Diagnóstico Diferencial de las Poliartralgias Cuándo sospechar una Artritis Reumatoidea?

Transcripción

1 Curso Problemas Frecuentes en la Medicina Ambulatoria del Adulto. Sociedad Médica de Santiago. Santiago, Agosto de Diagnóstico Diferencial de las Poliartralgias Cuándo sospechar una Artritis Reumatoidea? Dr. Oscar Neira Q. Sección Reumatología, Hospital del Salvador. U. de Chile Unidad de Reumatología Clínica Alemana de Santiago.

2 Poliartralgias y A. Reumatoidea? nunca casi nunca.?

3 Algias y Artritis relevancia semiológica. Poliartritis Poliartralgias 1 Polialgias 2 3

4 Algias y Artritis relevancia semiológica. Poliartritis Viral AR, LES Poliartralgias Artrosis Polialgias Fibromialgia

5 Algias y Artritis relevancia epidemiológica. Poliartralgias Artrosis: 50% Polialgias Fibromialgia: 5% Poliartritis AR: 0.5 %

6 Dolor Musculoesquelético (MSQ). Themo Lobos

7 Dolor MSQ, un Problema Frecuente Encuesta Nacional de Salud mayores 15 años Dolor MSQ no traumático últimos 7 días. Dolor MSQ en 37.6 % Dolor MSQ intenso 34.2 % Dolor MSQ mayor 6 meses el 73.5 % Encuesta de Salud ENS Chile MINSAL.

8 Dolor MSQ, un Problema Frecuente Encuesta Nacional de Salud Prevalencia hombres 28,5 % Prevalencia mujeres 46,4 % Prevalencia en > 45 años 41.3 % Mayor nivel educacional bajo. Mayor zona rural Encuesta de Salud ENS Chile MINSAL.

9 Dolor MSQ, un Problema Frecuente Encuesta Nacional de Salud Localización del dolor SME2, Chile. n = Dolor en rodillas 22,7 % Dolor espalda baja 18,8 % Dolor en hombro 9,9 % Dolor en cadera 8,0 % Dolor espalda alta 7.6 % Dolor muñeca 6,2 % Dolor dedos mano 6,2 % Encuesta de Salud ENS Chile MINSAL.

10 Consultas por ER Atención Primaria. 10 Diagnósticos más Frecuentes. Artrosis 18,7 % Lumbago 16,7 % Tendinitis 9,6 % Hombro doloroso 8,8 % Costocondritis 5,3 % Túnel del Carpo 4,6 % Fibromialgia 4,2 % Monoartritis Rodilla 3,2 % Dorsalgia 3,1 % Roca L. Reumatología, 1992.

11 Dolor MSQ, un Problema Frecuente Encuesta Nacional de Salud Prevalencia de SME2 por región, Chile. Región Número Prevalencia Región XV Región I Región II Región III Región IV Región V Región RM Región VI Región VII Región VIII Región IX Región XIV Región X Región XI Región XII Chile Encuesta de Salud ENS Chile MINSAL.

12 Dolor MSQ, un Problema Frecuente Encuesta Nacional de Salud Prevalencia de SME2 por región, Chile. Región Número Prevalencia Región XV Región I Región II Región III Región IV Región V Región RM Región VI Región VII Región VIII Región IX Región XIV Región X Región XI Región XII Chile Encuesta de Salud ENS Chile MINSAL.

13 Por quién y cómo es tratado el dolor MSQ? Encuesta 419 mayores de 15 años VIIIª Reg. Dolor MSQ en los últimos 7 días. Dolor MSQ 65 % Automedicación en 65 % Mayor nivel socioeconómico bajo Riedemann JP. Rev Med Chile 2001; 129: 647.

14 Venta de Medicamentos por Clase, Chile US$ Mill ANALGESICOS AINES ANTIDEPRESIVOS ANTIGRIPALES TRH y ACO ALIMENTOS INF HIPOLIPEMIANTES ANTIEPILEPTICOS ANOREXIGENOS ANTIULCEROSOS Estadísticas ASILFA Julio 2005

15 Poliartralgias? Artrosis Poliarteritis Nodosa Churg-Strauss Polimiositis Lupus Eritematoso Fibromialgia Polimialgia Reumática Sarcoidosis Vasculitis CREST

16 Laboratorio Batería Reumatológica. Laboratorio en Reumatología.

17 Ciencia y Caridad (Pablo Picasso 1898 )

18 Expresión Clínica de las Enfermedades Reumatológicas Dolor Inflamación Rigidez Articular Deformidad Impotencia Funcional

19 Dolor Musculoesquelético. Tiempo de evolución Modo de comienzo Tipo Localización e irradiación Severidad Horario Relación con el movimiento o reposo Agravantes y atenuantes Sintomas sistémicos o déficit neurológico

20 Dolor Musculoesquelético. EVA Escala Visual Análoga del Dolor Cuantificación por el paciente Registro sistemático Evolución temporal y respuesta fármacos Establecer terapias según EVA

21 Dolor Musculoesquelético. Tiempo de evolución Modo de comienzo Tipo Localización e irradiación Severidad Horario Relación con el movimiento o reposo Agravantes y atenuantes Sintomas sistémicos o déficit neurológico

22 Diagnóstico Diferencial del Dolor MSK. Anamnesis: 4 1. Dolor musculoesquelético? 2. Dolor extra articular? 3. Dolor articular? 4. Dolor articular más inflamación?

23 1. Dolor Musculoesquelético?... Dolor Referido: 1 Dolor hombro: CV, Pulmonar, Abdominal Dolor lumbar: Aorta, Renal, Ginecológico Dolor cadera: Ginecológico, Abdominal Dolor rodilla: Psoas, Cadera

24 2. Dolor Extra - articular? Reumatismos Partes Blandas: 2 Difuso: fibromialgia, mieloma múltiple Localizado: tendinitis, bursitis Exámen físico informado

25 3. Dolor Articular? Artralgia?: 3 Dolor traumático, mecánico Artrosis

26 Poli-algias, poli-artalgias. Fármacos Infecciosas Vasculares Neurológicas Endocrinas Neoplásicas No inflamatorias Degenerativas Inflamatorias Estatinas, TARV Influenza, PVB19 Enf. AE, vasculitis Neuropatías, miopatías Enf. tiroides, HPT Mieloma, MTX Fibromialgia, RPB Artrosis PMR, miositis

27 4. Dolor Articular más Inflamación? Artritis? : Tiempo? Aguda < 6 sem. Crónica > 6 sem. 4 Número? Monoartritis (1) Oligoartritis (2-3) Poliartritis (>3)

28 Artritis y Perfil Epidemiológico. Monoartritis Oligoartritis Poliartritis Aguda Infecciosa Cristales Artritis Reactiva Gonococcemia Parvovirus B19 Rubeola VHB VIH Crónica TBC Mecánica EA VIH AR LES Cristales VHC

29 Artritis y Perfil Epidemiológico. Monoartritis Oligoartritis Poliartritis Aguda Infecciosa Cristales Artritis Reactiva Gonococcemia Parvovirus B19 Rubeola VHB VIH Crónica TBC Mecánica EA VIH AR LES Cristales VHC

30 Artritis y Perfil Epidemiológico. Tiempo de evolución Menos de 6 semanas: aguda Más de 6 semanas: crónica Patrón evolutivo Aditiva Migratoria Intermitente Patrón distribución Simétrica Asimétrica Topografía Axial AR ER EA

31 Artritis y Perfil Epidemiológico. Tiempo de evolución Menos de 6 semanas: aguda Más de 6 semanas: crónica OA Patrón evolutivo Aditiva Migratoria Intermitente Patrón distribución Simétrica Asimétrica Topografía Axial

32 Artritis y Perfil Epidemiológico. Tiempo de evolución Menos de 6 semanas: aguda Más de 6 semanas: crónica AR Patrón evolutivo Aditiva Migratoria Intermitente Patrón distribución Simétrica Asimétrica Topografía Axial

33 Caso 1, Polialgias. Mujer de 40 años. Profesora, separada, 4 hijos. Desde 4 meses dolor progresivo cervical y de ambas manos. Hoy amaneció con gran rigidez, no pudo ir al trabajo y consulta. AF: Su prima tiene Artritis Reumatoidea. EF: BEG, sobrepeso, mucutáneo y ganglios normal. dolor a la movilización de cuello, hombros, y al palpar trapecios, deltoides, epicóndilos, MCF e IFPs, sin sinovitis. Algo más que preguntar?

34 Caso 1, Polialgias. Laboratorio: Hma: HTO 40%, Hb 14 gr/l, GB: 4.400, VHS 4 mm/h PCR 0.4 (VN<10) Perfil Bioquímico : COT 244 mg/dl Orina completa: normal TSH 4.0 mui FR (-) 4 UI (VN<14) Polialgias Fibromialgia y artralgia de manos

35 Caso 1, Polialgias. Mujer de 40 años. Profesora, separada, 4 hijos. Desde 4 meses dolor progresivo cervical y de ambas manos. Hoy amaneció con gran rigidez, no pudo ir al trabajo y consulta. Su prima tiene A. Reumatoidea EF: BEG, SV normales, mucutáneo y ganglios normal. dolor a la movilización de cuello, hombros, y al palpar trapecios, deltoides, epicóndilos, MCF e IFPs, sin sinovitis. Preguntar por el sueño y por factores gatillantes: Algo Bruxismo más y que algoparestesia preguntar nocturna? de manos (+). Hijo problemas con escolares...

36 Caso 2, Poliartralgias. Mujer de 60 años. Secretaria, casada, 2 hijos. Desde 4 años dolor progresivo y mecánico de ambas manos. región lumbar, caderas y rodillas. Habitualmente mayor al inicio del movimiento y cede rápido Ha aumentado en las últimas semanas y nota aumento de volumen. Su hermana tiene A. Reumatoidea EF: BEG, SV normales, mucutáneo y ganglios normal. nodulación dolorosa a la palpación de algunas IFP e IFDs, sin sinovitis. Roce sensible fémoropatelar. Algo más que examinar?

37 Caso 2, Poliartralgias. Mujer de 60 años. Secretaria, casada, 2 hijos. EF: BEG, SV normales, mucutáneo y ganglios normal. nodulación dolorosa a la palpación de algunas IFP e IFDs, sin sinovitis. Roce sensible fémoropatelar. Algo Como más siempre, que examinar todo?

38 Caso 2, Poliartralgias. Laboratorio: Hma: HTO 37%, Hb 12.7 gr/l, GB: 7.000, VHS 7 mm/h PCR 0.7 (VN<10) Perfil Bioquímico : COT 177 mg/dl Orina completa: normal TSH 4.7 mui FR (-) 7 UI (VN<14) Poliartralgias Artrosis de Manos

39 Caso 3, Poliartralgias... Mujer de 30 años. Enfermera, casada, 3 hijos. Desde 3 días tiene GEG, dolor cervical y de las manos. Precisa es mayor IFPs, no pudo poner su argolla. EF: BEG, Microadenia cervical, tenue eritema antebrazos. dolor franco a la palpación de carpos, MCF e IFPs, dudosa sinovitis. Algo más que preguntar?

40 Caso 3, Poliartralgias... Laboratorio: Hma: HTO 33%, Hb 13 gr/l, GB: , VHS 33 mm/h PCR 33 mg/dl (VN<10) Perfil Bioquímico : normal Orina completa: normal FR (+) 30 UI (VN<14)

41 Caso 3, Poliartralgias... Laboratorio adicional: CCP y ANA (-) VHB, VHC, HIV: (-) IgM Rubeola (-). IgM Parvovirus B19 (+) Poliartritis aguda viral.

42 Caso 3, Poliartralgias... Mujer de 30 años. Enfermera, casada, 3 hijos. Desde 3 días tiene GEG, dolor cervical y de las manos. Precisa mayor IFPs, no pudo poner su argolla. EF: BEG, Microadenia cervical, tenue eritema antebrazos. dolor a la palpaciòn de carpos, MCF e IFPs, dudosa sinovitis. Algo Preguntar más que por preguntar la salud de? los hijos

43 Caso 4, Poliartritis. Mujer de 35 años. Dueña de casa, 2 hijos. Desde 4 meses dolor progresivo de ambas manos y piés. Hay hinchazón y rigidez matinal que dificulta sus AVD. EF: BEG, sobrepeso, mucutáneo y ganglios normal. aumento de volumen y dolor palpación de carpos, MCF e IFPs. Sinovitis de una rodilla y dolor de MTFs. Algo más que examinar?

44 Caso 4, Poliartritis. Laboratorio: Hma: HTO 30.5%, Hb 10,5 gr/l, GB: 5.500, VHS 55 mm/h PCR 55 (VN<10) Perfil Bioquímico : normal Orina completa: normal FR (+) 55 UI (VN<14) Rx Manos: OPYA

45 Caso 4, Poliartritis. Laboratorio adicional: CCP (+) 350 y ANA (-) VHB, VHC, HIV: (-) Artritis Reumatoidea.

46 Caso 4, Poliartritis. Mujer de 35 años. Dueña de casa, 2 hijos. EF: BEG, sobrepeso, mucutáneo y ganglios normal. aumento de volumen y dolor palpación de carpos, MCF e IFPs. Sinovitis de una rodilla y dolor de MTFs. Algo más que examinar? Compresión MCF y MTFs

47 Dolor MSQ y AR. Articular? No articular Inflamatorio? No inflamatorio Mayor 6 semanas RM > 1 hora VHS > 30 PCR elevada Dolor compresión MCF Dolor compresión MTF Artritis Reumatoidea. Guía Clínica Artritis Reumatoidea MINSAL

48 Diagnóstico Diferencial de las Poliartralgias Cuándo sospechar una Artritis Reumatoidea?