nacido, es la forma de presentación más frecuente de la enfermedad, sin embargo el diagnóstico muchas veces no se realiza hasta la adolescencia o la adultez, momento en el cual puede cursar con dolor abdominal, hepatomegalia o hemorragias varicosas (26. En la adultez no solo se presenta con un cuadro de enfisema pulmonar, sino como hepatitis crónica, cirrosis criptogenética o carcinoma hepatocelular, cuyas manifestaciones ostiomioarticulares son las propias de dichas enfermedades ya descritas en este articulo. BIBLIOGRAFÍA 1)- Guilera Sarda M. Terapeutica en las enfermedades hepáticas. Hepatitis aguda. Medicina Integral 2000;35(10): )- Arus E. Clínica y terapia de las hepatitis virales: En: Bases moleculares para el estudio de las hepatitis virales. Padrón GJ, Arus E, Guillén NG, Jameel Sh, Kamili MS, Marrocco C. La Habana:Elfos Scientiae 1998; ) CHI ZC,Ma SZ.Rheumatologiz manifestations of hepatic diseases.hepatobiliary Pancreat Dis Int 2003;2(1):32-7 4)-Quintero Carrion E, Sánchez del Rio A, Pardo Balteiro A. Manifestaciones sistemicas de las enfermedades hepáticas. Medicine 2000;(8)11 5)-Terault NA, Wright TL. Viral hepatitis A through G: En: Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH., Philadelphia, WB Saunders 1998; )-Weiss TD, Tsai CC, Baldassarre AR, Zucner J. Skin lesions in viral hepatitis. Am J Med 1978;64: )- Sarkany I, Graham-Brown RAC. The hepatobiliary system and the skin. En: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM Austen KF, eds. Dermatology in General medicine, (4ª ed.). NewYork:McGraw-Hill,1993; )-Ampurdanés SM. Terapéutica en las enfermedades hepáticas. Hepatitis crónica. Medicina Integral2000;35(10) )- Guillevin L, Lhote F, Cohen P, Sanvaget F, Jarrousse B, Lertholar O, et al. Polyarteritis nodosa related hepatitis B virus. A prospecive study with long-terms observation of 41 patients. Medicine (Baltimore) 1995; 74: ) Vassilopoulos D, Calabrese LH. Rheumatic manifestations of hepatitis C infection.curr Rheumatol Rep 2003;5 (3) : ) Rosner I, Rozenbaum M, Toubi E, Kessel A, Naschitz JE, Zuckerman E. The case for hepatitis C arthritis. Semin Arthritis Rheum 2004;33 (6): )- Pawlotsky JM, Benyahia M, Andre C, Thung SN, Dikman S, D Agati V, et al. Immunological disorders in C virus chronic active hepatitis: a prospective case-control study. Hepatology 1994; 19: ). García-Valdecasas J, Cerezo J, Bernai C, García F, Cerezo S, Umana WO, et al Epidemiology of hepatitis C virus infection in patients with renal disease. J Am Soc Nephrol 1994;5; )- Pawlotsky JM, Roudot-Thoraval F, Simmonds P, Mellor J, Ben Yahia MB, Andre C, et al Extra-hepatic immunologic manifestations in chronic hepatits C and hepatitis C virus serotypes. Ann Intern Med 1995; 122: )- Agnello V, Chung RT, Kaplan Lm. A role for hepatitis C virus infection in type II cryoglobulinemia. N Engl J Med 1992; 327: )- Cresta P, Musset L, Cacoub P, Frangeul L, Vitour D, Poynard T, et al. Response to interferon alpha treatment and disappearance of cryoglobulinaemia in patients infected by hepatitis C virus. Gut 1999; 45: ) Wanchu a, Chawla Y, Dhiman RK, Sud A, Bambery P. Paucity of anti-hepatitis C virus antibodies in the serum of Indian patients witch Sjogren s Syndrome and inflamatory myositis. Indian J Pathol microbiol 2003; 46 (2): ) Taga M, et al. A case of Sjogren s Syndrome associated with chronic hepatitis C and sarcoidosis. Nihom Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 2003;26 19

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