- Diagnóstico, Tratamiento, Aspectos en Latinoamérica -

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1 - Diagnóstico, Tratamiento, Aspectos en Latinoamérica - Alfonso Mario Cepeda Sarabia Presidente Inmediato Anterior ( ) Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, SLAAI Comité Cientítifo Aerobiología, SLAAI Grupos de Investigación: INMUNO, Universidad Metropolitana UNI, Universidad del Norte Imperial College, Londres University of Auckland, Nueva Zelanda

2 Introducción La rinitis alérgica es una condición inflamatoria común que afecta el tracto respiratorio superior, la cavidad nasal y los ojos [1, 2], y hace parte de las enfermedades crónicas respiratorias más frecuentes en el mundo, siendo la enfermedad crónica más común en niños en los Estados Unidos [3]. 1. Small, M., et al., Burden of illness and quality of life in patients being treated for seasonal allergic rhinitis: a cohort survey. Clin Transl Allergy, (1): p Holgate, S.T. and D. Broide, New targets for allergic rhinitis--a disease of civilization. Nat Rev Drug Discov, (11): p Seidman, M.D., et al., Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg, (1 Suppl): p. S1-43.

3 Prevalencia Según el mayor estudio global sobre prevalencia y factores de riesgo de asma, rinoconjuntivitis y eccema atópico en la niñez (ISAAC, por su sigla en inglés), la prevalencia mundial de síntomas actuales de rinoconjuntivitis en adolescentes (13-14 años) es del 14.6% y en Latinoamérica del 17.3%; Colombia tiene el 25% siendo el quinto país a nivel mundial en este grupo etáreo [2, 4]. En niños (6-7 años) Colombia ocupa el octavo lugar en el mundo en prevalencia de síntomas de rinoconjuntivitis con 15.9%, Latinoamérica tiene el 12.9% mientras la prevalencia mundial para esta edad es del 8,5%. 2. Holgate, S.T. and D. Broide, New targets for allergic rhinitis--a disease of civilization. Nat Rev Drug Discov, (11): p Ait-Khaled, N., et al., Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three.

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5 Paraguay (45.1) Congo (33.3) Costa de Marfil (27.6) Isla Reunion (27.3) Colombia (25.2) Nicaragua (25.1) Venezuela (24.9) Vietnam (24.4) Fiji (23.5) Ecuador (23.5) Hong Kong (22.6) Bolivia (22.4) Pakistan (22.3) Chile (21.7) República de Guinea (21.5) El Salvador (21.4) 97 países Estudio ISAAC Prevalencia de Síntomas de Rinoconjuntivitis Grupo de años N. At-Khaled, N. Pearce, H. R. Anderson, P. Ellwood, S. Montefort, J. Shah, and the ISAAC Phase Three Study Group Varona Perez P., Cepeda AM Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009: 64:

6 Taiwan (21.8) Venezuela (20.4) Nicaragua (18.4) Hong Kong (17.7) Cuba (17.6) El Salvador (15.9) Costa Rica (15.9) Colombia (15.9) Ecuador (14.6) Australia (12.9) Polonia (12.8) Chile (12.3) Brasil (11.9) Panamá (11.7) Mexico (11.3) Honduras (11.2) 61 países Estudio ISAAC Prevalencia de Síntomas de Rinoconjuntivitis Grupo de 6-7 años N. At-Khaled, N. Pearce, H. R. Anderson, P. Ellwood, S. Montefort, J. Shah, and the ISAAC Phase Three Study Group Varona Perez P., Cepeda AM Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009: 64:

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8 Subdiagnóstico / Trivialización Esta condición crónica tiene un gran impacto en la calidad de vida de los afectados [1, 5], sin embargo es frecuentemente sub-diagnosticada [6] e incluso trivializada tanto por los pacientes como por algunos médicos, lo que resulta en un inadecuado control de síntomas [7]. 1. Small, M., et al., Burden of illness and quality of life in patients being treated for seasonal allergic rhinitis: a cohort survey. Clin Transl Allergy, (1): p Cibella, F., et al., The burden of rhinitis and rhinoconjunctivitis in adolescents. Allergy Asthma Immunol Res, (1): p Jacobs, T.S., et al., Underdiagnosis of allergic rhinitis in underserved children. J Allergy Clin Immunol, (3): p e6. Bauchau, V. and S.R. Durham, Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J, (5): p

9 Asunto de Salud Pública La rinitis alérgica es un problema serio de salud pública debido a que está asociado con una alta morbilidad y una alta carga socioeconómica [9]. Se estima que el costo directo anual de la rinitis alérgica se encuentra en un rango entre los 2 a 5 billones de dólares, en donde la mayoría es atribuible a la prescripción de medicamentos [10]. 9. Giavina-Bianchi, P., Defining phenotypes in rhinitis: a step toward personalized medicine. J Allergy Clin Immunol, (1): p Meltzer, E.O. and D.A. Bukstein, The economic impact of allergic rhinitis and current guidelines for treatment. Ann Allergy Asthma Immunol, (2 Suppl): p. S12-6.

10 Definición La rinitis alérgica es definida clínicamente como los síntomas causados por la inflamación mediada inmunológicamente (con mayor frecuencia dependiente de IgE) frente a la exposición de las membranas mucosas a los alergenos causantes [11]. 11. Brozek, J.L., et al., Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol, (3): p

11 Síntomas Los síntomas incluyen rinorrea (anterior o posterior), congestión nasal, prurito nasal y estornudos [3]. Solo se requiere para el diagnóstico la presencia de dos o más de estos síntomas por más de una hora en dos o más días a la semana [12, 13]. Es importante tener en cuenta que la rinitis es usualmente asociada con inflamación, sin embargo hay formas de rinitis como la vasomotora o atrófica que son predominantemente no inflamatorias [13]. 12. Rotiroti, G., G. Roberts, and G.K. Scadding, Rhinitis in children: common clinical presentations and differential diagnoses. Pediatr Allergy Immunol, (2): p Wallace, D.V., et al., The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol, (2 Suppl): p. S1-84.

12 Clasificaciones La rinitis alérgica puede ser clasificada (1) de acuerdo al patrón de exposición del alergeno como estacional (ej., pólenes estacionales), perenne (ej., ácaros del polvo doméstico, hongos, mascotas, cucaracha ) o episódica (exposición a ambientes con el que el paciente no esté en contacto frecuentemente, ej., el visitar una casa con mascota); (2) por la frecuencia de los síntomas; y (3) por la severidad de los síntomas [3].

13 Clasificación por frecuencia y severidad La clasificación de los síntomas de acuerdo a la frecuencia y severidad permite una apropiada selección de tratamiento. La frecuencia de los síntomas de la rinitis alérgica ha sido dividida en intermitente (< de 4 días por semana o >4 semanas por año) y persistente (>4 días por semana y >4 semanas por año). La severidad de la rinitis alérgica puede ser clasificada como leve, moderada (cuando los síntomas se presentan pero no interfieren con la calidad de vida) o severa (cuando los síntomas interfieren con la calidad de vida) [3].

14 Mecanismos de enfermedad y fisiopatología (1) La susceptibilidad genética específica para la rinitis alérgica no ha sido tan bien caracterizada como en el asma o la atopia, sin embargo se sabe que alelos relacionados con el complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6 se encuentran implicados en el reconocimiento del antígeno. Si bien la susceptibilidad genética es importante, la interacción con el ambiente es determinante para la aparición de la atopia y su expresión como rinitis, como para la respuesta alérgica inflamatoria [2].

15 Mecanismos de enfermedad y fisiopatología (2) La rinitis alérgica se presenta como inflamación de la mucosa nasal desencadenada por la interacción de los alergenos inhalados con anticuerpos de tipo IgE presentes en algunas células de las vías aéreas de las personas sensibilizadas, lo que conlleva a la producción de IgE y liberación de sustancias inflamatorias por basófilos y mastocitos [15]. Cuando un alergeno es inhalado en pacientes con rinitis alérgica, la células presentadoras de antígenos en la mucosa nasal (especialmente las células dendríticas) capturan el alergeno, lo procesan y lo presenta en pequeños fragmentos de péptidos a través del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC, por sus siglas en inglés) a los linfocitos Th2 los cuales producen citoquinas pro-alergénicas. 15. Plaut, M. and M.D. Valentine, Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med, (18): p

16 Compositae (malezas) 2. Moraceae (árboles) 3. Granos de polen en las anteras de la flor Cepeda AM, Villalba SE. Laboratorio de Alergia Experimental. Fundación Hospital Universitario Metropolitano. Barranquilla, Colombia

17 Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara. Laboratorio de Alergia Experimental Hospital Universitario Metropolitano Barranquilla, Colombia. 2004

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19 1 2 Izq. tres Monodyctis; der. dos Arthrinium (Deut). Centro, una Corynespora (Asco) Aspergillus niger (Deut) 3. Alternaria sp. (Deut) 4. Nigrospora sp. (Deut) Cepeda, AM. Villalba, SE. Laboratorio de Alergia Experimental. Hospital Universitario Metropolitano Barranquilla, Colombia

20 Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara. Laboratorio de Alergia Experimental Hospital Universitario Metropolitano Barranquilla, Colombia. 2005

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27 Subsecuentemente la inhalación del mismo alergeno resulta en un crosslinking de la IgE específica del alergeno a través del receptor FcεR1 (receptor de alta afinidad para IgE) presentes en los mastocitos, lo que induce la liberación de gránulos con mediadores preformados como la histamina, heparina y triptasa, y la generación de mediadores lipídicos como los leucotrienos C4 (LTC4) prostaglandidas D2 (PGD2), entre otras citoquinas y quemoquinas Figura 1 [2].

28 Factores de riesgo (1) La atopia y factores ambientales son factores de riesgo de la RA [16]. Dentro de los factores que contribuyen al incremento de la prevalencia de la RA se encuentran las altas concentraciones de alergenos en el aire y la contaminación ambiental, poca ventilación en los interiores, factores dietarios, el tabaquismo y estilos de vida sedentarios [17, 18]. 16. Cibella, F., et al., Proportional Venn diagram and determinants of allergic respiratory diseases in Italian adolescents. Pediatr Allergy Immunol, (1 Pt 1): p Baena-Cagnani, C.E., et al., The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy Organ J, (1): p Baena-Cagnani, C. and M. Gómez, Is the Prevalence of Allergy Continuously Increasing?. Allegy Frontiers: Epigenetics, Allergens and Risk Factors 2009(2): p

29 Polución Contaminación intensa dañina del agua o del aire, producida por tráfico vehicular, los residuos de procesos industriales o biológicos.

30 Factores de riesgo (2) El riesgo de rinitis alérgica es alto cuando existe historia paterna o maternal de rinitis alérgica, seguido de urticaria o asma. La sensibilización alérgica temprana, el eccema en los primeros 3 años de vida, el sexo masculino y nacer en verano u otoño son predictores independientes de rinitis alérgica hasta la edad de 20 años [19]. 19. Grabenhenrich, L.B., et al., Prediction and prevention of allergic rhinitis: A birth cohort study of 20 years. J Allergy Clin Immunol, 2015.

31 Factores de riesgo (3) En un estudio realizado en ciudades del norte de México, los principales factores de riesgo asociados a síntomas de rinitis alérgica en niños y adolescentes fueron otras condiciones alérgicas, el consumo de paracetamol y el ser fumador pasivo. Ser fumador pasivo es el principal factor de riesgo tanto para rinitis como para rinoconjuntivitis alérgica [20]. Monterfort et al., observó que el antecedente de madre fumadora es común en niños con rinitis, mientras que el consumo de cigarrillo por ambos padres se relaciona con rinoconjuntivitis [21] 20. Gonzalez-Diaz, S.N., et al., Factors associated with allergic rhinitis in children and adolescents from northern Mexico: International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase IIIB. Allergy Asthma Proc, (4): p. e53-e Montefort, S., et al., The effect of cigarette smoking on allergic conditions in Maltese children (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol, (5): p

32 La exposición a la polución relacionada con el tráfico puede estar asociada con un incremento de la rinitis alérgica así como de asma, sensibilización alergénica y reducción de la función pulmonar en niños [5, 22] 22. Jung, D.Y., et al., Effect of Traffic-Related Air Pollution on Allergic Disease: Results of the Children's Health and Environmental Research. Allergy Asthma Immunol Res, (4): p

33 Antibiotic use in infancy and symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children 6 and 7 years old: International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase III Sunia Foliaki, MBBS, MPH, PhD, Neil Pearce, PhD, DSc, Bengt Björkstén, MD, PhD,b Javier Mallol, MD, Stephen Montefort, MD, PhD, Erika von Mutius, MD, MSc,...,... (and the International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase III Study Group:...Alfonso M. Cepeda, MD...) J Allergy Clin Immunol 2009;124(5): Results: Use of antibiotics in the first year of life was also associated, but less strongly, with increased risks of current symptoms of rhinoconjunctivitis and eczema.

34 Estudio Internacional de Asma y Alergias en Niños ISAAC Fase Tres, Barranquilla Niños de 6-7 años. Antibióticos durante el primer año de vida: 56.06% Cepeda, Alfonso y col. International Study of Asthma and Allergies in Childhood - ISAAC, Phase Three Barranquilla. Sept 2003.

35 EISL Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad (resultados preliminares) Exposición a Manchas de Humedad (Moho) 60,81% 39,19% SI NO Cepeda A, Jaller R, Stand I, Villalba S, Cañas M, Estupiñan A (+), Martinez A, Redondo C Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad 2007

36 EISL Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad (resultados preliminares) Exposición al Moho: sibilantes vs no sibilantes 80% 66,90% 60% 40% 20% 47,20% 52,80% 33,10% SI NO 0% SIBILANTES NO SIBILANTES Cepeda A, Jaller R, Stand I, Villalba S, Cañas M, Estupiñan A (+), Martinez A, Redondo C Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad 2007

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38 Article nutrients ISSN A Traditional Diet Is Associated with a Reduced Risk of Eczema and Wheeze in Colombian Children Alfonso M. Cepeda 1, Stefano R. Del Giacco 2, Sara Villalba 1, Elmy Tapias 1, Rodolfo Jaller 1, Ana María Segura 1, Gloria Reyes 1, James Potts 3 and Vanessa Garcia-Larsen 3,4, * 1 Fundación Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla, Barranquilla KRA 42F No. 75B-18, Colombia; s: alerlab@yahoo.es (A.M.C.); saravivar@yahoo.es (S.V.); elmtapias@yahoo.es (E.T.); rodolfojaller@hotmail.com (R.J.); asegurar25@yahoo.es (A.M.S.); gloreyesc@hotmail.com (G.R.) 2 Department of Medical Sciences, University of Cagliari, Cagliari 09042, Italy; delgiac@gmail.com 3 Respiratory Epidemiology and Public Health Group, National Heart & Lung Institute, Imperial College London, London SW3 6LR, UK; j.potts@imperial.ac.uk 4 Royal Brompton Hospital and Harefield NHS Foundation Trust, London SW3 6NP, UK Received: 7 May 2015 / Revised: 4 June 2015 / Accepted: 16 June 2015 / Published: 25 June 2015

39 Aspectos clínicos La rinitis alérgica se caracteriza principalmente por síntomas nasales que incluyen los estornudos, prurito nasal, rinorrea (acuosa, hialina e incluso verdosa) y obstrucción o congestión nasal; Pueden estar presentes prurito ocular, inyección conjuntival, prurito en el paladar, ronquidos, tos, sensación de peso en los senos paranasales y oído tapado. La obstrucción de las trompas de Eustaquio, la tos y una sensación de presión en los senos paranasales resultan de edema y congestión venosa de la mucosa nasal. En toda Europa hasta el 71 % de los pacientes con rinitis alérgica tienen tanto síntomas nasales como oculares [1, 15].

40 La RA está estrechamente relacionada con la conjuntivitis, el asma, el eccema atópico y la hiperreactividad bronquial en la infancia (HRB). La conjuntivitis y la HRB tienen una mayor relación con la rinitis y la sensibilización alérgica, siendo la conjuntivitis alérgica la más frecuente comorbilidad de la rinitis alérgica [23]. 25. Santos, A.F., et al., The need for patient-focused therapy for children and teenagers with allergic rhinitis: a case-based review of current European practice. Clin Transl Allergy, (1): p. 2.

41 Historia clínica y examen físico La historia ayuda a establecer la estacionalidad, la persistencia a lo largo de los años, los factores predisponentes y las condiciones que complican (sinusitis, pólipos nasales y el asma). El diagnóstico generalmente se puede hacer sobre la base de la historia y el examen físico.

42 En el examen físico se pueden detectar fácilmente signos de rinitis y conjuntivitis e incluso sibilancias que sugieren un asma asociado. La tomografía computarizada es realmente confiable para detectar sinusitis en pacientes con síntomas de rinitis refractarios al tratamiento convencional [15].

43 Test de alergias Los test de alergias son llevados a cabo para confirmar qué alergenos son relevantes en la inducción de los síntomas y cuáles deberían ser incluidos en el esquema de inmunoterapia. Los alergenos relevantes pueden ser identificados mediante test in vivo (pruebas cutáneas o prick test) o in vitro mediante la identificación de anticuerpos de tipo IgE específicos de alergenos. Un paciente con síntomas anuales recurrentes es probable que reacción a un polen u a otros desencadenes ambientales. La prueba típicamente se realiza con el conjunto de alergenos relevantes para el entorno del paciente. Las pruebas cutáneas se realizan retando al paciente mediante la exposición dérmica con los alergenos y se evalúa la presencia de habones y eritema después de 15 minutos, se compara con el control negativo (solución salina) y con el control positivo (histamina) [15].

44 AMCS

45 Claves para el diagnóstico La clave para el diagnóstico de rinitis alérgica es la conciencia de los signos y síntomas. Las pruebas para detectar anticuerpos de tipo IgE específicos de alergenos son los métodos estándares utilizados en la actualidad El diagnóstico se debe confirmar con una historia positiva y con la demostración de que los síntomas son el resultado de la inflamación mediada por IgE [24]. 24. Skoner, D.P., Allergic rhinitis: definition, epidemiology, pathophysiology, detection, and diagnosis. J Allergy Clin Immunol, (1 Suppl): p. S2-8.

46 Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la rinitis es amplio La rinitis en los niños es generalmente causada por la infección o alergia. La rinitis alérgica e infecciosa puede coexistir confundiendo así la presentación clínica e impactando sobre la gravedad de la enfermedad de una manera sinérgica. Debido a la anatomía y la conexión funcional de la nariz con el ojo, el oído medio y los tejidos adenoideos-amígdalar (anillo de Waldeyer) y las vías respiratorias inferiores, la presentación clínica de la rinitis en la niñez puede incluir características de conjuntivitis, otitis media, hipertrofia adenoidea y asma bronquial. Factores anatómicos pueden dar lugar a síntomas nasales: los síntomas unilaterales persistentes de rinitis pueden ser consecuencia de una desviación significativa del tabique nasal, retención de cuerpo extraño, pólipo nasal antrocoanal y malformaciones congénitas, como atresia de las coanas unilaterales. La rinorrea persistente aislada puede representar líquido cefalorraquídeo de fuga cerebro-espinal [12].

47 Manejo farmacológico y no farmacológico Las principales modalidades del tratamiento de la rinitis alérgica pediátrica incluyen: evitación de los alergenos relevantes, el tratamiento sintomático con antihistamínicos H1, corticoesteroides tópicos nasales, antagonistas de los receptores de leucotrienos, y la inmunoterapia alergénica específica [25, 26]. 25. Santos, A.F., et al., The need for patient-focused therapy for children and teenagers with allergic rhinitis: a case-based review of current European practice. Clin Transl Allergy, (1): p Scadding, G.K., Optimal management of allergic rhinitis. Arch Dis Child, (6): p

48 Medidas de control ambiental Aunque la evitación del alergeno está incluida en el plan de tratamiento para la RA, ensayos controlados sobre la evitación de alergenos al aire libre, es decir, fuera de casa, no son factibles [15]. Por otro lado, la sensibilización a aeroalergenos de los interiores de las casas (62.9 a 100 %) es más frecuente que la sensibilización a alergenos presentes en el aire libre (43.8 a 50 %). La sensibilización a ácaros del polvo (50 a 75 %) la más común en los interiores y la sensibilización a pólenes de árboles ( %) en el exterior. Hongos, interior y exterior. El conocimiento del perfil de sensibilización a los aeroalergenos mejora indudablemente las estrategias de tratamiento [27]. 27. Sedaghat, A.R., W. Phipatanakul, and M.J. Cunningham, Characterization of aeroallergen sensitivities in children with allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. Allergy Rhinol (Providence), (3): p

49 Antihistamínicos orales Los antihistamínicos fueron introducidos hace más de 50 años para el tratamiento de la rinitis alérgica. Sin embargo, a pesar que los antihistamínicos de primera generación son clínicamente efectivos, su uso es limitado debido a sus efectos anticolinérgicos y sedativos. Los antihistamínicos de segunda generación, que en teoría carecen de efectos sedativos, han reemplazado a los de primera generación [15]. Bachert, C., et al., Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs desloratadine 5 mg in seasonal allergic rhinitis patients. Allergy, (1): p

50 Antihistamínicos orales Disminuyen significativamente los síntomas mediados por histamina en las fases temprana, como el prurito nasal y lagrimeo ocular Efectos moderados pero clínicamente y estadísticamente significativos sobre la reducción de la rinorrea y los estornudos Efectos mínimos en los síntomas de fase tardía como la congestión nasal [1, 15, 28]. 28. Bachert, C., et al., Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs desloratadine 5 mg in seasonal allergic rhinitis patients. Allergy, (1): p

51 Corticoesteroides nasales Los corticoesteroides nasales son recomendados como terapia de primera línea en la RA de moderada a severa; Disminuyen los síntomas oculares asociados a la rinitis alérgica, así como los síntomas nasales [1]. Los antihistamínicos de segunda generación son generalmente preferidos para el tratamiento de la rinitis alérgica leve debido a su seguridad y facilidad de uso, aunque los corticoides nasales también se consideran seguros. 29. Ratner, P., et al., Efficacy of daily intranasal fluticasone propionate on ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol, (2): p

52 Corticoesteroides nasales Los corticoesteroides nasales tienen pocos efectos adversos; el efecto más común es la epistaxis, la cual ocurre en el 10 % de los casos y raramente requiere la discontinuación del medicamento. Retraso en el crecimiento se ha reportado en niños con el uso de beclometasona intranasal, pero no con otros corticoesteroides nasales Incrementos en la presión intraocular y cataratas subcapsulares posteriores han sido reportados en adultos [15, 29]. 29. Ratner, P., et al., Efficacy of daily intranasal fluticasone propionate on ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol, (2): p

53 Combinación de antihistamínicos con corticoesteroides nasales Dado que los antihistaminicos y corticoestoroides nasales influyen sobre diferentes mecanismos patogénicos, los pacientes con síntomas moderados o severos se tratan comúnmente con la combinación de antihistamínicos orales con corticoesteroides nasales Sin embargo, faltan estudios rigurosos para demostrar que la terapia combinada es superior a los corticoesteroides nasales solo. En la práctica clínica, la terapia combinada se utiliza a menudo para los pacientes que no tienen una respuesta a un único agente, siendo razonable que después del control de síntomas uno de los medicamentos se deje de usar [15, 29].

54 Antagonistas de los receptores de leucotrienos Los efectos sobre el control de los síntomas en pacientes con rinitis alérgica del montelukast como antagonista de los receptores de antileucotrienos son superiores en comparación con el placebo. El montelukast induce moderada reducción en el puntaje de síntomas diario, en comparación con los corticoesteroides nasales, los cuales indicen significativa y sustancial reducción sobre los síntomas. El montelukast es generalmente de uso como tratamiento coadyuvante en los pacientes que no tienen una adecuada respuesta a los antihistamínicos, a los corticoestoroides nasales o la combinación de los dos. Sin embargo, no se ha demostrado claramente que los antagonistas de los receptores de leucotrienos combinados con antihistamínicos o corticoesteroides nasales reduzcan los síntomas más que los antihistamínicos o corticoesteroides solos [15, 30]. 30. Feng, S., et al., [Leukotriene receptor antagonist as add-on therapy to intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis: a systematic review]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, (3): p

55 Preparaciones oftálmicas Los estabilizadores de los mastocitos, antihistamínicos oculares y antiinflamatorios no esteroideos son utilizados por vía tópica en las preparaciones oftálmicas para la conjuntivitis alérgica. Los pacientes con síntomas oculares refractarios deben ser remitidos a un oftalmólogo [15].

56 Inmunoterapia alergénica (1) La inmunoterapia (IT) debe ser considerada en pacientes con síntomas moderados a graves en quienes, a pesar de las adecuadas medidas de control ambiental y del tratamiento farmacológico, persisten los síntomas o tienen condiciones coexistentes (asma y/o sinusitis). Confiere beneficios a largo plazo y es la única intervención que modifica el curso natural de la enfermedad [15] Es la única opción capaz de reorientar las respuestas inmunes inapropiadas en los pacientes alérgicos [31, 32] reducir los síntomas y los requerimientos de medicación [33] e incluso curar a los pacientes con rinitis alérgica [32]. 31. Calderon, M.A., et al., Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy, (3): p Feng, S., et al., Cluster subcutaneous allergen specific immunotherapy for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, (1):. e86529.

57 Inmunoterapia alergénica (2) Existe buena evidencia sobre la efectividad de la inmunoterapia Entre más severos sean los síntomas mayor es el impacto clínico [34, 35] Respuestas clínicas favorables desde unas pocas semanas hasta 8 meses después de haber iniciado la IT; Actividad preventiva a largo plazo, incluso después de su discontinuación [36]. Dos principales rutas de inmunoterapia: subcutánea y sublingual. La ruta de selección varía considerablemente dependiente de distintos factores que incluyen disponibilidad de las vacunas, localización geográfica, costo, características del paciente y preferencias del paciente [37]. 34. Howarth, P., et al., Analysis of allergen immunotherapy studies shows increased clinical efficacy in highly symptomatic patients. Allergy, (3): p Durham, S.R., A.O. Birk, and J.S. Andersen, Days with severe symptoms: an additional efficacy endpoint in immunotherapy trials. Allergy, (1): p Ciprandi, G., et al., Characteristics of candidates for allergen immunotherapy. Allergy Rhinol (Providence), (2): p. e Burks, A.W., et al., Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol, (5): p e3.

58 Complicaciones Las condiciones relacionadas con las complicaciones de las rinitis alérgica incluyen a la sinusitis, los pólipos nasales y el asma [15]. El 27% de los niños con rinosinusitis crónica tienen concomitantemente rinitis alérgica [27]. El asma bronquial y la rinitis alérgica frecuentemente co-existen, siendo la rinitis alérgica el principal factor de riesgo para asma; recientemente se ha estudio la relación de estas dos patologías como la manifestación de un mismo proceso inflamatorio bajo la hipótesis una sola vía aérea [12].

59 Fx de riesgo para Asma La rinitis alérgica es un factor de riesgo importante de asma en niños. Es un hecho que la inflamación nasal se encuentre asociada con la limitación del flujo de aire bronquial. En una cohorte de 104 niños con rinitis alérgica, todos los pacientes con rinitis alérgica persistente moderada a severa desarrollaron síntomas de asma [38]. La asociación de la conjuntivitis y la rinitis incrementa fuertemente el riesgo de asma concomitante y tiene un impacto significativo sobre la calidad de vida [5]. 38. Di Cara, G., et al., Severity of allergic rhinitis and asthma development in children. World Allergy Organ J, (1): p. 13.

60 Apnea Por otra parte, la rinitis alérgica puede asociarse con apnea obstructiva del sueño, una condición repetitiva caracterizada por la obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. El riesgo de desarrollar apnea del sueño obstructiva se da por dos mecanismos principales: (1) aumento de la resistencia de las vías respiratorias debido a la mayor resistencia nasal y (2) reducción del diámetro de la faringe debido a que la respiración oral desplazada la mandíbula inferior y la lengua. Adicionalmente los mediadores inflamatorios, incluyendo histamina, CysLT, IL 1β y IL-4 que se encuentra en altos niveles en la RA empeoran la calidad del sueño en la apnea obstructiva del sueño [39]. 39. Chirakalwasan, N. and K. Ruxrungtham, The linkage of allergic rhinitis and obstructive sleep apnea. Asian Pac J Allergy Immunol, (4): p

61 Pronóstico La mayoría de síntomas de rinitis alérgica se pueden tratar. Los paciente con síntomas refractarios al manejo farmacológico y en los que se ha identificado el alergeno causal de síntomas, son candidatos a inmunoterapia, la cual ha demostrado tener respuesta clínicas favorables.

62 Prevención Factores no modificables como la sensibilización alérgica temperada, el eczema y padres con RA son factores predictores de rinitis alérgica hasta la edad de 20 años. Aspectos modificables del entorno y estilos de vida en los primeros años de vida son identificados como blancos de prevención primaria [19].

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