ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCION DEL ASMA

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1 ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCION DEL ASMA Revisado 2006 i

2 Traducción realizada por : Dr. Manuel E Soto-Quirós Chairman GINA Mesoamérica Floryana Brenes Secretaria GINA Mesoamerica Costa Rica Costa Rica Comité Ejecutivo GINA Mesoamérica Dr. Carlos Aguilar Dr Jorge Cuadra Dr. Carlos Jiménez Dr. Valente Mérida Honduras Nicaragua Mexico Mexico La traducción realizada es un esfuerzo por parte de GINA Mesoamerica, cualquier aclaración,comentario o sugerencia se puede comunicar al correo electrónico ii

3 ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCION DEL ASMA COMITÉ EJECUTIVO DE GINA Paul O'Byrne, MD, Chair McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Eric D. Bateman, MD University Cape Town Lung Institute Mowbray, Cape Town, South Africa. Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, FRANCE Tim Clark, MD National Heart and Lung Institute London UK Ken Ohta. MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokyo, Japan Pierluigi Paggiaro, MD University of Pisa Pisa, Italy Soren Erik Pedersen, M.D. Kolding Hospital Kolding, Denmark Manuel Soto-Quiroz, MD Hospital Nacional de Niños San José, Costa Rica Raj B Singh MD Apollo Hospital Chennai, India Wan-Cheng Tan, MD St Paul's Hospital, Vancouver, BC, Canada COMITE CIENTIFICO GINA Eric D. Bateman, MD, Chair University Cape Town Lung Institute Cape Town, South Africa Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute London, UK Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, France Jeffrey M. Drazen, MD Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA Mark FitzGerald, MD University of British Columbia Vancouver, BC, Canada Peter Gibson, MD John Hunter Hospital NSW, Australia Paul O'Byrne, MD McMaster University Hamilton, Ontario, CANADA Ken Ohta. MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokyo, Japan Soren Erik Pedersen, MD Kolding Hospital Kolding, Denmark Emilio Pizzichini. MD Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazil Sean D. Sullivan, PhD University of Washington Seattle, Washington, USA Sally E. Wenzel, MD National Jewish Medical/Research Center Denver, Colorado, USA Heather J. Zar, MD University of Cape Town Cape Town, South Africa iii

4 iv

5 PREFACIO El asma es un serio problema de salud a nivel mundial. Personas de todas las edades, en países de todo el mundo se ven afectadas por esta enfermedad crónica, que cuando no se controla, puede afectar la vida cotidiana y en ocasiones inclusive podría ser fatal. La prevalencia de asma está aumentando en la mayoría de los países, especialmente en la población pediátrica. El asma representa una carga significativa, no solo en términos de costos a nivel de sistemas de salud, sino también en términos de pérdida de productividad y en la reducción de la participación de vida en familia. Durante las dos últimas décadas, hemos sido testigos de avances científicos que han mejorado nuestro entendimiento del asma y nuestra habilidad de tratarla y controlarla efectivamente. Sin embargo, la diversidad de sistemas nacionales de salud y las variaciones de disponibilidad de terapias para el tratamiento del asma, requieren una adaptación de las recomendaciones para el tratamiento de dicha enfermedad a las condiciones locales en una determinada comunidad. Además, las autoridades de salud requieren información sobre los costos para lograr manejar efectivamente esta enfermedad, así como de métodos educativos para transmitir esta información a las necesidades particulares de cada país. En 1993, el National Heart, Lung, and Blood Institute (Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre) colaboró con la Organización Mundial de la Salud para convocar un taller que produjo el reporte: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma). Este presentó un plan comprensivo para manejar el asma con la meta de reducir esta incapacidad crónica y muertes prematuras, así como permitir a los pacientes con asma llevar una vida productiva y satisfactoria. Así mismo, la Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma, GINA) fue implementada para desarrollar una red de individuos, organizaciones, y autoridades de salud pública para diseminar la información sobre el cuido de pacientes con asma, al mismo tiempo que aseguraba un mecanismo para incorporar los resultados de investigaciones científicas en el tratamiento de esta enfermedad. Las publicaciones basadas en el Reporte de GINA han sido preparadas y traducidas para promover colaboración internacional y la diseminación de la información. Para difundir la información sobre el cuidado del asma, una asamblea del GINA se inició contando con expertos de muchos países para guiar talleres con médicos locales y líderes de opinión nacional. También se coordinó para llevar a cabo seminarios a nivel nacional como internacional. Además, GINA inició un Día Mundial del Asma por año (en el 2001), el cual ha logrado llamar la atención de las personas año con año para crear conciencia sobre diferentes aspectos del asma, logrando así actividades a nivel local y nacional para educar a las familias y a los profesionales en servicios de salud sobre métodos efectivos para su manejo y control. v

6 A pesar de estos esfuerzos de difusión, las encuestas internacionales brindan evidencia de un control ineficiente del asma en muchos países, aún con la disponibilidad de terapias efectivas. Está claro que si las recomendaciones de este reporte tienen el objetivo de mejorar el cuidado del asma, todo esfuerzo debe ser encaminado a fomentar a los líderes de los diferentes sistemas de salud a asegurar la disponibilidad del acceso a los medicamentos, y desarrollar medios para implementar programas efectivos de manejo del asma, incluyendo el uso de herramientas apropiadas para medir el éxito. En el 2002, el Reporte GINA sostuvo que es razonable esperar que en la mayoría de pacientes asmáticos, el control de la enfermedad puede y debe ser lograda y mantenida. Para enfrentar este reto, en el 2005 El Comité Ejecutivo recomendó la preparación de un reporte nuevo no solo para incorporar datos científicos actualizados, sino también para implementar un enfoque del manejo del asma basado en el control del asma, más que en la severidad. El documento proporciona recomendaciones para evaluar, tratar y mantener el control del asma. Los métodos utilizados para preparar este documento están descritos en la Introducción. Es para mí un privilegio reconocer el trabajo de muchas personas que colaboraron en la actualización de este proyecto, así como también reconocer el trabajo monumental de todos los que contribuyeron al éxito del programa GINA. El programa GINA ha sido dirigido por las subvenciones sin restricciones de Altana, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, GlaxoSmithKline, Meda Pharma, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi-Pharma Corporation, LTD., Novartis, y PharmAxis. Las contribuciones tan generosas de estas compañías hicieron posible que los miembros de los Comités se reunieran y discutieran los diferentes asuntos y llegaran a un consenso de manera constructiva y oportuna. Los miembros de los comités GINA son los únicos responsables por las afirmaciones y conclusiones presentadas en esta publicación. Las Publicaciones GINA están disponibles en Internet. (http://www.ginasthma.org). Paul O'Byrne, MD Chair, GINA Executive Committee McMaster University Hamilton, Ontario, Canada vi

7 ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCION DEL ASMA TABLA DE CONTENIDOS PREFACIO INTRODUCCION RESUMEN EJECUTIVO: MANEJO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑ OS CAPITULO 1. DEFINICION Y DESCRIPCIÓN PUNTOS CLAVES DEFINICION IMPORTANCIA DEL ASMA Prevalencia, Morbilidad y Mortalidad Social and Economic Burden FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMA Factores del huesped Geneticos Obesidad Sexo Factores Ambientales Alergenicos Infecciones Sensibilizadores ocupacionales Humo del Tabaco Pulucion ambiental Intra y extra domiciliaria Dieta MECANISMOS DE ASMA Inflamacion de las Vias aereas en el asma Celulas inflamatorias Mediadores de la inflamacion Cambios Estructurales de las Vías Aéreas Fisiopatologia Hiperreactividad de la via aerea Mecanismos Especiales Exacerbaciones agudas Asma Nocturna Limitacion Irreversible de las Vías Aéreas Dificultad para tratar el asma El Fumado y el Asma REFERENCIAS vii

8 CAPITULO 2. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION PUNTOS CLAVES INTRODUCCION DIAGNOSTICO CLINICO Historia Médica Síntomas Tos como variante del asma Ejercicio induciendo broncoespasmo Exámen Físico Exámenes para el Diagnóstico y Monitoreo Pruebas de funcion pulmonar Pruebas para medicion de la hiperreactividad de la via aerea Marcadores No-Invasivos de vla Inflamacion de la vias aereas Medición del Estado Alérgico RETOS DIAGNOSTICOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Niños menores de 5 años Niños mayores y adultos Asma en el anciano Asma Ocupacional Distinguir Asma de EPOC (COPD) CLASIFICACION DEL ASMA Etiologia Severidad del Asma Control del Asma REFERENCIAS CAPITULO 3: MEDICAMENTOS PARA EL ASMA PUNTOS CLAVES INTRODUCCION MEDICAMENTOS DEL ASMA: ADULTOS Vía de Administración Medicamentos Controladores Glucocorticosteroides Inhalados Glucocorticosteroides Sistémicos Modificadores Leucotrienos b 2 -agonistas de acción prolongada Teofilina Cromonas:crmoglicato sodico y nedocromil sodico b 2 -agonistas de acción prolongada Anti-IgE Glucocorticoesteroides Sistémicos Medicamentos antialergicos oraless Terapia Sistemica con esteroides Inmunoterapia alergeno-especifica viii

9 Medicamentos de rescate b 2 -agonistas de acción prolongada Glucocorticosteroides Sistémicos Anticolinergicos Teofilina b 2 -agonistas de acción corta Medicina Complementaria y Alternativa MEDICAMENTOS PARA EL ASMA: NIÑOS Ruta de administracion Medicamentos Controladores Glucocorticosteroides Inhalados Modificadores Leucotrienos b 2 -agonistas de acción prolongada Teofilina Cromonas: cromoglicato sodico y nedocromil sodico b 2 -agonistas de acción prolongada Glucocorticosteroides Sistémicos Medicamentos de Alivio b 2 -agonistas de acción prolongada y b 2 -agonistas de acción corta Anticolinergicos REFERENCIAS CAPITULO 4. ASMA PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCION INTRODUCCION COMPONENTE 1: DESARROLLO DE LA RELACION PACIENTE/MEDICO PUNTOS CLAVES INTRODUCCION EDUCACION DEL ASMA Al principio de la Consulta Planes Personales Acción del manejo del Asma Seguimiento y Revisión Mejorando la adherencia o cumplimiento Automanejo en Niños LA EDUCACION EN OTROS REFERENCIAS COMPONENTE 2: IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICION A LOS FACTORES DE RIESGO PUNTOS CLAVES INTRODUCCION ix

10 PREVENCION DEL ASMA SINTOMAS Y ATAQUES Alergenos intradomiciliarios Acaros domesticos Pieles de animaless Cucarachas Hongos Alergenos extradomiciliarios Contaminantes aereos intradomiciliarios Contaminantes aereos extradomiciliarios Exposición Ocupacional Comida y Aditivos en la Comida Drogas Vacunacion contra Influenza Obesidad Estrés Emocional OTROS FACTORES QUE PUEDEN EXACERBAR EL ASMA REFERENCIA COMPONENTE 3: EVALUACION, TRATAMIENTO Y MONITOREO DEL ASMA PUNTOS CLAVES INTRODUCCION EVALUANDO EL CONTROL DEL ASMA Tratamiento Pasos para obtener control Paso1: Medicamento de rescate cuando es necesario Paso2: Medicamento de rescate mas un solo o baja dosis de un controlador Paso3: Medicamento de rescate mas una dosis media de un controlador o combinacion de tratamiento con controladores Paso4: Medicamento de rescate mas la combinacion de controladores en dosis media o alta Paso5: Medicamento de rescate mas controladores adicionales MONITOREANDO PARA MANTENER EL CONTROL Tiempo de duracion de respuesta del tratamiento y duración del Tratamiento Dificultades para tratar el asma REFERENCIAS COMPONENTE 4 MANEJANDO LAS EXACERBACIONES DEL ASMA PUNTOS CLAVES EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONES MANEJO EN CASA DE LAS EXACERBACIONES Tratamiento x

11 Broncodilatadores Glucocorticosteroides MANEJO DE LAS EXACERBACIONES TRATAMIENTO AGUDO Evaluación Tratamiento OIygeno ß2 agonistas de accion rapida Epinepfrina Bbronchodilaadores adicionales Glucocorticosteriodes sistemicos Glucocorticosteroides inhalados Magnesio Terapia con Helio oxigeno Modificadores de leucotrienos Sedación Criterio para distinguir entre el Departamento de Emergencias vrshospitalización REFERENCIAS COMPONENTE 5: CONSIDERACIONES ESPECIALES Embarazo Cirugía Actividad Física Rinitis, Sinusitis, y Pólipos Nasales Rinitis Sinusitis Pólipos Nasales Asma Ocupacional Asma Infecciones Respiratorias Reflujo Gastroesofagico Aspirina-Induciendo asma Anafilaxis y asma REFERENCIAS CAPITULO 5: IMPLEMENTACION DE UNA GUIA DEL ASMA EN LOS SISTEMAS DE SALUD PUNTOS CLAVES INTRODUCCION GUIA PARA LA IMPLEMECION DE ESTRATEGIAS VALOR ECONOMICO DE LAS INTERVENCIONES EN EL ASMA Utilización De los recursos en salud y el impacto en el costo como una medida directa. Utilización y datos de costos para encontrar el control del asma Determinando el valor económico de las intervenciones en el asma DISEMINACION E IMPLEMENTACION DE LAS GUÍAS GINA REFERENCIAS xi

12 INTRODUCCION El asma es un problema serio de salud pública a través del mundo, afectando a la gente de todas las edades. Cuando el asma no está controlada, puede poner límites graves en la vida diaria, y algunas veces es fatal. En 1993, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) fue formada. Sus metas y objetivos fueron descritos en un informe 1995 NHLBI/WHO Workshop Report, Una Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma. Este informe (revisado en 2002), y los documentos que lo acompañaban, se han distribuido y se han traducido extensamente a muchos idiomas. Se ha creado una red de individuos y de organizaciones interesados en los cuidados del asma y se han iniciado varios programas específicos por sobre el manejo del asma. Todavía se requiere mucho trabajo para reducir la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad crónica. En enero de 2004, el Comité Ejecutivo de GINA recomendó que la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma sea revisada para enfatizar el manejo del asma basado en el control clínico, más que en la clasificación de severidad del paciente. Este cambio importante del paradigma para el cuidado del asma refleja el progreso que se ha hecho en el cuidado farmacológico de pacientes. Muchos pacientes con asma están recibiendo, o han recibido, algunas medicaciones para el asma. El papel del profesional de la salud es establecer el nivel actual de tratamiento y de control de cada paciente, después ajustar el tratamiento para aumentar y para mantener el control. Esto significa que los pacientes asmáticos no deben tener que éstos sean los mínimos (incluidos los síntomas nocturnos), no tener ninguna limitación en sus actividades (ejercicio físico incluido), no tener (o mínima) necesidad de las medicamentos de rescate, tener la función pulmonar cerca de lo normal, y experimentar solamente exacerbaciones muy infrecuentes. 1-12

13 DESAFIOS DEL FUTURO A pesar de esfuerzos loables de mejorar el cuidado del asma en la última década, una mayoría de pacientes no se ha beneficiado de los avances en el tratamiento del asma y hay mucha carencia incluso de los rudimentos del cuidado. Un desafío para los próximos años es trabajar con los proveedores primarios del cuidado de la salud y los funcionarios de la salud pública en varios países para diseñar, implementar, y evaluar los programas del cuidado en ejecución del asma para resolver necesidades locales. El Comité Ejecutivo de GINA reconoce que esto es una tarea difícil y, para ayudar en este trabajo, ha formado a varios grupos de expertos globales, incluyendo: un Grupo encargado de la Difusión; la Asamblea de GINA, una red de personas que se encargan de los pacientes con asma en diversas formas diseñando programas regionales (los primeros dos son GINA Mesoamerica y GINA Mediterráneo). Estos esfuerzos apuntan realzar la comunicación de los especialistas del asma, los profesionales a nivel primario de salud, otros trabajadores del cuidado de la salud y organizaciones de ayuda a los pacientes. El Comité Ejecutivo continúa examinando barreras para poner en práctica las recomendaciones del tratamiento del asma, especialmente a los desafíos que se presentan en ajustes del cuidado primario y en países en vías de desarrollo. Mientras que el diagnóstico temprano del asma y la puesta en práctica de la apropiada terapia significa reducir las cargas socioeconómicas del asma y realzan la calidad de vida de los pacientes, las medicaciones continúan siendo el componente principal del costo del tratamiento del asma. Por esta razón, el costo de los medicamentos del asma continúa siendo un tema urgente para la investigación, pues ésta tiene implicaciones importantes para los costos totales para el manejo del asma. Por otra parte, un segmento grande de la población del mundo vive en áreas con las instalaciones médicas inadecuadas y con pobres recursos financieros. El Comité Ejecutivo de GINA reconoce que fijas pautas internacionales y rígidos protocolos científicos no trabajarán en muchas localidades. Así, las recomendaciones encontradas 1-13

14 en este reporte se deben adaptar para que sirvan en las prácticas locales y la disponibilidad de los recursos del cuidado de la salud. Cuando los comités de GINA amplien su trabajo, cada esfuerzo será hecho para interactuar recíprocamente con los pacientes y grupos de médicos a nivel nacional, distrital, y a nivel local, y en múltiple locales de salud para fijar los ajustes, para examinar continuamente los nuevos e innovadores tratamientos que asegurarán la entrega del mejor cuidado posible del asma. GINA es un socio en la organización de en un programa lanzado en marzo de 2006 por la Organización Mundial de la Salud, la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD). A través del trabajo de los comités de GINA, y en cooperación con iniciativas de GARD, el progreso hacia un cuidado mejor para todos los pacientes con asma debe ser substancial en la década próxima. METODOLOGIA A. Preparación de actualizaciones anuales: Inmediatamente después del lanzamiento del reporte actualizado de GINA en el 2002, el Comité Ejecutivo designó al Comité Científico de GINA *, como el encargado de mantener el reporte actualizado todas las publicaciones sobre el manejo y la prevención del asma, evaluando el impacto de esta investigación sobre las recomendaciones del manejo y de la prevención en los documentos de GINA, y fijando las actualizaciones anuales de estos documentos en el sitio Web de GINA. La primera actualización fue fijada en Octubre de 2003, basado en publicaciones a partir de enero de 2000 hasta Diciembre de Una segunda actualización apareció en Octubre de 2004, y una tercera en Octubre de 2005, cada una incluyendo las publicaciones de impacto a partir de Enero hasta Diciembre del año previo. * Members 2005: E. Bateman, Chair; P. Barnes, J. Bousquet, W. Busse, J. Drazen, M. FitzGerald, P. Gibson, P. O Byrne, K. Ohta, S. Pedersen, E. Pizzichini, S. Sullivan, S. Wenzel, H. Zar. 1-14

15 El proceso de producir las actualizaciones anuales comenzó con una búsqueda de la Publicación Med usando los campos de la búsqueda establecidos por el comité: 1) Asma, Todos los Campos, Todas las Edades, solamente artículos con los resúmenes, Ensayo Clínico, Ser Humano, clasificado por Autores; y 2) Asma Y Sistemático, Todos los Campos, TODAS LAS Edades, solamente artículos con los resúmenes, Ser Humano, Clasificado por Autor. Además, las publicaciones pre-revisadas no capturadas por la Publicación Med se podrían someter por miembros individuales del Comité que proporcionarán un resumen y los artículos completos fueron traducidos a inglés. Todos los miembros del Comité recibieron un resumen de citaciones y de todos los resúmenes. Cada uno de los resúmenes fue asignado a dos miembros del comité, y se dio la oportunidad de proporcionar una opinión sobre cualquier resúmen fue dada a todos los miembros. Los miembros evaluaron el resumen o, de acuerdo a su juicio, si la publicación completa, contestando a preguntas específicas escritas de un cuestionario corto, indicando si los datos científicos presentados afectaron las recomendaciones dadas en el informe de GINA. Si fue así pidieron al miembro identificar específicamente las modificaciones que deben ser hechas. Todo el Comité de la Ciencia de GINA se reunió sobre una base regular para discutir cada publicación individual que fue juzgada por lo menos por un miembro para tener un impacto en las recomendaciones del manejo y de la prevención del asma, y para alcanzar un consenso en los cambios del informe. Los desacuerdos eran decididos por voto. Las publicaciones que resolvieron los criterios de la búsqueda para cada actualización anual (entre 250 y 300 artículos por año) afectaron principalmente el capítulo 7, un Programa de seis Partes sobre el Manejo del Asma. Las listas de las 1-15

16 publicaciones consideradas por el Comité de la Ciencia cada año, junto con los informes actualizados anuales, se fijan en el sitio web de GINA, B. Preparación del nuevo informe 2006 En enero de 2005, el Comité de la Ciencia de GINA inició su trabajo sobre este nuevo informe. Durante una reunión de dos días, el Comité estableció que el tema principal del nuevo informe debe ser el control del asma. Se desarrolló una tabla de contenidos, se establecieron los temas para cada capítulo identificado, y se formaron los equipos que prepararán el informe escrito. El Comité se reunió en Mayo y en Setiembre del 2005 para evaluar el progreso y para alcanzar consenso en los mensajes que se proporcionarán en cada capítulo. A través de su trabajo, el Comité se puso como objetivo el desarrollar un documento que: alcanzara audiencia global, basado en la literatura científica más actual, y que fuera tan conciso como sea posible, mientras que al mismo tiempo se reconociera que uno de los valores del informe de GINA ha sido proporcionar información de fondo sobre el manejo del asma y la información científica en las cuales se basan las recomendaciones del manejo. En enero de 2006, el Comité se reunió otra vez en una sesión de dos días durante los cuales otra profunda evaluación de cada capítulo fue conducida. En esta reunión, los miembros repasaron la literatura que apareció en con los mismos criterios desarrollados para el proceso de la actualización. La lista de 285 publicaciones a partir de 2005 que eran consideradas se publicaron en el sitio web de GINA. En la reunión de Enero, estaba claro que el trabajo restante permitiría que el informe fuera acabado durante el verano de 2006 y, por consiguiente, el Comité solicitó que las publicaciones que aparecieron desde principios del 2006, fuesen cuidadosamente revisadas para valorar el impacto en este documento. En la siguiente reunión del Comité en mayo de 2006 las publicaciones que resolvían los criterios de la búsqueda eran consideradas e incorporadas en los bosquejos actuales de los 1-16

17 capítulos si eran apropiados. Una reunión final del Comité fué celebrada en Setiembre del 2006, en donde todas las publicaciones que aparecieron antes del 31 de julio de 2006 fueron consideradas por su impacto en el documento. Periódicamente a través de la preparación de este informe, los representantes del Comité Científico de GINA se han reunido con los miembros de la Asamblea de GINA (mayo y septiembre de 2005 y mayo de 2006) para discutir los puntos fundamentales sobre el control del asma y de lospuntos específicos en cada uno de los capítulos. La Asamblea de GINA incluye representantes de 50 países y muchos participaron en el interin de estas discusiones. Además, se invitó a que los miembros de la Asamblea que propusieran comentarios sobre un documento de BOSQUEJO durante el verano de Los comentarios fueron considerados por el Comité en Septiembre de 2006 Durante el verano de 2006, varios otros expertos enviaron comentarios sobre el documento como revisores. Una lista de los revisores y de los miembros de la Asamblea de GINA que enviaron comentarios es proporcionada en el material delantero del documento final. NIVELES DE EVIDENCIA En este documento, los niveles de la evidencia se asignaron en las recomendaciones del manejo en el Capítulo 4, los Cinco Componentes de Evidencia del Manejo del Asma. Los niveles de la evidencia se indican en negrilla incluido entre paréntesis después del punto relevante, (evidencia A). Los comentarios metodológicos referentes al uso de la evidencia de meta-análisis fueron considerados cuidadosamente 1. Este esquema del nivel de la evidencia (Tabla A) se ha utilizado en informes anteriores de GINA, y se utilizó a en la preparación de este documento. El Comité Científico de GINA se introdujo una nueva manera para los niveles 2 de evidencia y planes para repasar y para considerar la introducción posible de este enfoque en los informes futuros y extender los aspectos evaluativos del cuidado. 1-17

18 Evidencia Categoria A B C CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Tabla A. Descripción de niveles de evidencia Fuentes de Evidencia Definición Estudios aleatorios controlados (RCTs). Mucha riqueza en los datos Estudios aleatorios (RCTs). Estudios limitados de datos Estudios No randomizados Estudios Observacionales La evidencia es de objetivos finales bien diseñados RCTs que proporcionar un patrón constante de resultados en la población para quien la recomendación se hace. La categoría A requiere números substanciales de estudios que implican números substanciales de participantes. La evidencia es de objetivos finales de los estudios de intervención que incluyen solamente un número limitado de pacientes, de análisis del subgrupos de RCTs, o metaanálisis de RCTs. En general, la categoría B pertenece cuando pocos ensayos seleccionados al azar existen, son pequeños de tamaño, ellos fueron tomados en la población que difirió de la población meta recomendada, o los resultados son inconsistentes. La evidencia es de resultados de estudios no randomizados incontrolado o de estudios observacionales. D Panel de Consenso Se usa esta categoría cuando los hallazgos son de alguna Guía y son de algún valor, pero la literatura clínica que justifica estos hallazgos es insuficiente para colocarlos en otras categorías. El panel de consenso se basa en la experiencia clínica o en el conocimiento en donde no se encuentra la lista de criterios anteriormente descrita. 1-18

19 REFERENCIAS 1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M, et al. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320: Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Shcunemann H. An emerging consensus on grading recommendations? Available from URL: 1-19

20 RESUMEN EJECUTIVO MANEJO DE ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS INTRODUCCION Desde que las primeras directrices fueron publicadas hace más de 30 años, ha habido una tendencia hacia la producción de las mismas de manera unificada para que se puedan aplicar a todos los grupos etarios. Ha sido reconocido rápidamente que los mecanismos patógenos e inflamatorios comunes están en la base del asma, por la literatura basada en la evidencia de la eficacia de los medicamentos controladores claves y los medicamentos para el alivio, y por un esfuerzo para unificar los enfoques de tratamiento para pacientes asmáticos de diferentes edades. Este enfoque evita la repetición de detalles que son comunes en pacientes con asma. Hay realmente pocos datos relacionados con edades específicas en el manejo del asma en niños y las directrices han tendido a extrapolarse con la evidencia obtenida de adolescentes y adultos. Esta revisión de la Estrategia Global para el Manejo del Asma y su Prevención brinda, de nuevo, un texto unificado como una fuente documental. Cada capítulo contiene secciones separadas con detalles y consejos sobre el manejo para categorías de edad específica, en donde éstas son consideradas relevantes. Estas clases de grupos de edad incluyen niños de 5 años y menores (en ocasiones llamados edad preescolar), niños mayores de 5 años, adolescentes, adultos, y adultos mayores. La mayoría de las diferencias entre estos grupos de edad, se relacionan con la historia natural y comorbilidades, pero hay también diferencias importantes en el enfoque del diagnóstico, medidas para evaluar la severidad y monitorear el control, respuestas a diferentes tipos de medicamentos, técnicas de compromiso con el paciente y su familia para establecer y mantener un plan de tratamiento, y los retos psicológicos que se presentan en las diferentes etapas de la vida. Los retos especiales a ser considerados en manejar el control del asma en niños en los primeros años de vida incluyen dificultades con el diagnóstico, la eficacia y la seguridad de las drogas y los sistemas de distribución de la droga, la falta de datos sobre nuevas terapias. Los pacientes en este grupo de edad son la mayoría del tiempo tratado por pediatras que rutinariamente enfrentan una gran variedad de asuntos relacionados con enfermedades infantiles. Por lo tanto, para la conveniencia de los lectores este Resumen Ejecutivo extrae secciones del reporte que conciernen al diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años o menores. Estos extractos pueden también ser encontrados en el texto principal, junto con una discusión detallada de otros datos de fondo relevantes sobre el asma en este grupo de edad. Como se enfatizó a lo largo del reporte, para pacientes en todos los grupos de edad con un diagnóstico confirmado de asma, el objetivo del tratamiento debe ser lograr mantenerla y controlarla (ver Figura4.3-2) por periodos prolongados, poniendo atención a 1-20

21 la seguridad del tratamiento, a los posibles efectos adversos, y al costo del tratamiento requerido para alcanzar este meta. DIANOSTICO DE ASMA EN NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENORES Sibilancias y diagnóstico del asma: El diagnóstico del asma en niños de 5 años y menores presenta un problema particularmente difícil. Esto es porque las sibilancias episódicas y la tos también son comunes en niños que no tienen asma, particularmente en aquellos menores de tres años. Las sibilancias están usualmente asociadas con enfermedades virales de las vías respiratorias- predominantemente el virus respiratorio sincitial en niños menores de 2 años, y otros virus en preescolares más grandes. Tres categorías de sibilancias han sido descritas en niños de 5 años y menores: Sibilancias tempranas transitorias, estas desaparecen en los primeros tres años. Esto se asocia con niños prematuros, o padres fumadores. Sibilancias persistentes de inicio temprano, (antes de los 3 años). Estos niños presentan episodios recurrentes de sibilancias asociados con infecciones virales respiratorias agudas, sin evidencia de atopia y sin historia familiar de esta. Sus síntomas persisten durante toda la edad escolar, y están aún presentes en una gran proporción de niños a los 12 años. La causa de los episodios de sibilancias es usualmente un virus respiratorio sincitial en los niños menores de 2 años, mientras que otros virus predominan en niños de 2-5 años. Sibilancias tardías / asma. Estos niños tienen asma que comúnmente persiste a lo largo de la niñez y hacia la edad adulta. Ellos tienen antecedentes de atopia, normalmente como eczema, y patologías de la aérea que son características del asma. Las siguientes categorías de síntomas son altamente sugestivas para un diagnóstico de asma: episodios frecuentes de sibilancias (más de una vez al mes), tos y ahogo provocado por actividad física, tos nocturna en periodos libres de infecciones virales, ausencia de variación estacional del ahogo, y síntomas que persisten después de los 3 años. Un índice simple clínico basado en la presencia de sibilancias antes de los 3 años, y la presencia de un factor de riesgo mayor (historia familiar de asma y eczema) o dos de tres factores de riesgo menor (eosinofilia, sibilancias sin presencia de resfriados, y rinitis alérgica) ha demostrado ser predictores para la presencia de asma en la niñez tardía. Figura NIVEL DE CONTROL DEL ASMA Figura Niveles de control del Asma Característica Controlada (Todos los siguientes) Parcialmente Controlada (alguna medida presente en una semana) Síntomas en horas del Ninguna (dos veces o Más de dos veces por día Limitaciones en Actividades menos por semana) Ninguna 1-21 semana Alguna No Controlada Tres o más características de Parcialmente Controlada por semana

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