OLIGOARTRITIS Y FIEBRE

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1 OLIGOARTRITIS Y FIEBRE Autores: Zoraida Mateo Segura 1, Natalia Ramírez Domínguez 2, Alberto Díez Navarro 3, Yasmina Sánchez Prieto 4 Centro de trabajo: 1, 2. Medico interno residente. CS Valdefierro 3, 4. Medico interno residente. CS Delicias Sur Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. de contacto del autor principal: zoraidams20@gmail.com ANTECEDENTES PERSONALES Sin antecedentes médicos de interés. Intervenido de ligamentoplastia LCA y meniscectomía bilateral de rodilla izquierda en Abril picos febriles vespertinos de hasta 38,5ºC. Refiere inflamación de tobillo derecho, rodilla izquierda y carpo derecho, dedos en salchicha de 2º dedo de mano izquierda y 3º dedo de mano izquierda. Sin clínica axial asociada. El primer día del cuadro presentó diarreas autolimitadas sin productos patológicos. No alteraciones visuales ni traumáticas. Sin otra clínica acompañante. En analítica de centro de salud se ha detectado elevación de enzimas hepáticas de citolisis y colestasis con aumento de bilirrubina. No aftas ni lesiones oculares o cutáneas asociadas. No relaciones sexuales de riesgo. EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 137/74mmHg, FC: 100 lpm, T: 37,6ºC. Consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo. Glasgow 15. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen anodino. Aparato locomotor: artritis en carpo derecho y rodilla izquierda. Dudosa en 3º IFP derecha e izquierda. Dolor en MTF bilaterales de predominio derecho, sin aparente artritis. Tumefacción de tercio proximal de antebrazo izquierdo, no dolorosa, sugestiva de tendinitis. No dolor a la palpación de apófisis espinosas, movilidad de columna conservada. HISTORIA CLÍNICA Varón de 35 años, que acude a Urgencias por presentar mialgias, artralgias migratorias inflamatorias desde hace 5 días, junto con Pág. 1 de 5

2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografía manos Pág. 2 de 5 Fig-1 : amputación traumática de 3º falange distal de mano derecha, fractura antigua de 2º MCF derecha. Radiografía rodillas Fig-2 : alteración postraumática de meseta posterior de rodilla izquierda. Bioquímica, gasometría venosa y sedimento de orina: normales Hemograma: leucocitosis (N 10,9%) Coagulación: fibrinógeno 851. Resto normal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS Se plantean varios diagnósticos diferenciales: - Artritis gonocócica, habitualmente se presenta en pacientes jóvenes, con fiebre, monoartritis de articulaciones grandes (rodilla, tobillo, muñeca) poliartralgias y puede estar acompañada de uretritis. Deben realizarse cultivos para gonococo en líquido sinovial y uretral - Artritis reumatoide, es más frecuente en mujeres, presenta compromiso simétrico de grandes y pequeñas articulaciones. La presencia de FR positivo ayuda al diagnóstico. - Enfermedad reumática, en general se presenta en forma de poliartralgias migratorias. Debe cumplir criterios dignósticos de Jones. - Artritis séptica, es preferentemente monoarticular y tiene cultivos de líquido articular positivos. - Artritis por microcristales, se diferencian al encontrar cristales de pirofosfato de calcio o urato en el líquido articular. - Espondiloartritis periférica, se caracteriza por dolor lumbar inflamatorios, artritis periférica y en ocasiones entesitis y uveítis. El 60-90% de los pacientes son HLA B27 positivos. EVOLUCIÓN Se realiza artrocentesis de rodilla izquierda con extracción de 30 cc de líquido de aspecto inflamatorio e ingresa en el Servicio de Reumatología para filiar origen del cuadro. En los resultados de las pruebas complementarias realizadas en planta se observa: - Coprocultivos, urocultivo, cultivo de frotis amigdalar y uretral, y liquido sinovial de rodilla izquierda negativos. - Estudio de autoinmunidad (ANA, Anti DNA, AMA, FR, CCP) negativos - PCR Chlamydia: negativo. - Serologías para Salmonella, VIH, VEB, CMV, Parvovirus,

3 Legionella: negativas. Yersinia enterocolitica: positiva 1/ HLA inespecífico. Ante dichos resultados, se inicia tratamiento con ciprofloxacino 500mg / 12 horas durante 10 días y antiinflamatorios con buena evolución siendo dado de alta y posterior desaparición de los síntomas. DIAGNÓSTICO FINAL Artritis reactiva a Yersinia enterocolítica. DISCUSIÓN La artritis reactiva es una enfermedad reumática recurrente del grupo de las espondiloartropatías seronegativas. Consiste en una inflamación aséptica de la membrana sinovial, tendones y/o fascias, desencadenadas por una infección a distancia, generalmente de localización gastrointestinal o genital, aunque otros orígenes como las vías respiratorias, vías urinarias, meninges y piel, también son posibles. Según los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR), la artritis reactiva es una «artritis periférica que ocurre en relación con uretritis o cervicitis o diarrea» 1. La duración del intervalo entre la infección y el desarrollo de la artritis se considera que debe ser entre unos días y varias semanas 1. Los agentes causales son la Salmonella, Shiguella flexneri, Yersinia enterocolitica, Chlamydea, Campylobacter jejuni y Ureaplasma Pág. 3 de 5 urealyticum 1y2. La mayoría de las ocasiones la artritis reactiva ocurre en sujetos genéticamente predispuestos. El antígeno leucocitario humano HLA-B27 está presente entre el 50% y 80% de los casos 3. Afecta a adultos jóvenes entre 20 y 40 años de edad. Las de origen entérico afectan por igual a sujetos de ambos sexos, sin embargo, las de origen urogenital son más frecuentes en hombres que en mujeres y la presencia del HLA-B27 aumenta hasta 50 veces la susceptibilidad a las mismas. En las urogenitales, es frecuente el haber mantenido relaciones sexuales, generalmente con una pareja nueva, en los tres meses previos al inicio de la artritis. La artritis se presenta en un plazo aproximado de 7 a 21 días (media de 14 días) desde el contacto sexual en la mayoría de los pacientes. La diarrea propia de las artritis reactivas de origen intestinal puede ser simultánea o preceder al cuadro articular en 3 ó 4 semanas. A veces, sólo aparece dolor cólico abdominal, sin diarrea. Este tipo de artirtis afecta a las extremidades inferiores en el 90-95% de los casos y a las superiores en el 60-65%. Se localiza sobre todo en rodillas, tobillos y articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas de dedos de pies y manos 4. Aunque puede aparecer una monoartritis, lo más frecuente es que se

4 presente como una oligoartritis o una poliartritis. La oligoartritis, en la mayoría de los casos, se trata de una afectación asimétrica 1y2. La diferencia de duración entre aguda y crónica se establece en 6 meses. 1 Un fenómeno clínico llamativo es el de la dactilitis o dedo en salchicha 4, que se manifiesta como un dedo de pie o mano globalmente aumentado de volumen, indurado, enrojecido, caliente y sensible. No es exclusivo de esta afección, pero su presencia favorece el diagnóstico de artritis reactiva. La identificación del microorganismo causal se realiza mediante métodos indirectos (serología, coprocultivo, cultivo de exudado uretral), ya que no es posible aislar el gérmen causal en las articulaciones afectas, sin embargo actualmente pueden detectarse antígenos microbianos en líquido sinovial mediante el uso de anticuerpos monoclonales y la técnica de la PCR. El líquido articular es de tipo inflamatorio con un predominio de polimorfonucleares. La radiografía simple de la articulación afectada no es una buena herramienta diagnośtica en los pacientes con artritis reactiva, debido a que la enfermedad no tiene un carácter destructivo 3. En cuanto al tratamiento puede resultar útil el reposo, calor local, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) fundamentalmente indometacina y fenilbutazona. En formas refractarias puede usarse Sulfasalazina; o Pág. 4 de 5 tratamiento citotóxico con Azatioprina o Metotrexato 1. Aunque estos últimos están contraindicados en la infección por VIH. Los glucocorticoides intraarticulares, pueden ser de utilidad; pero debemos evitar el uso de glucocorticoides sistémicos 4. En algunos casos de infecciones de corta duración como la salmonelosis o la yersiniosis se emplean antibióticos si hay diarrea sintomática, fiebre y coprocultivo positivo. Respecto al pronóstico de esta patología, cabe destacar que un alto porcentaje de los pacientes, hasta un 80%, presentaran recurrencias o persistencia de la enfermedad 5. BIBLIOGRAFÍA 1. Zarco Montejo P. Diagnóstico y tratamiento de la artritis relacionada con la infección por Clamidia. Reumatol Clin. 2012;8(S1):S20 S25 2. Mathew, AJ, y Ravindran, V. (2015). Infections and arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 3. Camargo, J. F., Tobón, G. J., & Anaya, J. M. (2004). Artritis reactivas. Acta Med Colomb, 29, Barth, W. F., & Segal, K. (1999). Reactive arthritis (Reiter's syndrome). American family physician, 60, García Carballo, M., Miraflores Carpio, J. L., & García Parejo, Y.

5 (2001). Artritis reactiva: A propósito de un caso. Medifam, 11(8), IMÁGENES Fig1.- Fig2.- Pág. 5 de 5