Guía escala Neurológica Pérez-Choy 1

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1 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 1 GUIA ESCALA NEUROLÓGICA PEREZ CHOY DR. CARLOS PÉREZ SALCEDO SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 VICENTE GUERRERO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ACAPULCO, GUERRERO MÉXICO DIRECCIÓN: J. VALDEZ ARÉVALO CENTRO, CP ACAPULCO, GUERRERO TELEFONO: CORREO ELECTRÓNICO: Dra. Sonia Angélica Choy García Dra. y Maestra en Derecho Penal CORREO ELECTRÓNICO:

2 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 2 GUÍA ESCALA NEUROLÓGICA PEREZ CHOY RESUMEN: Existen aproximadamente 240 escalas, Guías Clínicas publicadas, son la expresión de autores que buscan mejorar la calidad en la atención médica en los momentos más difíciles de la practica médica, presentamos una Guía Escala Neurológica que simplifica la actuación médica con tres objetivos: 1. salvar al paciente, disminuir o limitar el daño, con un tiempo que mide la eficacia medica en 30 minutos, 2. evitar la mal practica de la medicina y 3. detectar los posibles candidatos a donación de órganos. Es fácil de usar, es fisiológica y no requiere equipo ni material costoso para su uso universal. Palabras clave: Guías Clínicas, traumatismo craneoencefálico. urgencias neurológicas, donación de órganos.

3 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 3 SUMAMARY. Today there are approximately 240 Clinical Guides published in medical literature, these Guides are the expression of some authors that are looking for a better better medical attention in most of the difficult situations that arise in medical practice, we are presenting the Neurological Scale Guide by Pérez- Choy that simplifies medical performance in three objectives: 1. saving the patients, diminishing, or limiting the damages in a 30 minute period measuring medical efficiency. 2. preventing medical mal practice in medicine, and 3. contacting the possible candidates for organ donation. The Neurological Scale Guide by Pérez-Choy is easy to use, it is physiological and does not require any equipment or expensive material for its universal use. Key words: Scale, Guide. Head injury. Neurological emergencies. Organ donation.

4 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 4 LISTA DE ABREVACIONES. 1. P.M.A.C. PASANTE EN MAESTRIA DE ADMINISTACION MEDICA 2. T.C.E. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 3. E.G. ESCALA DE GLASGOW 4. TACC TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO 5. GENPCH GUIA ESCALA NEUROLÓGICA PÉREZ CHOY 6. U.C.I. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 7. CENATRA CENTRO NACIONAL DE TRANSPLANTES 8. I.C. INTERCONSULTA

5 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 5 GUIA ESCALA NEUROLOGICA PEREZ CHOY. INTRODUCCIÓN. En un hospital de segundo nivel de atención médica en el Estado de Guerrero que tiene toda la infraestructura, personal especializado y tecnología para la atención Neuroquirurgica a la población derechohabiente que es de 600,000 personas, que opera los 365 días del año, con una atención neuroquirurgica del turno matutino y vespertino por neurocirujanos los 225 días del año, y con algunas incidencias por enfermedad y faltas no programadas, son cubiertas por personal especializado sustituto, se ha detectado que la atención de pacientes neurológicos que ingresan por urgencias por Traumatismo Craneal, tenían una atención medica general y no especializada en más del 50% de los casos, no tenían estudios de diagnostico de apoyo en forma urgente y la interconsulta al neurocirujano era hasta después de hrs de su ingreso y esto continua hasta la fecha, lo cual aumenta el riesgo de mayor morbilidad y mortalidad del paciente.(1) Una de las medidas universales aceptadas para disminuir esta tardanza de la oportunidad en la atención medica de este tipo de pacientes es con la invención de Escalas y Guías Neurológicas, las más famosas y difundidas son: la Escala de Glasgow, la escala de Daño cerebral, la escala de medición del trauma. (2-4)

6 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 6 Por tal motivo en Acapulco los autores: p.m.a.h. Carlos Pérez Salcedo, neurocirujano y la maestra en derecho y medico cirujano. Sonia Angélica Choy García. Idearon un programa para disminuir esta tardanza y darle más oportunidad de mejorar la calidad de atención neuroquirurgica a este tipo de pacientes, con una Guía de Atención Neurológica Pérez-Choy, para desarrollarla en el servicio de Urgencias o en cualquier sitio donde el paciente esté, lo cual tiene tres objetivos: 1. Disminuir la morbilidad y mortalidad hasta en un 30% al momento de su ingreso. 2. Mejorar en forma continua la Atención Medica del paciente, evitando la mala practica de la medicina, ofreciendo mejor calidad de atención medica, detectar la urgencia neuroquirurgica en la primera hora de su ingreso (la hora dorada) y 3. Detectar los posibles candidatos de donación de órganos.

7 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 7 ANTECEDENTES. Los accidentes son la principal causa de muerte en el grupo de edad desde el nacimiento a los 45 años de edad, y de estos accidentes los traumatismos craneoencefálicos (tce) representan el 50% de los fallecimientos.(5) El tce grave se estima ocurra con un tasa de 200 por habitantes, casi pacientes sufren severa incapacidad o muerte y 30 millones de días-trabajo son perdidos cada año, con un costo de 83.5 billones de dólares por año.(5) En un estudio retrospectivo para definir los limites de sobrevida después de tce grave, Sung C. Choi y col, usaron la Escala de Glasgow (E.G.) considerando además la edad y alteraciones pupilares, encontrando que con E.G. bajo (3-5) fallecían.(3) Pero el Colegio Medico de Virginia encontró de 1976 a 1991 usando la Escala de Glasgow como factor predictivo en 786 pacientes a los tres meses después del tce grave, a pacientes con un 15% de buena recuperación, con moderada invalidez 20%, con severa invalidez 22%, con estado vegetativo 10% y con muerte 35%.(6) Seeling y Beckeren en 1981, midieron el tiempo que tardaron en llevar al paciente a operar, con relación a la mortalidad, reportando mejoría en el manejo del hematoma subdural agudo en pacientes que fueron llevados a cirugía de evacuación dentro de las primeras cuatro horas después del tce grave, y reducción de la mortalidad en un 30%, con

8 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 8 una sobrevida funcional que aumento a 65%, comparado con una mortalidad del 90% y una recuperación funcional menor al 10%, cuando se operaron después de las 4 hrs(7) Sherman C. Stein. MD. Y Steven E. Ross, refieren que el objetivo de cualquier Guía de manejo del tce grave, debe ser minimizar la morbilidad y mortalidad a un razonable costo y esfuerzo. Observaron que por cada fallecimiento hay tres pacientes con invalidez total, por tal motivo la resucitación, con la practica urgente de la tomografía axial computarizada de cráneo (tacc) y evaluación urgente por el neurocirujano, debe ser hecha en forma inmediata en un lapso de cinco minutos.(8) En México los accidentes son la tercera causa de muerte general pudiéndose evitar de un 20 a 30% de ellas, estando ya en el servicio de Urgencias.(9-11) En el Estado de Guerrero la principal causa de muerte son los accidentes(9) Es posible hacer la clasificación de los tce con una evaluación inmediata de las lesiones craneales, con una sistematización neurológica que incluye, la escala de Glasgow, pupilas su tamaño y reactividad a la luz, movimientos oculares, respuesta motriz y exploración externa, la Dra. Urrutia en su esquema de manejo y tratamiento refiere que este examen puede realizarse en menos de dos minutos(12)

9 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 9 Es importante hacer notar que cuando se trata de un tce grave, la mortalidad puede ser de un 30 a 50% y ésta se relaciona directamente con el retraso en la atención medica, lo que aumenta la lesión cerebral secundaria.(13) En un hospital de segundo nivel en Guerrero en el servicio de urgencias consultan cada año más de 10 mil pacientes accidentados, donde el tce es el responsable del 35.7% de las consultas (3,861) hay un subregistro de tce graves, lo cual condiciona entre otros factores, la pobreza en la calidad de su atención medica, existe normatividad para regular el proceso, pero no esta actualizada, el personal esta insuficientemente capacitado para atender los motivos de demanda y existen algunas carencias de especialistas, hay poca utilización de protocolos o Guías de manejo del paciente con tce grave, falta de resolución en el medico de urgencias, falta de practicarle con oportunidad la tacc, en forma inmediata para diagnosticar complicaciones de necesidad neuroquirugica urgente, así como retraso en la interconsulta al neurocirujano.(14)

10 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 10 DESCRIPCIÓN DEL TEMA. La implantación de una Guía - Escala Neurológica Pérez-Choy para el manejo del paciente neurológico en urgencias es de uso diario en el paciente con sospecha de lesión neurológica en cualquier sitio donde se encuentre el paciente, visto por cualquier medico, no importando su especialidad. Esta Guía Neurológica Pérez-Choy tiene tres objetivos bien definidos, requiere de un programa de capacitación a todos los Médicos de cada Hospital donde se pueda implantar, es un proceso de capacitación en el uso de la Guía Neurológica Pérez-Choy, que no requiere más de dos horas y que aumentaría los conocimientos técnicos a todos los médicos no importa la especialidad que desarrollen, solo por estar en contacto con pacientes, tendrían la oportunidad de Capacitarse y cambiar su actitud hacia el manejo y tratamiento del paciente con urgencia neurológica. Cumpliendo con los 3 objetivos de la Guía Neurológica Pérez-Choy se tendrían: OBJETIVO 1. Salvar al paciente. No importa que diagnostico etiológico tenga el paciente, el principal objetivo de esta Guía Escala Neurológica Pérez-Choy es salvar, disminuir, o limitar el daño al paciente, y lo que la hace diferente a todas las demás Guías y protocolos publicados, es que esta Guía Escala Neurológica Pérez-Choy nos mide nuestro tiempo de eficacia a 30 minutos, por lo cual todo lo que hagamos después de este tiempo, es fuera de calidad y oportunidad para salvar al paciente, ya que esta Guía Escala Neurológica

11 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 11 Pérez-Choy (GENPCh) es fisiológica y sus objetivos aquí es detener la cascada de la fisiopatología del daño neuronal. Lo cual es dado en los primeros 15 minutos Llevar al paciente a cirugía Neurológica en las primeras cuatro horas, en caso necesario y sino manejarlo en la uci mientras se traslada o se opera. OBJETIVO 2. Evitar la mala practica de la medicina. En este objetivo están los lineamientos, para la información comentada a los familiares del paciente, haciéndolos coparticipes de las decisiones y conocer de la evolución del paciente en forma continua, desde su ingreso, minuto a minuto, evitando las sorpresas como esas que: el medico nunca nos dijo los riesgos de tal o cual tratamiento, ni las complicaciones o secuelas que puede tener el paciente, este capitulo esta dedicado a formalizar el método informativo, por el cual se eviten las demandas, denuncias en contra de la actuación medica, por la información confusa, por lenguaje no entendible del personal de salud para los familiares, previendo con este programa que la información comentada sea clara al dar el diagnostico, pronostico, alternativas del tratamiento, con sus riesgos, complicaciones y secuelas que se puedan presentar, así, el medico repasaría todos su conocimientos científicos con respecto al daño del paciente, lo compartiría con los familiares, los cuales al participar y estar enterados de los sucesos tal y como aparecerían en caso de presentarse, no se sentirían sorprendidos ni engañados por los resultados que a veces no son favorables, y en caso de aun haber denuncias, serian improcedentes, porque los familiares son parte de las decisiones que se tomarían en forma conjunta con el médico y por el consentimiento informado que autoriza los procedimientos y tratamientos del paciente.

12 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 12 OBJETIVO 3. Detectar posibles donantes. este objetivo difícil, por su naturaleza tan delicada y falta de cultura de donación de órganos en México, pretende en consecuencia, primero detectar los pacientes candidatos a donación de órganos, cuando caen en el diagnostico de muerte cerebral, como son los pacientes neurológicos y de ellos los tce, son la principal causa de muerte en el grupo de edad que va desde recién nacidos a 45 años, en que es la vida de jóvenes sanos y los pacientes más frecuentes, con los cambios en la Ley General de Salud, en relación de donación de órganos, nos pone en primera línea en poder detectar candidatos sanos a donación de órganos. Es un objetivo de información al o los familiares, de que existe el programa nacional de donación de órganos: Centro Nacional de Transplantes, (CENATRA), contactarlos con ellos vía telefónica (62) y por su página Y si hubiere voluntad de los familiares de donar los órganos de su familiar en muerte cerebral, ayudar a la conservación de órganos viables, con las autoridades locales del hospital, comité de ética, legal, religiosa, comité local de donación de órganos.

13 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 13 PRIMER OBJETIVO DE LA GUIA NEUROLÓGICA PEREZ-CHOY: SALVAR AL PACIENTE. (Limitar o disminuir el daño) Aquí es donde el programa tiene la orientación a mejorar la calidad de la atención medica del paciente neurológico que ingresa por urgencias al hospital, pero que inclusive puede extrapolarse en hospitalización por otros servicios, en cualquier situación del paciente con sospecha de daño neurológico. Y actuar en menos de 30 minutos, las actividades son: 1.-vía aéreas permeables en 2.-signos vitales estables en 3.-Escala de Glasgow 4.-T.A.C.C. + I.C. al Neurocirujano. 5.-UCI. total 1 minutos 2 minutos 2 minutos 15 minutos 10 minutos 30 MINUTOS

14 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 14 SEGUNDO OBJETIVO DE LA GUIA NEUROLÓGICA PÉREZ-CHOY: INFORMACION COMENTADA A LOS FAMILIARES 1.-diagnostico de la(s) lesión(es), diagnostico topográfico, donde esta la lesión? Diagnostico nosológicos: Si es contusión cerebral, hemorragia cerebral, hematoma yuxtadural o edema cerebral? 2.-que gravedad lleva? Que magnitud tiene el daño? 3.-que pronostico tiene el paciente? Para la vida y la función? 4.-plan de manejo y alternativas de tratamientos con sus riesgos. 5.-probables complicaciones o secuelas de cada alternativa que se decida hacer? 6.-probable cirugía neurológica en menos de 4 hrs. Con este objetivo, se evita la mala practica de la medicina, y se evitan las demandas o denuncias en contra de la actuación del medico. Con el consentimiento (autorización) informado, se hace improcedente la denuncia por mala practica de la medicina o negligencia porque los familiares son participes de la toma de decisiones. Cumpliendo con el reglamento de la ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. (15)

15 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 15 TERCER OBJETIVO DE LA GUIA NEUROLÓGICA PÉREZ-CHOY: Detectar posibles candidatos a donación de órganos. 1.-informar a los familiares el programa nacional de donación de órganos. 2.-organizar una base de datos de posibles donantes. 3.-comunicación directa con el centro de donación de órganos a nivel nacional. Teléfono: ( 62 ) 4.-garantizar la viabilidad del órgano(s) donante y su transporte.

16 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 16 OBSERVACIONES: La Guía Neurológica Pérez-Choy maneja los aspectos médicos que la hacen diferente a todas las otras Guías, incluyendo la escala de Glasgow, y es porque, nos limita nuestra eficiencia y oportunidad de salvar al paciente, (tenga lo que tenga) en treinta minutos, lo cual con esta atención, disminuiremos la morbilidad y mortalidad hasta en un 30% que esta documentado en la literatura mundial, que se causan en los hospitales, por la tardanza en la atención medica, por la falta de recursos técnicos, humanos y de materiales de consumo. Con la información comentada se instruye a la familia de la situación actualizada del paciente, evitando los malos entendidos, la falta de comunicación que es la principal causa de denuncias en contra de médicos, por la relación medico-paciente tan deshumanizada en lo que refiere compartir responsabilidades, y con los nuevos cambios de la ley General de Salud con lo que respecta a donación de órganos, es la primera Guía Neurológica mundialmente hablando, que contempla salvar al paciente y un capitulo especifico para detectar a los posibles candidatos a donación de órganos, y mantener una metodología de información, cultura, y seguimiento medico-legal. Es una Guía en proceso para su uso, requiere el apoyo de estudios multicentricos para medir su efectividad, requiere integrar un curso de capacitación a los Médicos que laboran en todo servicio de urgencias con

17 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 17 duración de dos horas con la Guía y sus términos, con sus habilidades de mantener vías aéreas permeables, incluyendo intubación orotraqueal cateterizacion de venas periféricas o subclavias, para mantener la perfusión sanguínea adecuada, en los tiempos registrados y en 30 minutos tener resuelta la urgencia del paciente o tenerlo listo para en caso de cirugía neurológica, hacerla dentro de las primeras 4 hrs y poder disminuir la morbilidad o mortalidad del paciente. La Guía Escala Neurológica Pérez-Choy es una Guía fácil de usar reproducible en cualquier situación del paciente, no requiere de equipo sofisticado ni es necesario gastos económicos más caros que de los que se brinda en la atención rutinaria de pacientes neurológicos, en cualquier centro hospitalario. Es de características fisiológicas, por tal motivo es variable minuto a minuto, que se puede medir y comparar para decidir en forma oportuna y eficaz el tratamiento a seguir y el pronostico de sobrevida. Fortalece la relación entre los familiares y el médico, disminuye la variabilidad del tratamiento medico o de difícil control y sirve de apoyo en formación educativa con enfoque preventivo en educación medica continua, adiestramiento en servicio, ayuda en el lenguaje entendible entre el medico y familiares, permite evaluar sobrevida con calidad de vida, reducir los costos, Y tiene un principio universal que es mejorar la calidad de la atención medica.(16)

18 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 18 GUIA ESCALA NEUROLÓGICA PEREZ CHOY. 1er. Objetivo: SALVAR AL PACIENTE. 1.- VIAS AEREAS PERMEABLES EN 1 MINUTO 2.- SIGNOS VITALES ESTABLES 2 MINUTOS 3.-ESCALA DE GLASGOW 4.-T.A.C.C. + I.C. AL NEUROCIRUJANO 5.-ENVIO A UCI TOTAL 2 MINUTOS 15 MINUTOS 10 MINUTOS 30 MINUTOS 2º. Objetivo: INFORMACIÓN COMENTADA A LOS FAMILIARES. 1.- DIAGNOSTICO(S) DE LA(S) LESION(ES). DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO DE LA LESION(ES). DIAGNOSTICO NOSOLOGICO(S). DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO. 2.- QUE TAN GRAVE ES? 3.- QUE PRONOSTICO TIENE PARA LA VIDA Y LA FUNCION? 4.- PLAN DE MANEJO Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOS CON SUS RIESGOS DE CADA UNO.

19 Guía escala Neurológica Pérez-Choy PROBABLES COMPLICACIONES O SECUELAS DE CADA ALTERNATIVA QUE SE DECIDA HACER. 6.- PROBABLE CIRUGÍA NEUROLÓGICA EN 4 HRS DESDE SU INGRESO, CON SUS RIESGOS Y COMPLICACIONES. 3er. Objetivo: DETECTAR POSIBLES CANDIDATOS A DONACIÓN DE ORGANOS. 1.- INFORMAR A LOS FAMILIARES EL PROGRAMA NACIONAL DE DONACIÓN DE ORGANOS: CENATRA En caso de que el paciente caiga en muerte cerebral. 2.-ORGANIZAR UNA BASE DE DATOS DE POSIBLES DONANTES. 3.-COMUNICACIÓN DIRECTA CON EL CENTRO DE DONACIÓN DE ORGANOS A NIVEL NACIONAL. TELF (62). 4.-GARANTIZAR LA VIABILIDAD DEL ORGANO(S) DONANTE Y SU TRANSPORTE.

20 Guía escala Neurológica Pérez-Choy 20 REFERENCIAS. 1. Simo Hosp.Gral.Reg. Vicente Guerrero IMSS. Acapulco Gro. 2.Marco Bustamante Z..Eds. Manejo inicial del traumatismo encefalocraneal. En: Trauma la primera hora. Chile: Publicaciones Técnicas mediterráneo, 1995;54 3.Marion W.D. Outcome From Severe Head Injury. En: Narayan K.R. Neurotrauma. Philadelphia: Eds.Mcgraw- Hill,1992;772 4.Sánchez-González J. Tena-Tamayo C. Díaz-González N. Vargas-Domínguez A. Rivera-Cisneros A. Lozano-Alcázar J. Guías clínicas en México, emisión de la Academia Mexicana de Cirugía. Cir Ciruj 2004; Mamelak N.A. M.D.Pitts H.L.M.D. Prediction survival from Head Trauma 24 hours after Injury: a practical Method with therapeutic implications. The Journal of Trauma.1995;41:1: Becker D. P. Miller. J.D. Greenberg R.P.Eds. prognosis after head injury. En:Youmans. Neurological Surgery. Philadelphia:W.B.sounders, Wilberger J.E.Jr.M.D. Harris. M.D. Diamond D.L.M.D. Acute Subdural Hematoma: Mobility and Mortality related to timing Of Operative Intervention, The Journal of Trauma.1990;31: Stein C.S. M.D. Ross E.S. M.D. Minor Head Injury: a proposed strategy for Emergency Management. Annals of Emergency Medicine. 1993;22:7: INEGI. SSA. Estadísticas Vitales 10.Barton G.R. MD. Cerra B.F. MD. Initial management of trauma: The first 5 minutes. Postgraduate Medicine,1990;88: Revuelta G.R. Fernández A.B. Juambelz C.P, Eds. Traumatismo Craneoencefálico. en: Villazon. Urgencias graves en Medicina. México: Mcgraw-Hill Interamericana,1995; Urrutia C.M. eds. Traumatismo craneoencefálico y de columna cervical. En Asociación Mexicana de Pediatría. A.C. Urgencias. México: Mcgraw-Hill Interamericana,1998, Lijtzain S.C.Eds. Traumatismo craneoencefálico. En: Asociación Mexicana de Medicina Interna. El Internista. México: Mcgraw-Hill Interamericana,1997; Programas Prioritarios relacionados con la Atención Medica. Lineamientos para la mejora de los Servicios de Urgencias. Síntesis Ejecutiva, 1996;Dirección de Prestaciones medicas. IMSS.

21 Guía escala Neurológica Pérez-Choy Choy García S. Responsabilidad en el ejercicio de la medicina.o.g.s. Editores. S.A. de C.V. Puebla. México. 1997; Corbalá Fuentes C. Benítez Castillejas F. Reyna Anaya J.A. Moisen Cedillo D. Múgica Hernández J. Haro García L. Qué es una guía clínica? Rev Med IMSS 200;38 (2): atte Dr. Carlos Pérez Salcedo. Dra. Sonia Angélica Choy García.

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