Emergencias Tiroideas. Eller 2013

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1 Emergencias Tiroideas Eller 2013

2 Caso Marcoleta Mujer 64 años MC: dolor cervical Evaluación 1 : destaca: FC: 102 lpm; PA 150/94 Sin trauma, sin fiebre. Dolor cervical, mayor a izquierda, que se irradia hasta oído. Ex físico: Orofaringe normal (dental), otoscopia normal. Dolor cervical al movimiento, a compresión axial, a palpación a todo! Resto normal

3 Antecedentes: Hipotiroidea (27 años), Tto: Eutirox 50 mg /día. HTA en Tto Aniversario de viudez, hijo incrédulo. Interrogatorio dirigido: Hace un mes con insomnio (Somno) 3 episodios de diarrea en el mes Baja de peso, acelerada Estudio diagnóstico Ecografía: tiroiditis Estudio con pruebas tiroideas

4 Eje

5

6

7 Hipotiroidismo Hipometa bolismo Para mantener calor Vasoconstric ción Depleción volumen Evento Infección Sepsis IAM / ACV Vasodilatación Suspende mecanismo compensación Descompensa ción Coma Mixedema toso

8 Coma mixedematoso Mal nombrado Ni edema Ni Coma!! Hipotiroidismo descompensado Colapso cardiovascular en paciente hipotiroideo con sepsis Mortalidad sin Tratamiento: 80% con manejo agresivo / UCI : 20%

9 Cómo se ve el paciente? Hipotermia (severa), normotermia = implicar fiebre Piel seca Macroglosia, edema supraglótico Respiración lenta: hipercapnea/ hipoxia Bradicardia / QT largo ROT fase de recuperación lenta Hipo Na + RGB bajo Algún evento dando vueltas infección Alteración de estado mental (leve-coma) multifactorial: deficiencia tioirdea, hipotermia, hipercapnia, hiponatremia, hipotensión, hipoglicemia.

10

11 Diagnóstico Sospecha TSH groseramente elevada. (TSH normal o baja si HipoTiroidismo secundario) T4 libre muy baja.

12 Tratamiento Si tengo diagnóstico confirmado Tratar Nuestra realidad NO pruebas tiroideas en Urgencia Si estoy en la DUDA Tratar HORMONAS TIROIDEAS ev

13 Miedo!! Aumento metabolismo en paciente enfermo Riesgo : Arritmias IAM y si no lo tenía indicado!? Lo que menos queremos: darle algo peligroso a alguien que no lo necesita

14 Tratamiento Tiroxina (T4) bolo ev de 500 mcg Cubre 1/2 reservas habituales de persona sana. Seguro y efectivo no es fin del mundo! No espere cambios inmediatos T4 debe convertirse en T3 (metabolito activo) Tiempo al tiempo (horas-días) Pacientes con coma mixedematoso for real convierten sólo escasa cantidad de hormona inicialmente (hipometabólicos) warm up Dar T3 no es tan seguro ug bolo, luego 10 ug c/ 4 horas en jóvenes sanos

15 Tratamiento Antes de darle Hormona tiroidea al paciente frío y séptico; dele: Hidrocortisona 100mg ev Hipotiroidismo descompensado puede estar asociado a Disfunción Adrenal (Schmidt s syndrome). Hidrocortisona 100 mg ev 1 hra dps T4 500 mcg ev en bolo

16 PERLAS Realizar Cultivos Antibiótico precoz Manejo de sepsis Volumen!! Sin buen manejo de sepsis pacientes no mejoran Sepsis refractaria pensar en tiroides Ojo con vía aérea.. compleja No vasopresores efecto paradójico No recalentar al paciente (vasodilatación!) Recalientan sólos, lentamente a medida que hormona haga efecto.

17

18 Resumen Tto inicial Coma Mixedematoso Hormona T4 Hidrocortisona previo Soporte Vía aérea / Volumen Manejo de sepsis (desencadenante) Calentamiento Pasivo

19 Hipertiroidismo Hipermeta bolismo Para perder calor Vasodila tación Evento Infección Qx, trauma Catecolamin as Vasodilatación Mecanismo compensación insuficiente Descompensa ción Tormenta tiroidea

20 Tormenta tiroidea Hipertiroidismo descompensado Descompensación de tirotoxicosis insuficiente TTo Más frecuente de lo pensado: 2% de pacientes tirotóxicos 10% de los hospitalizados por hipertoridismo > Enfermedad de Graves (< en TMN y adenoma tóxico y <<tiroiditis) Es exageración de síntomas de tirotoxicosis + disfunción de un órgano. Fatal si no se trata con tratamiento agresivo!!!!! 20% mortalidad

21 Cómo se ve el paciente? Sudoroso Tembloroso Hiperreflexia Taquicardia supraventricular, FA Aumento de temperatura Intercurrencia de algún evento : Alteración del estado mental (sutil y subjetivo) Ojo con tercera edad respuesta < dramática Dg más difícil, pero cuadro menos agresivo

22

23 Diagnóstico TSH disminuido T4 aumentado RGB bajo No malinterpretar Infecci on sigue siendo gran causa! Anemia leve normocitica, plaquetopenia Hipo Calcemia

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25 Tratamiento Si tengo diagnóstico confirmado Tratar Nuestra realidad NO pruebas tiroideas en Urgencia Si estoy en la DUDA Tratar FRENAR HORMONAS TIROIDEAS

26 FEAR!! Frenar función tiroidea Frenar respuesta compensatoria a shock Lo que menos queremos: Quitarle a alguien eso que necesita CALMA Si no se trata desenlace fatal! Si estás equivocado un poco de medicación antitiroidea no mata a nadie!

27 Tratamiento

28 Tratamiento (3 pilares) Disminuir hormona tiroidea Tratar síntomas Medidas de enfriamiento

29 Tratamiento (3 pilares) Disminuir hormona tiroidea Inhibir síntesis Propiltiouracilo mg c/ 8 horas o Methimazole mg c/ 4 horas Disminuir liberación Yoduro de potasio Inhibir conversión de T4 a T3 Glucocorticoide : Dexametasona 4 mg c/ 6 horas ev o Hidrocortisona 300 mg, luego 100 mg c/6 horas ev Útil también por inhibir liberación y en insuficiencias suprarrenales concomitantes

30 Tratamiento (3 pilares) Tratar síntomas Bloquear actividad hiperadrenérgica periférica beta-bloqueo: Propanolol mg vo c/ 6 horas / 0,5 1 mg ev De elección : no cardioselectivo mejora hiperexia, temblor e intranquilidad. Objetivo FC xlpm Bloquea conversión de T4 a T3 Esmolol: ug/kg si contraindicación de bb. Volumen Pacientes depletados abundante, vigilar Depleción de glucógeno aportar Glucosa

31 Tratamiento (3 pilares) Medidas de enfriamiento Medidas físicas: hielo en zonas de grandes vasos, convección, conducción, pero. Ojo: No producir vasoconstriccion!!!! Fármacos: Paracetamol: ojo con falla hepática AAS : contraindicado : aumenta hormona tiroidea libre

32 Resumen Tto inicial Tormenta Tiroidea Hormona Propiltiuracilo Dexametasona Síntomas Propanolol Volumen Enfriar Medidas físicas Antipiréticos

33 Mención especial: FA en TT Fibrilación auricular: Prevalencia de 2% Frecuencia aumenta con edad 15% > 70 años Respuesta ventricular inusualmente rápida Resistente a control de frecuencia y control de ritmo (miocardiopatía dilatada ) Requiere altas dosis de beta-bloqueo para control de frecuencia Evitar BC Ca++ por hipotensión Digoxina tiende a ser inesfectiva Evitar amiodarona posibilidad de inducir tiroiditis

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