Cada año mas de 2 millones de familias tienen que enfrentar con recursos propios gastos catastróficos de salud.

Transcripción

1 R e c u p e r a

2 Antecedentes Cada año mas de 2 millones de familias tienen que enfrentar con recursos propios gastos catastróficos de salud. Son causados en su mayoría por procedimientos que deben ser realizados de manera no planeada e inesperada. Estos gastos representan en promedio más del 30% del ingreso anual de estas familias.

3 Antecedentes Para la empresa el que el trabajador y su familia no cuenten con la posibilidad de enfrentar los gastos catastróficos tiene un impacto en la productividad. Asistir a las instituciones públicas implica una inversión importante de tiempo. Además, esta situación aumenta el estrés del empleado, lo que repercute en su rendimiento laboral.

4 Plan Recupera Multi-Salud El Plan Recupera Multi-Salud ofrece una opción que permite cubrir los procedimientos quirúrgicos a los que más frecuentemente es sometida la población mexicana. Se trata de un Seguro que una vez transcurridos los períodos de espera indemniza una cantidad predeterminada cuando es realizado uno de los procedimientos cubiertos. Las condiciones generales son simples y claras, la letra chiquita no existe.

5 Plan Recupera Multi-Salud La cobertura abarca 67 procedimientos que representan cerca del 80% de las intervenciones a las que es sometida la población mexicana. Incluye también 17 prótesis y 5 tipos de trasplantes. Adicionalmente, contempla Asistencia en viajes en territorio nacional.

6 Plan Recupera Multi-Salud En los procedimientos cuya naturaleza permita su programación, se puede recurrir a la Preautorización de Indemnización, con ello, se garantiza a los proveedores médicos el pago hasta por la suma asegurada correspondiente.

7 Plan Recupera Multi-Salud La indemnización será cubierta por General de Salud, Compañía de Seguros, S.A. una vez que se haya realizado el procedimiento respectivo, sin importar si el mismo fue realizado en una Institución Privada o en cualquiera de las Instituciones pertenecientes al Sector Público de Salud. Tampoco influye en la cobertura, si el procedimiento ha quedado amparado por una póliza de Gastos Médicos Mayores, en este caso, la indemnización puede ser usada para cubrir deducible, coaseguro y gastos no cubiertos.

8 Plan Recupera Multi-Salud Puede ser contratado desde edad de 0 hasta los 64 años renovándose hasta los 69 años. La prima es fija por persona por año, sin importar la edad, ni el sexo. Prima Total $1,600.29

9 Módulo de Intervenciones Quirúrgicas No. Operación Días de Período de E spera S uma Asegurada 100% S uma Asegurada 200% OPE RACIONE S E N E L S IS TE MA NE RVIOS O Operaciones Intracraneales 1 Tratamiento Quirúrgico de Aneurisma (C irugía para corrección de la dilatación o crecimiento de un vaso sanguíneo) 60 80, ,000 2 E xcisión de Tumor C erebral (C irugía para extracción de tumor) 60 60, ,000 Intervención sobre los Nervios Periféricos 3 Descompresión a Nivel del Túnel del C arpo (Liberación del nervio mediano en la articulación de la muñeca) 60 20,000 40,000 *OPE RACIONE S E N E L APARATO DE L A VIS IÓN 4 Tratamiento Quirúrgico del Glaucoma (P resión Intraocular aumentada) 60 20,000 40,000 Operaciones en la E sclerótica y en la R etina 5 Retinopexia - Diatermia - C rio, F otocoagulación con Láser (Desprendimiento de retina y/o daño ocular por diabetes) 60 10,000 20,000 Operaciones en el C ristalino 6 C apsulotomía (C ristalino encapsulado) 60 5,000 10,000 Operaciones en el T racto L agrimar 7 E xtracción de C atarata con Implante de L ente Intraocular (C ristalino opaco o Nube) 60 10,000 20,000 *OPE RACIONE S OTORRINOL ARINGOL OGIC AS Operaciones en el Oido Medio 8 Timpanoplastía (C irugía de tímpano) 60 20,000 40,000 Operaciones en el P aladar y Uvala 9 Úvulo- P alatoplastia (C irugía del P aladar B lando o Duro) 60 20,000 40,000 Operaciones en las Amígdalas, Adenoides y F aringe 10 Amigdalectomía y/o Adenoidectomía (C irugía de Anginas) 300 5,000 10,000 *OPE RACIONE S E N E L S IS TE MA E NDOC R INO Operaciones en las G lándulas T iroides y P aratiroides 11 Tiroidectomía Total/S ubtotal, Hemitireidectomia (C irugía de Tiroides) 60 30,000 60, P unción B iopsia de Tiroides 60 1,000 2,000 Operaciones en la G lándula Hipofisis 13 Hipofisectomía Transeptoesfenoidal (C irugía de Hipófisis) 60 30,000 60,000

10 Módulo de Intervenciones Quirúrgicas No. Operación Días de Período de E spera S uma Asegurada 100% S uma Asegurada 200% *OPE R AC IONE S E N L A MAMA 14 Mastectomía Radical (E xtirpación glandula mamaria completa incluyendo ganglios axilares) 60 20,000 40, Mastectomía S imple (E xtirpación de glandula mamaria) 60 10,000 20, E xcisión L ocal de L esión de Mama Quiste, F ibroadenoma 60 5,000 10, C uadrantectomía (E xtirpación parcial de la glandula mamaria) 60 5,000 10,000 *OPE R AC IONE S E N E L S IS TE MA C AR DIOVAS C UL AR Operaciones en el C orazón y Pericardio 18 C olocación de Marcapaso Definitivo ,000 20, C ambio Generador de Marcapaso (P ila del marcapaso) ,000 20,000 C irugía C ardivascular con C irculación E xtracorpórea 20 R eemplazo de V álvula C ardiaca , , C ierre de defectos Auriculares o V entriculares (C irugía de cavidades del corazón) , , Tratamiento Quirúrgico de los Aneurismas de la Aorta (C irugía para corregir la dilatación de grandes vasos) , , Derivación by P ass C oronario único, doble (P uente coronario) , , Angioplastía Transluminal C oronaria (C irugía de grandes vasos coronarios) , ,000 Operaciones en Arterias y V enas de V enas de Miembros Inferiores y S uperriores 25 F ístula Arteriovenosa P eriférica para Hemodialisis (C omunicación de arteria y vena para tratamiento de la Insuficiencia renal) 60 10,000 20, S afenectomia (C irugía de V árices) 60 10,000 20,000 *OPE R AC IONE S E N E L APAR ATO DIGE S TIVO Y AB DOME N Operaciones en la Pared del Abdomen, Peritoneo 27 Hernioplastia (Inguinal, C rural, E pigástrica, Umbilical) Unilateral o Bilateral (C irugía de Hernia) 60 10,000 20,000

11 Módulo de Intervenciones Quirúrgicas No. Operación Días de Período de E spera S uma Asegurada 100% S uma Asegurada 200% Operaciones en el E stómago 28 Gastrostomía como Única Operación (C omunicar el estómago con la pared abdominal) 60 5,000 10,000 Operaciones en el C olon y R ecto 29 Hemicolectomía Derecha o Izquierda (E xtirpación de intestino grueso) 60 30,000 60, Apendicectomia (C irugía de Apéndice) 30 20,000 40,000 Operaciones en el Ano 31 Hemorroidectomía con o sin F isura Anal (E xtirpación de Hemorroides) 60 10,000 20, F istulectomia,f istulotomía, F isurectomía, C riptectomía o P apilectomía (Defectos del recto y ano) 60 10,000 20, Incisión o Drenaje de Absceso P erianal (C irugía de absceso anal) 60 5,000 10, Tratamiento Radical del Absceso P erianal con Resección (C irugía amplia del absceso anal) 60 5,000 10,000 Operación en las Vías B iliares 35 C olecistectomía (C irugía de V esícula) ,000 40,000 Operaciones en los Vasos y Ganglios L infáticos 36 Linfadenectomía C ervical, Axilar o Inguinal Radical (E xtirpación de cadenas ganglionares) 60 10,000 20,000 *OPE R AC IONE S E N L OS VAS OS Y GANGL IOS L INF ATIC OS Operaciones en el R iñon y Ureter 37 Nefrectomía Total, cualquiera que fuera la vía utilizada (E xtirpación de R iñon) 60 30,000 60,000 Operaciones en la V ejiga 38 Tratamiento Quirurgico de la Incontinencia de Orina 60 10,000 20,000 Operaciones en la Próstata y V esicula S eminales 39 P rostatectomía R adical (E xtirpación de P róstata, Incluye ganglios) 60 30,000 60, R esección Trans- uretral de P róstata (P or endoscopía) 60 10,000 20,000

12 Módulo de Intervenciones Quirúrgicas No. Operación Días de Período de E spera S uma Asegurada 100% S uma Asegurada 200% Operaciones T esticulos, C ordón E spermático 41 Orquidopexia Unilateral (Descenso testículo unilateral) 60 10,000 20, Orquidopexia Bilateral con o sin Tratamiento de Hernia (Descenso testículo bilateral) 60 10,000 20, Tratamiento Quirúrgico del Hidrocele, V aricocele (Testículo ocupado por várices o líquido) 60 5,000 10,000 Operaciones E pidídimo y en el C onducto _Deferente 44 V asectomía 60 2,000 4,000 *OPE R AC IONE S DE L APAR ATO GE NITAL F E ME NINO Operaciones en el Utero 45 Histerectomía con o sin anexos (C irugía para extirpación de Matriz) ,000 40, Legrado Uterino Terapéutico o Diagnóstico 30 5,000 10, C onización o C erclaje del C uello (P or lesiones o incompetencia del cuello de la matriz) 60 5,000 10,000 Operaciones en la Vagina, Vulva y Periné 48 C olporrafia, C olpo-perineoplastía anterior y/o posterior (C irugía de vejiga y/o matríz caída) 60 10,000 20, E xtirpación de Glándulas de Bartholin (Absceso en labios menores) 30 5,000 10,000 OPE R AC IONE S E N E L S IS TE MA MUS C UL O E S QUE L E TIC O T ratamiento Quirúrgico de F racturas 50 Osteosíntesis Húmero, P élvis, S acro, F émur, Tibia, Tibia-P eroné (Aplicación de tornillos, placas, etc. por fracturas en brazo, cadera, pierna.) 30 10,000 20, Osteosíntesis C ubito, Radio, Tercio inferior, uno o más huesos (Aplicación de tornillos, clavos, placas en antebrazos) 30 10,000 20,000

13 No. Operación Días de Período de E spera S uma Asegurada 100% S uma Asegurada 200% Artroplastía 52 Artroplastía de C adera (C irugía de C adera) ,000 60, Artroplastía de R odilla (C irugía de R odilla) ,000 40,000 Artrodesis 54 C olumna C ervical, Dorsal, Lumbar, C adera, Rodilla (C irugía de C olumna, C adera, R odilla, con aplicación de prótesis) 60 30,000 60,000 L uxaciones 55 Tratamiento Quirúrgico Luxación C adera, Rodilla (C irugía de cadera o rodilla por luxación) 60 20,000 40, Tratamiento Quirúrgico L uxación C lavícula, Hombro, C odo, Muñeca, Metacarpo, Tobillo 60 10,000 20, Tratamiento Quirúrgico Luxación Metacarpo o Metatarso-falángica (C irugía de huesos de la mano o pie) 30 5,000 10,000 Operación de los Tendones y F ascias 58 Tenoplastía con Alargamiento, Acortamiento o Injerto (C irugía de ligamentos y/o tendones) 60 10,000 20,000 T ratamientos Quirúrgicos procedimientos combinados 59 Discectomía C ervical, Dorsal o L umbar (C irugía de discos de columna) 60 30,000 60, Tratamiento Quirúrgico de P ie Zambo, V aro E quino S upinado (C irugía para corrección de malformaciones de pies) ,000 20, Tratamiento Quirúrgico Del Dedo E n Garra, E n Martillo (C irugía P ara C orrección De Deformidades Adquiridas E n Dedos De P ie) 300 5,000 10, Hallux V algus Unilateral o B ilateral completo (C irugía de J uanetes) 60 10,000 20, L itotripsia E xtracorpórea (Deshacer piedras en el riñón por ondas de ultrasonido) 60 20,000 40, E xtracción de C álculos Urinarios por E ndoscopía o Microcirugía o V ía P ercutánea Ureterales o P élvicos (P rocedimientos para extracción de piedras en Riñon por 60 10,000 20,000 endoscopio) Yesos y Vendajes 65 Y eso Toraco-Braquial/Braquipalmar/Bota larga o corta de yeso (Y esos para hombro, brazo, antebrazo, muslo, pierna, pie) 30 1,000 2,000 *OPE R AC IONE S E NDOVAS C UL AR E S 66 E mbolizaciones de Aneurismas C erebrales con Balón o C oils (C oagulación de defectos arteriales por cateterismo) 60 80, , C olocación de S tent Arteriales o V enosos (C olocación de prótesis vasculares arteriales o venosos) 60 60, ,000

14 Componentes del Producto Módulo de Prótesis: Facilita la solución de aquellos problemas de salud que requieren la colocación de aparatos para mejorar la calidad de vida de las personas que son resultado de la pérdida de la anatomía y de la función algún órgano derivado de accidente y/o enfermedad cardiovascular, ortopédica, neurológica u oftalmológica que requieran de una prótesis. Las prótesis son las más frecuentes en la práctica médica diaria. Cada procedimiento cuenta con el periodo de espera correspondiente señalado en el listado. Las prótesis integrantes de RECUPERA MULTISALUD son las siguientes:

15 Módulo de Prótesis No. Descripción Dias de Período de E spera S uma Asegurada 100% S uma Asegurada 200% T R AUMAT OL OG ÍA Y OR T E OPE DÍA 1 C ADE R A T OT AL O P AR C IAL C ON O S IN C E ME NT O 60 20,000 40,000 2 R ODIL L A 60 20,000 40,000 3 C OL UMNA 60 20,000 40,000 4 P R ÓT E S IS P AR A OS T E OS ÍNT E S IS S IMP LE 60 5,000 10,000 5 P R ÓT E S IS P AR A OS T E OS ÍNT E S IS C OMP LE J A 60 5,000 10,000 6 P R ÓT E S IS MAMAR IA P OR MAS T E C T OMÍA NO E S T É T IC A 60 8,000 16,000 7 S IS T E MA DE E S T ABILIZAC IÓN DE C OLUMNA 60 20,000 40,000 8 P R ÓT E S IS P AR A C R ÁNE O P LAS T IA 60 10,000 20,000 C AR DIOVAS C UL AR E S 9 VÁL VUL AS C AR DÍAC AS 60 20,000 40, P R ÓT E S IS VAS C ULAR P AR A GR ANDE S VAS OS, R E C T AS O BIF UR C ADAS 60 15,000 30, MAR C AP AS OS 60 15,000 30, S T E NT 60 15,000 30,000 NE UR OL ÓG IC AS 13 VÁLVULA P AR A DR E NAJ E P AR A HIDR OC E F ALIA 60 10,000 20, C LIP S P AR A ANE UR IS MA 60 20,000 40, MIC R OC OILS E NDOVAS C ULAR 60 20,000 40,000 OC UL AR E S 16 LE NT E S INT R AOC ULAR E S Y S E T DE C OLOC AC IÓN 60 10,000 20, BANDA DE S ILIC ONA (P AR A R E T INA) O HE ALÓN 60 9,000 18,000

16 Módulo de Trasplante de Órganos: El módulo de Trasplante de Órganos de RECUPERA MULTISALUD opera siempre que el origen de la enfermedad o accidente que generó la necesidad de efectuar el trasplante de órganos humanos se hubiese producido durante la vigencia de la póliza y no corresponda a condiciones preexistentes. Los periodos de espera para estos se señalan en el listado correspondiente.

17 Módulo de trasplante de órganos Actúa en la situaciones más difíciles aportando la tranquilidad económica ante la necesidad de trasplante de: Médula Ósea, Corazón, Hígado, Riñón y Córnea conforme a las siguientes sumas aseguradas: No. Organo Dias de Período de E spera S uma Asegurada 100% S uma Asegurada 200% 1 MÉ DUL A ÓS E A , ,000 2 C OR AZÓN , ,000 3 HÍGADO , ,000 4 R IÑÓN , ,000 5 C ÓR NE A , ,000

18 Componentes del Producto Del Periodo de Espera: Módulo de Intervenciones Quirúrgicas: Se establece un periodo de espera de 60 días para el caso de intervenciones quirúrgicas o procedimientos, durante el cual, el certificado individual debe estar en vigencia ininterrumpidamente. Este periodo deberá ser completado nuevamente si el asegurado ingresa a la póliza luego de haber estado interrumpido en su vigencia por un periodo mayor de seis (6) meses, independientemente de los requisitos de asegurabilidad que se le exija para la rehabilitación del certificado. No se aplicará periodo de espera en caso de intervenciones quirúrgicas por accidentes.

19 Componentes del Producto Del Periodo de Espera: Módulo de Intervenciones Quirúrgicas: Existen intervenciones que por sus particulares características tienen un periodo de espera de 300 días. Dichas intervenciones corresponden a cirugía cardiovascular, con circulación extracorpórea y operaciones obstétricas. Módulo de Prótesis: Se establece un periodo de espera de 60 días para el caso de implante de prótesis por enfermedad. Módulo de Trasplante de Órganos: El período de espera es de 180 días

20 Componentes del Producto De las Exclusiones: Modulo de Intervenciones Quirúrgicas: Enfermedades preexistentes a la fecha de vigencia del contrato que sean causa de una intervención quirúrgica futura. Ningún pago se hará efectivo bajo este seguro si el origen de la enfermedad que genera la necesidad de una intervención quirúrgica se produce durante el periodo de espera de 60 días a contar desde su fecha de comienzo de seguro. Operaciones no mencionadas dentro de las 67 expuestas.

21 Componentes del Producto De las Exclusiones: Módulo de Prótesis: Toda ortésis y prótesis cuya finalidad no sea funcional. Todos aquellos elementos protésicos no incluidos específicamente.

22 Preautorización de Indemnización Ante una emergencia es normal que las personas no tengan los recursos necesarios para hacerle frente. Para estos casos, se puede recurrir a la Preautorización de Indemnización Este beneficio consiste en que a la comprobación fehaciente de la realización del procedimiento, General de Salud extenderá un certificado ante el prestador médico que haya elegido el asegurado, mediante el cual garantiza el pago de la intervención quirúrgica o trasplante hasta por la suma asegurada especifica del procedimiento de que se trate.

23 Ventajas del Producto Entre las ventajas más importantes que se pueden resaltar están: El costo no varía según la edad y el sexo de la persona. Las condiciones son claras y simples, lo que evita malos entendidos al momento de la indemnización. Da libertad al asegurado para la utilización del monto indemnizado.

24 Ventajas del Producto Entre las ventajas más importantes que se pueden resaltar están: La cobertura aplica sin importar si el procedimiento es realizado en una Institución Privada o en una Pública. Su contratación es compatible con la cobertura de Gastos Médicos Mayores.

25 Documentos para pago de Indemnización Aviso de accidente o enfermedad, requisitado en forma completa legible por el Asegurado que recibió la atención medica o por el Asegurado Titular cuando se trate de menores de edad. Informe medico de General de Salud, este debe ser requisitado por cada uno de los médicos que atendieron al Asegurado que recibió la atención, poniendo especial atención en el diagnostico que emite y en las fechas que solicitan, por lo tanto se deben anexar tantos informes como Médicos hayan participado. Dentro del armado de su póliza encontrara dicho formato, el cual puede fotocopiar tantas veces como sea necesario.

26 Historia clínica elaborada por el medico que atendió al Asegurado en la cual se estipule claramente la antigüedad del padecimiento o enfermedad, así como el diagnostico que dio origen a la intervención quirúrgica, trasplante o colocación de prótesis. La Aseguradora podrá efectuar las comprobaciones necesarias para verificar la procedencia del siniestro, por lo que corresponde al Asegurado facilitar la información que para tal efecto requiera la Aseguradora, así como autorizar a su Medico Tratante y lugares de atención medica en que fue atendido, para que los mismos proporcionen a los Médicos de la Aseguradora toda la información requerida para efectos de dicha cobertura, misma que será manejada confidencialmente.

27 Acta del Ministerio Publico, en caso de accidentes con afectación a terceros o en caso de ser en la vía publica en aquellos casos en los que intervenga la autoridad correspondiente. Las atenciones en Hospitales del Sector Salud Publico, deberán de acompañarse de un informe completo de la atención medica proporcionada, firmada por el medico tratante y avalada por el Subdirector o Director Medico de la Institución. Recuerde que es su derecho solicitar dicho informe

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