Interpretación práctica del electrocardiograma en el Servicio de Emergencias

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1 Interpretación práctica del electrocardiograma en el Servicio de Emergencias Dr. José Daniel Vindas Zárate 1, Dr. Alejandro Moya Álvarez 2, Priscilla Muñoz Herrera 3 Raquel Rojas Méndez 3 1. Especialista en medicina de emergencias, Hospital de Guápiles, Costa Rica. 2. Especialista en medicina de emergencias, Hospital Calderón Guardia, Costa Rica. 3. Estudiante de Licenciatura de Medicina y Cirugía de la UNIBE. Correspondencia a Raquel Rojas. Correo: rraquel.0801@gmail.com. Resumen: El electrocardiograma (EKG) constituye una herramienta fundamental en el abordaje de los pacientes que consultan en el servicio de emergencias, por lo cual, es esencial su correcta interpretación, ya que revela alteraciones asociadas al metabolismo, enfermedades propiamente cardíacas e incluso podría traducir manifestaciones de otras entidades sistémicas que aumentan el riesgo de muerte. Esta revisión pretende presentar una guía de interpretación rápida y adecuada del EKG en el servicio de emergencias basada en 8 pasos. Palabras claves: Electrocardiograma, interpretación, emergencias Abstract: The EKG is an essential tool in the approach of the patients visiting the emergency department, thus, its correct interpretation is essential, as it reveals metabolic disorders associated with heart disease itself and could even translate manifestations of other systemic entities which increase the risk of death. This review aims to present a guide for a quick and proper interpretation of the EKG in the emergency department based on eight steps. Keywords: Electrocardiogram, interpretation, emergency Introducción El electrocardiograma es el método no invasivo más utilizado en los servicios de emergencias para diagnosticar y evaluar trastornos cardíacos. Además, evalúa el ritmo y la función cardíaca. Esto lo hace a través de un registro electrocardiográfico, por lo que se usa para diagnosticar alteraciones tanto electrolíticas como enfermedades sistémicas que se

2 manifiestan a nivel cardíaco, enfermedades pulmonares y enfermedades propias del corazón. Debido a lo anterior, es vital su adecuada y rápida lectura. En esta revisión proponemos una guía para la adecuada interpretación del ECG en ocho pasos principales. Reconocimiento de los Principios Básicos de la Conducción Eléctrica Para la adecuada comprensión del electrocardiograma es vital conocer el funcionamiento del sistema eléctrico cardiaco, el cual se desarrolla a continuación. Nodo sinusal. Es el marcapaso cardíaco por excelencia. Se despolariza a una frecuencia de latidos por minuto y se localiza en la parte anterolateral de la Aurícula Derecha, en su unión con la vena Cava Superior. Mide aproximadamente de 1 a 2 centímetros. Su irrigación está dada en un 60% por la Arteria Coronaria Derecha y el restante 40% por la Arteria Circunfleja de la Arteria Coronaria Izquierda (10) (11). Fascículos Internodales. Los fascículos internodales son tres: Internodal Anterior: También llamado Haz de Bachman, compuesto principalmente por dos ramas, una rama derecha que es la que produce en su mayor parte la despolarización auricular, y otra rama que se dirige directamente al Nodo Aurículo Ventricular (10) (11). Internodal medio: Llamado Fascículo de Wenckebach, desciende detrás de la Vena Cava Superior, y desde el Septo Interauricular se dirige hacia el nodo Aurículo-Ventricular (10) (11). Internodal posterior: Llamado Fascículo de Thorel, desciende detrás de la Fosa oval hacia el nodo Aurículo-ventricular (10) (11) Nodo Auriculoventricular (AV). Localizado en el subendocardio, hacia el lado derecho del Septo Interauricular, y por encima del anillo de la Válvula Tricúspide, próximo al Seno Coronario. Es el marcapaso de respaldo, si por alguna razón fallara el Nodo Sinusal en iniciar el impulso cardíaco. Se despolariza a una velocidad constante entre latidos por minuto e imponiendo un ritmo del nodo AV. Su irrigación está dada en un 90% por la Arteria Coronaria Derecha y en un 10% por la Arteria Circunfleja de la Arteria Coronaria Izquierda. (10)

3 Haz de His. Se localiza distal al Nodo AV. Si fallara el nodo sinusal y el nodo AV en iniciar el impulso eléctrico, las células del sistema His-Purkinje tomarían el control del ritmo cardíaco, iniciando su despolarización a una velocidad de aproximadamente latidos por minuto e imponiendo un ritmo idioventricular. La irrigación es dada por la arteria del Nodo AV (Arteria coronaria derecha) y por la primera arteria septal de la Arteria Descendente Anterior (Arteria coronaria izquierda), el Has de His a su vez se divide en dos ramas: Rama Izquierda (dos fascículos anterosuperior y posteroinferior), Rama Derecha. (10) Fundamentos del registro electrocardiográfico El electrocardiograma es el registro gráfico de los cambios de potencial de la actividad eléctrica cardíaca, estos cambios se registran en un papel milimetrado con una calibración estándar y son interceptados a través de electrodos colocados sobre la piel del paciente en posiciones preestablecidas (derivaciones) (10) (28). El EKG se transcribe en un papel cuadriculado, el cual contiene cuadros pequeños de 1 mm de ancho y 1 mm de largo.cada milímetro en el eje horizontal representa 40 milisegundos (0,04 segundos) del tiempo transcurrido y cada milímetro en el eje vertical representa 0,1 militios (mv ) de la fuerza eléctrica. Por cada 5 mm que transcurren en el papel, se marca una línea más gruesa que representa 200 milisegundos (mseg ) o 0,20 segundos en el eje horizontal o línea de tiempo y 0,5 militios en el eje vertical o línea de amplitud (15) (16). En el eje de la Y un milímetro es igual a 0.1 mv y en el eje de las X un milímetro es igual a 0.04 segundos; siempre y cuando el papel corra a una velocidad de 25 mm/ segundo (10). El tiempo se mide sobre el eje Horizontal y el taje sobre el eje vertical. Cada milímetro en el eje horizontal representa 0,04 segundos. Con respecto al eje vertical cada milímetro representa 0,1 militio. (10). Pasos para la interpretación del electrocardiograma 1. Está bien tomado el EKG? Lo primero es verificar y anotar el correcto nombre del paciente, así como la fecha y hora de realizado el estudio. Debe verificarse además el registro de las 12 derivaciones completas, y definir, según el cuadro clínico del paciente, si se van a requerir derivaciones adicionales como las posteriores o las derechas. Es frecuente que una derivación no registre actividad eléctrica por mala conexión de un electrodo. Los artefactos

4 son señales externas al corazón, las más frecuentes son las señales de los músculos esqueléticos o mal contacto de algún electrodo con la piel, los cuales deben minimizarse a la AVR; en caso que sea predominantemente hora de tomar un EKG. Lo siguiente es comprobar la correcta colocación de los electrodos, para eso podemos ver la derivación positiva, se debe sospechar que hay electrodos mal colocados (21). La forma segura de saber que está bien realizado el EKG es empleando la Ley de Einthoven; la cual dice que la longitud de D2 es igual a la suma de las longitudes de D1 y D3 (D2=D1+D3). Si esto no se cumple, se han colocado mal los electrodos periféricos (13) (19) (20) (23). Cada complejo QRS debe durar entre 80 y 100 ms (9). En caso de que el ritmo presente no cumpla los criterios de ritmo sinusal, se debe determinar si el origen del ritmo es ventricular o supraventricular, y a partir de ahí lograr identificar el trastorno del ritmo específico como se presenta en el esquema siguiente: 2. Cuál es el ritmo? Se debe definir si hay presencia de un ritmo sinusal. Se deben cumplir algunos requisitos para afirmar que el ritmo es sinusal, los cuales se anotan a continuación: Onda P positiva en D1, D2, AVF, V2, V3, V4, V5, V6 (1), generalmente negativa en AVR (1) (9). Frecuencia cardíaca entre 60 y 100 latidos por minuto (9). Cada onda P debe estar seguida por un QRS (9).

5 . grupo. En caso de documentar un intervalo PR variable, la presencia de un bloqueo atrioventricular (AV) cobra especial importancia. La figura 2 presenta un algoritmo para el adecuado abordaje diagnóstico de los bloqueos atrioventriculares de forma práctica. Figura 1. Diagnóstico diferencial de los trastornos del ritmo La figura 1 muestra un algoritmo práctico para la identificación de trastornos del ritmo. Como se muestra en la figura, en caso de existir un QRS ancho nos ubica generalmente en trastornos del ritmo ventriculares, tales como: la taquicardia ventricular en su variedad monomórfica o polimórfica (Puntas Torcidas), fibrilación ventricular, ritmo idioventricular, extra sístoles ventriculares, entre otros (9). La presencia de ondas p morfológicamente anormales o ausentes ubica la disrritimia a nivel supra ventricular. A continuación se debe identificar si el ritmo tiene un intervalo R-R regular o irregular, lo cual amplía la posibilidad de diagnóstico diferencial como se menciona en la figura 1, con ejemplos como la taquicardia supra ventricular paroxística (TSVP) y la taquicardia atrial multifocal (TAM) en este Figura 2. Abordaje de diagnóstico diferencial de los bloqueos atrioventriculares. 3. Identificar la frecuencia cardíaca. Corresponde a la cantidad de latidos en un minuto, puede determinarse tanto en ritmos regulares como irregulares, lo cual se presenta a continuación. Ritmos regulares Para calcular la frecuencia cardíaca en un ritmo de base regular, se cuentan el número de cuadros grandes (0.20 segundos) que existen

6 entre dos R-R, asignándosele a cada uno un valor constante, como sigue: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38. (10) Ritmos irregulares Cuando el ritmo de base es irregular como sucede en caso de fibrilación auricular, lo que debemos hacer es contar 6 segundos en el trazo electrocardiográfico que corresponde a 30 cuadros grandes (5mm), luego se cuenta cuántos complejos QRS hay en este lapso y este número se multiplica por 10; el resultado nos da la frecuencia cardíaca por minuto (10). 4. Identificación del eje eléctrico. El eje eléctrico representa la dirección de despolarización ventricular, que se simboliza en forma de un vector, varía con la edad y es importante mencionar que en neonatos es derecho y anterior y progresivamente se va haciendo izquierdo y posterior hasta la edad adulta (14) (22). Para localizar el eje eléctrico en el EkG se pueden seguir los siguientes pasos: 1. Identificar el cuadrante donde está el eje eléctrico localizando las derivadas DI y avf (9). 2. Encontrar una derivación con complejos QRS isobifásico (altura de la onda R aproximadamente igual a la profundidad de la onda S) el eje eléctrico será perpendicular a esta derivación dentro del cuadrante seleccionado (9). Otra forma de calcular el eje eléctrico de forma imprecisa pero rápida consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre sí, tales como I y avf, y considerar la positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitirá calcular en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico (14). El eje eléctrico medio de los ventrículos normales es de 59 grados (3). Entre -30º y 90º el Eje es normal (9). Entre -30º y -90º el Eje está desviado a la izquierda (9). Entre 90º y 180º el Eje está desviado a la derecha (9). Entre -90º y -180º el Eje tiene desviación extrema (9). La presencia de una desviación del eje eléctrico plantea la necesidad de establecer diagnósticos diferenciales tales como: tromboembolismo pulmonar, patologías que generen crecimiento de cámaras derechas o izquierdas, o trastornos de la conducción intraventricular como los bloqueos de la rama del Haz de His.

7 5. Análisis de ondas e intervalos Onda P: Representa la despolarización de las aurículas. Tiene una morfología redondeada, con una duración máxima de 0.10s (2.5mm) y un taje de 0.25 mv (2.5 mm). Es positiva en todas las derivaciones, salvo en avr del plano frontal donde es negativa, y en la derivación V1 del plano horizontal donde es bifásica (10). Debido a que la aurícula derecha es despolarizada ligeramente antes que la aurícula izquierda, la primera mitad de la onda P representa la despolarización de la aurícula derecha y la otra mitad representa la despolarización auricular izquierda, pero normalmente estos eventos se superponen, produciendo una sola onda (15). Onda Q: Es la deflexión negativa inicial resultante de la despolarización ventricular, que precede una onda R. La duración de la onda Q es de 0,010-0,020 segundos y no supera normalmente 0,30 segundos (10). Onda R: Es la primera deflexión positiva durante la despolarización ventricular (10). Onda S: Es la segunda deflexión negativa durante la despolarización ventricular (10 ). El complejo QRS debe medir entre 0,06 y 0,10 segundos para considerarse normal (10) (28). Onda T: Es una deflexión lenta producida por la repolarización ventricular (10 ). Su amplitud no suele exceder 0,5 mv (5 mm) o 1,0 mv (10 mm) en cualquier precordial. La onda T es normalmente positiva en las derivaciones I, II, y V3-V6 en adultos, negativo (invertido) en avr, y variable en las derivaciones III, avl, avf y V1-V2 (15). Se debe valorar si es positiva o negativa. En caso de onda T alta, lo principal que se debe sospechar es isquemia subendocárdica e hiperpotasemia. Si por otra parte la onda T es aplanada, se debe tener en mente hipopotasemia, uso de digoxina, hipertiroidismo, hipotiroidismo o pericarditis. Si la onda T está invertida, tener en cuenta la isquemia subepicárdica e hipopotasemia (19) (20) (4) (6) (24) Onda U: Es una onda habitualmente positiva, de escaso taje, que se observa sobre todo en las derivaciones precordiales y que sigue inmediatamente a la onda T (10). Representa la "posdespolarización" de los ventrículos. La amplitud de la onda es generalmente mayor a la tercera parte de la amplitud de la onda T en la misma dirección, las ondas U son más prominentes en bradicardia y por lo general se ven mejor en las precordiales derechas (16). Tiene escaso valor, pero puede ser útil en cardiopatía isquémica e hipopotasemia. Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre dos ondas R sucesivas. En un ritmo sinusal este intervalo debe mantenerse prácticamente

8 constante, la medida de él dependerá de la frecuencia cardíaca que tenga el paciente (10). Intervalo P-P: Es la distancia que existe entre dos ondas P sucesivas. Debe ser muy constante y su medida depende de la frecuencia cardíaca. Tiene utilidad para la determinación de la frecuencia atrial en casos de disociación AV (10). Intervalo P-R: Representa el retraso fisiológico que sufre el estímulo que viene de las aurículas a su paso por el Nodo Auriculoventricular. Éste se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda Q o de la onda R. Debe medir entre 0.12 y 0.20 segundos (10). Un intervalo PR prolongado o variable se presenta en los bloqueos atrioventriculares. Por otra parte, el intervalo PR corto genera sospecha diagnóstica de síndromes de preexcitación. Intervalo Q-T: El intervalo QT representa, la duración total tanto de la fase de despolarización como la de repolarización (29). El intervalo QT se mide desde el principio de la onda Q hasta el final de la onda T. Se acepta que su valor normal sea menor a 440 ms (29) (10) (13). El QT corregido se puede calcular mediante la denominada fórmula de Bazzt, esta fórmula es más precisa en situaciones con FC entre 60 a 110 l/min (22). Fórmula de Bazzt: QT /RR En situaciones de FC menor a 60 o mayor a 110 l/min se puede usar la fórmula de Framinghan: QT 0,154 (1-RR) (22). Si el QT es prolongado, sospechar hipocalcemia principalmente. Y si el QT es corto, pensar hipercalcemia (31). El límite superior del QT en varones es 450 ms, mientras que en las mujeres se asume un valor normal del QT hasta los 470 ms (30). Segmento S-T: Es un periodo de inactividad que separa la despolarización ventricular de la repolarización ventricular. Este segmento es normalmente isoléctrico y va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T (10). El diagnóstico diferencial de los cambios del segmento ST implica entidades benignas y patológicas como se muestra en las Tablas 1 y 2 (31) (5) (17) (25).

9 Tabla 1. Diagnóstico diferencial de patologías letales que generan cambios del segmento ST en el EKG. Tabla 2. Diagnóstico diferencial de entidades benignas que generan cambios del segmento ST en el EKG. 6. Identificación de crecimiento de cavidades atriales y/o ventriculares Crecimientos atriales: se debe valorar las derivaciones DII, DIII y AVF inicialmente, y posteriormente V1 donde puede encontrarse ondas P bifásicas (1). La presencia de una onda P picuda de más de 0,2 mv se denomina P pulmonar y traduce la presencia de crecimiento atrial derecho. Por otro lado, la presencia de una onda P ancha de más de 0,08 segundos con una muesca define a la P mitral y se presenta en los casos de crecimiento atrial izquierdo junto con la presencia de una onda P bifásica en V1 con componente negativo predominante. La mezcla de ambos criterios se puede encontrar en caso de crecimiento biatrial (9). Hipetrofia ventricular derecha: se presenta una onda R mayor que S en V1, pero la onda R se vuelve progresivamente más pequeña desde V1 a V6. Onda S persiste en V5 y V6. Puede encontrarse inversión de ondas T con infradesnivel del ST en V1-V2-V3 (1). Hipertrofia ventricular izquierda: debe reconocerse el índice de Sokolow- Lyon; para lo cual se suma la onda S en V1 (mm) más la onda R en V5 (mm) o V6 y si la suma es mayor a 35 mm se considera una hipertrofia ventricular izquierda. La presencia de una onda R en avl 11 ml, desviación del eje hacia la izquierda con QRS ligeramente ensanchado, así como cambios del segmento ST y onda T en V5, V6, DI y AVL también son hallazgos electrocardiográficos de hipetrofia ventricular izquierda (1) (7) (26). 7. Identificación de trastornos de la conducción intraventricular El análisis implica la identificación de los trastornos más frecuentes de este apartado que son los bloqueos de las ramas del Haz de His. Bloqueo Rama Derecha del Haz de His Es frecuente en patologías que determinen sobrecarga de cavidades derechas, por lo general se presenta con un complejo QRS igual o

10 mayor a 0,12 segundos, con la siguientes anterosuperior, mientras que la presencia de los morfologías (10) (12): V1 ancho: rsr (ondas S y R anchas) (10) (2). V1 ancho: rs con onda R ancha (10) (2). D1-AVL-V6: onda S ancha (10) (2). Onda T generalmente con deflexión opuesta a la del QRS (10) (2). Bloqueo Rama Izquierda del Haz de His Es un signo de cardiopatía. No se considera bajo ninguno de los casos signo de hallazgo normal (10). Puede observarse en ancianos con enfermedad degenerativa del sistema de conducción, en pacientes con hipertensión arterial eucionada, estenosis aórtica y miocardiopatías (14) (12) (10) (26). Los criterios diagnósticos abarcan: QRS mayor a 0,12 segundos (10) (2). V1 onda S ancha, complejo negativo (10) (2). D1-AVL-V6 R alta y ancha con muesca, o patrón RsR, con ausencia de onda Q (10) (2). Hemibloqueos de rama. En lo que respecta a los hemibloqueos, hay que mencionar que para ubicarlos en el EKG se deben agrupar las derivaciones del plano frontal en dos grupos; el primero (DII, DIII, AVF) y el segundo (DI y AVL). La presencia de un patrón rs en el primer grupo de derivadas asociado a un patrón qr en el segundo define el hemibloqueo hallazgos a la inversa en los grupos de derivaciones, definen el hemibloqueo posteroinferior (1) (2). 8. Identificación de hallazgos de isquemia miocárdica en el EKG. Los hallazgos de isquemia miocárdica se ven reflejados en tres fenómenos del EKG: isquemia, lesión y necrosis, los cuales para ser significativos deben presentarse en al menos dos derivaciones contiguas. El hallazgo de isquemia puede ser subendocárdico generando ondas T picudas, asimétricas; o subepicárdico generando ondas T invertidas simétricas. La presencia de lesión subepicárdica genera elevación del segmento ST, mientras que la lesión subendocárdica genera infradesnivel del segmento ST (17) (18) ; por último el fenómeno de necrosis demuestra la presencia de una onda Q patológica caracterizada por tener una profundad de al menos un 25% del tamaño de la onda R (27). Conclusión: Se concluye que al ser el electrocardiograma una herramienta vital en el servicio de emergencia se requiere una guía práctica concisa y rápida para su análisis adecuado sin obviar algún punto importante. Además en el artículo se exponen las principales patologías que además de poner

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