La Organización Mundial de la Salud ha promovido

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1 C apítulo 26 Trastornos neuropsiquiátricos asociados a la infección por VIH J. L. Ayuso Mateos, J. A. Gómez del Barrio La Organización Mundial de la Salud ha promovido el desarrollo de un sistema de clasificación de los trastornos neuropsiquiátricos asociados a la infección por VIH-1 (1) que es la que se va a seguir en este capítulo (Tabla I). En ella se establecen criterios diagnósticos operativos para un amplio abanico de trastornos neurológicos y psiquiátricos que pueden aparecer en sujetos con esta infección. De las categorías señaladas de aparición en el adulto nos vamos a ocupar de aquellas que tienen un mayor interés para la clínica psiquiátrica. DEPRESIÓN Los síndromes depresivos de moderada intensidad pueden aparecer en cualquier momento en el curso de la infección por VIH. Los síntomas pueden ser difíciles de diferenciar de las manifestaciones del inicio de una demencia (2) de aparición común en estos enfermos. Los episodios depresivos de aparición en pacientes con infección por VIH pueden ser explicados por los siguientes factores: Reacción a los problemas psicosociales vinculados con la infección por VIH y con el SIDA. Una consecuencia directa del efecto del virus en el cerebro que, según se ha podido comprobar en estudios neuropatológicos, tiene una predilección por las áreas límbicas que están implicadas en la regulación de la experiencia emocional. Un episodio desencadenado por la infección en un sujeto predispuesto. Resultado de una asociación por probabilidad estadística. De todas estas circunstancias, es la presencia de antecedentes personales de trastornos afectivos el mejor predictor de desarrollo de episodios depresivos en pacientes con VIH. También los síntomas físicos vinculados con la enfermedad por VIH tienen un papel importante en la aparición de los síndromes afectivos (3). El estudio de la clínica depresiva en los pacientes con infección por VIH plantea un problema frecuente en la psiquiatría de interconsulta y de enlace. Como ocurre en los cuadros afectivos de aparición en pacientes con otras patologías médicas, los síntomas de la infección por VIH hacen en ocasiones difícil la evaluación de los síntomas somáticos que pudieran estar vinculados con la presencia de un trastorno depresivo comórbido. El insomnio, la pérdida de peso y la fatiga son de aparición común en pacientes con SIDA sin sintomatología depresiva. Por ello en pacientes en estadios sintomáticos de la enfermedad, el diagnóstico de un episodio depresivo sólo debería 483

2 Tabla I Categorías incluidas en los criterios operativos de la OMS para los trastornos neuropsiquiátricos asociados a la infección por VIH-1 Complejo cognitivo/motor asociado al VIH-1 Demencia asociada al VIH-1 Complejo cognitivo/motor menor asociado al VIH-1 Mielopatía asociada al VIH-1 Delirium asociado al VIH-1 No sobreañadido a demencia Sobreañadido a demencia Trastornos psicótico agudo esquizofreniforme asociado al VIH-1 Otro trastorno psiquiátrico asociado al VIH-1 Episodio depresivo asociado al VIH-1 Severidad leve Severidad moderada Sin síntomas psicóticos Con síntomas psicóticos Trastorno adaptativo asociado al VIH-1 Reacción de estrés agudo asociado al VIH Encefalopatía progresiva infantil asociada al VIH-1 Polineuropatía inflamatoria asociada al VIH-1 Neuropatía predominante sensitiva asociada al VIH-1 Miopatía asociada al VIH-1 hacerse si se presentan otros síntomas afectivos con un nivel de significación clínica como el ánimo depresivo, la falta de interés, la anhedonia, los sentimientos de minusvalía, los sentimientos de culpa, la indecisión o la ideación suicida. Asimismo, la evaluación de estos síntomas cognitivos de la depresión debe hacerse de una manera cuidadosa que permita diferenciar, por ejemplo, la disminución de las actividades placenteras debida a la fatiga de aquella causada por la pérdida de intereses. De la misma forma, los sentimientos de culpa característicos de las depresiones moderadas y severas deben diferenciarse de los autoreproches episódicos vinculados con los antecedentes de consumo de sustancias o con el hecho de tener una enfermedad de transmisión sexual. La prevalencia exacta de episodios depresivos mayores entre pacientes con VIH no está claramente establecida. Los estudios norteamericanos llevados a cabo en poblaciones de sujetos en estadios asintomáticos con conductas de riesgo no vinculadas al consumo de drogas de forma intravenosa encuentran una prevalencia que oscila entre el 2 y el 16% (4,5). Estas variaciones pueden deberse al reducido tamaño de las muestras estudiadas y al lugar de obtención de las mismas. Además, la vulnerabilidad para el desarrollo de la depresión es diferente según los diversos grupos de riesgo. En una muestra de 100 sujetos con infección por VIH remitidos para valoración psiquiátrica en un hospital general en Madrid, la sintomatología depresiva estaba presente en el 21% de los casos y, dentro de los grupos de riesgo, era significativamente mayor su aparición en los no- UDVP (6). Otros autores han confirmado como la presencia de depresión mayor era significativamente más frecuente en muestras de sujetos homosexuales comparados con heterosexuales (3). CURSO Estudios con muestras amplias y seguimiento prospectivo señalan mayor incidencia de sintomatología depresiva en los últimos estadios de la infección VIH (7,8), justo antes de desarrollar SIDA. Así, en un trabajo reciente (8) llevado a cabo en una población de 911 varones seropositivos que desarrollaron SIDA pertenecientes al Estudio Multicentrico de SIDA (MACS) realizado entre en cuatro ciudades de EE.UU. se concluye que existe un importante aumento de la sintomatología depresiva desde los 18 meses con una meseta en los 6 meses previos al desarrollo de SIDA, contituyéndose como factores de riesgo, la existencia previa de depresión, la aparición de sintomatología relacionada con el SIDA (fatiga, fiebre, cefalea...) y el estrés psicológico (paro, soledad, duelos...). Se implican pues tanto a factores psicológicos como biológicos. Otros factores señalados en la literatura como el posible inicio de demencia o la inmunodepresión que ocurre en estadios finales podrían también explicar estos resultados aunque quedan pendientes de confirmación. Se señala por tanto la existencia de pacientes que desarrollarían sintomatología depresiva pre-sida y que continuarían con ella posteriormente. En la evaluación del ánimo deprimido el objetivo del clínico debe ser el poder identificar aquellos síndromes depresivos que, independientemente de su etiología, se asocian a un elevado riesgo suicida, a un sufrimiento mayor del individuo y que pudieran beneficiarse de un tratamiento antidepresivo. PREVALENCIA TRATAMIENTO Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo, el clínico debería tener en mente varios principios básicos: Empezar con dosis bajas e incrementar lentamente (los pacientes inmunodeprimidos se asemejan a los pacientes geriátricos en su respuesta a la admi- 484

3 TRASTORNOS NEUROPSIQUI TRICOS ASOCIADOS A LA INFECCI N POR VIH nistración de antidepresivos pudiendo responder a dosis más bajas de tricíclicos). Evitar los agentes más sedantes, con alta potencia antagonista α-adrenérgico y con alta afinidad por receptores muscarínicos centrales puesto que sus efectos anticolinérgicos pueden agravar las dificultades cognitivas de los enfermos llegando a precipitar cuadros de delirium (9). En estadios avanzados la respuesta y la tolerancia a los antidepresivos es menor (10). Los antidepresivos tricíclicos han demostrado eficacia tanto en ensayos clínicos abiertos (11) como en estudios frente a placebo (12). No obstante, debido a sus menores efectos secundarios sobre el sistema nervioso autónomo se recomienda el uso de nortriptilina o desipramina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son generalmente efectivos y bien tolerados en pacientes con enfermedad avanzada (13,14). Debiendo tener especial cuidado por la tendencia a reducir el metabolismo de otros fármacos cuando se utilizan en combinación. La restricción dietética que impone el tratamiento con IMAOs puede exacerbar los problemas nutricionales asociados a la infección, habiéndose señalado asimismo el efecto inhibidor de la enzima catecolotransferasa por parte del AZT, debiendo extremarse la vigilancia cuando se usan conjuntamente. Algunos autores propugnan el uso de psicoestimulantes en estos pacientes que evitarían los incómodos efectos secundarios de los antidepresivos clásicos y mejoran el rendimiento de las funciones corticales superiores (15,16). En contra de su utilización destaca el posible desarrollo de dependencia, su uso ilícito en determinados sectores de la población y la escasez de información disponible respecto a su empleo de forma prolongada en tratamientos de mantenimiento. Finalmente, en los pacientes con un cuadro depresivo severo que no responden o no toleran la medicación antidepresiva se ha demostrado eficaz el uso de la terapia electroconvulsiva (17). MANÍA Tras la publicación de series limitadas de pacientes en distintos estadios de la enfermedad que presentaban síndromes maníacos (18), se ha planteado que la prevalencia de estos cuadros era mayor en pacientes con infección por VIH. El cuadro clínico se caracteriza por un ánimo exaltado, irritabilidad, euforia y labilidad afectiva. Estos síndromes se han relacionado también con el tratamiento con ZDV o con corticoides, con factores psicodinámicos, con el consumo de drogas de abuso y con el desarrollo de un trastorno afectivo mental orgánico secundario a agentes oportunistas o tumores. Entre las hipótesis explicativas de la aparición de estos síndromes en este grupo de enfermos se ha involucrado la afectación producida por el VIH de zonas subcorticales del cerebro que intervienen en la regulación de los estados afectivos y que podrían provocar oscilaciones en el ánimo, además de un deterioro cognitivo. Otros autores ponen en un primer plano los incrementos en las concentraciones intracelulares de calcio en la génesis de la demencia SIDA en general y en los síndromes maníacos de aparición en estos enfermos en particular (19). Es importante recordar que algunos de los agentes utilizados para el tratamiento de las distintas complicaciones del SIDA pueden desencadenar cuadros maníacos. Así por ejemplo, el uso de esteroides anabolizantes está cada vez más extendido para conseguir una ganancia de peso e incrementar el tamaño de la masa muscular en pacientes con esta enfermedad. Se ha descrito el desarrollo de cuadros de manía en pacientes con SIDA tras la administración de esta sustancia (20). CURSO La mayoría de los casos aparecen en pacientes en estadios avanzados de la enfermedad y en su seguimiento longitudinal se ha podido observar un desarrollo posterior de demencia y el fallecimiento a los pocos meses de la presentación del trastorno (21). TRATAMIENTO Generalmente estos cuadros responden rápidamente al tratamiento con dosis bajas de neurolépticos incisivos (22,23) entorno a 1-5 mg de haloperidol, 8-24 mg de perfenacina o 1-2 mg de risperidona) no necesitando por tanto continuar la medicación durante mucho tiempo evitando así los frecuentes efectos secundarios de tipo extrapiramidal o parkinsoniano (24-26), el desarrollo de cuadros de síndrome neuroléptico maligno (27,28) y reacciones distónicas graves (29). Recomendándose por diversos autores el uso de los nuevos neurolépticos atípicos como el remoxipride (30) o la ya citada risperidona. Otros agentes utilizados han sido el litio y los anticonvulsivantes. El uso de litio se recomienda en aquellos pacientes que lo estaban recibiendo por un trastorno afectivo de aparición anterior a la infección por VIH o en cuadros maníacos secundarios al uso de AZT. Siendo necesario extremar la precaución dado el frecuente desarrollo de enfermedades intercurrentes que ocasionan diarrea y pérdida de líquidos y la mayor susceptibilidad para desarrollar neurotoxicidad (31). En pacientes inmunodeprimidos que presentan mala tolerancia al tratamiento neuroléptico o al litio se recomienda el uso de medicación anticonvulsivante, principalmente acido valproico o clonacepam (32). 485

4 PSICOSIS Entre los trastornos psiquiátricos de aparición en los pacientes con infección por VIH se han descrito cuadros psicóticos con clínica alucinatoria (visual o auditiva) y/o contenidos delirantes (persecutorios o de grandeza). Estos síntomas pueden ocurrir en el contexto de un deterioro cognitivo o pueden constituir la única manifestación psicopatológica. Diversos factores podrían explicar la aparición de un síndrome psicótico en estos sujetos: Efecto directo del VIH sobre el cerebro. En algunos pacientes estos síntomas pueden suponer el inicio de una encefalopatía por VIH que posteriormente progresa a una demencia. Infección del SNC por parte de otros virus como el Herpes Simplex, el virus de Creutzfeld-Jacob o el citomegalovirus. Primer episodio de una enfermedad del espectro de la esquizofrenia o de un trastorno afectivo en pacientes que, de manera coincidente, tienen una infección por el VIH. Las posibilidades de coexistencia de ambos cuadros se aumentan si tenemos en cuenta que los individuos en riesgo de contraer la infección por VIH y aquellos con un primer episodio de enfermedad psicótica tienen en común los siguientes factores: jóvenes en la segunda o tercera década de la vida, conducta sexual de alto riesgo y uso de drogas por vía i.v. La psicosis también puede ser atribuida a la presencia de una o más circunstancias estresantes capaces de desencadenar una psicosis reactiva breve. El efecto de drogas consumidas por el paciente. La clasificación diagnóstica de los cuadros psicóticos de aparición en estos pacientes plantea diversos problemas. Muchos de ellos entrarían dentro de las categorías del DSM-IV y del CIE-10 para los trastornos mentales orgánicos. Este tipo de categorizaciones, si bien son técnicamente correctas, no mejoran nuestra comprensión de un paciente determinado en términos de etiopatogenia, pronóstico y tratamiento. En los criterios operativos de la OMS para la investigación en este campo, se ha propuesto una categoría para la psicosis asociada a la infección por VIH bajo la rúbrica general de trastornos mentales asociados al VIH en el que se incluye el trastorno psicótico esquizofreniforme agudo asociado al VIH, que comprende cuadros psicóticos de menos de un mes de evolución en los que no se constata la evidencia de factores orgánicos a parte de aquellos relacionados con la infección por VIH (1). CURSO Los datos relativos al seguimiento de estos trastornos son escasos pero sugieren que, en la mayoría de los casos, los síntomas psicóticos asociados a la infección por VIH parecen ser manifestación de una encefalopatía. La presencia de atrofia cortical en el momento de la evaluación psiquiátrica por los síntomas psicóticos, sugiere que en un 50% de los sujetos la enfermedad psicótica es precedida por una degeneración cerebral apreciable. Además la remisión de la psicosis se asocia frecuentemente con un empeoramiento de la demencia. Por ello algunos autores han propuesto la existencia de una ventana de vulnerabilidad al desarrollo de psicosis en la infección por VIH que aparece característicamente en el marco de una disfunción cerebral moderada o discreta (33). TRATAMIENTO A la hora de elegir la utilización de un neuroléptico es aconsejable usar inicialmente los más incisivos a dosis bajas con una subida lenta y progresiva. Dada la frecuente afectación del SNC en estos enfermos y su susceptibilidad para el desarrollo de cuadros confusionales, no está indicado el empleo inicial de correctores antiparkinsonianos. Es siempre necesario un control estrecho del paciente con monitorización para prevenir la frecuente aparición de sintomatología del síndrome neuroléptico maligno: rigidez, diaforesis, agitación, fiebre, desorientación y aumento de los síntomas psicóticos. Risperidona, con dosis media máxima de 3,3 mg, ha demostrado un eficaz control de los síntomas en los pacientes infectados por VIH y psicosis, siendo especialmente útil en aquellos que tenían manía (34). En los cuadros psicóticos relacionados con la infección por VIH se puede intentar una reducción o una retirada de la medicación una vez controlados los síntomas manteniendo una vigilancia estrecha pues con frecuencia el desarrollo de estos cuadros psicóticos es el preludio de la instauración de un síndrome orgánico cerebral crónico (35). DELIRIUM El delirium es un cuadro de presentación frecuente en el enfermo con SIDA ingresado en el hospital general (14). Se ha descrito en el contexto de la demencia asociada al VIH y de la meningitis aséptica que se puede desarrollar tras la seroconversión. Además, su aparición en pacientes con SIDA puede estar relacionado con situaciones de hipoxia (neumonía), meningitis por criptococos, infecciones sistémicas, lesiones ocupantes de espacio en el cerebro (toxoplasma, linfomas, abcesos), alteraciones metabólicas y por el uso de agentes psicotropos (antidepresivos, anticolinérgicos). El delirium que se instaura sobre una demencia tiende a agravar su curso 486

5 TRASTORNOS NEUROPSIQUI TRICOS ASOCIADOS A LA INFECCI N POR VIH mientras que el que acontece en el momento de la seroconversión suele resolverse completamente en pocos días. En el resto de los cuadros, el pronóstico y el curso depende del proceso causante subyacente y del manejo adecuado. El cuadro clínico se caracteriza por una afectación del nivel de conciencia con una reducción en la capacidad para mantener, focalizar o cambiar la atención a los estímulos del entorno. Pueden aparecer alteraciones perceptivas, en forma de alucinaciones, ilusiones e interpretaciones erróneas de los estímulos así como desorientación en diferentes grados y alteraciones mnésicas. Asimismo, aparecen alteraciones en el ritmo de vigilia-sueño, y alteraciones en la motricidad con cuadros de agitación o cuadros hipocinéticos. El curso del pensamiento está enlentecido y puede llegar a ser muy incoherente. Es característico que este síndrome se desarrolle de forma brusca con instauración completa en el curso de horas o días. Su intensidad varía a lo largo del día por las características fluctuaciones en el nivel de conciencia. Su pronóstico es bueno hacia la recuperación completa si se corrige el factor médico responsable del trastorno. La recuperación no es completa si el cuadro de delirium se superpone a una demencia. TRATAMIENTO En el manejo terapéutico se recomienda una actitud conservadora con el uso de dosis bajas de neurolépticos por vía oral e i.m y corrección de los trastornos orgánicos responsables de la perturbación en el nivel de conciencia evitando en lo posible el uso de la vía i.m en pacientes con menor índice de masa muscular, trombocitopenia o deterioro en la coagulación. El uso de medicación anticolinérgica y el de benzodiacepinas debería ser evitado dada la frecuencia de empeoramiento del cuadro y la provocación de déficits mnésicos. COMPLEJO COGNITIVO/MOTOR ASOCIADO AL VIH Este término ha sido introducido para incluir los cuadros con manifestaciones cognitivas, motoras y conductuales que parecen estar vinculados con la acción directa del VIH sobre el SNC y que en clasificaciones anteriores eran encuadrables dentro del complejo demencia SIDA. El VIH es un virus altamente neurotrópico que afecta virtualmente todas las células del sistema nervioso, desde la neurona hasta la célula muscular. La expresión clínica de la infección del SNC abarca una amplia variedad de síndromes clínicos. Bajo esta categoría se incluyen aquellos trastornos vinculados con el VIH clasificados en función de la severidad o de la prominencia de los déficits cognitivos o de la afectación medular: demencia asociada al VIH, mielopatía asociada al VIH y trastorno leve cognitivo/motor asociado al VIH. Estas tres entidades pudieran tener patogenias diversas pero desde el punto de vista clínico parecen estar en un continuum con diferencias cuantitativas en la severidad de sus manifestaciones DEMENCIA ASOCIADA AL VIH La demencia asociada a la infección por el VIH es el término acuñado por la Organización Mundial de la Salud para denominar el cuadro de deterioro neuropsicológico de aparición en estadios avanzados de la enfermedad en relación con la acción directa del VIH sobre el cerebro. Es la forma más severa de afectación cognitiva. El desarrollo progresivo de demencia es sin duda uno de los trastornos clínicos que mayor repercusión tienen sobre la calidad de vida de los pacientes con infección por VIH y su nivel de funcionamiento. Tiene repercusiones en su capacidad para desarrollar las actividades de la vida cotidiana, en el cumplimiento terapéutico, en su capacidad de mantener una actividad laboral, y en su capacidad para tomar decisiones, entre otros aspectos. Por otro lado, la aparición de demencia asociada al VIH empeora marcadamente el pronóstico del paciente y supone además un incremento en el gasto sanitario por la necesidad incrementada de cuidados. Se trata de una entidad clínica que ha sido objeto preferente de la investigación en neurociencias en los últimos años. Un interés que inicialmente estaba centrado en los aspectos diagnósticos y en la prevalencia del cuadro clínico pero que hoy en día se orienta hacia el desarrollo de estrategias de tratamiento efectivas. Son varios los autores que han sugerido que en la actualidad este trastorno es de aparición menos frecuente y que esta circunstancia pudiera estar en relación con la introducción de los tratamientos antirretrovirales (36,37). Desde el punto de vista clínico existen tres cuestiones de especial relevancia en relación a este cuadro. En primer lugar, aclarar el concepto de demencia asociada al VIH que ha sufrido cambios en los últimos años dirigidos a introducir criterios bien definidos y restrictivos que superaran la aparente confusión terminológica; en segundo lugar, establecer cuál es la prevalencia de este síndrome; y por último, revisar la evidencia en favor de la capacidad de la medicación antirretroviral para tratar o prevenir la aparición de la demencia en pacientes con infección por VIH. CONCEPTO Existe una gran confusión terminológica respecto a la demencia de aparición en pacientes con SIDA. 487

6 En las primeras publicaciones sobre esta entidad se utilizaban como sinónimos términos tales como encefalitis VIH, encefalitis subaguda o demencia subcortical (38-40). Esta confusión terminológica iba aún más lejos cuando se incluían dentro de la misma entidad cuadros orgánicos con afectación del SNC que presentaban clínica similar. Entre ellos podemos citar infecciones oportunistas como la toxoplasmosis, la criptococosis, la encefalitis por herpes simplex, el citomegalovirus, la meningitis tuberculosa, la neurosífilis, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, o lesiones ocupantes de espacio como el linfoma primario. Existen también otros factores que pueden producir alteraciones en el funcionamiento cognitivo como el abuso de alcohol y drogas, las enfermedades psiquiátricas concomitantes, los déficits nutricionales, las enfermedades vasculares o los efectos secundarios de la medicación. Fueron Navia y su equipo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (41) quienes, a partir del estudio clínico y neuropatológico de una serie de pacientes que fallecieron de SIDA en los primeros años de la epidemia en Nueva York, acuñaron el término Complejo Demencia SIDA para describir la siguiente tríada de síntomas clínicos: deterioro cognitivo, disfunción motora y cambios conductuales. En la actualidad, la descripción realizada por estos autores de la afectación cognitiva y conductual vinculada con la demencia por VIH se mantiene vigente si bien el témino complejo demencia SIDA es muy cuestionado. Se ha señalado (22) como el término complejo sugiere que la triada de síntomas tienen que ir necesariamente juntos si bien una lectura detallada de la serie de casos del trabajo original muestra que existen algunos pacientes que muestran afectación motora o cognitiva exclusivamente sin que estén presentes los otros síntomas de la tríada. También se ha cuestionado el uso del término demencia para calificar el cuadro clínico de pacientes que tienen una severa afectación motora pero con síntomas cognitivos leves que en el marco de las clasificaciones clínicas más actuales (CIE-10 y DSM-III-R y DSM-IV) no reunirían criterios clínicos de demencia. Con posterioridad, los esfuerzos han ido dirigidos a fundamentar la terminología en los hallazgos neuropatológicos (42,43) o sobre criterios clínicos operativos. En esta última dirección hay que situar la propuesta de la Organización Mundial de la Salud (1) que recomienda la adopción del término demencia asociada a infección por VIH-1 y de la American Academy of Neurology (44) que acuña el término complejo cognitivo motor asociado al VIH-1 y que distinguen si la demencia tiene un componente primariamente cognitivo (demencia asociada al VIH-1) o motor (mielopatía asociada al VIH-1). La OMS recomienda el uso de criterios operativos para el estudio de esta demencia. Se ha señalado que este tipo de disfunción cognitiva se corresponde con un patrón de demencia subcortical si bien los datos histopatológicos muestran una afectación de ganglios basales, de sustancia blanca y de zonas frontales. Es frecuente en el cuadro clínico avanzado la presencia de signos que reflejan también una afectación de zonas corticales por lo que hoy en día se considera que se trata de un trastorno mixto córtico-subcortical (45). Entre las características clínicas más sobresaliente de los pacientes con este diagnóstico en una serie recogida en España, destaca el hecho de como en el 52% de los casos la demencia fue la primera enfermedad indicativa de SIDA (46). En el 60% de los pacientes el síntoma inicial de la demencia era una afectación cognitiva con síntomas neurológicos, fundamentalmente afectación de la memoria reciente y la atención. Otras manifestaciones frecuentes eran el trastorno de la marcha (63%) y alteraciones sensitivas (23%). Se han podido señalar algunos factores predictores del desarrollo de demencia en sujetos con infección por VIH. Entre ellos destacan la aparición de anemia, el menor índice de masa muscular, la edad avanzada y la presencia de un síndrome constitucional antes del diagnostico de SIDA (47). El hallazgo de unos niveles bajos de hemoglobina como predictor de desarrollo de demencia se ha relacionado con la producción de citoquinas que afectarían tanto al sistema hematopoyético como al sistema nervioso central. Todo ello es congruente con la conceptualización de la demencia asociada como un epifenómeno de la enfermedad sistémica en estadios avanzados. CURSO Los datos respecto al curso y los factores que inciden en la evolución de la demencia no están claros, si bien en general el pronóstico es muy desfaborable. En el estudio de seguimiento más amplio realizado hasta la fecha, el denominado Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) (32) la media de esperanza de vida a partir del diagnóstico de demencia era de 6 meses. PREVALENCIA Las diferencias en los criterios utilizados para establecer el diagnóstico de esta entidad deben ser tenidas muy en cuenta a la hora de comparar los estudios de prevalencia aparecidos en la literatura. La prevalencia estimada varía enormemente de unos estudios a otros. Así, en el trabajo en el que se acuñó el concepto de complejo demencia SIDA (26), basado en un estudio retrospectivo de las historias clínicas a partir de la autopsia de 70 enfermos fallecidos con SIDA referidos a consultas de neurología, se afirma que un tercio de los pacientes padecían demencia en el momento del diagnóstico de SIDA y dos tercios en las fases avanzadas de la enfermedad. Es- 488

7 TRASTORNOS NEUROPSIQUI TRICOS ASOCIADOS A LA INFECCI N POR VIH tudios posteriores basados en la utilización de criterios operativos y apoyados en baterías neuropsicológicas (48,49) han estimado una prevalencia bastante menor. Entre los más importantes citaremos, el estudio llevado a cabo por la OMS (50) en cinco puntos geográficos distintos (Sao Paulo, Bangkok, Kinshasa, Nairobi y Munich) con pacientes en distintos estadios de la enfermedad encontrando una prevalencia en fases avanzadas en torno al 6% (4,4-6,5) siendo similar en todos los centros salvo en Bangkok donde no se encontró ningún caso. La baja prevalencia de trastornos cognitivos severos en este último país pudiera ser debida a que en el sudeste asiático la extensión de la epidemia es un fenómeno muy reciente, por lo que la mayoría de los casos de infección por VIH tienen poco tiempo de evolución. En el estudio MACS (32) realizado en varones homo y bisexuales con SIDA, la mayoría de raza blanca y con niveles de educación por encima de la media, se concluye que la cifra de incidencia anual es del 7%. En Europa también se han llevado a cabo otros trabajos que aportan información respecto a la epidemiología de los trastornos cognitivos severos en muestras representativas de sujetos con infección por VIH (51-54). En un estudio multicéntrico realizado en 17 países la prevalencia global es de 7,8%, bastante similar a la antes señalada en EE.UU. Los factores de riesgo entre la población VIH europea que se relacionaban positivamente con el desarrollo de demencia eran la edad, el sexo femenino y la pertenencia al grupo de riesgo de usuarios de drogas por vía parenteral (38). De mayor significación son los resultados obtenidos a partir del análisis anatomopatológico de una cohorte de pacientes VIH seguidos longitudinalmente con pruebas neuropsicológicas en Edinburgo hasta su fallecimiento (39). Mientras que un 15% de los varones homosexuales presentaban encefalitis en la autopsia, la cifra era de un 59% entre aquellos pacientes VIH que habían sido usuarios de drogas por vía intravenosa. Estos datos permiten suponer que la prevalencia de demencia asociada a la infección por VIH pudiera ser mayor en poblaciones, como la de nuestro país, en las que lo sujetos contrajeron el virus a través de uso de drogas intravenoso. Además la incidencia de demencia se incrementa a medida que aumenta la edad de los sujetos. Este es un factor que hay que considerar en la predicciones futuras. La esperanza de vida de los sujetos con el VIH se está incrementando de forma que es posible que también aumente el porcentaje de ellos que desarrollará demencia en un futuro. TRATAMIENTO Impacto del tratamiento antirretroviral Poco después de la introducción del tratamiento con zidovudina en enfermos con SIDA se planteó el posible papel de este agente en la mejoría del deterioro cognitivo en pacientes con complejo demencia SIDA (55). Cuál ha sido el impacto de la introducción del tratamiento antirretroviral sobre el número de casos de demencia asociada a la infección por VIH? En 1989 un grupo de investigadores del Departamento de Neurología de la Universidad de Amsterdam llamaron la atención respecto a la llamativa disminución en la incidencia de Complejo Demencia SIDA que observaron tras la introducción del ZDV en la mayoría de sus pacientes (21). Otros autores han confirmado estas observaciones clínicas, cuya validez se ha visto reforzada por los estudios neuropatológicos que han mostrado como la incidencia de las anormalidades neuropatológicas específicas del VIH disminuían en aquellos pacientes que habían recibido tratamiento con ZDV (56,57). Además, su uso generalizado en la práctica clínica ha permitido comprobar como este efecto es reversible, de forma que en aquellos pacientes que dejan de tomar ZDV la incidencia de demencia se incrementa. Sin embargo el hecho de que se haya podido demostrar una menor incidencia en los casos de demencia SIDA tras la introducción del tratamiento con ZDV, no indica que necesariamente esta última circunstancia sea causa de aquella. Se deben tener en cuenta además otras explicaciones alternativas entre las que destacaríamos: los efectos de una supervivencia mayor de los enfermos, el uso de terapias combinadas y cambios en las manifestación del VIH por el desarrollo de nuevas variantes del virus menos virulentos sobre el SNC entre otros. Quizá la demostración más contundente del efecto protector de la zidovudina respecto al desarrollo de alteraciones cognitivas proviene del estudio de enfermos con VIH en estadios sintomáticos de la enfermedad pero que no han desarrollado demencia. La demencia asociada a la infección por VIH es una circunstancia que se da en un porcentaje reducido de enfermos con esta infección. Sin embargo un porcentaje más alto, con cifras que oscilan entre el 20 y el 30% de los pacientes en estadios B y C de la última clasificación del CDC, desarrollan un trastorno leve cognitivo/motor asociado a la infección por VIH-1 (58). Es sobre estos déficits cognitivos sobre los que el papel neuroprotector del ZDV ha podido ser demostrado de una manera más consistente. Así, en un estudio sobre la historia natural de los déficits cognitivos en pacientes con infección por VIH en estadios sintomáticos se ha podido demostrar que aquellos pacientes que habían tomado de una manera prolongada en el tiempo (mínimo 12 meses) tratamiento con ZDV tenían un funcionamiento cognitivo significativamente mejor que aquellos que no lo habían seguido (59). Estos resultados se vieron además corroborados a través de datos neurofisiológicos que demostraron como aquellos pacientes tratados con ZDV tenían una menor amplitud en las ondas lentas en el EEG. En este estudio no era la dosis de ZDV 489

8 administrada sino el tiempo de tratamiento lo que se correlacionaba con el funcionamiento cognitivo de los pacientes. Este efecto profiláctico del ZDV sobre el desarrollo de la afectación neuropatológica en pacientes con infección por VIH en estadios sintomáticos ha sido también confirmado en un estudio controlado longitudinal frente a placebo (60). Se dispone también de información preliminar que sugiere que el efecto neuroprotector del ZDV se mantiene tras el cambio de medicación antirretroviral a ddi (61). Uso de agentes neuroprotectores y tratamiento sintomático Diversos autores relacionan el aumento de calcio intraneuronal facilitado por la proteína gp120 con la patogénesis de la demencia VIH, abogando por el uso de sustancias inhibitorias de dicho aumento como el nimodipino u otros calcio-antagonistas (62). Se ha demostrado así mismo la mejoría de trastornos cognitivos asociados a la infección tras la administración de psicoestimulantes a dosis bajas (15,16). Recomendando su uso cuando las quejas fundamentales son letargia, fatiga y dificultades de concentración o atención. COMPLEJO MENOR COGNITIVO/MOTOR Esta entidad incluye aquellos cuadros en los que el paciente presenta una afectación cognitiva que no tiene los niveles de severidad que se alcanza en los pacientes con demencia. Su prevalencia ha sido poco estudiada de forma que solo se dispone de cifras obtenidas en una cohorte de varones homosexuales y bisexuales estudiada en San Diego (EE.UU.) (43). Utilizando los criterios de la ANA para esta entidad (29) entre aquellos sujetos que están en el estadio A la prevalencia es de un 5% mientras que en los estadios B y C es cercana al 30%. No se dispone de cifras de prevalencia respecto a sujetos con VIH con otras conductas de riesgo ni en otras áreas geográficas. Los síntomas y signos así como las anormalidades detectadas en las pruebas neuropsicológicas son cualitativamente similares a las anteriormente descritas para la demencia asociada a la infección por VIH, si bien son cuantitativamente menos severas. La diferencia fundamental entre ambas entidades estriba en el grado en que las alteraciones cognitivas determinan un impacto en las actividades en la vida cotidiana del sujeto. Los pacientes pueden presentar tendencia al olvido, enlentecimiento en el pensamiento, dificultades para concentrarse, torpeza en la marcha y en los movimientos, y disminución de sus intereses. Su diagnóstico en pacientes con abuso de sustancias requiere tener en cuenta que las quejas subjetivas respecto al funcionamiento cognitivo y las alteraciones en las pruebas neuropsicológicas pueden estar vinculadas al uso de tóxicos. CURSO El curso clínico de los pacientes con esta entidad no ha sido claramente establecido. En algunos de los pacientes los déficits cognitivos evolucionan y desarrollan progresivamente una demencia mientras que en otros casos se estabilizan o incluso llegan a revertir. Los estudios de seguimiento longitudinal de la historia natural de la infección han podido demostrar que el riesgo de mortalidad se incrementa en aquellos sujetos que, en los estadios asintomáticos de la enfermedad, presentan una afectación cognitiva leve y moderada (63). Bibliografía 1. Who. Report on the second Consultation on the neuropsychiatric aspects of HIV-1 infection. Global Programme on AIDs. Geneva: Who Brew B., Sidtis JJ, Petito CK, et al. The neurologic complications of AIDs, in Plum F (ed), Advances in contemporary Neurology. Philadelphia, Davis Conpany 1988: Ostrow DG, Joseph J, Kessler R, et al. HIV-related symptoms and psychological factors in a cohort of homosexual men. American Journal of Psychiatry 1989; 146: Perry S. Organic mental disorders caused by HIV: update on early diagnosis and treatment. American Journal of Psychiatry 1990; 147: Atkinson JH, Grant I Kennedy CJ, et al. Prevalence of Psychiatric Disorders Among Men Infected with Human Inmunodeficiency Virus. Archives of General Psychiatry 1988; 45: Ayuso Mateos JL, Bayon C, Santo-Domingo J, et al. Psychiatric aspects of patients with HIV infection in the general hospital. Psychotherapy and Psychosomatics 1989; 52: Hoover DR, Saah A, Bacellar H, Detes R, Phair J: The progression of untreated HIV-1 infection prior to AIDS. Am J Public Health 1992; 82: Lyketsos CG, Hoover DR, Guccione M et al. Changes in depressive Symtoms as AIDS Develops. Am J Psychiatry 1996; 153 (11): Fernandez F, Levy JK. Psychiatric dignosis and pharmacotherapy of patients with HIV infection. Review of Psychiatry. Washington: American Psychiatric Press, Washintong

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