Sida pediátrico. 14 Precop SCP Ascofame. Pío López López

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1 Sida Pediátrico Sida pediátrico S i d a p e d i á t r i c o Pío López López Infectólogo Pediatra Profesor titular Universidad del Valle Hospital Universitario del Valle (Cali - Colombia) Hasta hace pocos años la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) era invariablemente una enfermedad progresiva y mortal en la que el médico se convertía en un espectador de su historia natural. La intervención, en la mayoría de las ocasiones sin éxito, se hacía para tratar las infecciones oportunistas resultantes de las fallas del sistema inmunológico. A partir de 1996 se han logrado avances significativos que han mejorado las perspectivas de muchos pacientes que se encuentran recibiendo tratamiento: se ha desarrollado un mejor conocimiento del virus y su comportamiento; existen nuevos y mejores medicamentos que han aumentado el arsenal terapéutico y los niveles de carga viral pueden ser monitorizados, permitiendo a los médicos adoptar con rapidez una terapia determinada. Estos avances han hecho posible tratar intensamente la infección por VIH y mejorar la salud y la supervivencia de pacientes que hace pocos años estaban condenados a morir tempranamente. Lamentablemente, la investigación en niños con VIH no está a la misma altura que la desarrollada en adultos, pues muchos medicamentos tardan en ser ofrecidos en presentaciones pediátricas y no existen estudios de farmacocinética específicos para las diferentes edades, lo que hace necesario que la industria farmacéutica haga mayor esfuerzo para garantizar que todos los medicamentos aprobados en adultos sean ofrecidos simultáneamente para su uso en niños. En la última década, el número de niños infectados por VIH en el mundo ha aumentado significativamente, debido al incremento de la frecuencia de la infección en mujeres en edad reproductiva. En el mundo, a finales de 2002, 42 millones de personas vivían con el VIH; de ese total, 3,2 millones son menores de quince años; catorce millones de huérfanos han resultado desde el inicio de la epidemia y solo en el año 2002 ocurrieron casos nuevos en menores de quince años. En países en desarrollo ocurre 93% de los casos, siendo África el continente que aporta la gran mayoría de niños con la enfermedad. La seroprevalencia de VIH en mujeres embarazadas en EUA fluctúa de 0 a 3%, 1 a 5% en Suramérica y 35 a 45% en África subsahariana. 14 Precop SCP Ascofame

2 Pío López López Manifestaciones clínicas En la actualidad se distinguen dos formas de presentación de la infección VIH en el niño: una forma de comienzo precoz, en la que las primeras manifestaciones clínicas de enfermedad aparecen en los primeros meses de vida (de cuatro a ocho meses), con encefalopatía, neumonía por P. carinii, síndrome de desgaste (falla de crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea) e infecciones bacterianas recidivantes. El período de incubación es corto, siendo doce meses la edad media de diagnóstico de sida. La tasa de supervivencia de este grupo de pacientes es baja, pues fallecen en su mayoría antes de los tres años de edad. Un segundo patrón de la enfermedad tiene un curso lentamente progresivo, con comienzo tardío de la sintomatología. Entre las manifestaciones clínicas se destacan: neumonía intersticial linfoidea, linfadenopatías, hipertrofia parotídea e infecciones bacterianas. El período de incubación es más prolongado en este grupo, siendo la edad media del diagnóstico tres años. En el momento se acepta que en el grupo de comienzo precoz, la enfermedad progresa rápidamente porque el virus fue transmitido a través de la placenta, quizá en el primer trimestre, lo que le da tan pésimo pronóstico. En el segundo patrón, la enfermedad progresa más lentamente y puede reflejar la infección alrededor del nacimiento. Diferencias en las manifestaciones clínicas entre el niño y el adulto Aunque muchas de las manifestaciones de la infección por VIH en el niño guardan similitud con las de adulto, hay diferencias que es importante resaltar. Como se ha mencionado, la transmisión en niños en el 95% de los casos es vertical, por lo que la duración, la vía y la intensidad de la exposición pueden ser factores importantes que marquen la velocidad con que se desarrollen los síntomas de la infección. El grado de alteración de la inmunidad primaria o el grado de madurez inmunológica en el momento de la infección por VIH es el segundo factor de diferencia entre niños y adultos. Los adultos desarrollan la infección después de haber organizado un sistema inmunitario experimentado y con capacidad de respuesta, por lo que tienen linfocitos con memoria y pueden responder a múltiples retos infecciosos. Por el contrario, el feto o recién nacido infectado sufre una progresiva destrucción del timo, que es fundamental para el desarrollo de respuestas adecuadas. Además, otros componentes del sistema inmunitario son afectados tempranamente, por lo que el paciente pediátrico puede tener una inmunodeficiencia más profunda y más completa que el adulto, abarcando no únicamente inmunidad celular, sino también inmunidad humoral, lo que explica la mayor predisposición del niño a presentar infecciones bacterianas repetidas, situación que no es muy frecuente en el adulto. La mayoría de las infecciones de carácter oportunista en los niños representan infección primaria, mientras que en los adultos son, con mayor probabilidad, la reactivación de una infección latente. Antes de la infección por VIH, los adultos adquieren defensas contra un sinnúmero de infecciones oportunistas. Con una deficiencia inmune progresiva, estos organismos previamente controlados pueden causar reactivación de infecciones, pero existen algunas defensas residuales que pueden ayudar a modificar el resultado. Por el contrario, las infecciones oportunistas en niños con sida son menos frecuentes que en el adulto, pero cuando aparecen pueden ser más graves, como por ejemplo, la infección por P. carinii, que tiene una sobrevida en adultos de 50%, pero solo de 25% en niños. La diferencia entre la incidencia de otras enfermedades también puede relacionarse con factores tisulares dependientes de la edad. El sarcoma de Kaposi es raro en niños; por el contrario, entre los homosexuales con la infección, el sarcoma de Kaposi es la enfermedad oportunista neoplásica más común. Se puede explicar este hecho por las diferencias en el número y capacidad funcional de las células dérmicas u otros factores en los lactantes. CCAP Año 2 Módulo 4 diciembre de

3 Sida Pediátrico Los cuadros clínicos más comunes en niños que en adultos son: Retardo en el crecimiento Infecciones bacterianas recurrentes Neumonitis intersticial linfoidea Parotiditis repetidas Los cuadros clínicos más frecuentes en adultos que en niños son: Neoplasias (incluyendo sarcoma de Kaposi y linfoma) Infecciones oportunistas del SNC Las manifestaciones clínicas comunes a niños y adultos son: Infecciones oportunistas extracerebrales (Ejemplo: por P. carinii ) Candidosis mucocutánea crónica Anormalidades neurológicas Diarrea crónica o recurrente Fiebre crónica o recurrente Adenopatías difusas Hepatoesplenomegalia Exantema crónico eczematoso Enfermedad renal progresiva Miocardiopatía Diagnóstico La infección por VIH puede ser diagnosticada en muchos niños a la edad de un mes y virtualmente en todos los niños a la edad de seis meses. Un examen virológico positivo (detección de VIH por cultivo o PCR ADN o ARN) indica posible infección y debe ser confirmada en otra segunda muestra tomada tan pronto como sea posible después de obtener el resultado del primer examen. Las muestras para diagnóstico virológico pueden ser tomadas a las 48 horas de vida, entre 1 y 2 meses y entre 3 y 6 meses. Los hijos de madre VIH positivo deben ser evaluados por un especialista en Infectología pediátrica. PCR ADN es el método virológico preferido para el diagnóstico de VIH en la niñez, pues múltiples estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad. Un metaanálisis de 271 niños infectados encontró con este examen 38% de positividad a las 48 horas de vida, 93% a los catorce días y cerca del 100% al mes de edad. La detección de carga viral (VIH ARN) puede ser útil para el diagnóstico de infección perinatal e incluso puede ser más sensible que PCR ADN para el diagnóstico temprano; sin embargo, los datos aún son limitados y falta más información sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba comparada con la anterior para el diagnóstico temprano. El Comité de Infección de la Academia Americana de Pediatría acaba de publicar sus recomendaciones para el diagnóstico de infección por laboratorio en niños menores de dieciocho meses (véase tabla 1). La prueba Elisa generalmente es positiva en el hijo de madre VIH positivo debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos. Se considera la edad de dieciocho meses como la fecha límite para la positividad por IgG materna; después de esta fecha una Elisa positiva con prueba confirmatoria hace diagnóstico. Los niños hijos de madre VIH positivo con exámenes virológicos negativos a la edad de Tabla 1. Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría para el diagnóstico de infección por VIH en menores de dieciocho meses de edad Examen VIH ADN PCR VIH Ag P24 Cultivo VIH VIH ARN PCR Comentario Examen preferido para el diagnóstico de infección en niños menores de dieciocho meses. Altamente sensible y específico Menos sensible. Se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida. No se recomienda a esta edad Alto costo. Solo se practica en algunos laboratorios. Requiere cuatro semanas para entregar resultados Controvertido. Resultados negativos no excluyen la infección. Resultados positivos hacen diagnóstico 16 Precop SCP Ascofame

4 Pío López López 1-2 meses deben ser reevaluados por laboratorio a la edad de 3-6 meses. La infección es diagnosticada por dos exámenes virológicos positivos en diferentes muestras y es excluida con dos o más exámenes virológicos negativos obtenidos después del mes de edad, uno de ellos después del cuarto mes. Por otra parte, un niño que tenga dos muestras Elisa negativas obtenidas después del sexto mes con un intervalo de al menos un mes entre ellas puede ser considerado no infectado, especialmente si se encuentra asintomático. La infección puede ser definitivamente excluida en un niño asintomático si la Elisa es negativa en ausencia de hipogammaglobulinemia a la edad de dieciocho meses. Seguimiento de la infección por VIH/sida Hay dos variables importantes en el seguimiento del paciente con VIH: el recuento de CD4 y la carga viral. Estos dos parámetros son decisivos en el diagnóstico y pronóstico, existiendo algunas diferencias entre el niño y el adulto. En el paciente infectado por VIH se observa pérdida progresiva de la función inmune, con predominio de la disminución de los linfocitos T CD4 y la hipergammaglobulinemia (en su mayoría de anticuerpos no dirigidos contra el VIH), que llevan al final a una mayor susceptibilidad a las infecciones por gérmenes latentes y de tipo oportunista. El recuento de linfocitos T CD4 circulante refleja muy bien el estado inmunológico del paciente y aporta elementos de juicio para la decisión del momento oportuno de iniciar tratamientos profilácticos contra diferentes agentes infecciosos. La disminución de los linfocitos T CD4 es una consecuencia de la infección por VIH y de su acción; además, representa una buena correlación con los estadios tardíos de la infección y es un reflejo del daño causado por el virus. El clínico debe considerar la edad del niño como una variable en el momento de interpretar el número de linfocitos T CD4. El conteo de linfocitos T CD4 en niños sanos no infectados es considerablemente mayor que el encontrado en adultos sanos y declina lentamente a valores del adulto a la edad de seis años. El recuento de linfocitos T CD4 cambia con la edad, no así el porcentaje, por lo que se considera que son los porcentajes y no el número absoluto, el mejor marcador para identificar la progresión de la infección por VIH en niños (véase tabla 2). Con respecto a la replicación viral, también hay diferencias entre el niño y el adulto. Un aspecto de gran relevancia en el seguimiento del niño con VIH es el conocimiento de que la fase de latencia clínica o período asintomático no es un período de inactividad en la replicación viral, sino un proceso dinámico en el cual las células del individuo se infectan y son destruidas en cantidad considerable, siendo Tabla 2. Recuento de linfocitos T CD4 según edad y estado inmune Estado inmune Edad del niño < 1 año 1-5 años 6-12 años Normal > 1500 (> 25%) > 1000 (> 25%) > 500 (> 25%) Inmunodeficiencia leve o moderada (15-24%) (15-24%) (15-24%) Inmunodeficiencia grave < 750 (< 15%) < 500 (< 15%) < 200 (< 15%) Fuente: MMWR 1994; 43 (RR-12): 1-0 CCAP Año 2 Módulo 4 diciembre de

5 Sida Pediátrico rápidamente reemplazadas, estableciéndose un equilibrio entre la infección, la muerte celular y la regeneración, característico de cada individuo y con implicaciones significativas en la patogénesis y para las decisiones terapéuticas. Este estado de equilibrio se caracteriza por viremias constantes, alcanzadas después del pico de viremia que ocurre con posterioridad a la seroconversión. En el adulto, en la fase aguda o etapa inicial, la infección se caracteriza por viremia elevada; aproximadamente al sexto mes se alcanza un equilibrio en el que la viremia persiste aunque con niveles de ARN plasmáticos bajos. La concentración de virus en esta etapa permite predecir el riesgo de desarrollo de sida o de muerte. La persistencia de carga viral en valores > copias/ml se define como alto riesgo de evolución hacia sida. En el niño recién nacido con la infección, la situación es diferente: inicialmente puede tener una carga viral relativamente baja (aproximadamente copias/ml), pero al cabo de aproximadamente seis semanas estos valores pueden incrementarse a cifras tan altas como diez millones/ml. Este valor alto persiste por un período de tiempo mucho mayor, por la inmadurez inmunológica del niño en el momento de la infección, lo que genera incapacidad para contener la replicación vírica, encontrándose al final del primer año un promedio de copias/ml. La combinación del recuento de linfocitos T CD4 más la carga viral son el mejor método para conocer el estado del niño y establecer un pronóstico. Los dos factores (carga viral y recuento de linfocitos T CD4) influyen en la mortalidad. Aquellos niños con carga viral alta e inmunosupresión tienen una sobrevida mucho menor en seguimiento a cinco años que niños con cargas virales bajas y recuentos de CD4 altos (véase tabla 3). Tratamiento La terapia antirretroviral ha probado ofrecer beneficios clínicos a niños infectados por VIH con deficiencia inmunológica o manifestaciones clínicas. Diversos estudios han demostrado mejoría sustancial en el neurodesarrollo y crecimiento, así como en los parámetros inmunológicos y virológicos con la terapia. En 1993 el grupo de trabajo sobre terapia antirretroviral y tratamiento médico de los niños infectados con VIH concluyó que la terapia antirretroviral estaba indicada para niños con un diagnóstico definitivo de la infección, con evidencia de inmunosupresión (basada en la disminución marcada de linfocitos T CD4) o síntomas clínicos indicativos de la enfermedad. La monoterapia con zidovudina (AZT) fue recomendada como el tratamiento de elección. No se recomendó el uso de terapia en aquellos niños asintomáticos o con pocos síntomas: linfadenopatías aisladas o hepatomegalia. Estudios posteriores demostraron que las combinaciones de AZT y lamivudina (3TC) o AZT y didanosina (DDI) son clínica, inmunológica y virológicamente superiores a monoterapia con AZT o DDI. A partir de 1996 se desarrolló una nueva clase de agentes antirretrovirales inhibidores de Tabla 3. Relación entre carga viral y recuento de linfocitos T CD4 y muertes Carga viral al ingreso Número de pacientes Muertes < copias /ml Linfocitos T CD4 > 15% (15%) Linfocitos T CD4 < 15% (63%) > copias/ml Linfocitos T CD4 > 15% (36%) Linfocitos T CD4 < 15% (81%) 18 Precop SCP Ascofame

6 Pío López López proteasa (IP); estos agentes reducen la carga viral a niveles indetectables y han reducido la morbimortalidad por la infección. Por lo tanto, las estrategias terapéuticas actuales consisten en la iniciación temprana de tratamiento con agentes antirretrovirales que sean capaces de suprimir la replicación viral, evitar el desarrollo de resistencia y preservar la función inmunológica. Adicionalmente, los resultados del protocolo 076 han demostrado que los riesgos de transmisión perinatal pueden ser sustancialmente disminuidos con el uso de AZT administrada durante el embarazo, parto y al recién nacido. Terapia antirretroviral Los antirretrovirales se pueden dividir en dos grandes grupos: inhibidores de la transcriptasa inversa (ITR), que pueden ser análogos de nucleósidos (ITRAN) o no análogos de nucleósidos (ITRNAN) e IP. Los análogos de nucleósidos actúan por su similitud estructural con los nucleósidos fisiológicos que el virus utiliza. Los no análogos actúan mediante una unión alostérica a la transcriptasa inversa del virus. Los inhibidores de la proteasa impiden que la proteasa vírica corte el complejo polipeptídico del que surgen los componentes funcionales para el ensamblaje del virus. Según su mecanismo de acción los antirretrovirales se pueden clasificar en: Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos: zidovudina, didanosina, zalcitabina (ddc), lamivudina (3TC), estavudina (d4t), abacavir (1592U89) Inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: nevirapina, delavirdina, efavirenz Inhibidores de la proteasa: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir saquin-hg, saquin-sg, lopinavir/ritonavir Otros antirretrovirales en fases preliminares de investigación: hidroxiurea, adefovir Antes de plantear las pautas para seleccionar el régimen antirretroviral es necesario revisar el ciclo biológico del virus para comprender el mecanismo de acción de los distintos medicamentos y el sinergismo existente entre algunos de ellos. VIH es un retrovirus ARN de una sola banda, capaz de sintetizar ADN mediante transcripción inversa, para así integrarse al genoma de la célula invadida y dirigir la génesis de millones de nuevas partículas virales, cuya liberación conduce a la muerte celular. Los pasos fundamentales de este proceso son, en su orden, la fusión de la envoltura viral con la membrana de la célula, para que el genoma del virus ingrese a esta; la producción de una cadena de ADN y su correspondiente banda complementaria, que forman el complejo de preintegración viral y la translocación de dicho complejo al interior del núcleo. El paso siguiente es la integración del ADN del virus con el material genético de la célula y el comienzo de los procesos de transcripción, que da origen a un filamento de ARN mensajero, el cual, al incorporarse con la maquinaria de síntesis proteínica, genera el polipéptido gag/ pol; luego, esta macromolécula es escindida por acción de la proteasa viral en varios fragmentos que constituyen las distintas enzimas y las proteínas estructurales del virus. Elección de la terapia inicial antirretroviral Los principios generales que el clínico debe conocer para conseguir un tratamiento efectivo son: Conocer la eficacia de los diferentes medicamentos Conocer la toxicidad e interacción de los diferentes medicamentos Conocer los tratamientos anteriores y la posible resistencia adquirida Garantizar la adherencia (cumplimiento) al tratamiento propuesto Controlar periódicamente la carga viral y el recuento de linfocitos T CD4 Iniciar tratamiento temprano Hacer siempre tratamientos combinados Intentar disminuir la carga plasmática lo más intensa y prolongadamente posible No agregar una sola droga a un régimen que está fallando CCAP Año 2 Módulo 4 diciembre de

7 Sida Pediátrico Cuando hay falla del tratamiento, cambiar todo el modelo o por lo menos dos drogas Antes de decidir el tratamiento antirretroviral es necesario conocer: La penetración de los fármacos en el SNC para prevenir la encefalopatía: entre los análogos de nucleósidos, AZT, d4t y 3TC son los que mejor atraviesan barrera hematoencefálica, junto con abacavir. De los no análogos, nevirapina, y entre los IP, indinavir Las características farmacológicas de los antirretrovirales administrados: evitar superposición de toxicidad con combinación de d4t y ddc; así mismo, la combinación de dos IP aumenta toxicidad La interacción entre antirretrovirales: combinaciones AZT/d4T o ddc/3tc son antagónicas (compiten por la misma vía de fosforilación) La máxima eficacia de combinaciones utilizadas teniendo en cuenta la potencia frente al VIH según la actividad celular: ddi, ddc y 3TC más eficaces en células latentes, AZT y d4t más activos en células activadas Cuándo iniciar terapia En niños menores de un año de edad la terapia debe ser iniciada tan pronto como el diagnóstico se haya establecido, independientemente de su estado clínico, virológico o inmunológico. Se acepta que el niño menor de un año sea considerado de alto riesgo para progresión de la enfermedad y que los parámetros inmunológicos y virológicos que sirven para identificar aquellos niños que progresarán rápidamente hacia el deterioro son menos válidos que los encontrados en niños mayores. La identificación de la enfermedad tempranamente le permitirá al clínico iniciar el tratamiento o ampliar el modelo terapéutico si el niño venía recibiendo profilaxis con AZT en las primeras seis semanas de vida como parte del protocolo 076. Antes de iniciar cualquier modelo de tratamiento se deben efectuar entrevistas con las personas encargadas del niño y se les debe brindar explicación detallada sobre el padecimiento, la terapéutica, los posibles efectos colaterales, los controles, con el fin de garantizar la adherencia al tratamiento y evitar la aparición de resistencia. En pacientes mayores de un año, asintomáticos, pueden existir dos enfoques de tratamiento. El primero consiste en iniciar tratamiento a todos los niños infectados independientemente de su edad o de su estado clínico. Este enfoque tiene beneficios y riesgos potenciales que es necesario conocer. Los beneficios de iniciar tratamiento temprano son: Control de la replicación viral y reducción de la carga viral Prevención de la inmunodeficiencia progresiva Reducción de la progresión al sida y aumento de la sobrevida Reducción de cepas resistentes Reducción de toxicidad Los riesgos potenciales de este enfoque son: Reducción de la calidad de vida por efectos adversos Limitación de las opciones disponibles para futuros cambios de tratamiento Toxicidad a largo plazo desconocida Duración desconocida de la efectividad de los tratamientos disponibles El segundo enfoque consiste en diferir el tratamiento en niños asintomáticos mayores de un año con estado inmune normal, especialmente en aquellas situaciones en las cuales el riesgo de progresión hacia la enfermedad es bajo (carga viral baja, niveles de linfocitos T CD4 normales) y cuando otros factores (preocupación por la adherencia, la seguridad y la persistencia de respuesta antirretroviral) favorecen posponer el tratamiento. En estos casos el médico debe establecer vigilancia estrecha de parámetros clínicos, virológicos e inmunológicos. El nivel de carga viral indicativo de gran riesgo para progresión de la enfermedad no está bien definido en niños pequeños. Independientemente de la edad, cualquier niño con carga viral mayor de copias/ml tiene alto riesgo de mortalidad y la terapia debe ser iniciada sin demora. En el niño mayor de treinta meses asintomático el nivel de carga viral en el que se 20 Precop SCP Ascofame

8 Pío López López recomienda iniciar tratamiento es el mismo del adulto (> copias/ml). En resumen, cualquier niño con carga viral que demuestre un aumento sustancial, más de 0,7 log 10 en menores de dos años y más de 0,5 log 10 en mayores de dos años en dos exámenes con diferente muestra debe recibir tratamiento independientemente de su estado clínico o inmunológico. Las indicaciones para iniciación de terapia antirretroviral en niños con infección por VIH son: Síntomas clínicos asociados con infecciones por VIH (categorías clínicas A, B y C) Evidencia de inmunosupresión indicada por el recuento o porcentaje de linfocitos T CD4 Edad menor de doce meses independientemente de su estado clínico virológico o inmunológico En niños mayores de un año, asintomáticos, inmunológicamente normales pueden considerarse dos opciones: Opción preferida: iniciar terapia independientemente de su edad o estado sintomático Opción alternativa: diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo de progresión clínica es bajo y otros factores (preocupación por la duración de la respuesta, seguridad y adherencia) favorecen diferir el tratamiento. En estos casos se deben establecer monitorización estricta del estado clínico y de los parámetros virológicos e inmunológicos Factores que deben ser considerados para iniciar la terapia: Carga viral elevada Rápida caída de recuento de linfocitos T CD4 Desarrollo de síntomas clínicos En los adolescentes, las indicaciones para el comienzo de terapia son las mismas que en los adultos. Terapia de elección La terapia combinada constituye la primera elección para niños y adolescentes. Cuando se compara con monoterapia la terapia combinada ofrece: Disminución del progreso de la enfermedad Mejoría de la calidad de vida Disminución de la carga viral Disminución de las mutaciones virales La única indicación actual para el uso de monoterapia con AZT en niños es su empleo en las primeras seis semanas postparto, como profilaxis y parte del protocolo 076. Aquellos lactantes a los cuales se les haga el diagnóstico de infección por VIH y que estaban recibiendo profilaxis con monoterapia, se les debe ampliar el modelo de tratamiento a modelo triple. La terapia intensa para el recién nacido y lactante con infección perinatal es recomendada porque provee mejor oportunidad de preservar su sistema inmune y retardar la evolución de la enfermedad. Con base en estudios efectuados en adultos, y algunos en niños, el régimen preferido es la combinación de dos ITRAN y un IP. Estudios efectuados en niños (protocolo 338) han demostrado que terapias que incluyan IP son más efectivas que terapias con dos ITRAN en su objetivo de disminuir la carga viral a niveles indetectables y aumentar el nivel de linfocitos T CD4. Las dosis que se deben usar en adolescentes, tanto para el tratamiento contra el VIH como contra las infecciones oportunistas, deben ser prescritas sobre la base de la clasificación de Tanner y no sobre la base de la edad. Adolescentes con Tanner I y II deben recibir dosis de niños, mientras que adolescentes en pubertad tardía (Tanner V) deben recibir dosis de adulto. Durante el pico del brote de crecimiento puberal (III-IV en el hombre y III en la mujer) se debe monitorizar la dosis según la respuesta y los efectos adversos con dosis de niños o de adulto. El 13 de marzo de 2003 la FDA aprobó una nueva modalidad terapéutica para el tratamiento de los pacientes adultos y niños mayores de cinco años infectados. Se trata de los inhibidores de fusión (Fuzeon), los cuales interfieren con la entrada del virus a la célula del hospedero, bloqueando su unión a la membrana celular, lo que se considera CCAP Año 2 Módulo 4 diciembre de

9 Sida Pediátrico como el primer paso en la infiltración viral. El Fuzeon debe ser administrado por vía subcutánea como parte de un tratamiento en el grupo de pacientes con pocas alternativas terapéuticas. La implementación de la terapia altamente efectiva ha disminuido la mortalidad y la progresión de la enfermedad y, concomitantemente, las molestias a largo plazo de la terapia han ganado significación. Síndrome lipodistrófico, toxicidad mitocondrial y, más recientemente, osteopenia, son los más preocupantes efectos colaterales de la terapia prolongada. Opciones de tratamiento El tratamiento de primera opción es: 1 IP + 2 ITRAN. El IP preferido en niños que no pueden ingerir cápsulas es nelfinavir o ritonavir. Para los niños que pueden tomar cápsulas se puede usar indinavir. Las combinaciones de ITRAN más recomendadas son AZT + DDI o AZT + 3TC. Otras combinaciones de ITRAN son: D4T + DDI o D4T + 3TC Una alternativa como primera opción en niños que pueden tomar cápsulas: efavirenz + 2 ITRAN o efavirenz + nelfinavir + 1 ITRAN o lopinavir/ritonavir + 2 ITRAN Hay tratamientos recomendados como alternativa por su capacidad de supresión de la replicación, pero la duración de la supresión puede ser menor que la primera opción y la eficacia puede ser menor que los potenciales efectos adversos (toxicidad, interacciones medicamentosas, costos, etcétera): nevirapine + 2 ITRAN o abacavir + AZT + 3TC. Hay modelos terapéuticos que se pueden ofrecer solo en circunstancias especiales, pues han demostrado beneficios clínicos, tanto en niños como en adultos, pero la supresión viral inicial no puede ser sostenida con el peligro de emergencia de cepas resistentes: ITRAN o abacavir + 2 ITRAN. Los modelos terapéuticos que no se pueden recomendar son: Monoterapia D4T + AZT DDC + DDI DDC + D4T DDC + 3TC Consideraciones para cambios en la terapia antirretroviral: Se debe considerar el cambio de tratamiento antirretroviral en tres circunstancias: fracaso terapéutico, intolerancia o toxicidad medicamentosa. El fracaso terapéutico puede ocurrir por: Mala evolución clínica: Evidencia de progresión de encefalopatía Progresión de estadio B a C Retraso en el crecimiento: descenso en dos percentiles del peso o talla por debajo de la basal en dos determinaciones consecutivas mensuales o desviación mantenida de la curva de peso/talla por debajo del percentil 3 Deterioro inmunológico: Disminución de linfocitos T CD4 que cambie la categoría inmunológica comprobada en dos análisis separados al menos una semana En niños con linfocitos T CD4 < 15% cuando exista una disminución del 5% o más, o una disminución de más del 30% de linfocitos T CD4 en los últimos seis meses Progresión virológica: Ausencia de descenso menor de diez veces (1 log 10 ): recibiendo triple terapia (después de 8-12 semanas de terapia) Ausencia de descenso menor de cinco veces (0,7 log 10 ): recibiendo doble terapia (después de 8-12 semanas de terapia) Persistencia de niveles detectables del virus en plasma (después de 4-6 meses de terapia) Reaparición mantenida de ARN viral respecto al valor más bajo conseguido con tratamiento Elección de una nueva combinación terapéutica Si existe fracaso terapéutico se debe considerar falta de cumplimiento, dosis subóptimas 22 Precop SCP Ascofame

10 Pío López López de los antirretrovirales o selección de cepas resistentes. En este caso no se debe cambiar o añadir un solo fármaco. Los nuevos fármacos deben tener un perfil de resistencias distinto de los anteriores y se deben considerar las posibles interacciones medicamentosas. El nuevo régimen debe incluir al menos tres antirretrovirales (2 ITI + 1 IP), con al menos dos fármacos distintos de los utilizados previamente y ojalá nuevos para el paciente. Si previamente el paciente no tenía IP, en el nuevo régimen terapéutico es de elección nelfinavir, por su mejor tolerancia y posibilidad de formulación en niños. Si el paciente estaba previamente tratado con IP, las opciones son limitadas y se debe intentar terapia de rescate con cuatro fármacos que incluyan una combinación de IP. Si el problema es de intolerancia se debe sustituir por otro fármaco de actividad similar o disminuir la dosis (solo se puede disminuir la dosis si se conoce el rango de dosis efectiva, excepto en IP). Si el cambio de tratamiento es por toxicidad se debe escoger otro antirretroviral con actividad similar. Transmisión perinatal La gran mayoría de los casos nuevos en niños son consecuencia de transmisión perinatal. La transmisión puede ocurrir in útero (30-40%), durante el nacimiento (60-70%) o en el período postparto a través de la leche materna. Un niño es considerado infectado in útero, si los exámenes virológicos (VIH PCR ADN ARN o cultivo) son positivos en las primeras 48 horas de vida. Debido al riesgo de contaminación con sangre materna, no se debe usar la sangre de cordón para estudio virológico. El niño infectado in útero generalmente tiene una evolución hacia síntomas de la infección más tempranamente que el niño que ha adquirido la infección en el período intraparto. La patogénesis de la infección in útero no está bien comprendida, pero parece ser secundaria al paso del virus en forma transplacentaria en presencia de corioamnionitis o infección ascendente en pacientes con ruptura prematura de membranas, especialmente de más de cuatro horas de duración. La transmisión intraparto de la infección parece ser responsable de la mayoría de los casos perinatales. En un estudio prospectivo de 271 niños VIH positivos usando PCR ADN, 38% se encontraron positivos en las primeras 48 horas de vida, 93% fueron positivos a los catorce días y 98% lo fueron al mes de edad. Entre los factores que favorecen la transmisión vertical se consideran: Factores maternos: sida en estadios clínicos avanzados, cifras bajas de linfocitos T CD4 y altas de linfocitos T CD8, pérdida de la integridad de la barrera placentaria (corioamnionitis), sífilis, uso de cigarrillo y ausencia de anticuerpos maternos antivih específicos Factores virales: elevada carga viral y genotipo y fenotipo viral de fácil transmisibilidad Factores obstétricos: duración prolongada de ruptura de las membranas, parto vaginal, primer gemelo y procedimientos invasivos (electrodos de cuero cabelludo) Factores postparto: lactancia natural Principios para el uso de antirretrovirales en embarazo La identificación temprana de la mujer infectada con VIH es crucial para evitar la transmisión perinatal. Se deberán establecer leyes universales, obligatorias, para que los médicos que atienden gestantes les ofrezcan consejería sobre la conveniencia de efectuarse voluntariamente la prueba (Elisa) durante el embarazo. El tratamiento antirretroviral de una mujer embarazada abarca dos aspectos: el tratamiento de la infección por VIH en la mujer adulta y la prevención de la infección en el neonato. En febrero de 1994 el protocolo 076 de los PACTG demostró que un régimen en tres partes de AZT podría reducir en casi 70% el riesgo de transmisión madre a niño. El régimen incluye AZT oral comenzado a las semanas de gestación y continuado a lo largo del embarazo, seguido por AZT intravenoso durante el parto y CCAP Año 2 Módulo 4 diciembre de

11 Sida Pediátrico la administración oral de AZT al recién nacido durante seis semanas después del nacimiento. En agosto de 1994, un Servicio de Salud Público (PHS) emitió recomendaciones sobre el uso del AZT para la reducción de la transmisión perinatal de VIH-1 y en agosto de 1995 se recomendó que se ofreciese a todas las embarazadas la posibilidad de hacerse la prueba de detección y recibir consejo. En los años siguientes diferentes estudios epidemiológicos han demostrado significativos descensos en la transmisión vertical de la infección por VIH tras la incorporación de AZT en la práctica clínica. Administración de AZT durante el final del embarazo y parto para prevenir la transmisión perinatal de VIH Durante los primeros días de marzo de 1998 los CDC publicaron los datos de un interesante estudio piloto llevado a cabo en Tailandia con la finalidad de demostrar si regímenes cortos de AZT administrados durante las últimas semanas del embarazo y durante el parto pueden resultar eficaces para prevenir la transmisión perinatal de VIH. El régimen de AZT consistió en 300 mg orales dos veces al día a partir de la semana 36 de gestación hasta que empezó el parto durante el que se administraron 300 mg cada tres horas hasta el nacimiento del niño. A todas las mujeres se les facilitó la medicación infantil y se les aconsejó que no les diesen pecho (lactancia materna). Los riesgos de transmisión fueron 9,2% (IC 95%: 5-13%) para el grupo de AZT y 18,6% (IC 95%: 13-24%) para el grupo placebo, con 51% (IC 95%: 15-71%) de disminución del riesgo de transmisión. El criterio actual es que el embarazo no debe ser tomado como una contraindicación o impedimento para que la mujer reciba tratamiento óptimo, similar al utilizado en mujeres no embarazadas. Por lo tanto, estas pacientes son candidatas a recibir la monitorización (linfocitos T CD4 y carga viral) y tratamientos recomendados en las normas de tratamiento de adultos. Mientras que el uso de AZT como monoterapia reduce significativamente la transmisión vertical, representa un tratamiento claramente subóptimo para el tratamiento de la infección en adultos, el cual debe ser combinado (terapia triple altamente eficaz). La información disponible sobre el uso de agentes antirretrovirales durante el embarazo es mínima, excepto sobre AZT. En ausencia de datos, la decisión del tratamiento debe individualizarse, discutiendo con la paciente los eventuales riesgos y beneficios. Si se opta por utilizar tratamientos combinados, debe utilizarse AZT como componente básico. Sin embargo, la decisión final sobre qué modelo se utilizará debe recaer sobre la paciente, con adecuado asesoramiento e información provista por un especialista en el tratamiento de la infección por VIH. Se desconoce el efecto a largo plazo del uso de estos agentes sobre los niños expuestos. Sin embargo, el seguimiento de 734 niños que participaron del estudio PACTG 076 a cuatro años no detectó diferencias en la incidencia de malformaciones, tasa de crecimiento, desarrollo neurológico o estado inmunológico. Se recomienda el seguimiento a largo plazo de los niños expuestos a tratamientos profilácticos. Para tomar la decisión y debido a la falta de datos en humanos podría ser útil tener presente la caracterización de la FDA de los agentes antirretrovirales, según su riesgo potencial. Es necesario señalar que estos datos surgen en su mayoría de estudios preclínicos in vitro y en animales, cuyo valor predictivo sobre los efectos en humanos es desconocido (véase tabla 4). Cesárea y terapia profiláctica con zidovudina para eliminar la transmisión vertical Según un estudio presentado en la XII Conferencia Mundial del Sida celebrada en Ginebra en la mayoría de los casos la transmisión vertical de VIH-1 puede evitarse si la madre infectada sigue tratamiento antirretroviral con AZT durante el embarazo y el parto se hace mediante cesárea electiva. 24 Precop SCP Ascofame

12 Pío López López Tabla 4. Agentes antirretrovirales en embarazo Droga Pasaje por placenta Carcinogénesis a largo plazo en animales Categoría FDA Zidovudina Sí Sí (tumores vaginales en roedores) C Zalcitabina Sí Sí (linfoma de timo en roedores) C Didanosina Sí No B Estavudina Sí Desconocido C Lamivudina Sí No (embriotoxicidad en conejos) C Saquinavir Desconocido No B Ritonavir Sí Desconocido B Indinavir Sí Desconocido (teratogénesis en ratas) C Nelfinavir Desconocido No B Nevirapina Sí Desconocido C A: estudios bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado que exista riesgo para el feto cuando son utilizados en el primer trimestre de embarazo. B: existen estudios en animales que no han logrado encontrar riesgo para el feto, pero no se han efectuado estudios en mujeres embarazadas. C: la seguridad en mujeres embarazadas no ha sido determinada. Estudios en animales pueden ser positivos para riesgo fetal o no han sido desarrollados y la droga no debe ser usada a menos que los beneficios esperados superen los potenciales peligros para el feto. D: existen evidencias de riesgo para el feto, basadas en estudios de investigación, pero los potenciales beneficios del uso de la droga en embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales. En profilaxis con AZT solo 1 de 133 niños nacidos en un parto asistido con cesárea electiva se infectó con VIH-1. En un modelo de análisis multivariante, el riesgo de transmisión fue cinco veces menor en caso de cesárea electiva que en caso de cesárea emergente o de parto vaginal. Datos de otros estudios sugieren un efecto protector de los partos asistidos con cesárea independientemente de que haya tratamiento profiláctico con AZT. Los resultados de este y otros estudios son coherentes con la observación de que la mayoría de los casos de transmisión vertical ocurren periparto tras la exposición del feto a la sangre de la madre y a las secreciones vaginales o por exposición a la sangre materna debido a microheridas en la placenta durante el preparto: por ello, los partos realizados antes del inicio del preparto y de la ruptura de membranas pueden proporcionar un beneficio claro al disminuir los riesgos de exposición a los fluidos maternos infectados. CCAP Año 2 Módulo 4 diciembre de

13 Sida Pediátrico Lecturas recomendadas David P. Testing infants for human immunodeficiency virus infection. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: Ethan L, Grace M. Metabolic complications of antiretroviral therapy in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: First drug in a new class of HIV/AIDS treatments for HIV- infected adults and children with advanced HIV infection. Disponible en: Krist A. Management of newborns exposed to maternal HIV infection. Am Fam Physician 2002; 65: López P. Fisiopatologia de sida pediátrico. En: López P ed. En: López P ed. Sida en Pediatría. Cali: Feriva; 1997: López P. Manifestaciones clínicas de sida pediátrico. En: López P ed. Sida en Pediatría. Cali: Feriva; 1997: The Working Group on Antiretroviral Therapy. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. Disponible en: pediatric.pdf VIH y embarazo. Profilaxis de la transmisión perinatal del VIH-1. Disponible en: Watts H. Management of human immunodeficiency virus infection in pregnancy. NEJM 2002; 346: Precop SCP Ascofame

14 Pío López López examen consultado 1 La sobrevida de pacientes que sufren neumonía por P. carinii es de: 2 El examen preferido para el diagnóstico de infección por VIH es: 3 El porcentaje de transmisión de la infección VIH durante el nacimiento es de: 4 Entre los factores que favorecen la transmisión vertical se consideran como principales los siguientes, excepto: 5 Dentro de los beneficios del inicio temprano del tratamiento, cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta? A. 10% en niños, 60% en adultos B. 25% en niños, 50% en adultos C. 40% en niños, 30% en adultos D. 50% en niños, 25% en adultos E. 70% en niños, 10% en adultos A. Prueba Elisa B. ADN PCR C. ARN PCR D. Ag P24 E. Cultivo VIH A % B % C % D % E % A. Sida en estado crítico avanzado B. Ausencia de anticuerpos maternos antivih C. Madre VIH positiva con tratamiento con monoterapia D. Carga viral elevada E. Ruptura prematura de membranas prolongada A. Control de la replicación viral B. Reducción de la progresión al sida C. Reducción de la calidad de vida por aumento de efectos adversos D. Reducción de cepas resistentes E. Aumento de sobrevida CCAP Año 2 Módulo 4 diciembre de

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