TEMA 3 ASISTENCIA Y MANEJO DE LA VIA AEREA Y VENTILACION EN EL POLITRAUMATIZADO.

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1 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 71 TEMA 3 ASISTENCIA Y MANEJO DE LA VIA AEREA Y VENTILACION EN EL POLITRAUMATIZADO. Iván Mª Ortega Deballon. Pedro Antonio Serrano Arias MANEJO DE VIA AEREA. Para sobrevivir, el ser humano necesita un aporte continuo de oxígeno y llevar a cabo la adecuada eliminación de dióxido de carbono. Esta es la principal, aunque no única, misión del sistema respiratorio. Trabajando en estrecha colaboración e interdependencia con el sistema cardiovascular se asegura además de la función respiratoria el transporte de los gases que la conforman por todo el organismo. Cuando llevamos a cabo una evaluación de la respiración, estamos llevando a cabo un análisis en términos de intercambio gaseoso a nivel alveolar. Ésto recibe el nombre de respiración externa. No obstante, una interpretación más amplia del término respiración incluye también la reacción metabólica del oxígeno con la glucosa en el interior de las células. Si esta función es vital para el ser humano, como podemos comprender, cualquier alteración o afuncionalidad debe ser entendida como urgencia en términos de salud. Ahora bien, la abolición total o inexistencia de la función respiratoria en un paciente nos sitúa frente a una situación mucho más grave como es una emergencia vital. Sólo un correcto manejo de la vía aérea y la utilización de determinadas maniobras y técnicas específicas permitirán resolver con éxito este suceso. Para ello, debemos estar correctamente preparados y ésto exige una comprensión y estudio de determinadas habilidades que vamos a intentar conocer o recordar. En ello nos va la vida. El tracto respiratorio comienza en la nariz y termina en los alvéolos, verdaderas unidades intercambiadoras de gases de los pulmones. El resto de los elementos del aparato respiratorio actúan casi en su totalidad como conductos del aire. Este tracto respiratorio se divide, a su vez, en dos partes: tracto respiratorio o vía aérea superior

2 72 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) (boca-nariz, faringe y laringe) y tracto respiratorio o vía aérea inferior (tráquea, bronquios, árbol bronquial y alvéolos) Vía aérea superior (boca-nariz, faringe y laringe) El aire, a su paso por la vía aérea superior es calentado, humidificada y filtrado. La suciedad, polvo y bacterias son retenidas por una capa mucosa que rodea el tracto respiratorio y sus cavidades y por medio de unas pestañas similares a los cabellos aunque de menor longitud llamados cilios. Los pequeños pelos que encontramos a la entrada de la nariz y cuya función es la filtración reciben el nombre de vibrisas. Si bien el aire se humedece a lo largo de todo el tracto respiratorio, no debemos olvidar que ésto ocurre en mayor medida en la mucosa nasal. Por esta razón, si se puentea esta estructura debido a una traqueotomía o por la inserción de un tubo endotraqueal, deberemos asegurar por medios artificiales la humedad del aire que recibe el paciente. La faringe se extiende desde la parte posterior de la nariz hasta el esófago y la laringe. Anatómicamente se divide en nasofaringe (zona próxima a la nariz), orofaringe (porción próxima a la boca) y laringofaringe (en su unión con esta última). Su función y estructura muscular permiten que se cierre y abra durante la inspiración, espiración y deglución. La laringe es un fuerte tubo cartilaginoso anterior al extremo proximal de la tráquea. Existen dos pares de pliegues en su luz. El inferior corresponde a las cuerdas vocales verdaderas. La parte superior está cerrada por un cartílago en forma de hoja denominado epiglotis. Éste se cierra de forma refleja durante la deglución o vómito evitando el paso de alimento o líquido al árbol bronquial y los pulmones Causas de obstrucción de la vía aérea Podemos llevar a cabo una clasificación de la etiología de la obstrucción de la vía aérea en el paciente politraumatizado, siguiendo las recomendaciones asistenciales ante este tipo de pacientes dado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (S.E.M.E.S). Así, encontramos las siguientes causas: a) Alteración del nivel de conciencia: bien a consecuencia de una intoxicación por cualquier tipo de sustancia o bien, siendo más propio y usual en el paciente traumático, por TCE. b) Traumatismos craneales (ya comentados), faciales y/o cervicales: los traumatismos de cabeza, cuello y cara pueden provocar obstrucción de la vía

3 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 73 aérea siendo ésta, en ocasiones, muy grave. Los traumatismos faciales de partes blandas pueden conllevar una obstrucción por edema de estructuras linguales y orofaríngeas. Si el traumatismo facial provoca fracturas de la estructura ósea, utilizamos la clasificación de Le Fort con sus tres grados (I, II y III) siendo el último el que de forma más evidente conllevará una obstrucción de la vía aérea secundaria a la luxación cráneo-facial concomitante. Un obstáculo más al manejo de la vía aérea en los traumatismos faciales es la hemorragia que suele acompañarlos, en ocasiones masiva debido a la importante vascularización de esta zona anatómica. Dentro de los traumatismos cervicales cerrados, la fractura de cricoides es la que con más frecuencia provoca una obstrucción de la vía aérea. Puede llegar a producirse una separación laringo-traqueal, que exige máxima cautela y destreza en el manejo de este tipo de pacientes. c) Grandes quemados: los pacientes con una gran superficie corporal quemada o con quemaduras faciales o cervicales, o bien los que han sufrido un síndrome de inhalación de humos tóxicos o calientes presentan un claro riesgo de edema glótico que desencadena una obstrucción progresiva de la vía aérea Actuación ante una obstrucción de vía aérea en politraumatizado Para aliviar la obstrucción de la vía respiratoria superior debido a un desplazamiento de la lengua hacia la parte posterior de la faringe o a una oclusión por la epiglotis a nivel de la laringe o a ambas cosas deberemos proceder, en primer lugar, a un tratamiento postural. No olvidaremos jamás que nos encontramos ante un paciente traumatizado y que, cualquier maniobra a realizar deberá respetar la posición neutral del eje cabeza-cuello-tronco. En nuestra aproximación al paciente, y focalizando nuestra atención en su vía aérea, deberemos buscar signos de obstrucción total o parcial de la misma. Así, objetivaremos la existencia o no de: 1.- Cuerpos extraños. 2.- Lesiones faciales. 3.- Lesiones faringo-traqueales. La apertura de la vía aérea se realizará mediante la maniobra de elevación mentoniana, con suavidad para evitar desplazamientos del canal medular como profilaxis a posibles lesiones cervicales inestables. No olvidemos que todo paciente con alteración de la conciencia y/o con trauma por encima de la clavícula deberá ser considerado traumatizado. Máxime si conocemos el mecanismo lesional o el escenario circundante al suceso.

4 74 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) Existe un porcentaje de pacientes a los que la maniobra aislada de la elevación mentoniana no asegura la permeabilización de su vía aérea y cuya especial anatomía de cabeza-cuello u otras malformaciones exigen una elevación desde el arco mandibular e incluso una subluxación del maxilar inferior. De cualquier manera, deberemos asegurar la tracción cervical en dirección cefálica con una fuerza de unos 10 Kg. Hecho esto, el siguiente paso consistirá en observar la existencia de cuerpos extraños de cualquier origen y consistencia eliminándolos siempre que ello sea posible de forma sencilla y el objeto o sustancia sea claramente visualizada. La mejor técnica es la del barrido digital desde el fondo de la orofaringe hacia su salida al exterior. Sólo después de haber conseguido una desobstrucción podremos pasar a utilizar dispositivos para mantener la permeabilización o aislamiento, según su grado de invasividad, de la vía aérea. Como única excepción a lo comentado, daremos soporte respiratorio a una persona cuya obstrucción no podemos solucionar siempre que se hayan empleado todos los medios y procedimentos que vamos a ver para conseguir dejar expedita (al menos parcialmente) la vía aérea. De cualquier modo, hay que reconocer que una obstrucción (si es total de forma aún más evidente) no solucionada nos hace presagiar un resultado nefasto de cualquier soporte respiratorio que queramos dar siempre que obviemos soluciones quirúrgicas que no podemos prestar en condiciones normales. Por ello, todo nuestro empeño

5 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 75 debe encaminarse, en primer lugar, a conseguir solucionar la obstrucción de cualquier tipo que exista en la vía aérea de nuestro paciente. Las indicaciones de todas y cada una de las maniobras que persiguen la desobstrucción de la vía aérea buscan aliviar una serie de signos y síntomas: el paciente presenta repentinamente incapacidad para hablar, muestra el signo universal del ahogo (mano al cuello), tiene un flujo de aire en la fase inspiratoria claramente ruidoso, utiliza los músculos accesorios al respirar y la alteración en su función respiratoria se objetiva en una coloración cianótica de piel y mucosas. Conviene recordar que pueden existir contraindicaciones a determinadas maniobras de desobstrucción de la vía aérea. En el caso de nuestro paciente traumatizado, la más evidente es la movilización sin las precauciones debidas de su cuerpo o partes del mismo. Por ello, la consideración de paciente traumático será tenida en cuenta al realizar cualquier tipo de maniobra. Dicho ésto, añadiremos que, en un paciente consciente en general, una tos voluntaria puede ser el mejor método para conseguir un aumento de la presión intratorácica que haga exteriorizar cualquier objeto extraño. Asimismo, las compresiones torácicas no deberán emplearse en persona con lesión torácica que altere o pueda alterar su patrón respiratorio (trauma torácico, contusión cardíaca, fractura de esternón). Las compresiones torácicas pueden ser necesarias cuando las abdominales (propias del protocolo de actuación) son anatómicamente imposibles debido a embarazo en avanzado estado de gestación u obesidad considerable. La colocación correcta de la mano, es primordial para evitar la lesión de órganos o estructuras subyacentes. Por último, hay que insistir en que la extracción digital de objetos extraños solo se llevará a cabo cuando sea posible sin especiales dificultades y siempre que visualicemos de forma directa el objeto para evitar enclavamientos distales que empeorarían una situación ya de por sí crítica. PROCEDIMIENTO: (Maniobra de Heimlich) 1.- El paciente puede encontrarse sentado, de pie, o en decúbito supino. 2.- Aspiraremos o extraeremos por barrido digital (previa protección con mecanismos de barrera) la sangre o moco que pueda visualizarse en la boca del paciente. 3.- Extraeremos cualquier pieza dentaria o prótesis rota o mal ajustada. 4.- Nos pondremos, normalmente, a horcajadas sobre el paciente (recordemos que nuestro paciente es traumático y la posición de bipedestación ni es estable ni es la más indicada en este casos), sentándonos a la altura de sus muslos (si existe traumatismo en cintura pélvica o miembros inferiores evitaremos cualquier apoyo sobre la víctima).

6 76 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) 5.- Colocar una mano sobre otra con la prominencia tenar (talón) de la mano inferior contra el abdomen del paciente en la parte inmediatamente inferior al final del apéndice xifoides y siempre por encima de la zona periumbilical. 6.- Presionar de forma firme y rápida comprimiendo el abdomen en posición interior y dirección cefálica. Se aconsejan series de 5 compresiones para aliviar la obstrucción de la vía aérea. Hecha la primera serie, se reevaluará la vía aérea. Nota: Con embarazadas o en pacientes obesos, la maniobra se realizará a nivel torácico, en el mismo punto de compresión del masaje torácico externo que aplicamos en la PCR (tercio medioesternal sobre el apéndice xifoides). La presión se realizará de forma perpendicular a la columna vertebral sin ser tan intensa como la que se lleva a cabo en la RCP. Debemos tener en cuenta que si la obstrucción de la vía aérea es parcial, la ventilación debe ser primordial frente a esta maniobra ya que aseguramos un paso, de oxígeno hacia el paciente. Por ello, cada 5 compresiones conviene, en este caso, ventilar o insuflar (según la situación) a la víctima. En caso de obstrucción total y tras realizar 3 series de 5 compresiones, se debería desistir y buscar alternativas (punción cricotiroidea o, no siendo posible, traslado sin demora) ya que la supervivencia dependerá de la rapidez en que se reinstaure la función respiratoria Actuación en vía aérea Como ha explicado recientemente el Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumático de la S.E.M.E.S, el manejo de la vía aérea ha sufrido un avance

7 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 77 espectacular en los últimos 25 años. La aparición de la intubación de secuencia rápida con soporte farmacológico en situación de urgencia o emergencia ha revolucionado esta técnica vital. La primera descripción del uso de relajantes musculares para proceder a la intubación en un Servicio de Urgencias data de En estos casi ya 30 años, el entrenamiento y conocimiento por parte del personal de esos servicios ha tenido una expansión creciente. La atención de la vía aérea constituye un aspecto esencial en el enfermo con trauma grave y en cualquier crítico. Todo protocolo de actuación en paciente crítico comienza con una evaluación de la vía aérea. La razón: porque si ésta no se maneja de forma adecuada, cualquier otra maniobra que podamos realizar posteriormente será estéril y fracasaremos. Dado que la principal causa de obstrucción de la vía aérea, como ya hemos visto, es el descenso del nivel de conciencia en el paciente traumático, la pregunta más útil con la que podemos iniciar nuestra actuación es: Cómo está Ud?. La falta de respuesta implica una alteración del nivel de conciencia. Una respuesta audible nos indica que, en principio, la vía aérea permanece permeable. Reconocer la vía aérea supone: MIRAR: para ver si el paciente está agitado u obnubilado; la agitación debe sugerir hipoxia, y el estupor hipercapnia. Observaremos signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, tiraje costal, depresión de las fosas supraesternales y supra claviculares, bamboleo toraco-abdominal, coloración de piel y mucosas, etc. ESCUCHAR: ruidos anormales, quejido, estridor, disfonía, etc. que se asocian a cuadros obstructivos parciales. SENTIR: la presencia del movimiento del aire con cada respiración. A) APERTURA DE VIA AEREA Ya hemos hablado anteriormente de las maniobras de inmovilización que se deben llevar a cabo para asegurar la neutralidad del eje cabeza-cuello-tronco al evaluar la función respiratoria del paciente traumatizado. Recordemos que, además de la sencilla maniobra de frente-mentón, existe la triple maniobra (que añade la elevación del arco mandibular inferior) y la triple maniobra modificada (especialmente indicada en este tipo de pacientes) en la que se mantiene la tracción cervical mientras se lleva a cabo la apertura de la vía aérea y puede conllevar, o no, subluxación mandibular. La maniobra por excelencia que se enseña para llevar a cabo la apertura de la vía aérea es la de dedos cruzados o cross finger. Consiste simplemente en posar las yemas de nuestros dedos (siempre protegidos con guantes) índice y anular o pulgar e índice en la base de las piezas dentarias frontales y hacer un movimiento de cruce de dedos, consiguiendo vencer la pequeña resistencia, propia de una musculatura hipo-

8 78 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) tónica o atónica, a la apertura bucal. La otra opción, quizás más arriesgada por el peligro de ser mordido quien la lleva a cabo, es introducir el dedo índice por la una comisura de la boca pegándolo a la mucosa bucal hasta llegar a la zona de las cordales donde presionamos para facilitar la apertura de la orofaringe. Con el ánimo de seguir una sistemática en la exposición, conviene insistir en la apertura de la vía aérea como paso primordial para llevar a cabo una evaluación completa de la funcionalidad y calidad del patrón respiratorio del paciente. Persiguiendo la caída, por hipotonía o atonía, de la lengua hacia atrás con la consiguiente obstrucción de la vía aérea superior, llevaremos a cabo su apertura manual mediante las ya comentadas maniobras de frente-mentón o, más concretamente en el paciente traumático al que nos referimos, la triple maniobra modificada. La maniobra frente-mentón parte de una posición inicial de decúbito supino con miembros superiores alineados junto al tórax (posición de RCP) y colocando nuestra mano dominante sobre la frente del paciente, introducimos los dedos de la otra mano bajo el arco mandibular inferior de la víctima traccionando de esta para superar la resistencia lógica de atonía o hipotonía muscular que le impide a nuestro paciente hacerlo espontáneamente. La mano dominante, al mismo tiempo, desplaza levemente la frente hacia atrás. Es, precisamente, en este movimiento, donde forzamos una hiperextensión de la columna cervical. Por ello, en todo paciente que sospechamos traumático, utilizamos la triple maniobra modificada. La triple maniobra modificada evita la hiperextensión, flexión y rotación del eje cabeza-cuello principalmente. Para llevarla a cabo, nos colocaremos (con la víctima en posición de RCP) tras la cabeza del paciente. Situaremos ambas manos en forma de garra tras cada una de las ramas ascendentes de su maxilar inferior, y usando los pulgares como balancín que estarán apoyados en su zona malar. Con una fuerza de tracción que ejerceremos en el arco mandibular inferior con los dedos 4º y 5º de ambas manos, conseguiremos desplazar la mandíbula hacia delante, permeabilizando la vía aérea. Durante la maniobra, cabeza y cuello deben permanecer perfectamente alineados y se debe ejercer una tracción en dirección cefálica que ha de ser mantenida en todo momento.

9 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 79 B)MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA 1º.- Inserción de una vía aérea oral (cánula orofaríngea o tubo de Mayo o Guedel). Este dispositivo, está indicado en pacientes inconscientes con pérdida de la tonicidad muscular a nivel submandibular, que puede provocar una obstrucción de la vía respiratoria. Es de gran utilidad cuando no podemos mantener la postura de basculación de cabeza y tracción mandibular además de tracción cervical, pasando a sustituirse cuando necesitamos realizar nuevas técnicas o maniobras sobre el paciente y hay poco personal de asistencia, con la ayuda de collarines cervicales de tracción además de la introducción de la cánula que nos referimos. Se debe utilizar cuando llevamos a cabo la ventilación del paciente con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. Así evitamos o reducimos, al menos, el riesgo de insuflación gástrica. Puede usarse de forma accesoria a la intubación endotraqueal, para que el paciente intubado no muerda el tubo (función de mordedor o abrebocas). Existen una serie de situaciones en que está contraindicado el uso de la cánula orofaríngea como son: paciente consciente o en estado de semiinconsciencia siempre que no tenga abolido el reflejo nauseoso o faríngeo (ya que la provocación del vómito puede complicar la situación de nuestra vía aérea y obstruirla provocándose broncoaspiración, incluso, del propio vómito por el paciente). Del mismo modo, es preciso utilizar el tamaño adecuado ya que una cánula orofaríngea de diferente tamaño puede no ejercer su función (demasiado corta) o lesionar la mucosa o incluso comprimir la lengua contra la faringe y provocar una obstrucción de la vía aérea (demasiado larga). El procedimiento de colocación es sencillo: se coloca al paciente en decúbito supino. Se procede a limpiar la vía aérea de cualquier elemento extraño y se procede

10 80 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) a seleccionar el tamaño apropiado de la cánula, alineándola junto a la cara del paciente de forma que el reborde externo quede sobre la comisura de los labio y la parte más interna o dista coincida con el arco mandibular. La técnica para la inserción exige que la cánula se presente invertida a lo que será su posición final en el interior de la boca. Así salvamos la curvatura del paladar. A medida que la zona distal de la cánula se acerca a la pared posterior de la faringe, la rotaremos 180º, quedando entonces en la posición adecuada. No suele ser preciso utilizar depresor lingual para facilitar la entrada de la cánula, pero es una opción a considerar en casos de contracción muscular involuntaria. Unicamente queda hacer un apunte para el paciente pediátrico: en este caso, la cánula se introduce desde el principio sin rotar 180º, estos es, en la posición que quedará finalmente. Y ello es así atendiendo a la especial anatomía de la orofaringe del niño (que no exige salvar la concavidad). Por supuesto, no olvidemos que estamos ante un paciente traumático y, por tanto, la técnica de inserción de la

11 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 81 cánula deberá llevarse a cabo asegurando, en todo momento, la estabilidad del eje cabeza-cuello-tronco. 2º.- Inserción de una vía aérea nasal (cánula nasofaríngea). Esta opción se encuentra indicada en los siguientes casos: cuando el uso de una vía aérea orofaríngea está contraindicado por encontrarse consciente o semiinconsciente pero con reflejo faríngeo conservado; cuando el paciente sufre un traumatismo facial grave que dificulta técnicamente la introducción de otros dispositivos para permeabilizar o aislar la vía aérea. (siempre que se encuentre intacta la zona nasal y el paso a la lámina cribosa del etmoides). Aunque el reflejo faríngeo es más difícil de estimular, no debemos olvidar que por vía nasal también podemos provocar el vómito del paciente. Asimismo, una cánula nasofaríngea demasiado larga puede provocar insuflación gástrica e hipoventilación. También puede darse epistaxis que desemboque en broncoaspiración sanguínea. Es fundamental recordar que la vía aérea nasal no debe emplearse jamás en casos de fracturas faciales que causen obstrucción nasal o en caso de fracturas de base de cráneo con afectación de la lámina cribosa del etmoides ya que existe riesgo evidente de introducir el dispositivo en la cavidad craneal, además de que en pacientes en apnea es ineficaz. Para la inserción de la cánula, prepararemos al paciente en posición supina y tras descartar la presencia de traumatismos en las fosas nasales o de desviación de tabique o bien de cualquier cuerpo extraño, seleccionaremos y lubricaremos la vía aérea nasal. La cánula debe orientarse a lo largo del suelo de la ventana nasal y con el bisel distal enfrentado al tabique. Si se encuentra resistencia, una rotación ligera del tubo puede facilitar su paso a medida que el dispositivo se acerca a la hipofaringe. Es útil mantener un desplazamiento anterior de la mandíbula mediante empuje del mentón, tracción mandibular o ambos, para asegurar una colocación correcta.

12 82 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) 3º.- Ventilación con balón-válvula-mascarilla. Esta indicada en los casos en que se busca proporcionar soporte ventilatorio de presión positiva en presencia de respiraciones inadecuadas o apnea. Hay que evitar una excesiva presión en la vía aérea o volúmenes corrientes que puedan provocar distensión gástrica o neumotórax. Asimismo, es importante elegir la mascarilla que se adapte bien y proporcione un buen sellado. Con frecuencia es necesaria la presencia de dos personas para dar una ventilación adecuada a un paciente no intubado.: una mantendrá la vía aérea

13 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 83 permeable y el sellado de la mascarilla al paciente mientras que la otra persona llevará a cabo la ventilación por presión del balón. Los pasos a seguir son: conectar el tubo de oxígeno al caudalímetro y seleccionar el flujo oportuno. Recordemos que si utilizamos reservorio de oxígeno, podemos administrar este a concentraciones muy cercanas al 100 % si empleamos flujos altos (10-15 litros/min.). Sin el reservorio, las concentraciones y, por tanto la eficacia del soporte ventilatorio, disminuirá a la mitad (40-50%). Conectar el tubo de oxígeno a la espita de toma del dispositivo de ventilación. Seleccionar el tipo de mascarilla que se adapte mejor al paciente y asegurar su unión al balón. Cerciorarnos de la llegada de oxígeno y de la creación de presión positiva ventilando un par de veces sobre la palma de nuestra mano. Colocados tras la cabeza del paciente, posaremos la mascarilla sobre su cara, cubriendo la nariz y la boca así como la punta del mentón. El contorno más estrecho de la mascarilla se adapte sobre el puente de la nariz de la víctima.. Mantener con firmeza la mascarilla con el pulgar sobre la nariz del paciente, mientras el dedo índice asegura la unión al mentón. El resto de los dedos se distribuyen sobre el borde óseo de la mandíbula facilitando la tracción y sellado. Es preciso indicar que el entrenamiento es primordial y que dependerá de ello el éxito así como de otros factores (tamaño de la mano del asistente, fuerza y resistencia física, etc.). En cualquier caso, existe la alternativa de la técnica llevada a cabo por dos personas o reanimadores. Mientras una asegura la vía aérea permeable y sella la mascarilla con

14 84 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) ambas manos, la otra lleva a cabo la ventilación y observa la elevación del tórax, coloración de la piel, ruidos, resistencias. Esta segunda opción suele asegurar una ventilación cualitativamente más eficaz. El ascenso y descenso simétrico y suave del tórax indica un volumen corriente y un sellado de la mascarilla adecuados. 4º.- Intubación orotraqueal. La intubación de la tráquea sigue constituyendo la técnica fundamental para permeabilizar la vía aérea. Mediante la intubación y el hinchado del neumobalón, conseguimos los dos propósitos esenciales de la técnica, es decir, permeabilizar la vía aérea y asegurar una ventilación-oxigenación eficaz, y por otro lado proteger la vía aérea de cuerpos extraños (sangre, vómito). Algunos aspectos esenciales, aportados por la SE- MES, a tener en cuenta antes de conocer la técnica son: Previamente a la intubación, debe siempre ventilarse con mascarilla y bolsaválvula-reservorio de oxígeno. La ventilación con mascarilla no debe prolongarse en el tiempo ya corre el peligro de insuflar al estómago con el consiguiente riesgo de vómito y broncoaspiración. Debe retirarse el collarín cervical previamente a la intubación, pues el soporte mandibular puede llegar a imposibilitar la técnica. El asistente debe in-

15 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 85 movilizar el cuello con sus manos, con una tracción en dirección cefálica suficiente (unos 10 Kg. en el adulto). La intubación es una técnica de dos personas: operador y asistente. Este último puede facilitar la técnica mediante algunas maniobras sencillas como la de Burp-Sellick, que consiste en comprimir el cartílago cricoides hacia abajo, hacia atrás y hacia la derecha del paciente. Hay ocasiones en que la técnica puede verse facilitada por, el uso de sedación-hipnosis, relajación muscular (caso obligatorio en el paciente con TCE). La intubación se encuentra globalmente indicada en los siguientes supuestos: a) En TCE: Con puntuación en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8. Con Escala de Glasgow motora menor de 5. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Necesidad de sedación por agitación. Deterioro progresivo de la conciencia. Traslado a centro hospitalario con ECG menor de 12 derivaciones. Presencia de convulsiones. Focalidad neurológica. Presencia de apnea o respiración irregular. Ante la menor duda de que la ventilación no es eficaz. b) En Insuficiencia Respiratoria: Saturación de oxígeno menor del 90 % con oxigenoterapia (mascarilla tipo Venturi al 50 %). Hipercapnia no permisible (que condicione un PH menor de 7,2). Trabajo respiratorio evidente (tiraje, taquipnea, hipoventilación) c) En Quemados: Pacientes con una Superficie Corporal Quemada (SCQ) mayor del 50 %. Quemaduras cérvico-faciales profundas. Quemaduras evidentes en la vía aérea. Quemaduras cutáneas de tercer grado graves y extensas. El equipo que vamos a necesitar para esta técnica será: Tubos endotraqueales de 1 a 4 mm sin neumobalón (pediátricos). Tubos endotraqueales de 6 a 9 mm con tamaños intermedios, con neumobalón. El cálculo del tamaño lo realizaremos tomando como referencia el dedo meñique

16 86 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) del paciente. Para un hombre adulto, el tamaño normal es de 8-8,5 mm mientras que para la mujer bastará con 7,5 mm. Mango de laringoscopio con pilas de repuesto. Palas de laringoscopio curvas y rectas (tamaños 1 a 4). Fiadores. Jeringa de 10 cc para insuflar el neumobalón. Lubricante o gel de lidocaína. Fármacos para llevar a cabo una secuencia rápida y eficaz de sedo-analgesia y relajación. Vendas, esparadrapo o cinta de seda para asegurar el tubo. Fonendoscopio para auscultar los campos pulmonares y asegurar la correcta ubicación del tubo. Equipo de soporte: balón-válvula-mascarilla con reservorio, equipo de aspiración, fuente de oxígeno y sistemas conectores, sonda de capnómetro adaptable al tubo (opcional), pulsioxímetro con monitor. PROCEDIMIENTO: 1.- Valorar el color y estado de ventilación del paciente antes de proceder a la intubación. 2.- Iniciar la hiperventilación con oxígeno al 100 % usando un dispositivo de balón-válvula-mascarilla. 3.- Administrar la secuencia farmacológica oportuna (sedo-analgesia-relajación muscular). 4.- Sujetar al paciente, si procede, para evitar una extubación accidental. 5.- Inflar el neumobalón para comprobar su integridad y desinflarlo totalmente después.

17 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO Tener cerca un equipo de aspiración preparado. 7.- Hiperventilar al paciente durante 3 a 5 min. con una concentración lo más próxima al 100 %. 8.- Procurar en todo momento la estabilización manual del eje cabeza-cuellotronco de la víctima dada su especial situación (paciente traumático). 9.- Introducir el laringoscopio siempre con la mano izquierda, desplazando así la lengua del paciente hacia el lado izquierdo. En un movimiento uniforme, se debe introducir la pala y elevarla alejándola del intubador pero nunca utilizando como punto de apoyo los dientes de la víctima ni ejerciendo palanca sobre los mismos En esta posición deberemos intentar visualizar las cuerdas vocales y la laringe. Si las cuerdas no son visibles, una presión externa sobre el cricoides en dirección interior (maniobra de Sellick) puede llevar la glotis al campo visual. Aunque esta maniobra es útil para facilitar la intubación, su verdadera

18 88 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) finalidad, y es interesante conocerlo, era prevenir la aspiración por emesis al ocluir el esófago durante esta maniobra invasiva.

19 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO Dirigir el tubo endotraqueal a través de las cuerdas evitando traumatizarlas, y utilizando nuestra mano derecha. El tubo debe introducirse hasta que el neumobalón desaparezca a través de las cuerdas y 1 cm. más allá Extraer el laringoscopio sin soltar el tubo endotraqueal con nuestra mano derecha. foto 16

20 90 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) 13.- Intentar la ventilación a través del tubo endotraqueal Comprobar la correcta colocación del tubo auscultando ambos hemitórax (descartamos intubaciones selectivas) y todos los campos pulmonares. También podemos auscultar el estómago a la vez que introducimos aire y observar si se evidencia distensión gástrica 15.- Asegurar el tubo y fijarlo para evitar salidas o enclavamientos involuntarios Obtener una radiografía de tórax para confirmar su correcta colocación.

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22 92 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO)

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24 94 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) 5º.- Intubación nasotraqueal a ciegas. Es necesario tener todo el material revisado y preparado en óptimas condiciones. Anteriormente se ha señalado en qué casos se va a optar por la vía nasal. En cualquier caso, existen unos pasos a seguir. PROCEDIMIENTO: 1.- Comprobar la luz del laringoscopio y la integridad del balón neumático inflándolo previamente. 2.- Colocaremos al paciente en decúbito supino con estricto control de la columna cervical. 3.- Proporcionaremos al paciente una preoxigenación adecuada. 4.- Elegiremos una fosa nasal permeable. Aplicaremos anestésico-vasoconstrictor en las narinas si el paciente está consciente. 5.- Lubricar el tubo nasotraqueal (usaremos un tubo endotraqueal de menor calibre) e insertarlo por uno de los orificios nasales, guiándolo suavemente hacia arriba primero para no dañar el cornete y posteriormente para dirigirlo hacia atrás y hacia la oreja, hasta la nasofaringe. 6.- Cuando el tubo llegue a la faringe, apreciaremos el paso de aire por su luz e iremos avanzándolo hasta que el sonido sea máximo indicándonos la proximidad de la tráquea. Esperaremos una inspiración del paciente para avanzar el tubo a través de la glotis. Podemos ayudarnos presionando el cartílago cricoides para facilitar la entrada del tubo en la tráquea. 7.- Después inflaremos el neumobalón con 10cc de aire y comprobaremos la correcta colocación del tubo mediante auscultación de ambos campos pulmonares, además de visualizar el movimiento de expansión de la caja torácica. Después fijaremos el tubo. SI LAS MANIOBRAS DE INTUBACIÓN SE PROLONGAN MAS DE 30 SEGUN- DOS (TIEMPO APROXIMADO EN QUE PUEDE PERMANECER EN APNEA EL INTUBADOR) SE ABANDONARA EL INTENTO Y SE HIPERVENTILARA DURAN- TE UNOS MINUTOS AL PACIENTE ANTES DE REINTENTAR LA TECNICA. 6º.- Punción cricotiroidea. Ventilación transtraqueal percutánea. Otra de las posibilidades de manejo de la vía aérea en situación de emergencia es la punción cricotiroidea que asegura una ventilación transtraqueal por punción en la piel del paciente. Presenta una serie de ventajas importantes como son: asegurar un acceso rápido a la vía aérea en situación de emergencia médica y un control de la vía aérea incluso en pacientes con distorsión de tejidos por tumor o traumatismo de cuello (como es nuestro caso) en los que determinadas maniobras se hacen complicadas.

25 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 95 Esta técnica debe ser empleada cuando fracase la intubación endotraqueal o existan contraindicaciones para proceder a una cricotiroidotomía. La contraindicación absoluta es en caso de obstrucción de la vía aérea superior al hacer mayor el riesgo de neumotórax por impedir la salida de aire de los pulmones. Existen una serie de complicaciones que pueden derivarse de esta técnica y que conviene señalar: hipoxia, aspiración, perforación esofágica, hemorragia, hematoma, perforación traqueal, enfisema subcutáneo y mediastínico, aumento del riesgo de barotraumatismo, perforación del tiroides, celulitis, desplazamiento del catéter y neumotórax principalmente. Deberemos contar con una fuente de oxígeno, un set o kit de punción cricotiroidea, ventilación a chorro (tipo jet), solución antiséptica, y cinta o esparadrapo para fijación. PROCEDIMIENTO: 1.- Colocaremos al paciente en decúbito supino y localizaremos el punto de punción entre el relieve inferior del cartílago tiroides y el superior del cricoides. 2.- Limpiar la zona con antiséptico. 3.- Estabilizar el cartílago tiroides con la mano izquierda o no dominante. 4.- Con un catéter de calibre igual o mayor a 14G conectado a una jeringa de 10 cc con 3 ml de suero salino, se realizará la punción en la línea media en sentido caudal a través de la membrana de unión de ambos cartílagos. Una vez hecha la punción y manteniendo una presión negativa con el émbolo, se dirigirá la aguja en posición caudal con una angulación de 45º 5.- Comprobada la entrada de aire a la jeringa por burbujeo evidente, se retirará la aguja y se introducirá el catéter en su totalidad.

26 96 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) 6.- Se fijará manteniendo la angulación de 45º para evitar acodamientos del catéter. 7.- Conectar mediante conexión en T a una fuente de oxígeno a un caudal de litros/min. 8.- Nunca deberemos mantener esta ventilación más de min.

27 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO Intentaremos mantener una relación I/E de 1:4 (es decir, ocluiremos el orificio de la conexión en T durante un segundo y lo liberaremos durante 4 para facilitar una exhalación pasiva). El grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumático de la S.E.M.E.S aconseja que todo equipo asistencial que atiende a este tipo de pacientes disponga al menos de un sistema alternativo para la asistencia de la vía aérea en las situaciones donde los sistemas convencionales fracasan. De entre todos estos sistemas, deberemos referirnos a los siguientes por su importancia y, cada vez, mayor uso y perfeccionamiento: a) Mascarilla Laríngea: es un sistema de ventilación supraglótica, es decir, no protege totalmente la vía aérea y puede producirse broncoaspiración. Se trata de un tubo de silicona con conector, unido a una mascarilla neumática que al hincharse se adapta sobre la glotis permitiendo la ventilación. Está diseñado para ser introducido a ciegas, sin ayuda de laringoscopio, deslizando la mascarilla por el paladar hasta encontrar una resistencia a su introducción. Esto nos indica su colocación definitiva. La punta queda anclada en el esfínter esofágico superior, las porciones laterales en los senos piriformes y su base en la base de la lengua. Existen diferentes tamaños: nº 1 hasta 2.5 para niños y nº 3 a 5 para adultos.

28 98 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) b) Combitubo: es un dispositivo bilumen por los que se permite una ventilación. Están unidas ambas luces en su parte distal. Es posible la ventilación tanto a tráquea como a esófago dependiendo de donde haya quedado alojada cada luz. Dispone de dos balones: uno esofágico o traqueal y el otro faríngeo. Si la porción distal queda en tráquea, al ventilar por la luz traqueal, esta será eficaz. Si queda alojada en esófago, la ventilación por la luz traqueal delatará su posición por ruidos a la auscultación en estómago e inexistencia de ruidos en pulmones. Sin embargo, la ventilación en este caso por la luz esofágica será efectiva ya que está provista de unas ventanas situadas tras el balón faríngeo y anteriores al balón esófagotraqueal. La única complicación es saber descubrir, mediante auscultación y por movimientos respiratorios, la posición de un dispositivo cuya visualización directa nos es imposible. c) Cricotiroidotomía: ya sea la alternativa quirúrgica, ya sea la ventilación transtraqueal percutánea mediante jet, ya comentada anteriormente MANEJO DE LA VENTILACIÓN Anatomía de bronquios y pulmones A menudo se asimila el tracto inferior a un árbol en el que la tráquea es el tronco y los tubos bronquiales las ramas. La tráquea se encuentra en la línea media del cuello y anterior al esófago. Mide unos cm de longitud y unos 2-3 cm de diámetro. Se compone de músculo liso y apoya en anillos cartilaginosos con forma de C. En el segundo espacio intercostal se bifurca en los dos troncos bronquiales principales, a la altura de un punto que denominamos carina o repliegue intercostal. El tronco dere-

29 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 99 cho tiene mayor anchura y es más vertical que el izquierdo. Este dato tiene importancia práctica ya que si colocamos un tubo endotraqueal a la altura de la carina, un mínimo movimiento puede deslizarlo al tronco derecho produciéndose una intubación selectiva a lo que sigue un colapso pulmonar a causa de la atelectasia. Lo mismo suele ocurrir con los objetos extraños y vómitos cuando se aspiran. Junto con los vasos pulmonares, el tronco bronquial principal entra en el pulmón por el hilio. Se va dividiendo en conductos cada vez menores por los que pasa el aire hasta llegar a los alvéolos. En el inicio de los bronquios, el árbol bronquial está rodeado por músculo liso, cartílago y células productoras de moco. Éste atrapa las sustancias extrañas y los cilios las envían hacia arriba en su movimiento ondulante. Los bronquiolos están en el extremo opuesto de los bronquios terminales, y difieren de ellos en que carecen de cartílago. La parte final de los conductos aéreos o bronquiolos terminales carecen de células de mucosa y cilios. Los pulmones están envueltos por separado de una membrana delgada denominada pleura. Ésta posee dos capas: la pleura parietal, adherida a las paredes de la caja torácica y la pleura visceral, en contacto con los pulmones. Entre ambas existe un espacio virtual relleno de un fluido seroso y lubricante que está sometido a presión negativa para contrarrestar el retroceso elástico del pulmón y evitar el colapso total del mismo con la espiración. Se produce un neumotórax cuando la presión negativa intrapleural es igualada por la atmosférica. Los bronquiolos terminales son la parte final de los bronquios y su función se limita a conducir el aire. Lejos de ellas se encuentran las unidades intercambiadoras de gases, integradas por los bronquiolos respiratorios, tubos alveolares, bolsas alveolares y alvéolos. Un pulmón adulto normal posee, al menos, unos trescientos millones de alvéolos. Rodeando la estructura alveolar se encuentra la red capilar pulmonar. Normalmente, los gases se difunden con rapidez por la membrana alveolocapilar, y las presiones del gas en la sangre arterial se consiguen de modo instantáneo. Una fina capa de fluido intersticial, que ejerce ligera presión negativa, rodea por completo a estas frágiles estructuras. Aparte de este fluido, no hay estructuras que soporten la membrana capilar alveolar. Es muy importante apreciar la fragilidad de esta membrana y su facilidad para deteriorarse. Por este motivo, el apoyo a la función respiratoria es un aspecto fundamental en los cuidados de urgencia del enfermo crítico Causas de insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria es un síndrome en el cual el sistema pulmonar no puede mantener la oxigenación adecuada de la sangre arterial. Se divide en dos categorías:

30 100 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) a) Insuficiencia hipoxémica pura: en la que la PaO 2 es menor de 50 mm Hg, y la PaCO 2 disminuye. Esta hipocarbia es secundaria a una hiperventilación asociada a la excitación hipoxémica de la mecánica respiratoria. b) Hipoventilación: la PaO 2 es inferior a 50 mm Hg y la PaCO 2 es igual o mayor de 50 mm Hg. Muchas condiciones fisiopatológicas pueden originar un estado de insuficiencia respiratoria. Es importante comprender que ésto puede darse, incluso, en pacientes con pulmones sanos. Un ejemplo habitual es el de la depresión del centro respiratorio por sobredosis de drogas, fármacos o bien la insuficiencia respiratoria provocada a consecuencia de un traumatismo torácico importante. En lo que respecta a la etiología, hemos de conocer que se produce este cuadro por la afectación de un determinado nivel del mecanismo encargado del intercambio de gases a saber: sistema nervioso central, caja torácica, musculatura respiratoria, vía aérea, parénquima pulmonar, circulación arterial y/o venosa. Como entidad clínica definitoria de la insuficiencia respiratoria aguda tenemos el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) producido por lesión de la membrana alveolocapilar con ocupación del alvéolo con líquido altamente proteico. Las causas de SDRA son múltiples y de origen tanto pulmonar (neumonía difusa, ahogamiento, broncoaspiración, inhalación de humos o gases) como extrapulmonar (politraumatismos, sepsis). En el paciente traumático, las causas más comunes son: a) TCE: hipoventilación por lesión central. b) Traumatismo torácico: neumotórax simple y a tensión, hemotórax simple y masivo, tórax inestable (volet costal), fracturas costales y contusión pulmonar Actuaciones en la ventilación a) Utilización del respirador Los respiradores impulsados por oxígeno son ventiladores que lo utilizan para liberar una ventilación de presión positiva. La mayor parte se activan manualmente, aunque hay algunas unidades que pueden programarse para frecuencias y volúmenes específicos, dejando libre al operador para realizar otras tareas. No existe ninguna contraindicación absoluta para el uso de la ventilación mecánica. Sin embargo, numerosas circunstancias requieren atención: el paciente consciente puede resistirse a la ventilación asistida. Ésto aumenta la PIC del paciente y disminuye la eficacia de la ventilación. Puede ser precisa la sedación-relajación para

31 ASISTENCIA Y MANEJO DE VÍA-AÉREA Y VENTILACIÓN EN EL POLITRAUMATIZADO 101 conseguir una adecuada ventilación. Por otro lado, deben evitarse hiperinsuflaciones que pueden provocar un barotraumatismo pulmonar y conducir a neumotórax a tensión o neumomediastino. Con un paciente no intubado, la hiperinsuflación provocaría también distensión gástrica, vómitos y broncoaspiración. Los ventiladores mecánicos están diseñados para proporcionar ventilación suplementaria durante un período prolongado en presencia de: parada respiratoria, hipoventilación de cualquier etiología, hipoxemia, acidosis importante, función inadecuada de la pared torácica por traumatismo torácico grave, disfunción del SNC o enfermedad neuromuscular, shock grave, SDRA, contusión pulmonar, procesos que requieren hipocapnia (aumento de la PIC). Existen dos tipos básicos de ventilador: Ventiladores ciclados por presión que finalizan la fase inspiratoria cuando se alcanza una presión preestablecida en la vía respiratoria. Se trata de un ventilador simple, de coste-eficacia. Una desventaja es que el paciente que se está adaptando al ventilador aumentará la presión de la vía respiratoria y finalizará la ventilación. Los ventiladores ciclados por volumen, finalizan la fase inspiratoria cuando se libera un volumen de aire preestablecido. El ventilador varía el tiempo de inspiración hasta que se libera el volumen adecuado. Para prevenir barotraumas por presiones elevadas, se establece un límite de máxima presión. La ventilación finaliza si se excede la presión prefijada. Los ventiladores también varían según el grado de asistencia respiratoria. La ventilación mecánica controlada (VMC) proporciona un apoyo respiratorio total. Tanto el volumen respiratorio como su frecuencia están controlados por el respirador. Este modo no requiere ningún esfuerzo ventilatorio por parte del paciente. La ventilación asistida aumenta los propios esfuerzos respiratorios del paciente, liberando un volumen preestablecido de aire cuando se activa por la propia inspiración del paciente. En este modo, el paciente controla la frecuencia y el respirador o ventilador el volumen. El problema es que una disminución en la frecuencia respiratoria del paciente puede conllevar una ventilación minuto inadecuada. La ventilación mandatoria intermitente (VMI) es una combinación de la ventilación mandatoria controlada y de la ventilación asistida. Permite que el paciente respire de forma espontánea y suplementa las ventilaciones del paciente con un número preestablecido de respiraciones del ventilador. Ésto asegura una adecuada ventilación mientras que permite que el paciente mantenga una respiración independiente en la medida de lo posible.

32 102 URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES SANITARIAS II (POLITRAUMATIZADO) PROCEDIMIENTO BÁSICO EN EL USO DEL RESPIRADOR: 1.- Enchufar el respirador y conectarlo a la fuente de oxígeno. Encender la unidad. 2.- Establecer la concentración de oxígeno inspirado (FiO2). En la mayor parte de los casos, el ajuste inicial debería ser del 100%. Es más seguro iniciar con un 100% y disminuir si lo indican la PaO 2 o la SatO Establecer el volumen corriente. Una buena pauta es ml/kg. 4.- Establecer la frecuencia respiratoria. Para la mayoría de los pacientes, respiraciones por minuto al volumen señalado anteriormente proporcionará una ventilación adecuada. 5.- Establecer el modo de ventilación (controlada y asistida). 6.- Ajustar, si se desea, una presión espiratoria final positiva (PEEP). Si se utiliza la PEEP, conviene comenzar con 5 cm de agua. 7.- Conectar al paciente al respirador una vez hechos los ajustes. 8.- Valorar gases en sangre del paciente tras 20 minutos de ventilación. Iniciar reajustes si es oportuno. BIBLIOGRAFIA Barry J. El aparato respiratorio. En: Barry, J. Enfermería de Urgencia. Madrid. Alhambra : 71 y ss. Rabanal Llevot J.M. Asistencia de la vía aérea en el trauma grave. En: Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumático. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Madrid. Edicomplet : 104 y ss. Logston Boggs R. Manejo de la vía aérea. En: Logston Boggs, R. y Wooldridge- King, M. Terapia Intensiva. Procedimientos de la AACN. 3ª edición. Buenos Aires. Panamericana : Murillo Romero A, Haro Estarriol M, Belmonte Plaza M.A, Perales Pardo R. Insuficiencia Respiratoria Aguda. En: Cabrera Solé R, Peñalver Pardines, C. Editores. Urgencias en Medicina. Diagnóstico y Tratamiento. 2ª edición. Madrid. Grupo Aula Médica y ss. Beare P, Myers J. Aparato respiratorio. En: Enfermería Médico-quirúrgica. Madrid. Harcourt Brace Vol I. III: 250 y ss. Gómez JA, Gómez JA. Aspectos básicos de la ventilación artificial prehospitalaria. En: Avances en Emergencias y Resucitación III. Director: Perales y Rodríguez de Viguri, N. Barcelona. Edikamed