PRESENTARSE CON UN AYUNO DE 12 HORAS (su cena debera ser sin grasa y sin carne, de preferencia fruta, verdura, pan blanco)

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1 INDICACIONES CHEQUEO MEDICO COMPLETO MUJER PRESENTARSE CON UN AYUNO DE 12 HORAS (su cena debera ser sin grasa y sin carne, de preferencia fruta, verdura, pan blanco) TRAER LA PRIMER ORINA DE LA MAÑANA (de una hora de recabada, si no proporcionarla en nuestras instalaciones) TRAER MUESTRA DE EXCREMENTO. (puede ser de un día antes, se guarda en el refrigerador ). VENIR CON ROPA COMODA Y ZAPATOS TENIS (NO SANDALIAS) (para su prueba de esfuerzo) SI SE HA PRACTICADO ALGUN EXAMEN DE UN AÑO A LA FECHA, FAVOR DE TRAER RESULTADOS. (laboratorio, RX, imagen, etc) SI SE HA PRACTICADO CHEQUEO MEDICO HACE UN AÑO TRAER SUS RESULTADOS (sólo en caso de haberlo practicado en otra institución, RIO conserva su expediente médico) SI EN ESTE MOMENTO ESTA BAJO TRATAMIENTO HIPERTENSIVO NO SUSPENDERLO SI SE ENCUENTRA BAJO OTRO TRATAMIENTO MEDICO DIFERENTE AL ANTERIOR SUSPENDERLO SOLO POR INDICACION MEDICA. ES IMPORTANTE CONTESTAR SU CUESTIONARIO ANTES DE SU REVISION, RECUERDEN QUE SUS RESPUESTAS AYUDARAN A UN MEJOR DIAGNOSTICO (de preferencia paginas 1 a la 7). NO PRESENTAR CON NADA METALICO EN LA ROPA, SIN CADENA, RELOJ, PULSERAS, ETC,, ***** MUJERES VENIR SIN ASEO VAGINAL. (para estudio de papanicoloau, el mejor resultado se obtiene practicándolo 5 o 6 días después de haber terminado de menstruar) *** LA MAMOGRAFIA SE PRACTICARA EN MUJERES DE 40 AÑOS EN ADELANTE O EN MUJERES SI TIENE ALGUNA MOLESTIA, HERENCIA O PATOLOGIA. **** SIN DESORANTE EN AXILAS PARA PRACTICAR MAMOGRAFIA. LE SUPLICAMOS LLEGAR A SU HORA CITADA, YA QUE SUS ESTUDIOS SE PROGRAMAN EN CADA AREA. PARA CUALQUIER ACLARACION FAVOR DE COMUNICARSE AL DEPARTAMENTO DE CHEQUEO MEDIO O EN TELERMAKETING

2 Fecha de examen EVALUACION MEDICA DIAGNOSTICA Peso/Estatura Nombre completo Fecha de nacimiento (día/mes/año) Edad años Lugar de nacimiento Sexo/Estado Civil Domicilio, C.P., población Telefóno particular Ocupación actual Compañía donde labora Firma RER-02-A

3 ESTOS SON LOS ESTUDIOS QUE INCLUYE SU EVALUACION (O los estudios que su empresa indique según el Chequeo que eligio). MUJERES Evaluación médica. Historia clínica completa. Exploración general. Revisión oftalmológica. Revisión cardiovascular. Examen ginecológico. Indice de masa corporal. Estudios de imagenología. Radiografía pa de tórax. Radiografía ap y lateral de columna lumbar (de años) Ecosonograma abdominal. Ecosonograma pélvico. Ecosonograma de mama. Mamografía (más de 40 años) Electrocardiograma Prueba de Esfuerzo (de años) Espirometría Tomodensitometría ósea (más de 40 años) Estudios de laboratorio. Biometría hemática. Química sanguínea ( glucosa, urea,creatinina, ácido úrico). Perfil médico de 24 determinaciones incluye: Perfil hepático (bilurrubina totales, fosfatasa alcalina, proteínas totales con relación A/G, deshidrogenasa lactica, gammaglutamiltranspeptidasa, TGO, TGP). Colesterol total. Triglicéridos. Colesterol de alta densidad. Colesterol de baja densidad. Electrolitos. Grupo sanguíneo y Rh. Titulación de anticuerpos contra VIH 1 y 2. V.D.R.L. Perfil ovárico (más de 40 años). Examen general de orina. Coprológico y coproparasitoscópico. Papanicoloau Desea Usted excluir alguno de los exámenes arriba mencionados. SI NO CUAL Usted está de acuerdo en realizarse la prueba para determinación de anticuerpos contra VIH 1 y 2. (SIDA) SI NO FIRMA CONFORMIDAD RER-02-A

4 AUTORIZACION PARA REVISION MEDICA DIAGNOSTICA. GUADALAJARA, JAL DIA MES AÑO AUTORIZO A RIO CENTRO DE DIAGNOSTICO MEDICO, PARA QUE ME SEA PRACTICADO. CHEQUEO MEDICO SI NO CHEQUEO PROSTATICO SI NO CHEQUEO GINECOLOGICO SI NO CHEQUEO FORMULADO POR MI EMPRESA SI NO TOMA DE MAMOGRAFIA (En caso de ser menor de 40 años)si NO REALIZACION DE PRUEBA DE ESFUERZO SI NO EN CASO DE ALGUN ESTUDIO CONTRASTADO SI NO CON EL INTERNISTA DE RIO DIRIGIR LOS RESULTADOS AL DR: SI REQUIERO MAS ESTUDIOS SOLICITO: A) SOLO CON MI AUTORIZACION SI NO B) SOLICITEN AUTORIZACION A MI EMPRESA SI NO PARA ENTREGA DE RESULTADOS: A) A MI PERSONALMENTE SI NO B) COMO MI EMPRESA LO AUTORICE SI NO C) A QUIEN AUTORICE SI NO EN CASO DE ALGUN RESULTADO GRAVE, DEBERA INFORMARSE: A) A MI PERSONALMENTE SI NO B) A QUIEN YO SOLICITE SI NO NOMBRE Y FIRMA

5 CUESTIONARIO MEDICO. A) Sus padres, hermanos o familia cercana, padecen o han padecido de: 1.- Alguna enfermedad del corazón SI NO 2.- Cáncer SI NO 3.- Diabetes SI NO 4.- Presión arterial alta SI NO 5.- Trastornos nerviosos (en la actualidad) SI NO 6.- Gota SI NO 7.- Tiroides SI NO EXPLORE HABITOS (en la actualidad) Ingiere bebidas alcohólicas SI NO Cantidad Fuma SI NO Cantidad Practica deportes SI NO Cantidad En caso de cualquier respuesta afirmativa, dar amplios datos sobre fechas, cuadros clínicos, estudios laboratorio y gabinete diagnóstico, tratamiento, evolución y nombre de Institución, nombre del Médico tratante B) Padece o ha padecido de: 1.- Algún dolor en el corazón SI NO 2.- Dolor en el pecho o tórax SI NO 3.- Infarto en el corazón SI NO 4.- Alguna enfermedad del corazón SI NO 5.- Enfermedad de la circulación SI NO 6.- Presión arterial alta SI NO 7.- Bronquitis crónica SI NO 8.- Asma SI NO 9.- Ulcera de estómago SI NO 10 Ulcera de duodeno SI NO 11.Enfermedad del hígado SI NO 12.Enfermedad de la vesícula biliar SI NO 13.Enfermedad del colon y el recto SI NO 14.Enfermedad de los riñones SI NO 15.Enfermedad de la próstata SI NO 16.Enfermedad de la vejiga SI NO 17.Diabetes SI NO 18.Cancer SI NO 19.Convulsiones o perdida del conocimiento SI NO 20.Paralisis SI NO 21.Trastornos nerviosos SI NO 22.Huesos y articulaciones SI NO 23.Otra enfermedad SI NO 24.Caries SI NO 25.Falta de dientes SI NO 26.Agruras SI NO 27.Gastritis SI NO 28.Colitis SI NO 29.Estreñimiento SI NO

6 30.Diarrea SI NO RER-02-A CONTESTE ADECUADAMENTE TIENE ALGUN DEFECTO VISUAL USA LENTES TIENE ALGUN DEFECTO AUDITIVO HA SIDO HOSPITALIZADO EN LOS ULTIMOS 02 AÑOS. UTILIZA ACTUALMENTE ALGUN MEDICAMENTO O TRATAMIENTO. SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD INFECCIOSA HA RECIBIDO ALGUNA TRANSFUSION ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO U OTRA SUSTANCIA. FRACTURAS CONOCE SU GRUPO SANGUINEO TIPO SANGUINEO CIRUGIAS

7 CUESTIONARIO DE MAMA. Por favor lea y llene cuidadosamente el siguiente cuestionario: Fecha de primera menstruación: Ritmo mensual en días (ejem: 35 x 5 días de sangrado) x Embarazos Partos Cesáreas Abortos Cuánto duro con cada uno lactando? 1 ero 2do 3er -4to 5to Mencione parientes cercanos que tengan o tuvieron cáncer de mama u otro tipo de cáncer? Tiene Usted alguna de las siguientes enfermedades Presión arterial alta Diabetes Alguna otra enfermedad crónica Mencione cual y desde hace cuanto tiempo Le han realizado cirugías? Si No - Mencione tipo y fecha de cada de estas Infecciones en sus mamas: Golpes o Traumatismo Si No Cuando Si No Cuando Explique brevemente su padecimiento actual desde que inicio: Tiene retracción de su pezón: Alguna secrección por su pezón: Sí No Si No

8 CONTESTE ADECUADAMENTE VALORACION INMUNOLOGICA. 1.- Le han aplicado en alguna ocasión una vacuna? 2.- Ha recibido ultimamente alguna vacuna? 3.- Cuándo fue la última vez que fue vacunado? 4.- Cuáles vacunas le han aplicado? _ Esquema de inmunización del adulto. Gripa/Influenza. Nueomonía. Hepatitis A y B. Tetanos y Difteria. DPT (Difteria, tosferina y tetanos). Tifoidea. Triple viral (sarampión, paperas y tetanos). H. influenza tipo B. Varicela

9 EXAMEN FISICO TA FC PULSO % GRASA PESO TALLA IMC % M MUSCULAR APARIENCIA GENERAL: EXAMEN DE CRANEO: OJOS Y EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL OIDOS (Tumoraciones, tímpanos, conducto auditivo externo, agudeza auditiva, conducción aérea, conducción ósea y lateralización) CUELLO TORAX Y AREA CARDIACA ABDOMEN Y AREA RENAL

10 GENITALES EXAMEN RECTAL EXAMEN NEUROLOGICO Y EXTREMIDADES COMENTARIOS DICTAMEN RECOMENDACIONES: EXAMINO

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