Cáncer y tumores quísticos del páncreas

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1 CAPÍTULO 35 Cáncer y tumores quísticos del páncreas Dr. Javier Targarona Modena Dr. Rafael Garatea Grau Dr. Luis Barreda Cevasco Dr. Pedro Tapia Puente Arnao DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN La frecuencia de las neoplasias del páncreas se ha incrementado marcadamente en los últimos 60 años. El aumento de la incidencia se debe en parte a la mayor sobrevida reportada en la población en las últimas décadas, ya que el cáncer de páncreas es una enfermedad de los adultos mayores, pero también gracias a la mayor detección por las nuevas técnicas diagnósticas. Aproximadamente el 80% de estas neoplasias son adenocarcinoma ductales seguidas de las neoplasias quísticas y los tumores neuroendocrinos. En la mayoría de pacientes el diagnóstico se efectúa en estadios muy avanzados por lo que el cáncer de páncreas representa un problema diagnóstico y terapéutico. Aparte de la resección en los estadios tempranos las opciones terapéuticas resultan muy limitadas siendo por ello imprescindible el tratar de detectar estas neoplasias en un estadio inicial. Epidemiología e incidencia El cáncer de páncreas es relativamente común, con nuevos casos por año en todo el mundo. La incidencia y la tasa de muerte anual son casi iguales. La incidencia en países desarrollados es de 10/ para los hombres y de 7/ para las mujeres. La incidencia mundial del carcinoma de páncreas al parecer tiende a presentar un aumento. Es más frecuente en los hombres en una relación de 1.5:1 y representa el 5% de las muertes ocurridas por cáncer en hombres y mujeres, siendo responsable por 28,000 muertes en EE.UU. y muertes en Europa anualmente. La incidencia más alta reportada de hasta 20 casos por habitantes se encuentra en los hombres afroamericanos mientras que la menor incidencia de aproximadamente 1 caso por habitantes se encuentra en la India, Singapur y Kuwait. En el Perú la incidencia es de 3,1 casos por habitantes, siendo la relación hombre/mujer de 1/1 con una media de edad de 70 años. En un estudio realizado en nuestro hospital de un universo de 224 pacientes el 74% se presentó con enfermedad avanzada (estadio III/IV) y el 52% (117) debutaron con enfermedad metastásica. Factores de riesgo La edad adulta, es el factor independiente que explica mejor el riesgo de cáncer de páncreas en la población, teniendo un pico de incidencia entre los 60 y 80 años. Esta enfermedad es muy poco frecuente en pacientes menores de 30 años, con una incidencia de 0,1 X la cual aumenta a 200 X en pacientes mayores de 80 años. La etiología del cáncer de páncreas no se conoce. Los factores que favorecen su presentación incluyen el cigarrillo y dietas altas en grasas para citar algunos ejemplos. Existe una fuerte evidencia epidemiológica dosisdependiente entre el uso de tabaco y el cáncer de páncreas. Los fumadores aproximada- 444

2 Cáncer y tumores quísticos del páncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia mente doblan el riesgo para padecer esta enfermedad y es la causa directamente relacionada de aproximadamente el 25-30% de los pacientes con cáncer de páncreas. Teóricamente si todos los fumadores dejaran de fumar instantáneamente habría una reducción de 20% en la incidencia del cáncer de páncreas en hombres y de 10% en las mujeres. En nuestro hospital 26% de los pacientes que presentaban cáncer de páncreas eran fumadores. El te, café y el alcohol pueden ser excluidos como un factor de riesgo para cáncer de páncreas, ya que estos son factores de confusión en la discusión de la génesis de esta enfermedad, dado que el alcohol es la causa más común de pancreatitis crónica y junto con el café están correlacionados íntimamente a pacientes fumadores. (Tabla 1). La correlación entre el consumo de grasas (o comida altamente energética) y el cáncer de páncreas parece clara pero el impacto en la incidencia es muy limitado. La obesidad y la falta de ejercicios pudieran ser la causa de hasta el 12% de todos los casos de cáncer de páncreas probablemente sobre la base de la resistencia a la insulina. La asociación ente pancreatitis crónica y cáncer de páncreas ha sido descrita por más de 90 años, siendo en estos días considerada uno de los factores predisponentes de esta enfermedad. El riesgo de padecer cáncer de páncreas en una persona con pancreatitis crónica es de unas 5 a 15 veces mayor que el de la población general. Existe una predisposición genética para el cáncer de páncreas que se ha podido demostrar en un 10% de los pacientes con esta enfermedad. Varias enfermedades con alteraciones genéticas están relacionadas directamente con la génesis del cáncer de páncreas como la pancreatitis hereditaria, fibrosis quística, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome familiar de melanoma múltiple, cáncer colorectal hereditario no-polipoideo, síndrome Von Hippel-Lindau, o ataxia telangiectasia familiar. Además, existe un carcinoma de páncreas de tipo familiar el cual es una alteración autosómica dominante que se encuentra en el cromosoma 4q Una persona que tenga dos familiares directos con cáncer de páncreas tiene unas 18 veces más 445 riesgo de padecerlo y una que presente 3 familiares directos el riesgo sube hasta 57 veces más. Tabla 1. Cáncer de páncreas: Factores de riesgo tóxicos, nutricionales y genéticos CUADRO CLÍNICO Los síntomas iniciales del cáncer de páncreas son inespecíficos. Los tumores de páncreas dependientes de la cabeza más frecuentemente producen ictericia obstructiva, dolor epigástrico irradiado a espalda y baja de peso, pero todos éstos generalmente son síntomas de un tumor avanzado. La sospecha de un cáncer de páncreas proviene de síntomas como dolor, ictericia, baja de peso, anorexia o sensación de saciedad y recientemente se ha descrito a la depresión como uno de los síntomas iniciales. Otros síntomas menos frecuentes son trombosis venosa, síndrome de Trousseau, diarrea, hiperglicemia, o pancreatitis aguda. Probablemente el síntoma inicial en el cáncer de páncreas sea la dispepsia la cual se podría atribuir al retardo en el vaciamiento gástrico. La ictericia silente es el síntoma más comúnmente presentado en los pacientes en estadio I con una lesión potencialmente resecable (52%) sin embargo el dolor también

3 es el síntoma más frecuente y se presenta en el 80% y 85% de los pacientes con un estadio clínico radiológico II (lesión localmente avanzada) y en estadios III (metastásico) respectivamente, siendo estos dos últimos casos irresecables. En casos de enfermedad avanzada los pacientes pueden tener evidencia de caquexia, pérdida de masa muscular, nódulo sub clavicular izquierdo (ganglio de Virchow) linfadenopatia peri umbilical (Sister Mary Joseph s Node). DIAGNÓSTICO Hoy en día el diagnóstico del cáncer de páncreas puede realizarse en alrededor del 90% de los pacientes, sobre la base de la presentación clínica, los exámenes de laboratorio y los nuevos métodos de imágenes que disponemos. Generalmente los pacientes con cáncer de páncreas no presentan elevación de la amilasa ni de lipasa. En pacientes con ictericia marcada se puede ver alteración de los parámetros de coagulación debido a la oclusión o disminución del pasaje de bilis al tracto gastrointestinal lo cual genera mala absorción de las vitaminas liposolubles, con la disminución de la producción en el hígado de factores de coagulación dependientes de vitamina-k. La asociación entre el cáncer de páncreas y una tolerancia anormal a la glucosa ha sido descrita hace más de una centuria por Marallie en Existe evidencia que un 80% de los pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas presenten una anormal tolerancia a la glucosa o diabetes franca poco tiempo antes o durante el diagnóstico de esta neoplasia. La razón parece ser que estos pacientes presentan una resistencia a la insulina a nivel de los receptores, sugiriendo que la patogénesis de este «estado diabético» incluye el desarrollo de células tumorales del tipo endocrino que difieren de la encontrada en los islotes. La amilina también llamada polipéptido amiloide de los Islotes (IAPP) reduce la sensibilidad a la insulina en vivo y la síntesis de glucagón in vitro, esta amilina es cosecretada con la insulina y tiene un efecto diabetogénico. Los niveles de amilina en pacientes con cáncer de páncreas están sustancialmente 446 elevados, especialmente en pacientes diabéticos con cáncer de páncreas. La concentración de amilina se puede normalizar al resecar el tumor y conjuntamente en estos pacientes mejora el estado diabético. La técnica diagnóstica más deseable sería un simple examen de laboratorio que diagnostique la enfermedad en su fase inicial. Por esta razón en los últimos años ha habido una explosión virtual de literatura concerniente a varios marcadores bioquímicos para malignidad como el CEA, CA 19-9, CA 50, CA 242, CA 494, CA 125, CA 195, CA 72-4, TPA, TPS, DUPAN 2, Span-1, CAR-3, CAM Todos estos marcadores han sido probados para el diagnóstico del cáncer de páncreas pero el CA 19-9 hasta la fecha es el marcador de referencia. El primer marcador «diagnóstico» usado para identificar el cáncer de páncreas fue el antígeno carcinoembrionario (CEA) sin embargo, presentó muchos problemas en cuanto a su especificidad y sensibilidad las cuales no eran mayores a 25% y 55% respectivamente. El antígeno sérico carbohidrato 19-9 (CA19-9) es hasta el momento el que mejores resultados ha tenido, sin embargo, la sensibilidad para un valor de 40 U/ml es de 70% y la especificidad de 98% lo que pone en duda su utilidad como método diagnóstico para detectar lesiones asintomáticas. En el Perú de acuerdo a un estudio realizado en nuestro hospital la sensibilidad del CA 19-9 fue de 72% mientras que la especificidad fue de sólo 83%. El método no invasivo más comúnmente utilizado en los pacientes ictéricos con sospecha de neoplasia es la ecografía, esta se puede usar para identificar el nivel de obstrucción y excluir la presencia de coledocolitiasis como causa de la ictericia. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía para detectar una masa en el páncreas o para detectar metástasis hepáticas mayores de 1cm es de alrededor de 70% y 90% respectivamente, por lo que no es el método de imágenes más preciso, sin embargo, es un método simple y de bajo costo con el cual se puede iniciar la búsqueda de una neoplasia pancreática. Si bien es cierto que el ultrasonido puede aportar información importante al respecto, los métodos preferidos

4 Cáncer y tumores quísticos del páncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia para el diagnóstico y estadiaje del cáncer de páncreas son la tomografía helicoidal y la resonancia magnética. Tomografía axial computarizada (TAC) La tomografía es probablemente el método radiológico de exploración del páncreas más práctico y reproducible para el diagnóstico y estadiaje de los tumores del páncreas. Los equipos modernos específicamente la tomografía espiral multicorte (TEM) permite valorar la glándula en forma rápida y dinámica, pudiendo detectar lesiones menores a un centímetro, como micro metástasis hepáticas, implantes peritoneales o invasión vascular ya que en la actualidad se pueden realizar cortes de hasta 0,75 mm de grosor. Los tumores pancreáticos pueden manifestarse con uno o varios de los siguientes signos: cambios en la estructura y morfología del páncreas, dilatación ductal, obstrucción biliar, modificación en la densidad del mismo sin o con contraste, teniendo en cuenta que la baja densidad observada en las lesiones tumorales se debe a la menor vascularización del tejido neoplásico en relación al parénquima pancreático normal, así como a la reacción desmoplástica que este ocasiona. Aunque esta hipo atenuación pudiera representar necrosis tumoral, comúnmente refleja la diferencia en la captación del contraste por el tumor en comparación al parénquima pancreático normal. La utilización de contraste endovenoso es imprescindible al realizar una TAC ya que el adenocarcinoma ductal del páncreas es una lesión generalmente hipo captadora comparada con el parénquima normal, luego de la aplicación del contraste en bolo. (Imagen 1). La opacificación con contraste E.V. permite también evaluar las estructuras vasculares y establecer de esta manera el compromiso o no de las mismas. Es importante recalcar que un óptimo estudio tomográfico del páncreas debe incluir siempre una fase arterial y una fase venosa así como una fase sin contraste para poder detectar tanto lesiones pancreáticas como posibles metástasis. La TAC nos puede indicar invasión perivascular parcial o completa incluyendo el cambio del calibre o 447 la deformidad del contorno del vaso cuando existe infiltración de la grasa perivascular. La infiltración vascular puede reflejar una real extensión neoplásica o sólo una infiltración a los linfáticos perivasculares por el tumor. El grado de la infiltración vascular por el tumor que muestra la TAC puede ser útil para determinar la probabilidad de irresecabilidad. La TAC es la técnica radiológica más utilizada para la detección y estadiaje del cáncer de páncreas, con una sensibilidad mayor al 90% para el diagnóstico y un valor predictivo positivo en un rango del 96% a100% para detectar irresecabilidad. Un signo patognomónico de cáncer de páncreas es la típica imagen del «doble conducto donde se evidencia dilatación del Wirsung y del conducto biliar, la cual se puede apreciar en las reconstrucciones de la tomografía o en la PCRE. (Figura 2). 1 2 Figura 1. Tumor (hipo captador)con compromiso de cabeza de pancreas Figura 2. Signo del doble conducto del tronco espleno portal, arteria mesentérica superior libre de infiltración tumoral Resonancia magnética nuclear (RMN) En el pasado el páncreas ha sido uno de los órganos más difíciles de evaluar por RMN, estas limitaciones han sido superadas gracias a las innovaciones echas en el hardware y en el software permitiendo técnicas de evaluación especiales como secuencias ultrarrápidas que permiten una adquisición en respiración sostenida, pudiendo realizar estudios dinámicos con contraste, así como técnicas de supresión grasa. La RMN en un sólo tiempo nos puede proveer de una evaluación integral del tracto pancreato biliar y es comparable a una combinación de TAC, ecografía y

5 pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE). La RMN tiene ventajas comparada con la TAC por la versatilidad de su técnica, su capacidad multiplanar, superior contraste entre tejidos blandos y ausencia de radiación ionizante. (Figura 3) Figura 3. Resonancia donde se aprecia tumor hipocaptador de 2cm en proceso uncinado Las indicaciones para una resonancia magnética en patología pancreática son las siguientes: Una tomografía computarizada sin una imagen evidente de neoplasia en un paciente con alta sospecha clínica de patología pancreática o biliar (cabeza de páncreas aumentada, sin masa evidente en la TC.) Situaciones que contraindiquen el uso de contrastes yodados como alergias o falla renal. Contraindicación a la exposición de radiaciones ionizantes (embarazo, población pediátrica) Detección de colédoco litiasis, cálculo en el conducto de Wirsung o evaluación de un colangiocarcinoma. evaluar el conducto pancreático y las vías biliares de una manera no invasiva. Pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE) La PCRE es un excelente método para detectar un cáncer de páncreas. Existen reportes de 95% en la sensibilidad y 85% de especificidad, pero este método no da información sobre posibilidad de invasión ganglionar o infiltración vascular siendo un método poco útil para el estadiaje. Algunas veces resulta técnicamente imposible poder canular la vía biliar y poder realizar el examen en algunos pacientes y se asocia con un 2% de complicaciones mayores que podrían diferir la cirugía. Por lo antes expuesto en estos días la PCRE se utiliza en la mayoría de casos como un procedimiento terapéutico (colocación de endoprotesis) o como una herramienta diagnóstica sólo cuando la tomografía o la endoscopía no nos pueden dar un diagnóstico de neoplasia periampular. (Figura 4). Diferenciar entre una neoplasia de páncreas y una pancreatitis crónica. En conclusión la RMN puede ser utilizada como una herramienta adicional a la tomografía computarizada para completar el estudio en pacientes con patología pancreática que presentan un difícil diagnóstico, así como para Figura 4. Stent biliar Estadiaje clínico radiológico El estadiaje radiológico preoperatorio provee valiosa información concerniente al pronóstico y también ayuda a seleccionar los pacientes que se beneficiarían ya sea de una resección 448

6 Cáncer y tumores quísticos del páncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia quirúrgica o de un tratamiento adyuvante. (Tablas 3-4). Sólo el 15 a 20% de los pacientes con cáncer de páncreas son candidatos para una resección pancreática, siendo potenciales candidatos para una cirugía curativa. Este diagnóstico tardío se debe a una combinación de falta de signos y síntomas en los estadios iniciales combinado con un retraso en la búsqueda de un profesional medico, así como de diagnósticos errados. Un factor adicional es la desfavorable historia natural de la enfermedad en la cual la diseminación de células malignas usualmente ocurre en la fase preclínica. Los candidatos a una cirugía «curativa» (resectiva) no deben de tener evidencia de metástasis a distancia y el cirujano tiene que estar seguro de poder resecar completamente el tumor con o sin resección de estructuras vasculares importantes. Adicionalmente es esencial que el estadiaje preoperatorio sea suficientemente preciso para poder evitar un estadiaje inapropiado catalogando a pacientes resecables como irresecables y viceversa. La predicción de una lesión irresecable por una extensión local (localmente avanzada) es altamente precisa, de por lo menos 90% cuando se comparan con los hallazgos intra operatorios. Esto significa que la sensibilidad y especificidad de la prueba es importante siendo en este momento el examen de imágenes más efectivo la tomografía espiral multicorte (TEM) el cual tiene una sensibilidad de 95%. El objetivo del estadiaje pre e intraoperatorio es poder individualizar la terapia que presente menos riesgo y sea la más apropiada para cada paciente teniendo en cuenta el costobeneficio. En esencia una buena evaluación preoperatoria debe ser capaz de poder diferenciar el pequeño grupo de pacientes (15%-20%) en los cuales la resección es posible, de aquellos que presenten lesiones localmente avanzadas o lesiones metastásicas las cuales son irresecables, eliminando así cirugías innecesarias. La presencia de metástasis hepática o en otros órganos es un signo absoluto de irresecabilidad. Otros criterios de irresecabilidad varían según cada institución, por ejemplo no todos los centros consideran algún grado de infiltración en la vena porta o mesentérica superior como un signo absoluto de irresecabilidad. Además hay que resaltar que el tamaño de un tumor en el páncreas por si sólo no indica irresecabilidad si no mal pronóstico en cuanto a la sobrevida. Por lo tanto los criterios de resecabilidad según la tomografía son: Ausencia de enfermedad extra pancreática. No infiltración del tronco celiaco, de la arteria mesentérica superior y/o de la arteria hepática. (Figura 3) La infiltración a la vena porta o la confluencia entre la vena porta y la vena mesentérica superior no es una contraindicación absoluta. (Figura 1) El estadiaje brinda información muy valiosa y práctica permitiendo tomar decisiones acerca del tratamiento del paciente. En la Tabla 2 se detalla los 3 tipos de estadios clínicos radiológicos que se pueden presentar en el cáncer de páncreas. Este estadiaje es muy útil tanto para el clínico como para el cirujano ya que de acuerdo a cada caso es posible tomar una decisión y así protocololizar el tratamiento. Los pacientes que presenten un estadio clínico radiológico I deben ser sometidos a Tabla 2. Estadiaje clínico radiológico preoperatorio del cáncer de páncreas 449

7 Tabla 3. Estadiaje TNM (UICC) Tabla 4. Sobrevida según estadiaje TNM (UICC) una laparotomía exploradora para evaluar resecabilidad. La sobrevida en estos casos es de aproximadamente 20% a 5 años. Los pacientes que presenten un estadio clínico radiológico II no deben ser sometidos a una laparotomía exploradora, estos pacientes en caso de tener ictericia obstructiva deben de ser sometidos a PCRE para la colocación de un stent autoexpandible de metal y solo en los casos en los cuales no se puede colocar una endoprotesis o en aquellos que presenten obstrucción duodenal deben de ser sometidos a una cirugía derivativa. El paciente debe de recibir quimioterapia y evaluar la posibilidad de radioterapia. Teniendo un tiempo de sobrevida promedio de 8-12 meses. Los pacientes con un estadio clínico radiológico III que presenten ictericia se les debe de colocar un stent plástico. La cirugía paliativa se indica sólo cuando no se puede colocar la endoprótesis biliar o cuando hay obstrucción duodenal. Estos pacientes no se benefician al recibir quimioterapia o radioterapia teniendo un tiempo de sobrevida en promedio de 3 meses. Aproximadamente el 80% de los pacientes con adenocarcinoma de páncreas son tratados con métodos paliativos como endoprótesis biliares colocadas por endoscopía, endoprótesis duodenales en caso de estenosis duodenal, radio o quimioterapia. Por estas razones el estadiaje preoperatorio es necesario para evitar así que los pacientes con cáncer de páncreas con estadios localmente avanzados o metastásicos sean operados de forma innecesaria. En el Perú no existe hoy en día el uso de endoprótesis duodenales por lo que la obstrucción duodenal es la indicación para una cirugía paliativa. En nuestro hospital de 224 pacientes con cáncer de páncreas el 52% de ellos debuto con enfermedad metastásica y sólo el 11,6% pudo ser resecado. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El cáncer de páncreas representa una de las neoplasias malignas más agresivas teniendo un pronóstico muy pobre. La resección quirúrgica representa el único tratamiento potencialmente curativo para tratar esta patología, sin embargo debido a la agresividad de este tumor, muchos de los pacientes se presentan con una enfermedad muy avanzada la cual contraindica la resección, por lo tanto, más del 80% de los pacientes sólo son candidatos para paliación y no para la resección quirúrgica del tumor. El tratamiento quirúrgico del cáncer de cabeza de páncreas involucra la resección de varias estructuras (duodenopancreatectomía) también llamada cirugía de Whipple. El cáncer del cuerpo y cola de páncreas generalmente es 450

8 Cáncer y tumores quísticos del páncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia irresecable al momento de su presentación debido a que no presenta sintomatología sino hasta estadios muy avanzados. En casos aislados se puede hacer una pancreatectomia corporo caudal con esplenectomía (< del 10% de los casos). En nuestra casuística menos del 7% de las cirugías resectivas son pancreatectomías distales por adenocarcinoma de páncreas por lo que se puede decir que la técnica resectiva para tratar esta neoplasia es por lo general la cirugía de Whipple. En centros que cuenten con una apropiada experiencia operatoria la cirugía pancreática (resectiva) puede ser sugerida con gran seguridad. Una calidad asegurada puede ofrecerse cuando la morbilidad es de menos del 40% y la mortalidad menor al 5%. La cirugía estándar para la resección del cáncer de páncreas o las neoplasias periampulares son la pancreatoduodenectomía parcial o Whipple clásica y la duodenopanceatectomía con preservación de píloro siendo el objetivo del tratamiento la remoción radical de la neoplasia de acuerdo a los principios oncológicos junto con la disección de los ganglios linfáticos de la región peri pancreática. Existen diversas controversias sobre la cirugía resectiva del cáncer de páncreas. En nuestro servicio tenemos una morbilidad operatoria de alrededor del 29% con una mortalidad de 3%. PALIACIÓN La indicación más frecuente para paliación es la ictericia obstructiva por compresión extrínseca del conducto biliar siendo la segunda causa la obstrucción intestinal alta (duodenal). En los casos de ictericia obstructiva en tumores no resecables siempre se debe de ofrecer primero la vía endoscópica (colocación de endoprótesis) dejando la paliación quirúrgica como ultimo recurso en los pacientes a los cuales no se les pueda colocar una prótesis biliar. La obstrucción duodenal es la indicación para realizar una paliación quirúrgica ya que en el Perú no existen hasta la fecha prótesis duodenales. En los casos que requieran una paliación quirúrgica siempre se debe de realizar en el mismo acto una doble derivación (biliodigestiva + gastroenteroanastomosis) ya que realizar solamente una de ellas terminaría siendo una terapia paliativa incompleta. Definitivamente el dolor es el síntoma más discapacitante por ello la etanolización o la esplaniectomía química es efectiva en reducir el dolor (ayudando hasta por seis meses) y hasta retardar la aparición de éste en aquellos pacientes en que aún no lo presentan. En caso de refractariedad o falla del mismo, el bloqueo percutáneo es una buena alternativa así como la radioterapia externa. Para ello toda terapia o planteamiento terapéutico paliativo o no, debe de realizarse en forma multidisciplinaria siendo recomendable ser integrado por cirujanos, gastroenterólogos, radiólogo, radioterapeuta y oncólogo clínico. QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA Luego de más de 20 años de investigaciones clínicas aún no se ha logrado obtener un esquema de terapia complementaria que tenga impacto dramático en la sobrevida de estos pacientes. Sólo el 5-FU y la gemcitabina han demostrado actividad antitumoral. Hasta el momento no hay estudios randomizados que evidencien impacto en la sobrevida como único agente al 5-FU pero aún éste en combinación con radioterapia es el esquema utilizado como adyuvancia más frecuente. Los resultados del Grupo de Estudio de Tumores Gastrointestinales (GISTG), la experiencia del Hospital Johns Hopkins y de la Organización Europea para el Estudio y Tratamiento del Cáncer (EORTC) han concluido que es fundamental el tratamiento complementario posquirúrgico (adyuvancia) para mejorar la sobrevida. Los resultados de RTOG podrán proporcionarnos información acerca del uso de gemcitabina en comparación con 5-FU para la adyuvancia pues se está evidenciando que gemcitabina tiene más impacto en la sobrevida que 5-FU ESPAC-1 que es un largo y complejo estudio randomizado que trata de medir la eficacia real de la radioterapia como rol de adyuvancia. Hasta ahora no hay evidencia de mayores avances 451

9 al respecto y por lo tanto no existe consenso. Los estudios radiación dosis-intensificación por el momento no tendrán mayor peso o valor hasta que la enfermedad a distancia pueda controlarse mejor. Aún la terapia neoadyuvante no ha demostrado ser superior a la adyuvante, solo siendo esto demostrada en una sola institución y/o en casos individuales. No debemos de concluir dejando de nombrar a la terapia con radiación intraoperatoria que es utilizada tanto en los pacientes resecables como en los localmente avanzados y se viene realizando en varias instituciones en la cual se vienen reportando resultados algo favorables pero aún cuestionados. TUMORES QUÍSTICOS EL PÁNCREAS Los tumores quísticos del páncreas son una entidad poco común que reúnen a distintas variedades de quistes, que presentan diferentes grados de malignidad. Estos tumores generalmente son diagnosticados como pseudo quistes o quistes simples y son tratados inadecuadamente. Las neoplasias quísticas del páncreas son poco comunes, representan el 1% de todos los tumores primarios del páncreas y representan el 15% de todas las lesiones quisticas del páncreas. Los cuatro tipos de tumores quisticos son: Cistoadenoma seroso del páncreas (SCA) Tumores mucinosos quísticos del páncreas (MCN) Neoplasia intraductal papilar mucinosa del páncreas.(ipmt) Neoplasia sólida pseudo papilar. Otros CISTOADENOMA SEROSO El cistoadenoma seroso generalmente se presenta en el sexo femenino (65%) con una edad promedio de 62 años. Es una neoplasia quística de tipo benigno en el 99% de los casos (se han reportado casos de SCA con degeneración maligna). Existe el cistoadenocarcinoma seroso una entidad muy rara que hasta la actualidad existen 9 casos reportados en la literatura. (SCAC). El SCA esta compuesto por múltiples quistes generalmente < de 2 cm. (microquístico) que da el aspecto de panal de abeja en las imágenes. Puede presentar una calcificación central (fibrosis del estroma) lo que es patognomónico pero solo se presenta en el 30% de los casos. CISTOADENOMA MUCINOSO EL MCN se presentan también generalmente en el sexo femenino (84%) a una edad promedio de 53 años, 10 a 20% ha tenido un episodio de pancreatitis y generalmente son confundidos con pseudo quistes. Generalmente esto quistes contienen múltiples quistes mayores de 2cm (macroquísticos) pero puede presentarse como una lesión macroquística única. La presencia de lesiones papilares o septos en la estructura del quiste o la presencia de un componente sólido en la pared es patognomónico. (Imágenes 5-6). El MCN se presenta en el 77% de los casos en el cuerpo o cola y en 23% en la cabeza, el tamaño promedio de presentación es de 5 cm. El 5 6 Figura 5. TAC con imagen típica de un tumor Figura 6. Vista de los macro quistes en la pieza Mucinosos del páncreas operatoria. reconocimiento de este grupo de tumores quísticos es crucial por su alto potencial premaligno y maligno. Existen 2 tipos de tumores mucinosos de acuerdo a su comportamiento: El cistoadenoma mucinoso que puede ser benigno o border line y el 452

10 Cáncer y tumores quísticos del páncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia cistoadenocarcinoma que son lesiones malignas. En las imágenes la presencia de calcificación periférica (en la pared) que da la impresión de una cáscara de huevo nos debe de hacer pensar también en una neoplasia de tipo mucinoso. INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSO Representa una nueva entidad reconocida solo desde 1980, llamada también ectasia ductal mucinosa. Existe cierta controversia si esta es una nueva enfermedad o es una variación del MCN que involucra el conducto pancreático principal. No hay reportes de ésta antes de 1980 y se cree que ha sido inducida por factores ambientales o es una nueva mutación, no se sabe si ha existido y no ha sido diagnosticada, o mal diagnosticada como adenocarcinoma ductal con diferenciación mucinosa, pero muchas de las imágenes son tan únicas que es difícil creer esta teoría. Los IPMT generalmente se presenta a los 68 años de edad y a diferencia de los anteriores es más frecuente en hombres con una relación de 2/1. Su característica principal es la dilatación quística del conducto pancreático con secreción de mucina. (Figuras 7-8). Se presenta mas en fumadores y la mitad puede tener insuficiencia pancreática con hiperglicemia o en menor proporción estreatorrea. La mayoría ocurren en la cabeza del páncreas (60%) y al igual que los MCN pueden ser pre malignos o malignos. Los IPMT generalmente son sintomáticos y muchos se presentan inicialmente como episodios de pancreatitis. SÓLIDO PSEUDOPAPILAR Esta neoplasia quística ocurre generalmente en mujeres (90%) pero a diferencia de los otros tipos se presenta en mujeres jóvenes (23 años) pero curiosamente tienen un comportamiento algo bizarro pues el tamaño es inversamente proporcional a la edad es decir a edades tempranas mayor tamaño de presentación. Es una entidad generalmente benigna o de bajo grado de malignidad. MANEJO Y TRATAMIENTO El manejo de estos tipos de tumores varía mucho de acuerdo a la sintomatología, tamaño, y tipo histológico de cada uno, siendo de vital importancia poder diferenciar a un tumor quístico de páncreas de un pseudoquiste ya que el manejo de estos son totalmente diferentes, por lo que en casos difíciles se puede plantear una punción para toma de muestras y así poder diferenciar tanto una lesión benigna de una potencialmente maligna o maligna. (Figura 9) Figura 9. Manejo de los tumores quísticos del páncreas asintomáticos 7 8 Figura 7. Variaciones del IPMT Figura 8. IPMT de cabeza de páncreas EUS: Ultrasonido endoscópico TAC: Tomografía axial computarizada RMN: Resonancia Magnética Nuclear 453

11 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Ronnie Tung-Ping Poon, Sheung-Tat Fan. The pancreas revisted diagnosis II Benign and malignant tumors-an interdisiplinary approach. Surg Clin N America; 2001; 81 (3). 2. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 1991; 161: Crile G Jr. The advantages of bypass operations over radical pancreaticoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1970; 130: Crist DW, Sitzmann JV, Cameron JL. Improved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure. Ann Surg 1987; 206: John M. Howard. Development and progress in resective surgery for pancreatic cancer world. J Surg 1999; 23: Fernandez-del Castillo CF, Rattner DW, Warshaw AL: Standards for pancreatic resection in the 1990s. Arch Surg 130: , Tapia P, Targarona J. Diagnóstico y estadiaje del cáncer de páncreas. Enf aparato digest 2004; 7(4). 8. Glasgow RE, Mulvihill SJ. Hospital volume influences outcome in patients undergoing pancreatic resection for cancer. West J Med 1996; 165: Sosa Julie; Bowman, Helen, Gordon, Toby, Bass, Eric B. Yeo, Charles J. Lillemoe, Keith D. Cameron, John L. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer Ann Surg, 1998; 228(3): Traverso, LW, Longmire, WP. Preservation of the pylorus in pancreatoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978; 146: Jiménez RE, Fernández del Castillo C, Rattner DW, et al. Outcome of pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation or with antrectomy in the treatment of chronic pancreatitis. Ann Surg 2000; 231: Fortner JG. Regional resection of cancer of the pancreas: A new surgical approach. Surgery 1973; 73: Targarona J. Tratamiento quirúrgico con intención curativa. Enf aparato digest 2004; 7(4). 14. Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi R, et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas. A multicenter, prospective, randomized study. Ann Surg 1998; 228: G. Alssfacer, J Targarona, S.P. Thayer, A.L. Warshaw, C Fernández del Castillo. Is serum CA-19-9 useful in the evaluation of patients whith cystic lesions of the pancreas? American Pancreatic Association Meeting November Chicago Illinois. EEUU. Pancreas 2003; 27(4). 16. C Fernandez del Castillo, J Targarona, S Thayer, D Ratner, W Brugge. A warshaw incidental pancreatic cyst, clinicopathologic caracteristics and comparison with sintomatic patients. Arch Surg 2003;138 (4). The Eighty-Third Annual Meeting of the New England Surgical Society. New Hampshire EEUU

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