Comisión de SIDA - SADI 2008

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1 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ Comisión de SIDA SADI 2008 Coordinadora: Dra. Liliana Puga Integrantes: Dr. Juan Carlos Abuin Dra. Cristina Freuler Dr. Horacio Jáuregui Rueda Dr. Héctor Enrique Laplumé Dr. Gabriel Levy Hara Dr. Ricardo Marino Dra. Alejandra Monticelli Dra. Mónica Moyano Dra. Stella Maris Oliva Dra. Teresita Puentes Dra. Celia Wainstein Se agradece la colaboración de los Dres. Javier Afeltra, Fernando Bessone, Hugo Fainboim, Daniel Lewi. COMISIÓN DIRECTIVA DE SADI Presidente: Dr. Héctor Laplumé Buenos Aires Vicepresidente: Dra. Beatriz Salanitro San Juan Secretario: Dra. Alejandra Monticelli C.A.B.A. Prosecretario: Dr. Germán Ambasch Córdoba Secretario de Actas: Dra. Graciela Ben C.A.B.A. Tesorero: Dr. Alberto Lambierto C.A.B.A. Protesorero: Dra. Patricia Gambino Santa Fé 1er Vocal Titular: Dr. Gabriel Levy Hara C.A.B.A. 2do Vocal Titular: Dr. Javier Desse C.A.B.A. 3er Vocal Titular: Dr. Tomás Orduna C.A.B.A. 4to Vocal Titular: Dr. Jorge Contarelli La Plata 1er Vocal Suplente: Dra. Silvia Aquilia Mar del Plata 2do Vocal Suplente: Dr. Angel Minguez Córdoba 3er Vocal Suplente: Dra. Noemí Rivas C.A.B.A. 4to Vocal Suplente: Dra. Teresita Puentes C.A.B.A. Revisores de Cuentas: Dr. Carlos Adrián Morales Neuquén Dr. Jorge Benetucci C.A.B.A. 3

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3 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ INDICE GENERALIDADES PÁG. 7 Niveles de evidencia Pág. 8 ENFERMEDAD RESPIRATORIA BACTERIANA PÁG. 11 Neumonía por Streptococcus pneumoniae Pág. 11 Neumonía por H influenzae Pág. 13 TUBERCULOSIS (TBC) PULMONAR Y EXTRAPULMONAR PÁG. 17 MICOBACTERIOSIS PÁG. 33 TOXOPLASMOSIS PÁG. 39 LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA PÁG. 47 RHODOCOCCUS PÁG. 51 BARTONELLOSIS ANGIOMATOSIS BACILAR PÁG. 55 INFECCIONES BACTERIANAS ENTERICAS PÁG. 59 PARASITOSIS INTESTINALES PÁG. 63 Microsporidiasis Pág. 63 Criptosporidiasis Pág. 65 Isosporidiasis Pág. 66 Cyclosporosis Pág. 68 Estrongiloidosis Pág. 69 ENFERMEDAD DE CHAGAS PÁG. 73 NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PCP) PÁG. 77 CANDIDIASIS PÁG. 81 CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA O EXTRAPULMONAR PÁG. 83 HISTOPLASMOSIS PÁG. 89 ASPERGILOSIS PÁG. 91 COCCIDIOIDIOMICOSIS PÁG. 95 CITOMEGALOVIRUS (CMV) PÁG. 99 INFECCIONES POR HERPES SIMPLEX PÁG. 107 INFECCIONES POR VIRUS VARICELAZOSTER (VVZ) PÁG. 109 HERPES VIRUS HUMANO TIPO 8 (HHV8) PÁG. 111 COINFECCION HIV/HBV PÁG. 115 PACIENTES COINFECTADOS HIV/HCV, SU MANEJO PÁG. 127 NEOPLASIAS ASOCIADAS AL SIDA PAG. 139 Sarcoma de Kaposi Pág. 139 Linfomas no Hodgkin Pág. 140 Linfoma Primario de SNC (LPSNC) Pág. 141 Neoplasia Intraepitelial Cervical y Neoplasia Intraepitelial anal Pág. 142 Neoplasia cervical y anal invasora o extendida Pág. 115 GLOSARIO PAG. 145 V 5

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5 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ Generalidades Las infecciones oportunistas continúan siendo causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad por HIV. La potente terapia antirretroviral ha reducido la incidencia de las infecciones oportunistas (IO). La terapia de la infecciones oportunistas (IO) ha ido cambiando durante la epidemia del SIDA, en la actualidad contamos con más información relacionada a la eficacia, toxicidad y a las interacciones de las drogas para tratar y prevenir las IO. Los beneficios clínicos del tratamiento antirretroviral (TARV) en la reducción de las IO ha estado muy bien demostrado en los pacientes con conteos de CD4 < 200 cel/mm 3. Las IO que se presentan en los pacientes después del inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) podrían ser categorizados en tres grupos: aprimer grupo: Dentro de las 12 semanas de comenzado el TARV (en general se presentan como infecciones subclínicas que estarían enmascaradas por una temprana reconstitución inmune y no deberían ser considerados falla precoz al TARV. asegundo grupo: las IO que se presentan luego de las 12 semanas de instaurado el TARV en pacientes con disminución de los niveles de carga viral y conteos de CD4 >200 cel/mm 3. atercer grupo: incluyen las IO que se desarrollan en pacientes que han presentado fracaso virológico e inmunológico al TARV (esto representa fracaso al TARV). Se han incluído en este documento los niveles de evidencia para el tratamiento de las IOs causadas por virus, bacterias, hongos, y parásitos. En cada uno de los temas se han desarrollado los siguientes puntos: introducción, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, profilaxis, interacciones farmacológicas y/o toxicidades por drogas, consideraciones especiales en el embarazo y la bibliografía consultada. Fuente: Treating Opportunistic Infections among HIV Infected adults and adolescents recommendations from CDC, The National Institutes of Health, and The HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America (CID 2005:40 (Suppl 3) 7

6 Comisión de SIDASADI 2008 CATEGORÍA A N I V E L E S D E E V I D E N C I A DEFINICIÓN Fuerte evidencia de que la medida es eficaz, y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios. INDICACIÓN Siempre debe ser ofrecida. B C D E Moderada evidencia de eficacia y los beneficios superan a los perjuicios. Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios). Moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios. Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado. Generalmente debe ser ofrecida. Opcional, y no puede justificarse una recomendación general. Generalmente no debe ser ofrecida. Nunca debe ser ofrecida. I II III Calidad de la evidencia que fundamenta la recomendación Evidencia, por lo menos, un estudio clínico randomizado y controlado. Evidencia, por lo menos, de un estudio clínico bien diseñado, sin randomización, de una cohorte o caso control (preferentemente de varios centros) o de múltiples series de estudios o graves resultados de experimentos no controlados. Evidencia de las opiniones de expertos basados en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos. 8

7 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ Bibliografía: 1) Cinti SK, Kaul DR, Sax PE, et al. Recurrence of Mycobacterium avium infection in patients receiving highly active antiretroviral therapy and antimycobacterial agents. Clin Infect Dis 2000; 30: ) Currier JS, Williams PL, Grimes, et al. Incidence rates and risk factors for opportunistic infections in a phase III trial comparing indinavir + ZDV + 3TC to ZDV + 3TC [abstract]. In: Program and abstracts of the 5th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Chicago). Alexandria, VA: Foundation for Retrovirology and Human Health, ) Currier JS, Williams PL, Koletar SL, et al. Discontinuation of Mycobacterium avium complex prophylaxis in patients with antiretroviral therapyinduced increases in CD4+ cell count: a randomized, doubleblind, placebocontrolled trial. Ann Intern Med 2000; 133: ) Dore GJ, Li Y; McDonald A; Ree H, et al. Impact of highly active antiretroviral therapy on individual AIDSdefining illness incidence and survival in Australia. J AIDS 2002; 29: ) Egger M, May M, Chene, et al. Prognosis of HIV1infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002; 360: ) French MA, Lenzo N, John M, et al. Immune restoration disease after the treatment of immunodeficient HIVinfected patients with highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2000; 1: ) Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, Atkins D, for the Methods Work Group, Third U.S. Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):2135. results from the EuroSIDA study. Ann Intern Med 1999; 130: ) Mocroft A, Vella S, Benfield TL, et al. Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV1. Lancet 1998; 352: ) Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998; 338: ) Press N, Tyndall MW, Wood E, et al. Virologic and immunologic response, clinical progression, and highly active antiretroviral therapy adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31(Suppl 3):S ) Price P, Mathiot N, Krueger R, et al. Immune dysfunction and immune restoration disease in HIV patients given highly active antiretroviral therapy. J Clin Virol 2001; 22: ) Race EM, AdelsonMitty J, Kriegel GR, et al. Focal mycobacterial lymphadenitis following initiation of proteaseinhibitor therapy in patients with advanced HIV1 disease. Lancet 1998; 351: ) Tierney C, Lathey JL, Christopherson C, et al. Prognostic value of baseline human immunodeficiency virus type 1 DNA measurement for disease progression in patients receiving nucleoside therapy. J Infect Dis 2003; 187: )Worrell S, Deayton J, Hayes P, et al. Molecular correlates in AIDS patients following antiretroviral therapy: diversified Tcell receptor repertoires and in vivo control of cytomegalovirus replication. HIV Med 2001; 2: ) Miller V, Mocroft A, Reiss P, et al. Relations among CD4 lymphocyte count nadir, antiretroviral therapy, and HIV1 disease progression: 9

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9 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ Enfermedad respiratoria bacteriana Introducción La neumonía bacteriana es una causa muy común de morbimortalidad en los pacientes HIV+. La incidencia anual es de aproximadamente 100 casos por 1000 pacientes HIV+. Es común en todos los estadios de la infección por HIV. La incidencia de enfermedad invasiva por neumococo es veces mayor respecto de los controles sanos y aumenta proporcionalmente con el descenso de los CD4. Al igual que en la población normal, su incidencia también aumenta en pacientes fumadores. Los síndromes respiratorios son frecuentes en la infección por HIV, y constituye una consulta habitual; en el paciente que presenta tos, disnea y fiebre, con o sin expectoración productiva. La etiología de los mismos ha sufrido un cambio a partir de la utilización de la terapia antirretroviral de alta eficacia. Etiología Streptococcus pneumoniae, seguido del Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. 11 Neumonía por Streptococcus pneumoniae Manifestaciones Clínicas La infección pulmonar por S. pneumoniae generalmente tiene una forma de presentación aguda (<72Hs) con fiebre elevada, escalofríos, expectoración mucopurulenta y puede acompañarse de derrame pleural. La infección por HIV en sí misma no afecta significativamente la respuesta al tratamiento ni incrementa la mortalidad, pero sí se asocia con una mayor tasa de recurrencias (8 25%). Diagnóstico Los hallazgos radiológicos son de consolidación lobar o bronconeumónica. Se puede acompañar de derrame pleural. La metodología diagnóstica se basa en la solicitud de Rx tórax, bacteriológico de esputo y hemocultivos. Los hemocultivos son positivos en alrededor de un 50% de los casos. En esputo se debe solicitar coloración de Gram (sensibilidad 80%) y cultivo (sensibilidad 50%).

10 Comisión de SIDASADI 2008 Tratamiento empirico inicial: Enfermedad Pulmonar en el paciente con HIV/SIDA Radiografía de tórax EsputoCélulas CD4 Hemocultivos NORMAL INTERSTICIAL / CAVITACIÓN DERRAME NEUMOTÓRAX CD4> 200 Bronquitis CD4 <200 CD4 <200: TMS Con infiltrado Desacartar enfermedad marcadora (gases arteriales centellogramatac): TBC CD4> 200 MAI PCP CD4< 200 Conducta expectante ó Tratamiento antibiótico: blactámico +inhibidor de hasta resultados del blactamasa (amoxicilinaclavulánico) CD4> 200 CD4< 200 Sin infiltrado CD4> 200 Conducta expectante hasta resultados del líquido pleural Cefalosporina 3º generación (ceftriaxona) o blactámico + inhibidor de blactamasa (amoxicilinaclavulánico o ampicilinasulbactam) Evaluar 4 drogas antitbc TMS + blactámico +inhibidor de blactamasa o Cefalosporina 3º generación (ceftriaxona) Evaluar 4 drogas antitbc Los tratamientos empíricos sugeridos deben iniciarse después de haber tomado muestras para cultivos y sólo si hay necesidad inminente de ser iniciado. 12

11 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ Tratamiento dirigido del Streptococcus pneumoniae Patógeno Tratamiento electivo Tratamiento alternativo Situaciones especiales Evolución esperada Duración Streptococcus pneumoniae Ambulatorio: amoxicilina 1g c/8hs VO Internación: penicilina IV c/46hs, o ampicilina 1g c/6hs IV Ceftriaxona 1g IM c/24hs Ceftriaxona 1g IV c/12hs Alergia: levofloxacina 500mg/d o moxifloxacina 400mg/d VO o IV. Eritromicina* 500mg c/8hs o claritromicina* 500mg c/12hs o azitro micina* 500mg/d VO. Clindamicina 600 mg c/8 hs* Mejoría: 48 72hs. Si no mejora, sospechar complicación: empiema, absceso, foco extrapulmonar o más de un germen. Evaluar cobertura de anaerobios. 7 a 10 d, si no tiene compromiso inmune severo, y evoluciona sin complicaciones. Puede pasar a VO y alta si continúa estable, afebril y tiene buena tolerancia oral. * Sólo usar si la sensibilidad fue determinada por antibiograma. No usar macrólidos en las formas bacteriémicas, o con ciclosporina o tacrolimus por potencial toxicidad Neumonía por Haemophilus. influenzae Manifestaciones Clínicas Se presentan en forma aguda y con expectoración mucopurulenta. Tienen una incidencia de 100 veces mayor respecto a controles sanos. La mayoría de las infecciones están causadas por cepas no capsuladas. La presentación radiológica suele ser de tipo bronconeumónica. Diagnóstico Examen directo de esputo mediante coloración de Gram (sensibilidad 80%) y cultivo (sensibilidad 50%). La sensibilidad del hemocultivo es del 20 40%. Prevención de la recurrencia La estrategia más efectiva en la prevención de la neumonía bacteriana en pacientes HIV+ es optimizar el TARV (AII) Los adultos y adolescentes con conteos de CD4 200 cel/mm 3 deberían recibir una dosis de vacuna antineumocóccica, si es que no la recibieron 13

12 Comisión de SIDASADI 2008 Tratamiento dirigido para H. Influenzae Patógeno Tratamiento electivo Tratamiento alternativo Situaciones especiales Evolución esperada Duración Comentarios Haemophilus influenzae Ambulatorio: Amoxicilina 1 g c/8hs VO; Si blactamasa positivo: Amoxicilinaclavulánico 1g c/8hs VO Internación: Ampicilina 1g c/6hs EV. Sí blactamasa (+) ampicilinasulbactam 1.5g c/6 hs IV. Ceftriaxona 1g IM c/24hs, o Azitromicina * 500 mg/d o Claritromici na* 500mg c/12hs VO Ceftriaxona 1g IV c/12hs en los últimos 5 años (BII) y la dosis anual de vacuna antigripal (BII) Consideraciones durante el embarazo El diagnóstico de neumonía bacteriana en la mujer embarazada es igual que en el resto de la población, pero con apropiado cuidado durante el procedimiento radiológico. El manejo clínico es similar al resto de la población con ciertas excepciones; el uso de claritromicina se asoció a defectos en el nacimiento Alergia: Ciprofloxacina 400mg IV, o 500mg VO c/12 hs Claritromicina* 500mgc/12 hs VO Azitromicina* 500mg/d VO Embarazo: Amoxicilina 1 g c/8 hs VO o Ampicilina 1 2g c/6 hs IV o Ceftriaxona 1g IV c/12 hs o IM c/24 hs si ambulatorio (Cat.B) 14 Mejoría 4872hs. Caso contrario, sospechar complica ciones (ver S. pneumoniae). 7 a 10 d, si evoluciona sin complicaciones y no tiene compromiso inmune severo. Puede pasar a VO y alta si evoluciona estable, afebril y con buena tolerancia oral. *Sólo usar si la sensibilidad fue determinada por antibiograma. No usar macrólidos en las formas bacteriémicas, o con ciclosporina o tacrolimus por potencial toxicidad. Productor de betalactamasa puede tener resistencia a macrólidos. de ratas (DIII), al igual que las quinolonas que no están recomendadas durante el embarazo y en jóvenes <de 18 años, ya que se han reportado artropatías y defectos congénitos por la exposición intraútero, se reservaría el uso de las mismas en casos de microorganismos resistentes y en el caso de no tener otras opciones posibles (CIII) La vacunación antineumocóccica y antigripal pueden ser administradas durante el embarazo, en el caso de esta última se recomienda en el

13 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ segundo o tercer trimestre en caso de epidemia (AIII). La administración de vacunas se asocia a un aumento transitorio de la carga viral del HIV, por lo que se recomienda administrar con posterioridad al TARV, a fin de no incrementar el riesgo de transmisión vertical. Bibliografia: 1. Caiaffa WT, Graham NM, Vlahov D. Bacterial pneumonia in adult populations with human immunodeficiency virus (HIV) infection. Am J Epidemiol 1993; 138: Klugman K. Prevention of pneumococcal disease in HIV infected adults and children. Program and abstracts of the 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 58, 2006; Denver, Colorado. Abstract Mc. Ellistrem MC, Mendelsohn AB, Pass MA, et al. Recurrent invasive pneumococcal disease in individuals with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2002; 185: Neumonía adquirida en la comunidad. Guía práctica de manejo elaborada por un Comité Intersociedades. Luna CM, Calmaggi A, Caberloto O, Gentile J, Valentini R, Ciruzzi J, Clara L, Rizzo O, Lasdica S, Blumenfeld M Benchetrit G, Famiglietti A, Apezteguía C, Monteverde A y Grupo Argentino de Estudio de la NAC : Absi R, Savy V, Cernigoi B, Jolly EC, Aguilar L,Vay C, Larrateguy L, Klein M, Giugno E, Levy Hara G, López Furst MJ, Corso A, Robles A, Marzoratti L, Videla J, Lourtau L. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: Sax PE. Effectiveness of Pneumococcal Vaccine in HIVInfected Patients. AIDS Clin Care Último acceso 31/01/08. (http://www.medscape.com/viewarticle/563686) 6. Schuchat A, Broome CV, Hightower A, Costa SJ, Parkin W. Use of surveillance for invasive pneumococcal disease to estimate the size of the immunosuppressed HIVinfected population. JAMA 1991; 265: Sociedad Argentina de Infectología, PRO YECTO 061: Programa de educación continua para médicos que atienden a personas viviendo con VIH / SIDA 8. Treating Opportunistic Infections among HIV Infected adults and adolescents recommendations from CDC, The National Institutes of Health, and The HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. CID 2005:40 (Suppl 3) 15

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15 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ Tuberculosis (TBC) Pulmonar y Extrapulmonar Introducción Las diferencias epidemiológicas entre EE.UU. y Latinoamérica respecto a TBC obligan a adaptar las recomendaciones a las realidades regionales. apuede ocurrir independientemente del nivel de CD4. ala infección por el HIV es en la actualidad el principal factor de riesgo para padecer enfermedad tuberculosa. El riesgo de enfermedad es 510 veces mayor en el paciente HIV+ que en la población general. Mientras que en la población común el riesgo de desarrollar enfermedad es de 5 10% por vida, en la población HIV (+) es de 5 10% por año. El riesgo de una TBC activa con una infección latente es 100 veces mayor si hay infección por HIV. La TBC primaria es también frecuente y significa 1/3 de los casos. a El riesgo de muerte por TBC en pacientes HIV (+) es 4 veces mayor que en pacientes HIV (). La OMS estima que la TBC es la causa de muerte en un 11% de los pacientes con SIDA acaracterísticas clínicas atípicas con predominio de las formas extra pulmonares. ala TBC se asocia con aumentos de la carga viral y una más rápida progresión de la infección por HIV. aes la causa más frecuente de fiebre de origen desconocido en Argentina. ala descripción de brotes de TBC y de TBC resistente a múltiples fármacos en lugares de asistencia a pacientes infectados por el HIV obliga a revisar las medidas de control en instituciones sanitarias y lugares cerrados (prisiones, cuarteles, asilos, etc.). Manifestaciones Clínicas Las manifestaciones clínicas dependerán del grado de inmunodepresión. En los estadios precoces de la infección se presenta con un patrón clínico radiológico similar a la de tuberculosis de los pacientes HIV negativos. En los pacientes con enfermedad avanzada y mayor alteración inmune hay una mayor tendencia a las formas diseminadas extra pulmonares (especialmente en los ganglios linfáticos y SNC) o pulmonares difusas. 17

16 Comisión de SIDASADI 2008 Características de Tuberculosis Activa en Infección por HIV precoz y avanzada Precoz Avanzada Prueba de tuberculina Generalmente positiva Generalmente negativa Adenopatías Inusuales Comunes Ubicación pulmonar Lóbulos superiores Lóbulos medio e inferiores Cavitación A menudo presente Típicamente ausente Enfermedad extrapulmonar 10 15% de los casos > 50% de los casos CD4 relacionados > 350 cél/mm 3 < 200 cél/mm 3 alos síntomas son en general poco específicos por lo que debe mantenerse un alto grado de sospecha. alos síntomas y signos generales más frecuentes son la fiebre, astenia, pérdida de peso y sudoración nocturna. En las formas pulmonares: tos de más de 15 días de evolución y la hemoptisis solo en el 20% de los casos. aen las formas extra pulmonares: hepatoesplenomegalia, adenomegalias, hepatograma alterado (fosfatasa alcalina al doble o mas de los valores normales) y frecuentemente pancitopenia y síndrome febril prolongado. aconsiderar TBC en pacientes HIV (+) con insuficiencia respiratoria en unidades de terapia intensiva. Dichos pacientes pueden presentar un distress respiratorio del adulto. Diagnóstico Presuntivo La PPD (2UT) negativa no descarta el diagnóstico de TBC. Una PPD positiva orienta el mismo. En personas HIV (+) el criterio de positividad es de 5 mm o más. La PPD tiene altas tasas de falsos negativos correlacionados inversamente con el nivel de CD4; más de 65% de falsos negativos en pacientes con SIDA con TBC activa. Formas pulmonares: aepidemiología. asintomatología ya descripta. arx tx: variable, infiltrados focales, reticulares, enfermedad cavitaria, adenopatías hiliares, habitualmente compromiso de lóbulos inferiores y medios, derrame pleural. ala radiografía de tórax normal no excluye el diagnóstico de TBC pulmonar. En un 15% de pacientes con HIVSIDA puede ser normal. 18

17 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ Formas extra pulmonares: asintomatología ya descripta, de acuerdo a localización. aen localización del SNC: signos meníngeos y/o focales, compromiso pares craneanos, compromiso estado mental. Fiebre. Hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. LCR: cél 0 500, predominio linfocitario, proteinorraquia elevada, hipoglucorraquia. 5 10% LCR normal. PCR. atac o ecografía. TAC cerebro lesiones reforzadas en 50 70%. appd. apcr en sangre, secreciones o materiales de biopsia. adiagnóstico histopatológico. Diagnóstico de Certeza Métodos de diagnóstico de las formas pulmonares aex.directo seriado de esputo. Dos días de recolección, la mejor muestra es la matinal. En caso de que ambas fueran negativas y el médico tenga otros elementos para sospechar que puede tratarse de TBC se debe pedir una tercera muestra. Pedir cultivo y antibiograma. Tiene un 4070% de positividad. La sensibilidad es similar en pacientes con o sin SIDA y no es superior con esputo inducido o muestras de broncoscopía. La mayoría de las muestras respiratorias con BAAR (+) en pacientes con SIDA indican TBC, aún en zonas 19 donde la infección por MAC es común. acultivo de esputo. afibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar. abiopsia pulmonar por broncoscopía o a cielo abierto. abiopsia pleural. ahemocultivos para micobacterias (5060%). alavado gástrico sobre todo en pediatría. apcr en sangre, secreciones o materiales de biopsia. Tiene mayor sensibilidad que el frotis para BAAR (80% vs 50%), es específica para M. tuberculosis, tiene una sensibilidad del 95% en los casos con BAAR (+) en esputo y acelera la identificación de la micobacteria con el cultivo y el frotis, pero es muy costosa. Estas técnicas están siendo standarizadas para TBC a nivel mundial y presentan en la práctica inconvenientes de falta de sensibilidad, especificidad y reproducibilidad, de su alto costo y de requerir laboratorios de alta complejidad y personal especializado. Organismos internacionales como OPS/OMS, UICTER Y CDC no aconsejan su utilización en forma indiscriminada, validando el uso de algunos pocos equipos comerciales sólo para muestras pulmonares, baciloscopía positiva. El resultado negativo no habilita a descartar el diagnóstico de TBC.

18 Comisión de SIDASADI El examen directo de esputo inducido con solución salina hipertónica se encuentra contraindicado por el alto riesgo de diseminar la enfermedad tuberculosa en el ámbito hospitalario, a menos que se haga en ambientes con la bioseguridad adecuada. 4Los materiales obtenidos por los distintos procedimientos deben enviarse a cultivo y a anatomía patológica. El cultivo en medios selectivos con una fuente de nutrientes marcada con radioisótopos (BACTEC) detecta antes que se visualice el desarrollo bacteriano metabolitos gaseosos radiactivos que se desprenden, su sensibilidad no supera a la del cultivo convencional pero si acelera los tiempos diagnósticos. Métodos de diagnóstico de las formas Extrapulmonares apunción Biopsia de todo tejido que clínicamente lo justifique enviando el material obtenido a cultivo de micobacterias y a anatomía patológica. ahemocultivos seriados para micobacterias (5060% en TBC miliar). abiopsia de Médula ósea para examen directo, cultivo y anatomía patológica. abiopsia de hígado para cultivo y examen antomopatológico. apunción Lumbar y examen directo y cultivo de LCR (enviar varias muestras y volúmenes importantes). Cultivo LCR positivo 20%. aurocultivo seriado. adeben buscarse micobacterias en los tejidos aunque no se observen granulomas. Consideraciones sobre el diagnóstico de meningitis tuberculosa: Criterios diagnósticos para meningitis tuberculosa (JID 2005:192; ) adefinitivo: Meningitis clínica (rigidez de nuca y LCR anormal) y BAAR en el LCR. aprobable: Meningitis clínica y uno o más de los siguientes criterios: sospecha de TBC pulmonar activa sobre la base de una Rx Tx, el hallazgo de BAAR en cualquier muestra distinta de LCR y evidencia clínica de otra localización extrapulmonar de TBC. aposible: Meningitis clínica y al menos 4 (cuatro) de los siguientes criterios: historia de TBC, predominancia de linfocitos en el LCR, enfermedad de mas de 5 días de duración, glucorraquia < 0.5 de la glucemia, alteraciones de la conciencia, LCR amarillo, y signos neurológicos de foco. Tratamiento Asegurar el cultivo y el antibiograma de las muestras Una baciloscopía positiva en esputo, aspirado con aguja o biopsia representa alguna forma de enfermedad 20

19 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ por micobacterias pero no siempre se deberá a M. tuberculosis. Sin embargo dado que TBC es la micobacteria patógena más virulenta y puede diseminarse de persona a persona si hay compromiso pulmonar, los pacientes con una baciloscopía positiva deben ser tratados como TBC hasta que sea definitivamente identificada la micobacteria. Son necesarios los test de sensibilidad de M. tuberculosis para garantizar la eficacia del tratamiento y prevenir la transmisión de cepas resistentes en la comunidad. El tratamiento de la TBC relacionada a infección por HIV sigue los mismos principios que en la población no infectada por HIV (AI). La presencia de una TBC activa requiere la inmediata iniciación del tratamiento (AI). 1.Fase inicial (en la que se persigue eliminar lo mas rápidamente posible el mayor número de bacilos de multiplicación rápida para lo cual deben emplearse cuatro fármacos para evitar la selección de mutantes resistentes). 2.Fase de consolidación, 2 drogas (que permitirá eliminar a los bacilos de crecimiento lento e intermitente. Como en esta fase quedan menos bacilos que por su número solo pueden ser resistentes a una sola droga, por lo tanto pueden ser tratados con dos drogas efectivas para dichas poblaciones). ala óptima duración del mismo en pacientes con infección por HIV no está establecida. ala fase inicial o de ataque debe durar 2 meses y la de consolidación 7 meses o hasta 6 meses luego de la negativización bacteriológica. En total, como mínimo 6 meses en regímenes con rifampicina cuando la enfermedad esta causada por organismos que son o se presume susceptibles a las drogas de primera línea (AI). Cuando el organismo es susceptible a INH, RIF y PZA, el EMB puede ser discontinuado (AI). En regímenes sin rifampicina se aconseja como mínimo 9 meses. ala duración final del tratamiento dependerá de la respuesta al mismo. Para pacientes con respuesta tardía la duración será en regímenes con rifampicina de 9 meses (ó 4 meses luego de la negativización) y en regímenes sin rifampicina, con estreptomicina, de 12 meses (ó 6 meses luego de la negativización). Los tratamientos de más de 9 meses de duración están recomendados, así como en los HIV (), en pacientes con demora en la respuesta clínica o bacteriológica (sintomáticos o con cultivos positivos luego de 2 meses de terapia) ó con enfermedad cavitaria en la Rx Tx (BII). apara las formas extrapulmonares se aplican los mismos principios que 21

20 Comisión de SIDASADI 2008 para las formas pulmonares. Aunque hay pocos estudios que revisen el tratamiento de la TBC extrapulmonar hay evidencia creciente que regímenes de 6 a 9 meses que incluyan INH y RIF son efectivos. En base a ello se aconseja un régimen de 6 meses para las formas extrapulmonares excepto para la localización meníngea en la que se aconseja una duración de 9 a 12 meses. La prolongación del tratamiento debe considerarse en todos aquellos casos en que la respuesta al mismo sea lenta. Se aconseja el uso de corticoides en pericarditis y meningitis tuberculosa. atratamiento empírico: Si en un paciente hay una alta sospecha de TBC o el paciente está seriamente enfermo con patología pulmonar o extrapulmonar y existe la posibilidad que sea TBC, se recomienda iniciar tratamiento, inclusive antes de disponer de la baciloscopía y usualmente antes de obtener los resultados de los cultivos. Una baciloscopía positiva significará una alta presunción de TBC. Si el diagnóstico se confirma por el aislamiento de M. tuberculosis o PCR, debe continuarse el tratamiento hasta completarlo. Si dichos elementos de diagnóstico resultaren negativos deben considerarse otros diagnósticos. Si no surgiera otro diagnóstico debe continuarse el tratamiento empírico y si dentro de los dos meses de iniciado hay respuesta clínica o radiológica y no se ha establecido otra etiología se categorizará como TBC pulmonar con cultivos negativos y se completa el esquema correspondiente. Si no hubiera respuesta clínica ni radiológica dentro de los dos meses el tratamiento puede ser suspendido y considerar otro diagnóstico. Seguimiento aen pacientes con TBC pulmonar por lo menos una baciloscopía de esputo y cultivo deberá ser realizado mensualmente hasta que resulten negativos los cultivos en dos controles sucesivos (AII). alos test de susceptibilidad deben ser realizados en aquellos pacientes que tienen cultivos positivos luego de 3 meses de tratamiento. En aquellos que presenten cultivos positivos luego de 4 meses de tratamiento debe considerarse fracaso del mismo y proceder en consecuencia. aen las formas extrapulmonares la frecuencia y tipo de evaluación se establecerá de acuerdo al sitio comprometido y a la muestra obtenida. alos controles radiológicos deben realizarse por lo menos al inicio y al final del tratamiento. alos análisis de laboratorio deben hacerse en la primera fase en forma quincenal/mensual así como en función de la presencia de síntomas o 22

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