2. Abuso de alcohol. R. Córdoba García. TABLA 1. Criterios del PAPPS para la detección de bebedores excesivos

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1 2. Abuso de alcohol R. Córdoba García 2.1. Introducción El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semfyc) ha contribuido a contrastar y madurar estrategias adaptadas a la práctica diaria en el abordaje del consumo de alcohol. El PAPPS propone un criterio cuantitativo que señala el límite de riesgo para la aparición de problemas relacionados con el alcohol. Este límite define el consumo excesivo o dintel a partir del cual está justificada la intervención mínima del profesional. Los criterios que actualmente propone el PAPPS se presentan en la tabla 1. La expresión unidad de bebida estándar equivale al término inglés drink y corresponde al contenido de un vaso de vino (100 cm 3 ), una caña de cerveza (200 cm 3 ) o medio vaso de whisky (25 cm 3 ), es decir, aproximadamente 10 g de alcohol puro por unidad. Estos criterios son lo suficientemente claros y explícitos para permitir una actuación preventiva y anticipadora, que seguramente facilitará que muchos individuos no prosigan su camino hacia un difícilmente reversible síndrome de dependencia alcohólica (SDA). Es evidente que estos límites son relativamente arbitrarios, pero son perfectamente válidos a nivel poblacional. El riesgo y el consumo de alcohol van asociados en un continuum, de modo que los incrementos cuantitativos terminan traduciéndose en cambios cualitativos. Sin embargo, el límite de riesgo general para la salud es una cantidad mucho más baja de la que tradicionalmente se ha considerado para definir el consumo excesivo como sinónimo de virtual alcohólico: unos g/día Abuso del alcohol: magnitud del problema España ocupa el primer lugar dentro de la Unión Europea en oferta y accesibilidad al consumo de bebidas alcohólicas, con un establecimiento de dispensación de bebidas alcohólicas por cada 170 habitantes. A pesar de una tendencia al descenso desde 1980, nuestro país es el quinto del mundo en cuanto a consumo per cápita, con 10,2 l por habitante y año (World Drinks Trends, 1996). Por otra parte sabemos que del 15 al 20% de las consultas atendidas por los médicos de cabecera son atribuibles al alcohol y otras drogas (sin considerar el tabaco). El alcohol es responsable de alrededor de fallecimientos al año, lo que supone cerca del 4,5% de la mortalidad total, y de un considerable número de años potenciales de vida perdidos. El coste social del consumo de alcohol supone más de millones de euros al año, debido, sobre todo, a enfermedad, accidente laboral y absentismo. Desde nuestro específico punto de vista no interesan tanto los datos de prevalencia de SDA, sino más bien la cifra de bebedores de riesgo, que son los expuestos a un problema más o menos inminente, es decir, los que superan el límite. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 1997, el 19% de la población adulta consume más de 14 unidades de alcohol puro a la semana. Diversos estudios españoles que han utilizado los criterios del PAPPS revelan porcentajes de bebedores excesivos que oscilan entre un 20,2-22,8% para los varones y un 1,9-2,5% para las mujeres. Se estima, en consecuencia, que más del 10% de la población general española sería consumidora de riesgo, pero no necesariamente alcohólica Alcohol y salud El límite de riesgo para el consumo de alcohol ya fue definido con precisión por Ansted en Este autor afirmaba que tres o cuatro vasos de oporto al día [...] 1,5 onzas (40 g) de alcohol absoluto era el límite que habitualmente debiera ser ingerido [...] sin provocar síntomas de enfermedad crónica. Mucho más recientemente, TABLA 1. Criterios del PAPPS para la detección de bebedores excesivos Ingesta diaria Ingesta semanal Varones 40 g (4 unidades*) 280 g (28 unidades*) Mujeres 24 g (2,4 unidades*) 168 g (17 unidades*) *1 unidad = 10 g de alcohol puro. 67

2 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA Pequignot, Norton y Klatsky, entre otros, proponen límites de riesgo que se sitúan entre g de alcohol puro por día, y existen numerosos estudios epidemiológicos que demuestran que a partir de esos límites aparece lesión orgánica y riesgos objetivos para la salud. El National Institute for Alcohol Abuse and Alcoholism en su informe de 1996 considera que la evidencia científica sitúa el límite de riesgo para la salud en 14 unidades semanales (equivalente a 17 unidades españolas, es decir, unos 170 g a la semana). El límite diario de 40 g no puede aplicarse automáticamente al sexo femenino debido a que la mujer presenta mayor susceptibilidad hepática al alcohol y a otras drogas, diferente distribución de la grasa y el agua corporal y, específicamente, una menor concentración de alcohol-deshidrogenasa en la mucosa gástrica, por lo que llega al hígado una mayor proporción de alcohol en comparación con los varones. Por este motivo el límite de riesgo diario es inferior al del varón y se sitúa en g. Las mujeres embarazadas que beben 24 g o más/día (168 g/semana) presentan para su futuro hijo un mayor riesgo de aborto espontáneo, bajo peso al nacer, anomalías congénitas, retraso psicomotor, alteraciones del comportamiento y peores resultados en el test de APGAR. Los varones que consumen 40 g o más/día presentan un riesgo relativo (RR) de esteatosis y cirrosis hepática de 6 frente a los que consumen 8-16 g/día. Los jóvenes que consumen 240 g o más de alcohol a la semana presentan un RR de 3 de fallecer por distintas causas, particularmente muertes violentas por accidentes o suicidios. La OMS recomienda la abstinencia completa de alcohol en los jóvenes menores de 18 años, puesto que el riesgo de dependencia en la edad adulta puede disminuir cuanto más tarde sea la incorporación del joven al consumo de bebidas alcohólicas. La abstinencia total de alcohol también se recomienda en el primer trimestre de embarazo, durante la conducción de vehículos de motor y en el trabajo con maquinaria peligrosa. Un metaanálisis de más de 30 estudios ha demostrado que, por cada 20 g de alcohol (desde un consumo de 0) ingeridos diariamente, el riesgo de padecer cáncer se incrementa un 19% para el de cavidad oral, un 24% para el de faringe, un 30% para el de laringe, un 10% para el de esófago, un 7% para el colorrectal, un 10% para el de mama y un 14% para el hepático. No existe, por tanto, un umbral de seguridad absoluta en el consumo de alcohol cuando hablamos de cáncer. Con consumos elevados se observan incrementos del 50% de riesgo para cáncer de boca y laringe y de un 75% para cáncer de esófago. El RR para este último es de 18 a partir de 80 g/día y de 44 si además se fuman 20 cigarrillos al día. Existe una relación lineal entre consumo de alcohol y prevalencia de hipertensión arterial (HTA). Diversos estudios observan un incremento significativo de la prevalencia de HTA a partir de g de alcohol/día. El consumo de más de 30 g/día supone una diferencia en la presión arterial diastólica de al menos 4 mmhg. Esto puede deberse, en parte, al contenido calórico (1 unidad = 60 kcal) y a otros fenómenos, como la activación del eje reninaangiotensina, el aumento de las catecolaminas, el aumento de la actividad mineralcorticoide y el aumento de la ingesta de sodio con ciertas bebidas (cerveza). Se estima que el abuso de alcohol es responsable de un 20 a un 30% de todos los casos de HTA. El consumo de alcohol se ha asociado a un incremento de las HDL, tanto de la HDL2 como de la HDL3. Aunque hubo un tiempo en que se decía que alguna de las fracciones no era protectora se ha visto que ambas protegen frente a la cardiopatía isquémica. Sin embargo, a partir de 30 g al día, el incremento de las VLDL y de los triglicéridos puede implicar, en realidad, un aumento del índice aterogénico y del riesgo cardiovascular. En pacientes alcohólicos con gran deterioro clínico, las alteraciones de los lípidos pueden ser paradójicas, siendo un mal pronóstico la disminución del colesterol total. El consumo de dosis moderadas de alcohol se ha asociado a un riesgo menor de cardiopatía isquémica del que presentan los abstemios. Existen más de una docena de estudios que han evaluado la relación entre consumo de alcohol y cardiopatía isquémica, pero no son homogéneos en sus criterios y esto dificulta su interpretación. Ninguno de estos estudios muestra una relación dosis-respuesta positiva ni en varones ni en mujeres. En seis de ellos la asociación es negativa, y en cuatro se observa una curva en U. Un estudio, reveló que un consumo de 30 g/día se asocia a una disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica, por ictus aterotrombótico y por síndromes cardiovasculares inespecíficos. Pero las mismás dosis se asociaron a un incremento de riesgo de mortalidad por hipertensión arterial, ictus hemorrágico, miocardiopatía y cirrosis hepática. En ningún estudio se ha demostrado este beneficio en varones menores de 40 años y en mujeres premenopáusicas. Por lo tanto, hay muchos problemás prácticos para poder recomendar a la población abstemia que consuma dosis moderadas. En este sentido un estudio australiano reveló un aumento del consumo per cápita después de una campaña piloto que informaba de los beneficios del consumo moderado. Es evidente que esta conducta es irresponsable y que seguramente puede conducir a un 68

3 2. ABUSO DE ALCOHOL aumento del número de alcohólicos en la población general. Por último, hay que decir que el supuesto efecto protector sobre la cardiopatía isquémica estaría en parte relacionado con el efecto antiagregante de las dosis bajas de alcohol, pero quizá en mayor medida con los efectos antioxidantes de los flavonoides y taninos de algunos tipos de vino tinto, ya que tal beneficio no se ha observado de forma consistente con la cerveza ni las bebidas espirituosas. Por tanto, el estado actual de la ciencia fundamenta una actitud necesariamente ecléctica. En la práctica convendría que desde la AP se contribuyera a socializar las siguientes ideas: a) El consumo moderado de alcohol no disminuye la mortalidad individual y puede incrementar la morbimortalidad poblacional. b) Si admitimos una relación alcohol-mortalidad en U y la existencia de diferencias en la susceptibilidad individual, es problemático conseguir que los individuos mantengan su nivel de consumo adecuado. c) No hay argumentos científicos de peso ni para animar a los abstemios a consumir alcohol ni tampoco para aconsejar a los bebedores moderados la abstinencia completa, salvo las excepciones ya comentadas (mujeres embarazadas, conductores, etc.). El consumo excesivo de alcohol puede originar en un plazo indeterminado, además de lesiones orgánicas, distintos problemás psíquicos, familiares, sociales y laborales. Las principales enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol se enumeran en la tabla 2. TABLA 2. Patologías relacionadas con el abuso del alcohol Hepáticas Digestivas Neurológicas Psiquiátricas Cardiovasculares Cáncer Endocrinológicas Hematológicas Otras patologías Esteatosis, hepatitis alcohólica, cirrosis Esofagitis, gastritis, pancreatitis Atrofia cerebral, degeneración cerebelosa, polineuropatía periférica, enfermedad de Wernicke-Korsakof, enfermedad de Marchiafava-Bignani, síndrome disautonómico, mielosis pontocerebral Síndrome de dependencia alcohólica, síndrome de abstinencia, delírium, intoxicaciones atípicas Hipertensión arterial, miocardiopatía, arritmias, accidentes cerebrovasculares Orofaringe, laringe, esófago, recto, hígado y mama Atrofia testicular, amenorrea, hipotiroidismo, alteraciones metabólicas (lipídica, hidrocarbonado, malnutrición) Anemia megaloblástica, trombopenia, disfunciones granulocíticas Síndrome alcohólico fetal Disfunción familiar Accidentes y violencia Conceptos El concepto de abuso de alcohol resulta ambiguo y confuso, pero a pesar de ello es utilizado con profusión. El punto clave es dónde establecer la frontera entre el riesgo y la enfermedad, que delimite la actitud del médico, bien aconsejando la reducción del consumo de alcohol, bien recomendando abstinencia. Utilizando como límite de riesgo el consumo de alcohol superior a 40 g/día (280 g/semana) en el varón y 24 g/día (168 g/semana) en la mujer no embarazada, se ha elaborado una clasificación con cuatro categorías diagnósticas, acotadas por criterios objetivos, al alcance del profesional de AP. Con ella no se busca la sustitución de las clásicas y competentes definiciones de los expertos y los organismos internacionales, sino que se pretende disponer de un instrumento de trabajo que se adapte a los problemas que cotidianamente se plantean en las consultas. Así pues, lo que a continuación pasamos a definir son unos criterios diagnósticos operativos que faciliten la toma de decisiones: Abstemio: persona que nunca ha consumido alcohol de manera habitual, aunque tome alguna pequeña cantidad ocasionalmente (no más de 2-3 días al año y nunca más de 4 unidades en 24 h). Bebedor moderado: persona que consume alcohol de manera habitual, en cantidades que se sitúan por debajo de lo aceptado como límite de riesgo (no consume alcohol en situaciones de riesgo, generalmente no consume alcohol a diario y no consume nunca más de 4 unidades en 24 h). 69

4 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA Bebedor de riesgo (consumo perjudicial): persona cuyo consumo semanal de alcohol supera el límite de riesgo admitido. También se incluyen en esta definición a quienes, sin alcanzar el límite de riesgo en su consumo semanal, reconocen ingestas de una cantidad importante de alcohol en poco tiempo. El criterio cuantitativo en estos casos es el consumo superior a 50 g en un día (5 unidades/día), al menos una vez al mes. También podemos incluir en esta categoría personas que consumen cualquier cantidad de alcohol en situaciones de riesgo: embarazo, conducción de vehículos a motor o maquinaria peligrosa, jóvenes menores de 18 años, pacientes que toman fármacos que interaccionan con el alcohol y pacientes con antecedentes familiares de alcoholismo. El bebedor de riesgo no presenta problemas relacionados con el alcohol. Bebedor problema (consumo peligroso): paciente que, a causa de su consumo de alcohol, presenta algún problema físico, psíquico, familiar, social, legal o económico. Es un concepto utilizado en el ámbito anglosajón que permite definir, dentro de los bebedores, a aquellos que precisarán de cuidados específicos, más allá del mero consejo médico, por tratarse de personas para quienes el alcohol constituye un serio problema. El bebedor problema no presenta criterios de dependencia del alcohol. Un concepto relacionado con el de bebedor problema es el de trastorno relacionado con el alcohol (TRA). La OMS define el TRA (Alcohol-Related Disabilities) como cualquier deterioro del funcionamiento físico, psíquico o social de un individuo, cuya naturaleza permite inferir razonablemente que el consumo de alcohol mantiene una relación causal directa o indirecta con la aparición de dicho trastorno. EL diagnóstico de TRA engloba el conjunto de alteraciones que pueden aparecer tanto en consumidores excesivos como en consumidores esporádicos, y hace referencia tanto a las alteraciones físicas como a la siniestralidad por accidentes y a los problemás psicosociales. Síndrome de dependencia alcohólica (SDA) (diagnosticado según criterios DSM-IV, CIE-10 o test de MALT). El SDA hace referencia exclusivamente a los individuos que han establecido una vinculación conductual y/o psicobiológica con el alcohol. Los elementos para su sospecha son: a) Preocupación por la adquisición o consumo de la bebida. b) Uso compulsivo del alcohol. c) Recaídas. El diagnóstico de SDA es el equivalente al concepto clásico de alcoholismo. El criterio objetivo para esta categoría diagnóstica puede establecerse mediante la utilización del test de MALT (Münchner Alkoholismus Test). Todos los pacientes con puntuaciones de 11 o más puntos quedarían diagnosticados como alcohólicos. También se incluyen en este grupo a los pacientes ex-alcohólicos o personas que reconocen haber sido bebedores importantes y con problemas por culpa del alcohol en el pasado, aunque actualmente no beban ni alcancen los 11 puntos del MALT Intervención Se define como punto crítico en la historia natural de la enfermedad el punto antes del cual las intervenciones terapéuticas son más eficaces o más fáciles de aplicar que posteriormente. El comienzo biológico se definiría como el inicio del consumo de alcohol. El diagnóstico precoz se correspondería con la situación de riesgo, es decir, sería el diagnóstico de los bebedores de riesgo. El diagnóstico clínico usual sería el que se lleva a cabo cuando el paciente presenta SDA o TRA. Los tres puntos críticos en la historia natural del consumo de alcohol se corresponden con los tres niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria (tabla 3). TABLA 3. Estrategias de prevención en atención primaria Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Educación para la salud En la escuela y la comunidad En la consulta: refuerzo de hábitos positivos Diagnóstico precoz Búsqueda de casos Intervención breve Tratamiento de la dependencia Abordaje de los trastornos relacionados con el alcohol 70

5 2. ABUSO DE ALCOHOL Prevención primaria Su objetivo es reducir el consumo de alcohol de la población. Para ello, la prevención debe atender a los tres componentes del problema: el agente (alcohol), el huésped (consumidor) y el entorno. Las estrategias de prevención primaria irán encaminadas a: a) Disminuir la oferta y la disponibilidad para el consumo, mediante la adopción de medidas legislativas, de manera que se limite tanto la accesibilidad económica (precios e impuestos), como la física (prohibición de venta a menores, restricción de venta en determinados establecimientos). Esta tarea es responsabilidad del Estado. b) Disminuir la demanda del alcohol. En este punto los esfuerzos se orientarán en dos direcciones: Información: la población debe conocer que el alcohol es un tóxico y los perjuicios que puede ocasionar. Educación para la salud (EPS), que potencie la adopción de hábitos positivos. La EPS debería orientarse específicamente a algunos grupos diana: adolescentes, embarazadas, conductores, ambientes laborales, profesionales sanitarios, etc. La actuación del médico de familia en el nivel preventivo se llevaría a cabo en dos niveles: la práctica de actividades de EPS individual, mediante el refuerzo de los hábitos positivos de los usuarios, y la práctica de actividades de EPS grupal (escolares, embarazadas y otros grupos de la comunidad). Prevención secundaria El objetivo de la prevención secundaria es el diagnóstico precoz. La estrategia será la búsqueda de casos (case finding), mediante la detección oportunista de los bebedores de riesgo que todavía no han desarrollado dependencia ni otros TRA. La incorporación de las actividades de prevención dentro de las tareas cotidianas en la consulta del médico y de la enfermera posibilita el conocimiento periódico de los patrones de consumo de los usuarios, y con ello la identificación de los bebedores de riesgo. La intervención consiste en el consejo o asesoramiento encaminado a la modificación del patrón de consumo. Este consejo debe ser personalizado e incluir, al menos, información, pacto de consumo y posibilidad de seguimiento. Prevención terciaria Consiste en el tratamiento de la enfermedad e incluye la desintoxicación, deshabituación y rehabilitación. La responsabilidad en este nivel preventivo debe ser compartida con el segundo nivel de atención sanitaria (especializado) y con los dispositivos de apoyo social (familia, comunidad, asociaciones de ayuda mutua, etc.) Intervención recomendada en atención primaria El objetivo de la prevención secundaria será el diagnóstico precoz, mediante la detección oportunista de los bebedores de riesgo que no han llegado todavía a desarrollar dependencia. Este nivel de actuación es responsabilidad directa de la AP, y ningún otro nivel sanitario dispone de la situación estratégica, la accesibilidad a la población y la continuidad en la atención, que posibiliten esta actividad. Disponemos a priori de tres tipos de instrumentos para cuantificar el riesgo relacionado con el consumo de alcohol: 1) cuantificación de la ingesta por entrevista; 2) cuestionarios de medición de conducta dependiente, y 3) marcadores biológicos (test de laboratorio). Cuantificación de la ingesta Se ha criticado tradicionalmente la dudosa validez de la declaración verbal pensando más en el paciente con SDA que en el consumidor de riesgo. Estas críticas no han tenido en cuenta las siguientes consideraciones: a) El bebedor de riesgo sin desviaciones conductuales no tiene percepción de estar transgrediendo un límite y no suele ocultar el consumo a su médico o enfermera de cabecera en el contexto de una entrevista en un clima de confianza y cordialidad. b) En el paciente alcohólico (SDA) existen diversas oportunidades para averiguar el consumo, porque tarde o temprano el bebedor termina reapareciendo en la consulta. Aunque estos pacientes (especialmente las mujeres) tienden a ocultar o minimizar su consumo, el médico de familia, en base a la continuidad asistencial de la AP, 71

6 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA acaba conociendo la situación a través de un familiar o por otras circunstancias, como análisis preventivos por otros motivos, accidentes, consultas al trabajador social o bajas laborales. Además de todo esto, existen diversos estudios que han revelado que la cuantificación de la ingesta a partir de cuestionarios de consumo estructurados o semiestructurados, que pueden servir de guía para la entrevista clínica, presenta una adecuada sensibilidad y especificidad como técnica de cribado tanto para la práctica clínica como para los estudios epidemiológicos. La pregunta única ha demostrado un valor no desdeñable. Se formula como sigue: En alguna ocasión durante los últimos tres meses ha bebido usted 6 bebidas alcohólicas en 24 horas?. La respuesta afirmativa tiene una sensibilidad del 63%, una especificidad del 93% y un VPP del 74% para el diagnóstico de bebedor de riesgo/bebedor problema (Taj, 1998). Por otra parte, las tres primeras preguntas del AUDIT (ver más adelante) presentan una sensibilidad y especificidad del 79% (Busch, 1998). Un cuestionario breve semiestructurado, el Health Survey Questionnaire (HSQ), presenta una sensibilidad entre el 60 y el 70% con una especificidad del 95% para bebedores excesivos (más de 28 unidades en varones y más de 17 en mujeres). Un modelo de encuesta semiestructurada para la cuantificación del consumo de alcohol que se ha mostrado efectivo se presenta en la figura 1. En cualquier caso, aconsejamos que se realice la cuantificación semanal, debido a la tendencia a concentrar o aumentar el consumo los fines de semanas tanto en bebedores ocasionales como en bebedores diarios. En una excelente revisión de Bien sobre 32 trabajos de intervención en el consumo excesivo de alcohol, en 29 se usó la cuantificación por entrevista, en 14 de los cuales fue semanal, mientras sólo en uno se utilizó la gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT). En general se ha comprobado que las modificaciones del consumo autodeclarado se correlacionan bastante bien con los cambios en los marcadores disponibles (GGT, presión arterial). FIGURA 1. Encuesta semiestructurada sobre consumo de alcohol Bebida Preguntas básicas Preguntas complementarias Cantidad Vino 1. Toma vino en las comidas? 2. Toma algún vino fuera de las comidas? Alrededor de 1/2 litro? Cuánto le dura la botella? Cerveza 3. Toma cervezas a diario? Bebe cerveza el fin de semana? Copas 4. Toma alguna copa? 5. Algún carajillo? Coñac, anís, whisky? Sol y sombra, revuelto? Combinados 6. Algún cubalibre? Otros combinados: ron, whisky, calimocho? Otros 7. Toma alguna vez sidra, vermut, jerez, cava, fino? Total de unidades por semana Cuestionarios de conducta dependiente El cuestionario cerrado para detectar abuso de alcohol que recomiendan diversos organismos, como el US Preventive Task Force y el National Institute for Alcohol Abuse and Alcoholism, es el CAGE. Este cuestionario se recomienda de forma complementaria a la entrevista de cuantificación y no como un sustituto de la misma. No tiene una sensibilidad adecuada para detectar el consumo excesivo o de riesgo, porque está pensado para detectar a bebedores pro- 72

7 2. ABUSO DE ALCOHOL blema con consumos mayores de 60 g/día (Kitchens, 1994). El rendimiento del CAGE con un punto de corte 1 es bajo, su sensibilidad es de 14-40%, aunque su especificidad es buena (97-97%) (Reid, 1999). Se trata más bien de un test de cribado para posibles casos de SDA que, por otra parte, presenta diversos inconvenientes. En primer lugar, presenta muchos falsos negativos para detectar, per se, consumos excesivos que pueden llegar a ser hasta del 50%. En segundo lugar, este cuestionario no se debería aplicar directamente, realizando una pregunta tras otra, sino que tendría que ser convenientemente camuflado en un cuestionario mayor para mantener una sensibilidad y especificidad aceptables. En la figura 2 se presenta una versión del CAGE camuflado para ser utilizado de forma autoadministrada en medicina de familia. El punto de corte más rentable para el diagnóstico de posible dependencia está en 2 puntos. A partir de esa cifra, su sensibilidad (probable dependencia) llega al 80% y su especificidad es del 85%. Otros cuestionarios más complejos están pensados para confirmar el diagnóstico de SDA y no tanto para el cribado de la dependencia. Entre ellos, recomendamos el Münchner Alkoholismus Test (MALT). La versión española del test para estos puntos de corte obtiene una elevada especificidad (82-99%), sensibilidad extrema (100%) y valor predictivo del 87%. Otro cuestionario de amplia difusión internacional en los últimos años es el AUDIT (10 preguntas; original en inglés), que ha sido validado en nuestro país con resultados muy esperanzadores. El AUDIT se ha mostrado más útil y efectivo para adolescentes y para mujeres que otros tests diagnósticos. Los puntos de corte varían según queramos medir dependencia o consumo problemático y en función del sexo. Tampoco son los mismos en cada país, por lo que se recomienda un estudio de campo realizado en un área geográfica similar para determinar los puntos de corte. El punto de corte para abuso de alcohol en un estudio realizado en nuestro medio se sitúa en 6 para mujeres, 9 para varones y 5 para ancianos (Rubio, 1997). Para dependencia severa de alcohol, los estudios anglosajones determinan un punto de corte de 13 (Feillin, 2000). FIGURA 2. Cuestionario general sobre hábitos de vida (con preguntas del CAGE camufladas) SÍ NO 1. Piensa usted que come demasiados dulces? 2. Le han ofrecido alguna vez un «porro» o una dosis de cocaína? 3. Le ha molestado alguna vez que la gente criticara su forma de beber? 4. Se ha planteado en alguna ocasión hacer algo de ejercicio semanalmente? 5. Considera usted que duerme las horas necesarias para estar a tono durante el día? 6. Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? 7. Se ha planteado seriamente en alguna ocasión dejar de fumar? 8. Le han comentado en alguna ocasión que debería fumar menos? 9. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? 10. Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios para librarse de una resaca? 11. Se ha planteado en alguna ocasión cambiar su costumbre de consumir pastillas para dormir por técnicas de relajación? NOTA: Las preguntas 3, 6, 9 y 11 configuran el test de CAGE. Una respuesta afirmativa a dos o más de estas cuatro preguntas indica la posible dependencia de alcohol. Fuente: Córdoba R, Delgado MT, Pico MV, Altisent R, Forés D. Estudio de intervención breve en el consumo excesivo de alcohol (EIBAL). 73

8 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA Existen otros cuestionarios como el MAST (Michigan Alcoholismus Screening Test) y el CBA (Cuestionario Breve para Alcohólicos). Ambos sirven para la detección de alcohólicos, con menor rendimiento que el MALT, y han sido poco empleados en nuestro medio. El TEWAK es un test breve, también más útil en mujeres que el CAGE. Varios autores recomiendan para adolescentes el ADI (Adolescent Device Inventory) y el MAST-G para pacientes ancianos (Feillin, 2000). Algunos autores, entre los que nos encontramos, apoyarían la idea de utilizar un CAGE ampliado con preguntas de cantidad/frecuencia para construir un instrumento realmente útil y ampliamente aceptado y utilizable por todos los profesionales (Bradley, 1998). Marcadores biológicos (test de laboratorio) La elevación de un buen número de parámetros analíticos se relaciona con el consumo de alcohol; los más frecuentes son ácido úrico, triglicéridos, GGT, glutámico-oxalacético transaminasa (GOT o AST), glutámico-pirúvico transaminasa (GPT o ALT), cociente GOT/GPT mayor de 1 y volumen corpuscular medio (VCM). Estos datos deben formar parte de la exploración global en un paciente previamente diagnosticado de TRA. Sin embargo, el uso de los tests de laboratorio para detección de los bebedores de riesgo o los bebedores problema presenta dificultades. La diferente prevalencia del problema en distintas poblaciones explica la variabilidad de los resultados obtenidos en los tests de laboratorio: los estudios sobre pacientes ingresados (muy altos porcentajes de SDA o graves TRA) encuentran mayor rendimiento, mientras que revisiones en AP (predominio de bebedores de riesgo y menor número de bebedores problema) muestran resultados peores. El marcador biológico más sensible (33-77%) y específico (81-89%) para el abuso de alcohol en AP es la GGT. Al determinarla en poblaciones con una prevalencia de bebedores problema del 10% ofrece cifras de VPP de un 25% y VPN de un 93%; al aumentar la prevalencia al 30% se obtendría un VPP de un 55% y un VPN de un 76-80%. Éste es el motivo que fundamenta el uso de la GGT en exámenes de salud en determinados grupos de población laboral, aunque en la población española se han publicado resultados peores de la GGT, con una sensibilidad del 16% para consumos mayores de 280 g/semana de alcohol. Después de la GGT, los valores de mayor rendimiento serían el VCM y la GOT. El VCM tiene una sensibilidad que oscila entre el 16 y el 31% y presenta una especificidad entre el 81-94%. La determinación conjunta de los tres parámetros elevados mejoraría el rendimiento. La transferrina deficiente en carbohidratos (TDC) tiene en el fondo un rendimiento similar a la GGT, ya que presenta una sensibilidad muy variable (entre el 29 y el 81%) según poblaciones. Además, es mucho más cara y no está disponible en AP (Feillin, 2000). Aun así, diversos autores concluyen que la entrevista clínica es más efectiva que los tests de laboratorio para identificar en AP a los bebedores de riesgo y bebedores problema. Hoeksema y De Bock afirman que no existe ningún test de laboratorio ni combinación apropiada para el cribado de la población en AP. La indicación más adecuada de la GGT en AP sería sobre todo la monitorización de la respuesta al tratamiento o el consejo médico y el efecto de retroalimentación que puede suponer para el paciente. Hay que tener en cuenta que la GGT, cuando está elevada entre 2 y 20 veces sobre el valor normal debido al alcohol, se reduce a la mitad en 2 semanas y se normaliza en 6 semanas después de la abstinencia. Sin embargo, el VCM no se normaliza hasta pasados 3-4 meses. Metodología de actuación El primer paso es la exploración del consumo. Se recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol, como mínimo cada 2 años, en toda persona de más de 14 años, sin límite superior de edad. Esto debería hacerse al abrir una historia el primer día, al actualizar la historia clínica, o ante cualquier indicio de sospecha. Esta actividad puede hacerse indistintamente en la consulta médica o de enfermería. Para esta exploración se recomienda el manejo de una encuesta semiestructurada de cantidad/frecuencia (figura 1), compuesta por unas preguntas básicas blandas que analizan el consumo en días laborables y festivos. El cálculo del alcohol consumido puede hacerse más fácilmente empleando la cuantificación en unidades. La tabla de equivalencias en unidades según los tipos y volumen de bebida (tabla 4) debe adaptarse para recoger las costumbres de nuestro entorno. Terminada la cuantificación, sabremos si el paciente es un bebedor de riesgo. En este caso se procederá a cumplimentar un cuestionario de dependencia. En España aconsejamos el MALT, para lo cual se requiere la valoración clínica, que incluye historia clínica y exploración física con analítica, orientada según el protocolo del test. Si alcanza una puntuación de 11 o más, se diagnosticará al paciente de bebedor problema, 74

9 2. ABUSO DE ALCOHOL TABLA 4. Cálculo del consumo de alcohol en unidades Tipo de bebida Volumen N.º de unidades Vino 1 vaso (100 ml) 1 1 l 10 Cerveza 1 caña (200 ml) 1 1 l 5 Copas 1 copa (50 ml) 2 1 carajillo (25 ml) 1 1 combinado (50 ml) 2 1 l 40 Generosos (jerez, cava, vermut) 1 copa 1 1 vermut (100 ml) 2 1 l 20 1 unidad (drink) = 8 g de alcohol puro. con las consiguientes repercusiones terapéuticas (desintoxicación y deshabituación). Deberá determinarse si el AUDIT puede sustituir al MALT para el diagnóstico de SDA en AP. El personal de enfermería debe derivar el paciente al médico cuando haya síntomas relacionados con el consumo de alcohol o el test de dependencia (CAGE, AUDIT, MALT) sea positivo. La intervención consiste en el consejo médico-sanitario encaminado a la modificación del patrón de consumo. Este consejo ha de ser personalizado y debe incluir: a) Información positiva sobre los beneficios de la moderación. b) Información sobre el peligro de la ingesta excesiva de alcohol. c) Negociación de la reducción, que debe llegar a un pacto de consumo en la franja de bajo riesgo (11-17 unidades/semana). d) Material educativo de apoyo en caso de disponer de él, que puede añadirse para reafirmar el consejo. El seguimiento del paciente debería practicarse con visitas sucesivas, para reforzar y mantener el pacto, ya que el número de visitas parece guardar relación con mejores resultados, aunque el consejo durante una visita única también ha demostrado una reducción en el consumo de alcohol. En las figuras 3 y 4 se presenta el esquema de la historia natural del consumo de alcohol y la toma de decisiones ante el consumo excesivo Efectividad de la intervención Teniendo en cuenta la gran diversidad de terapias disponibles para el tratamiento de los bebedores excesivos, una de las dificultades mayores que existen actualmente para evaluar y establecer comparaciones es la ausencia de una sistemática a la hora de describir las intervenciones. Aunque se suele recomendar la intervención breve (IB), la brevedad es un concepto relativo. Al revisar la literatura, algunas intervenciones breves constan de 1 a 3 sesiones. Otros estudios, sin embargo, han incluido lo que puede considerarse un protocolo de sesiones múltiples bajo la forma de visitas de control programadas. Por otra parte, desde la perspectiva de una psicoterapia de larga duración, los tratamientos extensos de algunos estudios podrían considerarse como breves. La intervención precoz consistiría, en términos generales, en la identificación de las personas con un consumo de riesgo, antes del desarrollo de dependencia, y la provisión de tratamiento corrector mediante una intervención breve o muy breve. a) En la intervención breve, el tiempo necesario para la primera entrevista, que debería incluir cuantificación del consumo, exploración, resultados analíticos si los hubiera, test de cribado-diagnóstico de dependencia y asesoramiento, oscilaría entre los 15 y 20 minutos. Las sesiones de seguimiento no excederían los 10 minutos y en ellas se reiteraría el pacto de consumo establecido, un feedback con los resultados clínicos y analíticos 75

10 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA FIGURA 3. Historia natural del consumo de alcohol INICIO DEL CONSUMO BEBEDOR DE RIESGO PUNTO CRÍTICO 1 COMIENZO BIOLÓGICO DIAGNÓSTICO PRECOZ POSIBLE PREVENCIÓN PRIMARIA EPS < Oferta < Publicidad PUNTO CRÍTICO 2 PREVENCIÓN SECUNDARIA Diagnóstico precoz SDA PUNTO CRÍTICO 3 DIAGNÓSTICO CLÍNICO USUAL RESULTADO Recuperación Incapacidad Muerte PREVENCIÓN TERCIARIA Desintoxicación Deshabituación Reinserción FIGURA 4. Toma de decisiones ante el consumo de alcohol INVESTIGACIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL NO CONSUMO HABITUAL SÍ ABSTEMIO REFORZAR HÁBITOS POSITIVOS BEBEDOR MODERADO NO CONSUMO > 35 U/semana (varón) > 21 U/semana (mujer) > 10 U/día/1 vez al mes NO MALT 11 SÍ CONSEJO MÉDICO PARA REDUCCIÓN DEL CONSUMO BEBEDOR DE RIESGO SÍ BEBEDOR PROBLEMA Información Pacto de consumo Visitas sucesivas de refuerzo ABSTINENCIA obtenidos y asesoramiento sobre los problemas surgidos. Se prevén controles anuales finalizado el primer año de seguimiento, en el caso de tratarse de bebedores de riesgo. b) La intervención muy breve se diferenciaría de la breve en una mayor concisión en la primera entrevista de identificación y asesoramiento, y en la posibilidad de reiteración mediante nuevas entrevistas no programa- 76

11 2. ABUSO DE ALCOHOL das (es decir, dependerían de si el paciente acude a la consulta por éste u otro motivo), con una visita de control anual. La entrega de material de apoyo es también optativa. En general se acepta que intervenciones aisladas de unos 5-10 minutos, reforzadas con un folleto (intervención muy breve) pueden reducir la ingesta de alcohol en un 35% y conseguir que el 45-50% de los pacientes reduzcan su consumo por debajo del límite de riesgo. Las intervenciones más comprensivas, de más duración, que incluyen oferta de seguimiento (intervención breve), pueden alcanzar tasas de respuesta del 60-70%. Su objetivo sería reducir el consumo de alcohol de los pacientes, e irían dirigidas, fundamentalmente, a individuos con un consumo moderadamente elevado de alcohol, sin patología orgánica asociada. El estudio de efectividad del PAPPS determinó que la intervención breve aislada daba un resultado positivo en el 19,7% de los bebedores de riesgo y este resultado llegaba al 47,2% si había un seguimiento a lo largo del tiempo (Subias, 1998). La efectividad de la intervención se ha comprobado en varones y en mujeres. Recientemente, un estudio ha aportado evidencias de la efectividad en ancianos (Fleming, 1999). Respecto a la relación coste-efectividad también se ha determinado que por cada unidad monetaria (dólar, euro...) invertida en intervención breve sobre el abuso de alcohol se ahorra un total de 6,5 unidades en gastos derivados de costes hospitalarios, accidentes de tráfico y lesiones por agresiones violentas, lo que supone un indudable beneficio potencial para los pacientes, los sistemas sanitarios y la sociedad (Fleming, 2000). El grado de evidencia de la efectividad no resulta, sin embargo, tan concluyente como en el caso del tabaco. El principal problema de los estudios de intervención es la heterogeneidad en el criterio diagnóstico y en la intervención, debido a la falta de consenso en el valor de los criterios cuantitativos (nivel de consumo/marcadores biológicos) y cualitativos (cuestionarios de conducta dependiente). Sin embargo, la Canadian Task Force on The Periodic Health Examination, en su actualización de 1989, le atribuye un grado I-B en calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación. El informe del US Preventive Task Force de 1996 califica también con I-B la calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación para adultos y adolescentes Recomendaciones de los grupos de expertos PAPPS de la semfyc (2001) a) En la infancia y la adolescencia: Investigar los hábitos de consumo de alcohol de los adolescentes que acudan a la consulta de cualquier profesional de AP. Informarles de las consecuencias del consumo de alcohol de una forma clara, concisa y ajustada a su situación. Periodicidad: en las visitas de los 12 y los 14 años. b) En población adulta: Se recomienda realizar entrevista para conocer el hábito alcohólico a cualquier persona desde los 14 años, sin límite de edad superior, por lo menos cada 2 años. La recomendación preventiva con el fin de evitar el consumo de alcohol debe hacerse sistemáticamente a partir de la edad escolar. US Preventive Services Task Force (1996) Debe interrogarse a todos los adultos acerca del uso de alcohol y otras drogas. La medición rutinaria de los marcadores biológicos no se recomienda como método primario de detección en individuos asintomáticos. En aquellos pacientes en que se detecte un consumo excesivo se debe proporcionar consejo, tratamiento y, en su caso, una adecuada derivación. Debe advertirse a todo el que consuma habitualmente alcohol de los riesgos de conducir vehículos de motor o manejar maquinarias de trabajo bajo sus efectos. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (1994) Aunque no se dispone de un instrumento único que se haya revelado como óptimo para el cribado del abuso de alcohol, hay buena evidencia de que la búsqueda de casos, el consejo y el seguimiento son efectivos en el manejo del problema. Otros Grupos de Expertos que hacen recomendaciones en el mismo sentido son American Medical Association (1986); Organización Mundial de la Salud (1980); American College of Physicians (1984); Royal College of Physicians (1987); American Academy of Family Physicians (1997); American College of Obstetricians and Gynecologists (1993); National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism, USA (1996). 77

12 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA Puntos clave El riesgo y el consumo de alcohol van asociados en un continuum, de modo que los incrementos cuantitativos terminan traduciéndose en cambios cualitativos. El alcohol es generalmente perjudicial para la salud a partir de 40 g/día para el varón y 24 g/día para la mujer. La estrategia más recomendable en AP es la detección oportunista de aquellos bebedores de riesgo que no han llegado todavía a desarrollar dependencia ni otros trastornos relacionados con el alcohol. El síndrome de dependencia alcohólica (SDA) hace referencia exclusivamente a los individuos que han establecido una vinculación conductual y/o psicobiológica con el alcohol. En algunos grupos de población el consumo moderado de alcohol puede disminuir la mortalidad coronaria; sin embargo, no mejora la expectativa de vida en varones menores de 40 años ni en mujeres premenopáusicas. La entrevista clínica es más efectiva que los test de laboratorio para identificar en AP a los bebedores de riesgo y bebedores problema. Las intervenciones breves o muy breves basadas en el consejo se han mostrado eficaces y efectivas en estudios controlados para la reducción significativa del consumo de alcohol en varones y mujeres adultos, así como en ancianos. El PAPPS recomienda la cuantificación del consumo de alcohol a partir de los 14 años (bienal) y la intervención breve en varones que consumen más de 280 g/semana y en mujeres que consumen más de 170 g/semana. Bibliografía comentada Altisent R, Córdoba R, Martín-Moros JM. Criterios operativos para la prevención del alcoholismo. Med Clin (Barc) 1992; 99: Constituye un buen intento de síntesis de criterios diagnósticos y pautas de actuación operativas y específicas para AP. Se dan esquemas de entrevistas semiestructuradas y tablas de equivalencias para el cálculo del consumo. Puede ser un documento útil para avanzar en el necesario consenso de los profesionales de AP ante el problema de la prevención del abuso de alcohol. Plan Nacional sobre Drogas. El profesional de AP de salud ante los problemas derivados del consumo de alcohol. Madrid: Ministerio de Justicia e Interior, Se trata de una revisión actualizada del tema. Se proporcionan todas las definiciones acerca del problema. Se da información resumida de las consecuencias para la salud, de la forma de presentación de los problemas y de su abordaje. El planteamiento de intervención es bastante realista y se ajusta en buena medida a las características de la AP. Constituye un esfuerzo válido de clarificación. Se dan pautas correctas de desintoxicación y orientaciones para situaciones específicas. Rodríguez-Martos A. Manual de alcoholismo para el médico de cabecera. Barcelona: Salvat, Excelente y completa revisión de todo lo que el médico de familia debe conocer acerca del consumo de alcohol y del alcoholismo. Se revisa la patología, el diagnóstico y la intervención sobre el abuso de alcohol. A pesar de posteriores aportaciones al problema (algunas de ellas de esta misma autora) sigue siendo una obra de referencia para consultar cualquier tipo de dudas. SemFYC. Recomendaciones semfyc. Alcohol. Barcelona: semfyc, Compendio muy completo de la problemática del alcohol con una perspectiva genuina de AP. Se hace una revisión de todos los aspectos relacionados con el alcohol y se incluyen anexos muy útiles para desarrollar cualquier programa de intervención y de prevención a todos los niveles. The Royal College of Physicians of London. A great and growing evil?: the medical consequences of alcohol abuse. Londres: Tavistock, Excelente y amplia revisión de las consecuencias del alcohol en la salud. Revisa los estudios sobre los efectos del alcohol sobre los distintos órganos y sistemas, y proporciona múltiples datos sobre riesgos relativos asociados. Proporciona información sobre el papel del alcohol en distinta situaciones (niños, adolescentes, embarazo, accidentes, trabajo, etc.). Vigente pese a la fecha de publicación. 78

13 2. ABUSO DE ALCOHOL World Health Organization. Problems related to alcohol consumption. Technical Reports Series 650. Ginebra, Buena revisión de las consecuencias individuales, sociales y económicas del consumo de alcohol en el ámbito comunitario. Revisa las posibilidades de actuación a nivel educativo, legislativo y preventivo de diversas instituciones. Define las prioridades en el campo de la prevención y de la investigación sobre el consumo de alcohol. Es un texto básico de referencia para todo aquel que se plantee una intervención comunitaria sobre el abuso de alcohol. Vigente pese a la fecha de publicación. Otras publicaciones Anderson P, Cremona A, Paton A, Turner Ch, Wallace P. The risk of alcohol. Addiction 1993; 88: Aubà J, Villalbí JR. Consumo de bebidas alcohólicas en la adolescencia. Aten Primaria 1993; 11: Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems. Addiction 1993; 88: Bradley KA, Boyd-Wickizer J, Powell SH, Burman ML. Alcohol screening questionnaires in women: a critical review. JAMA 1998; 280: Bradley KA, Bush KR, Mc Donell MB, Malone T, Fihn SD. Screening for problem drinking: comparison of CAGE and AUDIT. J Gen Intern Med 1998; 13: Bush K, Kivlahan DR, Mc Donell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C). Arch Intern Med 1998; 158: Córdoba R, Delgado MT, Pico MV, Pico V, Altisent R, Fores D et al. Effectiveness of brief intervention on non-dependent alcohol drinkers (EBIAL): a Spanish multicenter study. Family Practice 1998; 15: Feillin DA, Reid C, O Connor PG. Screening for alcohol problems in primary care. A systematic Review. Arch Inter med 2000; 160: Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997; 277: Fleming MF, Manwell LB, Barry KL, Admás W, Stauffacher EA. Brief physician advice for alcohol problems in older adults. A randomized Community-based Trial. The Journal of Family Practice, 1999; 48: Fleming MF, Mundt MP, French MT, Manwell LB, Stauffacher EA, Barry KL. Benefit-cost analysys of brief physicians advice with problems drinkers in primary settings. Med Care 2000; 38: Hoeksema HL, Bock GH. The value of laboratory test for the screening and recognition of alcohol abuse in primary care patients. J Fam Pract 1993; 37: Kitchens JM. Do this patient have an alcohol problem. JAMA 1994; 272: Reid MC, Fiellin DA, O Connor PG. Hazardus and Harmful consumption in primary care. Arch Intern Med 1999; 150: Richmond R, Heather N, Wodak A, Kehoe L, Webster I. Controlled evaluation of a general practice based brief intervention for excessive drinking. Addiction 1995; 90: Rodríguez-Martos A, Gual A, Llopis JJ. La unidad de bebida estándar como registro simplificado del consumo de bebidas alcohólicas y su determinación en España. Med Clin (Barc) 1999; 112: Rodríguez-Martos A. El consejo médico: prevención secundaria de los problemas relacionados con el consumo inadecuado de alcohol. Aten Primaria 1994; 14: Rodríguez-Martos A. Utilidad del Münchner Alkoholismus Test (MALT) en el diagnóstico de alcoholismo. Aten Primaria 1993; 11: Rubio G, Bermejo J, Caballero MC, Santo-Domingo J. Validación de la prueba para la identificación de trastornos por uso de alcohol (AUDIT) en atención primaria. Rev Clin Esp 1998; 198: Subias PJ, García-Mata JR, Perula L y Grupo de Evaluación del PAPPS. Efectividad de las actividades preventivas analizadas en el ámbito de centros de salud adscritos al Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de la semfyc. Aten Primaria 2000; 25: Taj N, Devera-Sales A, Vinson DC. Screening for problem drinking. Does a single question work? The Journal of Family Practice, 1998; 46: US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2. a ed. Williams & Wilkins,

14 MÓDULO 2. EDUCACIÓN SANITARIA Direcciones de Internet Canadian Task Force on Preventive Health Care Centro Nacional de Adicciones. Instituto de Psiquiatría. Hospital Mandsley de Londres Consejo Nacional de Alcohol y Drogas Instituto Nacional para el Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) OMS (abuso de sustancias) SAMAS s National Clearing House for Alcohol and Drug Information Socidrogalcohol 80

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