sida Brain American Trypanosomiasis: Chagoma with Involvement of the Corpus Callosum in a Patient reporte de caso Resumen Summary

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1 Enfermedad de Chagas: chagoma cerebral con afectación del cuerpo calloso en un paciente con sida Brain American Trypanosomiasis: Chagoma with Involvement of the Corpus Callosum in a Patient with AIDS Sonia Pilar Rodríguez 1 Margarita María Sanz 1 Lida Milena Aponte 1 Pa l a b r a s c l a v e (DeCS) Enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Cuerpo calloso Ke y w o r d s (MeSH) Chagas disease Trypanosoma cruzi Acquired immunodeficiency syndrome Corpus callosum 1 Residente de cuarto año de Radiología, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia. Resumen La enfermedad de Chagas afecta en Colombia al 7% de la población y, por sus síntomas inespecíficos, es una enfermedad subdiagnosticada. En su fase aguda puede haber una afectación cerebral directa por el parásito y se produce una meningoencefalitis aguda; en la fase crónica, una meningoencefalitis residual o una afectación isquémica secundaria a la cardiopatía chagásica. En la reactivación aguda hay una parasitemia secundaria a un estado de inmunosupresión que lleva a una meningoencefalitis necrotizante con formación secundaria de masas cerebrales, también denominadas chagomas. En neuroimágenes no hay hallazgos patognomónicos de los chagomas, que suelen ser lesiones nodulares únicas o múltiples, localizadas en sustancia blanca, núcleos grises de la base, cuerpo calloso, cerebelo, tallo o médula espinal, que presentan un realce irregular y periférico tras la administración del gadolinio. Los principales diagnósticos diferenciales son la infección por Toxoplasma gondii o neoplasias. En este artículo se presenta el caso de una paciente de 74 años de edad, VIH positiva, con un cuadro progresivo de dificultad para la marcha. En una resonancia magnética presentaba una masa en el cuerpo calloso que se extendía a la sustancia blanca periventricular izquierda. En el estudio histológico se encontraron amastigotes y los estudios serológicos fueron positivos para Trypanosoma cruzi, que llevaron al diagnóstico de un chagoma en el cuerpo calloso de una paciente con sida. Summary Chagas s disease affects 7% of the Colombian population and is an uncommonly diagnosed disease due to its non-specific symptoms. In the acute phase of the disease, direct invasion of the brain can be present, with acute meningoencephalitis. In the chronic phase, there can be a residual meningoencephalitis or ischemic events related to cardiomyopathy. In acute reactivation, there is parasitemia due to an immunosuppressed state with necrotizing meningoencephalitis and formation of cerebral masses, also called chagomas. There are no pathognomonic findings for chagomas, which consist of solitary or multiple nodular lesions, located in the white matter, basal ganglia, corpus callosum, cerebellum, brainstem or spinal cord. They present an irregular and peripheral gadolinium enhancement pattern. The main differential diagnoses include Toxoplasma gondii infection and neoplasms. This article presents a case of a 74-year-old female HIV + patient, with progressive walking impairment, presented with a corpus callosum and left periventricular white matter mass on MRI. The histological study revealed amastigotes. She had positive serum titles for Trypanosoma cruzi, confirming the diagnosis of a chagoma in a patient with AIDS. 2793

2 Introducción La enfermedad de Chagas afecta en Colombia al 7% de la población y, por sus síntomas inespecíficos, es una enfermedad subdiagnosticada (1). En el presente artículo se revisan las fases clínicas de la enfermedad, las diferentes afectaciones que puede haber en el sistema nervioso central y los principales diagnósticos diferenciales por imágenes. Reporte de caso Se presenta el caso de una mujer de 74 años de edad, procedente de Bogotá, quien consultó por un cuadro progresivo de dos meses de evolución, consistente en dificultad para la marcha y la pérdida de fuerza en los miembros superiores. En los últimos tres días había presentado, además, un dolor urente en la región torácica baja izquierda. Como antecedentes de importancia, la paciente había sido tratada seis años antes por una infección por herpes, virus que afectaba le región torácica izquierda baja. En el interrogatorio, la paciente estaba desorientada y era poco colaboradora. Entre tanto, en el examen físico se encontró una cuadriparesia de predominio en el hemicuerpo derecho que se acompañaba de espasticidad en los miembros inferiores. Aparentemente también había una hipoestesia con un nivel sensitivo en T6 a la derecha y en T10 a la izquierda; sin embargo, esta exploración estaba limitada por la falta de colaboración de la paciente. Por la clínica y los antecedentes, inicialmente se diagnosticó una mielitis transversa y se le realizó a la paciente una resonancia magnética de la columna cervical, que fue normal. Posteriormente se realizó una resonancia magnética cerebral con gadolinio donde se encontró una masa en la porción posterior del cuerpo del cuerpo calloso y la sustancia blanca adyacente a la aurícula ventricular izquierda. Esta masa se acompañaba de escaso edema vasogénico y presentaba un realce irregular, nodular y periférico posterior a la administración del gadolinio (figs. 1 a 5). Con el hallazgo de una masa localizada en la sustancia blanca profunda periventricular y que afectaba el cuerpo calloso, se consideró como primera posibilidad un glioma de alto grado y menos probablemente un linfoma primario de sistema nervioso central. Se realizó una biopsia de la masa y en el estudio histopatológico se encontró tejido cerebral con extensas áreas de necrosis, asociadas con nódulos gliales reactivos y cúmulos de macrófagos con amastigotes dentro de su citoplasma (Fig. 6). En la sangre se encontraron anticuerpos positivos para Trypanosoma cruzi y la prueba de ELISA para VIH fue reactiva. Los hallazgos fueron consistentes con una tripanosomiasis cerebral y se inició tratamiento con benzonidazol y anfotericina B; sin embargo, a pesar del tratamiento, la paciente falleció en un choque séptico, una semana después. El insecto se oculta en las grietas o en el techo de las casas y se infecta al chupar la sangre con tripomastigotes de una persona o animal infectado. En el intestino del insecto, los tripomastigotes se trasforman en epimastigotes y después de la mitosis pasan al recto y se trasforman en tripomastigotes metacíclicos. El insecto infectado, al picar a una persona defeca y expulsa los parásitos en las heces. La persona se infecta cuando abre la herida al rascarse o cuando con sus manos tiene contacto con otras mucosas. Cuando el parásito ingresa a la célula animal, se transforma en un amastigote; luego en tripomastigote y rompe la célula y busca una nueva para continuar su reproducción. La infección también se transmite de madre a hijo a través de la placenta, por el consumo de alimentos mal cocinados y contaminados por heces de insectos, por transfusiones sanguíneas y de órganos o por jeringas contaminadas (1-4). Se describen clásicamente tres fases clínicas. La primera, la fase aguda, es sintomática sólo en 1% o 2% de los casos y se caracteriza por una alta parasitemia, ocurre las primeras semanas después de la infección y puede durar hasta cuatro meses. Hay síntomas generales inespecíficos que suelen acompañarse de fiebre hasta en el 90% de los casos. En el examen físico se puede encontrar hepatoesplenomegalia, adenopatías o el signo de Romaña, que representa una conjuntivitis acompañada por un edema palpebral unilateral que persiste entre 30 y 60 días. Un pequeño porcentaje de los pacientes en fase aguda puede presentar miocarditis, pericarditis, derrame y taponamiento cardiaco o meningoencefalitis. La segunda es la fase latente, en la cual disminuye la parasitemia y desaparecen los síntomas, aun sin tratamiento. Por último, el 20%- 40% de los pacientes infectados desarrollan una tercera fase, la crónica, que se manifiesta una década después de la primoinfección y afecta principalmente el corazón y el sistema digestivo. En la actualidad se describe una cuarta fase, donde hay una reactivación de la enfermedad en pacientes inmunosuprimidos. Ésta se presenta con afectación neurológica en el 75%-90% de los casos (1,3,5). Discusión La enfermedad de Chagas es causada por el Trypanosoma cruzi, un protozoario flagelado; fue descrita en 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas, gracias a quien recibe su nombre (1-3). La enfermedad se transmite a los seres humanos y a algunos mamíferos a través de los insectos triatominos, que actúan como vectores. Éstos habitan únicamente en América. En Colombia se calcula que hay aproximadamente personas infectadas y que se presentan entre y casos nuevos anuales. Los departamentos más afectados son Arauca, Boyacá, Cundinamarca, Santander, Norte de Santander, Casanare y Meta. Fig. 1. T1 axial. Se observa una masa isointensa en la porción posterior del cuerpo calloso (flecha negra) que se extiende a la sustancia blanca periventricular del atrio ventricular izquierdo (flecha blanca) Enfermedad de Chagas: chagoma cerebral con afectación del cuerpo calloso en un paciente con sida. Rodríguez S., Sanz M., Aponte L.

3 Figs 2 y 3. T2 axial y FLAIR axial. La masa es hiperintensa en estas secuencias (flechas blancas) y se acompaña de escaso edema vasogénico. Figs. 4 y 5. Cortes axial y sagital potenciados en T1, posteriores a la administración de gadolinio. Se observa un realce irregular, nodular y principalmente periférico de la masa (flechas blancas). De forma incidental se observa una masa extraaxial, de base dural, adyacente al seno longitudinal superior, que puede corresponder a un meningioma (flecha negra). Esta masa no se estudió histopatológicamente. Existen cuatro formas de afectación cerebral: la aguda, que se caracteriza por una encefalitis aguda; la isquémica, que es secundaria a las complicaciones de la cardiopatía chagásica; la crónica, que se caracteriza por una encefalitis residual, y la reactivación aguda, en la cual se presenta una meningoencefalitis necrotizante acompañada de una o varias masas que han sido denominadas chagomas (5-10). La reactivación aguda con afectación cerebral se ha reportado en pacientes inmunosuprimidos por medicamentos, por neoplasias hematológicas o linfoides y por trasplantes (renal, cardiaco o de médula ósea); sin embargo, es más frecuente en pacientes con sida, quienes actualmente representan el 75%-80% de los casos. En Brasil, a partir del 2004, la reactivación de la enfermedad de Chagas como una miocarditis o meningoencefalitis aguda se considera una de las enfermedades marcadoras de sida, ya que se presenta en pacientes con conteos de CD4 menores a 200 células por microlitro. La afectación cerebral en la fase aguda de la primoinfección por el Trypanosoma cruzi se diferencia de la reactivación aguda en pacientes inmunosuprimidos, porque en esta última se encuentran múltiples focos de encefalitis necrotizante, por el alto contenido de amastigotes en las lesiones y por el hallazgo de masas o seudomasas (chagomas) (1,5-10). Histológicamente, estos chagomas representan zonas de necrosis, hemorragia, nódulos microgliales, exudados de macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y amastigotes dentro de los astrocitos. No se 2795

4 Fig. 6. Se observan múltiples amastigotes de Trypanosoma cruzi (flechas negras) dentro del citoplasma de los macrófagos. ha reportado invasión neuronal. En las leptomeninges se encuentra un infiltrado linfocitico y monocítico que suele asociarse con todo el proceso infeccioso e inflamatorio (1,3-5). En resonancia magnética se observan una o múltiples lesiones nodulares, de contornos pobremente definidos, que miden varios centímetros, que afectan principalmente la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y, en algunas ocasiones, el cerebelo, el tallo y la médula espinal. Tras la administración del gadolinio, realzan de forma irregular y periférica. Puede observarse también realce leptomeníngeo secundario a los procesos infeccioso e inflamatorio (5,6,9,10). En los pacientes con sida que presentan masas intracerebrales únicas o múltiples debe considerarse inicialmente la infección por toxoplasmosis, el linfoma primario de sistema nervioso central, los gliomas de alto grado y las metástasis. En zonas endémicas de tripanosomiasis debe considerarse también el chagoma. El Toxoplasma gondii representa la principal infección oportunista del sistema nervioso central en pacientes con sida. En resonancia magnética se observan lesiones nodulares que miden entre uno y cuatro centímetros, que son múltiples en el 86% de los casos y únicas en el 14% de éstos. Su localización más frecuente son los núcleos grises de la base, pero pueden encontrarse también en la unión córtico-subcortical, en la sustancia blanca, en el tallo y en el cerebelo. El linfoma primario del sistema nervioso central puede presentarse como una y menos frecuentemente como varias masas en la sustancia blanca profunda de la región periventricular o en las leptomeninges. La afectación subependimaria o la del cuerpo calloso son sugestivas de linfoma. El glioblastoma multiforme es el diagnóstico diferencial que debe considerarse cuando se encuentra una masa que compromete el cuerpo calloso. Suelen ser lesiones únicas en la sustancia blanca profunda, de varios centímetros de diámetro, con necrosis variable y realce abundante tras la administración del gadolinio (5-12). En pacientes en quienes se considera una infección por toxoplasma que no mejora con el tratamiento empírico instaurado debe practicarse siempre una biopsia, ya que los hallazgos por neuroimágenes no permiten una precisa diferenciación entre estos procesos patológicos. La biopsia es de vital importancia, ya que permite la visualización directa de los amastigotes. En algunos casos difíciles pueden coexistir varias infecciones o diferentes procesos patológicos (8). En el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes con una reactivación aguda, se encuentra una leve o una moderada pleocitosis, con predominio de mononucleares, elevación en las concentraciones de proteínas y cantidades de glucosa disminuidas; además, en un pequeño porcentaje, se pueden ver los tripomastigotes sin necesidad de ningún tipo de coloración. Al centrifugar el LCR aumenta la posibilidad de visualización directa. Por ser una fase de reactivación aguda, pueden encontrarse parásitos en los extendidos de sangre periférica; no obstante, si el extendido es negativo, es necesario realizar pruebas serológicas para confirmar la ausencia de la infección. Si estas últimas son negativas, pero se encuentran amastigotes en la muestra de tejido cerebral, no se descarta el diagnóstico, ya que en los estadios terminales del sida pueden perderse los anticuerpos específicos (1,3,5,9). El pronóstico de estos pacientes con tratamiento antiparasitario es pobre; sin embargo, mejora un poco con la administración concomitantemente el tratamiento antirretroviral (3,5,9). En la literatura colombiana sólo se encontró un reporte de caso de un chagoma que afectaba la región gangliobasal en una paciente de 28 años de edad con sida, quien fue tratada en el Hospital San Rafael (9). Existen pocos casos de chagomas reportados en América que involucren el cuerpo calloso (6). Conclusión La afectación cerebral por la enfermedad de Chagas es infrecuente y subdiagnosticado, en muchas oportunidades. En neuroimágenes, el hallazgo de masas únicas o múltiples secundarias a chagomas es indistinguible de procesos neoplásicos y de otras infecciones oportunistas; por lo tanto, es importante considerar el diagnóstico en pacientes inmunosuprimidos con antecedente conocido de infección por Trypanosoma cruzi o sin éste, y en pacientes que no responden al tratamiento empírico para toxoplasmosis. Agradecimientos A Eugenio Meek, patólogo de la Pontificia Universidad Javeriana, y a Diego Rubio, residente de segundo año de Patología en la Pontificia Universidad Javeriana. Referencias 1. Nicholls R, Cucunubá Z, Knudson A, Flórez A, Montilla M, Puerta C et al. Enfermedad de Chagas aguda en Colombia, una entidad poco sospechada: informe de 10 casos presentados en el periodo 2002 a Biomédica. 2007;27: Cortés L, Suárez HA. Triatominos (Reduviidae: Triatominae) en un foco de enfermedad de Chagas en Talaigua Nuevo (Bolívar, Colombia). Biomédica. 2005;25: Gil J, Pavía P, Montilla M, Flórez A, Quintero C, Mercado M et al. Comparación de una prueba de PCR basada en los genes codificantes para la histona H2A/SIRE con pruebas serológicas convencionales para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas crónica en pacientes colombianos. Biomédica. 2007;27: Da Mata J, Camargos Chiari E, Machado C. 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5 9. Ramírez C, Jaramillo A, Becerra A, Monsalve E, Villarreal W, Villabona R. Lesión cerebral como presentación de la enfermedad de Chagas: primer caso reportado en Colombia. Acta Neurol Colomb. 2007;23(2): Corti M. Aids and chagas disease. AIDS Patient Care STDs. 2000;14: Grossman R, Yousem D. Lopéz J. Enfermedades inflamatorias, infecciosas y no infecciosas del cerebro. En: Grossman R, Yousem D, López J. Neurorradiología. 2a ed. Madrid: Marban; p Osborn A, Winthrop S. Astrocitomas y otras neoplasias gliales. En: Osborn A, Winthrop S. Neurorradiología diagnóstica. 2a ed. Madrid: Mosby-Doyma; p Correspondencia Margarita María Sanz Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario de San Ignacio Bogotá, Colombia Carrera 7 No msanz@javeriana.edu.co Recibido para evaluación: 2 de octubre del 2009 Aceptado para publicación: 17 de noviembre del