ONUSIDA MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD FEREDSALUD UNICEF

Transcripción

1 ONUSIDA MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD FEREDSALUD UNICEF PROYECTO NACIONAL DE REDUCCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MADRE HIJO DE VIH MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ARENAS GRANADA CARLOS PRIETO ALVARADO FRANKLYN GARCIA BERNAL RICARDO RINCÓN RAMÍREZ JULIO CAICEDO TRASLAVIÑA SIDIA PROYECTO FINANCIADO POR LA COMISIÓN EUROPEA CONTRATO COL/AIDCO 2001/0473 SEGUNDA EDICIÓN BOGOTA, ABRIL DE 2005

2 6 CONTENIDO PARTICIPANTES 9 INTRODUCCIÓN 11 INTRODUCCIÓN A LA SEGUNDA EDICIÓN 13 ADVERTENCIAS 14 CAPITULO 1. GENERALIDADES DEL PROYECTO 15 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL 16 RESPONSABILIDADES POR NIVELES 16 RECONOCIMIENTO DEL PROYECTO EN EL DEPARTAMENTO 19 MERCADEO SOCIAL 20 CAPITULO 2. PROCEDIMIENTOS TÉCNICO CIENTÍFICOS 22 CAPTACIÓN DE LA GESTANTE 24 CONSEJERÍA Y ASESORÍA PRE PRUEBA 24 Casos especiales 26 Pasos para realizar consejería y asesoría pre prueba 26 Características de un buen consejero 27 PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS PRESUNTIVAS Y CONFIRMATORIAS 28 TOMA DE LA MUESTRA PARA DIAGNÓSTICO DE VIH 30 Muestra de suero en tubo 30 Muestra de sangre total en papel de filtro 31 Toma de pruebas rápidas 33 REPORTE DE LOS RESULTADOS 33 CONSEJERÍA Y ASESORÍA POST PRUEBA 35 Entrega de un resultado no reactivo o negativo 35 Entrega de un resultado positivo 36 Entrega de un resultado indeterminado 38 Prueba de VIH para el compañero de la gestante infectada 40

3 7 CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO VIH _ 41 Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos INGRESO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH AL PROTOCOLO 41 TERAPIA ANTI-RETROVIRAL DE LA GESTANTE 42 SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH 44 Toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos 45 Monitoreo de efectos adversos 46 PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL INTRA-PARTO 48 PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO 49 SEGUIMIENTO AL RECIÉN NACIDO EXPUESTO 51 Determinación de la infección en el niño 51 Seguimiento nutricional 52 Control de crecimiento y desarrollo 56 Esquema de Inmunización 57 RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DEL HIJO DE MADRE CON CASO ESPECIAL DE VIH 58 TRATAMIENTO DEL NIÑO INFECTADO 59 SEGUIMIENTO DEL BINOMIO MADRE HIJO 60 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 61 CAPITULO 3. SISTEMA DE INFORMACIÓN 67 DIAGRAMAS DE FLUJO DE PROCEDIMIENTOS 62 Diagnóstico gestante captada oportunamente 62 Diagnóstico gestante captada tardíamente 63 Protocolo tratamiento antiretroviral captación tardía 64 Protocolo tratamiento antiretroviral captación oportuna 65 Protocolo recién nacido expuesto 66 Registro Maternas Asesoría Pre y Post (A001) 71 Registro de Beneficiarias (A002) 74 Remisión de muestras para Western Blot, recuento de linfocitos y carga viral (A003) 76 Solicitud y autorización de suministros y pruebas diagnósticas (A004) 78

4 8 Seguimiento al recién nacido (A005) 80 Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos Seguimiento a los recién nacidos - Informe mensual departamental (A006) 82 Consolidado departamental (A007) 84 Asistencia médica-nutricional y social para los recién nacidos hijos de madres infectadas con VIH (A009) 87 CAPITULO 4. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS 88 PROCEDIMIENTOS INDIVIDUALES 89 Beneficiaria del Proyecto 89 Solicitud de exámenes y medicamentos para la gestante infectada con VIH y su hijo expuesto 90 PROCEDIMIENTOS COLECTIVOS 92 Insumos para la toma de las muestras 92 Insumos para equipo de emergencia 93 Insumos para el mercadeo social 94 Insumos para el sistema de información 94 CONSERVACIÓN DE LOS INSUMOS 94 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 96 ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO 101 Consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnóstica de VIH 104 ANEXO B DIRECTORIO DE INSTITUCIONES 105

5 9 PARTICIPANTES Participaron con sus comentarios sobre la prevención de la transmisión madre hijo de VIH y con sus observaciones a la primera edición de este Manual: Dra. María del Pilar Rodríguez. Unicef Lic. Conchita Vásquez. Unicef Dr. Ricardo Luque. Ministerio de la Protección Social Dra. Maritza González. Instituto Nacional de Salud Dra. Victoria Manjarrés, Fundación Francois Xavier Bagnoud Dr. Carlos Alquichire Psi. Fernando González Dra. Gloria Pedraza Psi. Alfredo Mejía Lic. Fabián Betancourt Los Coordinadores Departamentales del Proyecto: Psi. Claudia Mora. Amazonas Dra. Angela Castañeda. Antioquia Bact. Martha Ospina. Antioquia Bact. Alix Robinson. Arauca Dr. Alvaro Girón. Bogotá DC. Dra. Gisella Vega. Bolívar Lic. Ruth Jael Robles. Boyacá Psi. Myriam Astrid Ramírez. Caldas Bact. Alberto De la Ossa. Caldas Psi. Vicky Montoya. Caquetá Dr. Carlos Amaya Jinete. Casanare Bact. Lida Constanza Rios. Casanare Dr. Jairo Valencia. Cauca Dr. Wilson Cárcamo. Cesar Lic. Elizabeth Toral. Chocó Lic. Lucelly Benítez. Córdoba Dr. Alexis Gaines. Córdoba Dr. Wilson Bernal. Cundinamarca Bact. Ivonne Gutiérrez. Cundinamarca Bact. Julián Trujillo. Guainía

6 Bact. Marco Tulio Serna. Guaviare Lic. Danny Quintero. Huila Dra. Clara Brito. La Guajira Psi. Delys Ortiz. La Guajira Sra. Rosa María Brito. La Guajira Bact. Elsy Zúñiga. Magdalena Bact. Marina Stella González. Meta Dr. Jorge Garzón. Nariño Lic Yeny Peña. Norte de Santander Bact. Gladys Mora. Norte de Santander Dr. Carlos Hernández. Quindío Lic. Elizabeth Monroy. Quindío Dr. Ancízar López. Risaralda Lic. Joan Ramírez. San Andrés y Providencia Dr. Esteban Numa. Santander Dr. Armando Sotomayor. Sucre Dr. Jorge Alcalá. Sucre Bact. Marly Suárez. Tolima Dra. Martha Castaño. Valle del Cauca Bact. Vannesa Gutiérrez. Vichada Bact. Vannesa Cortés. Vichada Lic. Marlene Vahos. Cali (in memoriam) Lic. Nancy Landazábal. Cali 10 Las organizaciones no gubernamentales que colaboran con el proyecto: Fundación Francois Xavier Bagnoud. Atlántico Fundación Funvihda. Córdoba Fundación Luz de Esperanza. Magdalena Fundación Maria Fortaleza. Nariño Fundación Fundese. Valle del Cauca Fundación Casa Gami. Valle del Cauca Los profesionales de salud que asistieron a los eventos de capacitación local o departamental, del periodo diciembre marzo El equipo de trabajo del Proyecto: Adm. Catherine Castañeda Tec. Camilo Moreno

7 11 INTRODUCCIÓN El VIH es transmitido de madre a hijo durante el embarazo, situación que es prevenible si la mujer es diagnosticada a tiempo. La prevalencia estimada de infección por VIH en Colombia en población de 15 a 49 años es de 0,7%, para 2005, con un compromiso cada vez mayor de las mujeres, que se tradujo en aumento de la transmisión vertical o materna-infantil. La probabilidad de transmisión varía entre 15% y 40%, dependiendo de factores maternos tales como grado de inmunodeficiencia, carga viral, estado nutricional, etc. La transmisión prenatal durante los dos primeros trimestres de gestación aporta de 20 a 30% de los casos, la perinatal (pre-parto e intra-parto) el 45-65% y la postnatal (relacionada con la leche materna exclusiva o combinada con fórmula láctea) el 15-25%. Las estrategias para reducir la transmisión madre hijo de VIH incluyen: Prevención primaria con población adolescente. Consejería y asesoría premarital y preconcepcional Consejería y asesoría en planificación familiar para mujeres infectadas. Tratamiento anti-retroviral a la mujer durante la gestación y el trabajo de parto y profilaxis al neonato en el postparto inmediato Parto por cesárea electiva Consejería nutricional para la sustitución de la leche materna El Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/sida (Onusida), el Instituto Nacional de Salud (INS) y la Federación Colombiana de Cooperativas de Hospitales (Feredsalud), con la financiación de la Comisión Europea y el apoyo del Ministerio de la Protección Social, formularon e implementaron el Proyecto Nacional de Reducción de la Transmisión Madre Hijo de VIH, dirigido a las mujeres de bajos recursos socioeconómicos y que no están afiliadas al SGSSS.

8 12 Los objetivos de este Proyecto son: Promover el reconocimiento, la responsabilidad y la toma de conciencia, entre las mujeres colombianas en edad reproductiva, de la importancia de conocer su estado serológico de infección con VIH. Ofrecer gratuitamente la prueba de VIH como parte de los cuidados prenatales rutinarios a todas las mujeres gestantes colombianas que no estén afiliadas al SGSSS. Proporcionar cuidado médico completo y adecuado a las mujeres gestantes infectadas con VIH, incluyendo el tratamiento profiláctico anti-retroviral más conveniente para prevenir la transmisión madre hijo. Proporcionar ayuda psicosocial a las mujeres gestantes infectadas con VIH y sus familias y promover la continuidad del tratamiento. Realizar seguimiento clínico al recién nacido expuesto y proveer la fórmula láctea de reemplazo durante los primeros seis meses de vida. Promover y obtener el compromiso y participación de todas las instituciones del SGSSS. Este Proyecto se cuenta con el esfuerzo conjunto de los departamentos, municipios, instituciones prestadoras de servicios de salud públicas (IPS) y algunas organizaciones no gubernamentales para el desarrollo de la estrategia y garantizan la apropiación de la estrategia. El Manual resume los procedimientos generales del Proyecto, tanto los administrativos y logísticos como los relacionados con aspectos técnicos y de manejo clínico y nutricional, los cuales permitirán un mejor conocimiento y funcionamiento del mismo. El seguimiento de las acciones contempladas en este Manual facilitará la implementación del Proyecto y contribuirá a la disminución de la transmisión madre hijo de VIH en Colombia.

9 13 INTRODUCCIÓN A LA SEGUNDA EDICIÓN Esta edición es producto de dos años de experiencia del Proyecto Nacional de Reducción de la Transmisión Madre Hijo de VIH y de los aportes realizados sobre los contenidos del Manual (primera edición) por los asistentes a diferentes eventos regionales y locales y por los Coordinadores Departamentales del Proyecto. La presentación fue organizada en cuatro capítulos principales: 1. Generalidades del Proyecto, que contiene información básica sobre la organización en los diferentes niveles. 2. Procedimientos técnico-científicos, que se puede utilizar como un referente general para el diagnóstico de VIH en la gestante y para la atención integral de la mujer infectada con VIH y su hijo expuesto. 3. Sistema de información, resaltando la importancia del sistema dentro del Proyecto. 4. Procedimientos administrativos, relacionados con la gestión entre IPS, Coordinación Departamental y Nacional. Para mayor comprensión de los procesos de atención ofrecidos por el Proyecto fueron modificados los diagramas de flujo para diagnóstico y aplicación del protocolo de terapia anti-retroviral. Además se complementó el marco de referencias bibliográficas para su utilización en la profundización sobre el tema. El Manual que tiene en sus manos es un documento de una gran utilidad para los que vemos la alta costo-eficacia de dar acceso oportuno al tratamiento de las mujeres infectadas con VIH y evitar que los niños expuestos nazcan con VIH.

10 14 ADVERTENCIAS El presente Manual de Procedimientos no es una norma nacional de atención integral. Compila los procedimientos apoyados y contenidos en el Proyecto madre hijo de VIH financiado por la Comisión Europea. Los procedimientos que no están incluidos en el presente Manual o que están nombrados superficialmente (Pej. Profilaxis contra infecciones oportunistas), deben ser consultados en la literatura científica internacional y en concordancia con las normas vigentes de atención integral para las personas conviviendo con el VIH. Las gestantes atendidas por el Proyecto, las mujeres infectadas con VIH y sus hijos expuestos captados, reciben los beneficios que están estipulados en este Manual. Este Manual es una guía básica que puede servir para la toma de decisiones del equipo de salud y no reemplaza la valoración médica para cada caso en particular.

11 15 CAPITULO 1. GENERALIDADES DEL PROYECTO

12 16 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL El Proyecto dispone de la siguiente estructura: o Un Comité Técnico Directivo Nacional conformado por Onusida, Feredsalud, INS y Ministerio de la Protección Social; éste comité designa un coordinador nacional. o Un Coordinador Departamental designado por la autoridad departamental de salud pública. o Un referente municipal designado por el coordinador departamental, que usualmente es funcionario de una institución pública de salud municipal. RESPONSABILIDADES POR NIVELES Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) públicas realizan inducción al control prenatal, consulta médica, asesoría y consejería pre y post prueba, consentimiento informado, diligenciamiento de los formatos A001 y A003 y toma y envío de las muestras al Laboratorio Departamental de Salud Pública o al laboratorio asignado por el Proyecto para los exámenes de diagnóstico y seguimiento. La prueba de VIH es ofrecida en cualquier nivel de atención como es explicado en los procedimientos técnicos. Las IPS de primero, segundo o tercer nivel brindan atención integral a la gestante infectada con VIH que incluye control prenatal, seguimiento clínico y de laboratorio, la provisión de medicamentos anti-retrovirales, cesárea, suministro de fórmula láctea para el niño o niña y seguimiento nutricional al neonato. La referencia y contra-referencia funciona como se establece para el departamento y sus diferentes regionales. Es recomendable la valoración oportuna por médicos especialistas que permita establecer las necesidades de cada gestante detectada.

13 17 Las Alcaldías y las Secretarias Municipales de Salud apoyan la promoción del Proyecto en el marco del Plan de Atención Básica Municipal y de la operación del Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. La Coordinación Departamental implementa progresivamente el Proyecto en todas las IPS públicas que realizan control prenatal y atención del parto en su departamento; apoya el mercadeo social en el marco del Plan de Atención Básica; coordina la solicitud de los insumos para la operación del Proyecto y para la atención de la gestante infectada con VIH; supervisa la toma y envío de las muestras para las pruebas confirmatorias y de seguimiento de la infección. El Laboratorio Departamental de Salud Pública realiza las pruebas de Elisa de las muestras recibidas de las IPS y en algunos casos, la confirmación de laboratorio. El equipo de Coordinación Nacional organiza la provisión de insumos para la toma y realización de pruebas de laboratorio, medicamentos para el tratamiento o profilaxis anti-retroviral y fórmula láctea de reemplazo, así como la autorización para la realización del recuento de linfocitos y de la carga viral para los casos positivos o indeterminados. Además propone los cambios en el protocolo de atención integral, recopila la información del Proyecto y produce informes periódicos para la comunidad, los programas de salud pública y las autoridades. Los miembros del Comité Directivo Nacional realizan la evaluación periódica del desarrollo del Proyecto, y proponen, analizan y deciden sobre estrategias de mejoramiento. El Comité Técnico Directivo Nacional es la instancia donde son tomadas las decisiones sobre los cambios a realizar en el Proyecto. Este Comité se reúne mensual o bimensualmente.

14 : Estructura organizacional 18 COMITE TECNICO DIRECTIVO Asistente Administrativo Agencias consultoras COORDINACIÓN NACIONAL Técnico en Sistemas Dpto Dpto Equipos técnicos dptales ( n=32 ) Dpto Dpto Municipio * EQUIPO DEPARTAMENTAL RECOMENDADO 1 coordinador departamental 1 profesional del laboratorio de salud publica trabajadores de salud pública 1 psicólogo (a) 1 enfermera (o) 1 nutricionista 1 ginecólogo Equipos técnicos locales ( n = definidos por el equipo regional ) * * EQUIPO LOCAL 1 coordinador Local Trabajadores de salud pública

15 19 En el siguiente gráfico es resumida la estructura funcional del Proyecto. Municipio Departamento Nación IPS PÚBLICAS Control prenatal Consejería pre y post prueba VIH Toma de muestra para Elisa y W.B. Diligenciamiento de formatos Tratamiento ARV de la gestante Seguimiento a gestante infectada con VIH: laboratorio (carga viral y CD4+) Cesárea Tratamiento profiláctico del recién nacido expuesto. Asesoría nutricional y provisión fórmula láctea Seguimiento del recién nacido: clínico, nutricional y de laboratorio Visita domiciliaria al binomio madre hijo COORDINACIÓN DEPARTAMENTAL Coord. Insumos y reactivos Procesamiento de Elisa VIH Recolección y análisis de información Retroalimentación COORDINACION NACIONAL Adquisición y entrega de insumos Procesamiento de pruebas confirmatorias y de seguimiento de la infección e inmunológico Consolidación y análisis de información Retroalimentación RECONOCIMIENTO DEL PROYECTO EN EL DEPARTAMENTO El Proyecto tiene como soporte administrativo el contrato suscrito entre Feredsalud y la Comisión Europea (COL/AIDCO/2001/0473); que contiene los aspectos específicos de la donación. El Proyecto y las Secretarias Departamentales de Salud suscribieron un convenio con los compromisos y responsabilidades de las partes para la ejecución del Proyecto. Cada Gobernación (o Secretaría de Salud) certifica semestralmente lo aportado por concepto de infraestructura y recurso humano para las asesorías y consejerías, las pruebas serológicas y las cesáreas, y los gastos por otros conceptos relacionados con el Proyecto. Durante el tiempo transcurrido del Proyecto, algunos departamentos o municipios fortalecieron, paralelamente, sus actividades de mejoramiento del control prenatal, abordaje de la pareja, seguimiento clínico y psico-social al binomio madre infectada con VIH hijo(a), tamizaje de otros eventos de interés en salud pública (sífilis, hepatitis B), mercadeo social del Proyecto

16 20 en medios de comunicación locales y aseguramiento del tratamiento post-parto para la gestante. MERCADEO SOCIAL Las estrategias de divulgación permiten que los tomadores de decisión en salud pública, los profesionales de la salud y las gestantes conozcan la existencia del Proyecto. El Proyecto produjo y pautó dos comerciales para televisión, doce para radio, un afiche, un video para salas de espera, un folleto de preguntas más frecuentes y un folleto informativo general. Los departamentos y municipios pueden solicitar los comerciales de televisión y radio para su uso en el nivel local a través de canales y emisoras comunitarias o privadas siempre y cuando sea identificada la Comisión Europea y al Proyecto Madre Hijo. La emisión de comerciales por televisión o radio puede acompañarse de comunicados de prensa departamentales periódicos sobre los resultados del Proyecto, entrevistas con el equipo departamental o nacional o testimonios de los pacientes. El material publicitario y educativo es solicitado por escrito a la Coordinación Nacional para proceder al despacho. También se pueden realizar brigadas de información y canalización a la asesoría y consejería en VIH para las gestantes, en los barrios o comunas. Los profesionales de salud que ingresan al servicio social obligatorio deben recibir inducción sobre el Proyecto así como el personal de salud de plante, en especial, el equipo de especialistas clínicos. La Coordinación Nacional del Proyecto emitirá un boletín bimensual para los coordinadores departamentales y comunicados para las autoridades locales, que permitirán el monitoreo continuo del Proyecto.

17 21

18 22 CAPITULO 2. PROCEDIMIENTOS TÉCNICO CIENTÍFICOS

19 23 El Proyecto es ejecutado principalmente en IPS públicas donde son realizadas las actividades de control prenatal y atención del parto. Los procedimientos básicos del Proyecto son: o o o o o o o Preprueba: captación de la gestante, inducción a la demanda de control prenatal, control prenatal, divulgación de la disponibilidad de la prueba, consejería y asesoría preprueba, diligenciamiento del consentimiento informado y formato A001, toma, almacenamiento y envío de muestra, diligenciamiento del formato A003 por el laboratorio local. Postprueba reactiva: toma de segunda muestra para segunda Elisa y confirmación Western Blot. Postprueba negativa o no reactiva: consejería y asesoría postprueba, inducción a la demanda de control prenatal. Postprueba positiva o indeterminada: consejería y asesoría postprueba, consejería sobre atención integral y aseguramiento, control prenatal de alto riesgo, consulta especializada (en lo posible, gineco-obstetra e infectólogo), toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos a la gestante; recepción y suministro de medicamentos para tratamiento anti-retroviral de la gestante y profilaxis antiretroviral intraparto; consejería para planificación familiar; programación y realización de cesárea; diligenciamiento de formatos de solicitud y seguimiento (A002, A003, A004). Seguimiento al recién nacido expuesto: ingreso inmediato al control de crecimiento y desarrollo, solicitud y suministro de profilaxis anti-retroviral, toma de muestra para carga viral, provisión de fórmula láctea de reemplazo, seguimiento mensual nutricional y del estado de salud, diligenciamiento del formato A005 y A009, inmunización. Seguimiento a la puérpera: información sobre aseguramiento, control de puerperio, gestión para continuidad de la provisión de tratamiento; consejería para planificación familiar. Visita domiciliaria al binomio madre hijo. Los procedimientos del Proyecto fortalecen la prestación del servicio de control prenatal y de ninguna forma la reemplazan.

20 24 Otros procedimientos no relacionados en esta descripción hacen parte de la atención integral pero no del Proyecto y se deben gestionar en el nivel local y departamental. CAPTACIÓN DE LA GESTANTE Cualquier atención en salud durante la gestación es una oportunidad para informar sobre la prueba de VIH y ofrecer consejería y asesoría. Toda gestante que acuda a control prenatal, idealmente en el primer trimestre de embarazo, es informada sobre la posibilidad de realización de la prueba de VIH y se le ofrece consejería y asesoría pre prueba. Si acepta la prueba, el asesor diligencia el consentimiento informado (anexo A) y el formato A001 y se procede a tomar la muestra. Se pueden aprovechar las estrategias de demanda inducida al control prenatal tales como brigadas médicas para ofrecer la consejería y asesoría, y la prueba. La gestante puede ser captada cerca de la fecha probable de parto e incluso en trabajo de parto, cuando también se ofrece la prueba. Aunque es una detección tardía, disminuye la probabilidad de transmisión intraparto y a través de la leche materna. Los formatos A001 que registran las gestantes captadas por el Proyecto serán enviados en medio físico o magnético a la Coordinación Nacional, mensualmente. CONSEJERÍA Y ASESORÍA PRE PRUEBA La consejería y asesoría pre-prueba es un escenario de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En este escenario se brinda información básica sobre VIH/sida (incluyendo factores de riesgo, mecanismos de transmisión y formas de prevención), derechos de acceso a la prueba y de atención integral a la mujer infectada con VIH, confidencialidad y apoyo social.

21 25 En esta consejería, la gestante es informada del derecho que tiene de acceder a la prueba de Elisa para conocer si está infectada o no con el VIH. En el nivel local, toda gestante debe tener acceso a la consejería y asesoría preprueba durante su PRIMER control prenatal o PRIMER contacto con un servicio de salud. La consejería es ofrecida por personal de la institución de salud, previamente capacitado. Dentro de las acciones de prevención existen procedimientos SOAT denominados atención médica incluida las acciones de promoción, prevención y atención por sesión (40111 o 40121) o Actividad individual o grupal de promoción, prevención o protección específica (por cada sesión) (39360) que facilitan la recuperación del servicio en la facturación. La consejería y asesoría no es un procedimiento exclusivo para las gestantes beneficiarias del Proyecto. De acuerdo al Decreto 1543 de 1997 y a la Resolución 412 de 2000 es un requisito para la realización de cualquier prueba de VIH, en cualquier grupo poblacional. La consejería y asesoría es provista de manera individual durante el control prenatal o en una consulta exclusiva para ello y SIEMPRE es realizada previa a la prueba. NO se prescribe o realiza una prueba si no se brindó asesoría o consejería previa. En algunos departamentos realizan como estrategia preliminar a la asesoría, una charla informativa colectiva sobre VIH/sida para proceder a la consejería individual. Esto permite que el tiempo disponible para la asesoría sea utilizado en las necesidades individuales de la gestante. Es recomendable, el diligenciamiento de un instrumento para identificar los conocimientos, actitudes, mitos y comportamientos de las gestantes atendidas en consejería y asesoría preprueba. Este procedimiento permitirá evaluar los cambios encontrados durante una asesoría postprueba.

22 26 Es ideal que la persona que realizó la asesoría pre-prueba, sea quien haga la asesoría post-prueba, lo que permite mayor evaluación del impacto de la asesoría y fortalece el escenario como estrategia de prevención. Casos especiales En el caso de gestantes de 14 a 17 años, se considera que tienen la autonomía para recibir la asesoría y decidir si quieren o no la realización de la prueba, y no requieren consentimiento de los padres. En el caso de ser detectadas como infectadas con VIH, el consejero invoca la protección del Estado ante el ICBF o las Comisarías de Familia para asegurar la atención integral posterior. Si la gestante es menor de 14 años, la legislación colombiana considera el embarazo como producto de abuso sexual y se notifica como tal, para la realización de la atención del caso. En la atención integral del abuso sexual está la realización de la prueba de VIH. A la gestante que ingresa en trabajo de parto sin antecedente de control prenatal, se le informa sobre la realización de una prueba de VIH para decidir la aplicación de una profilaxis anti-retroviral. Se sugiere que después del parto, la institución hace la consejería y asesoría completa para aplicar el diagrama de flujo de diagnóstico. Pasos para realizar consejería y asesoría pre prueba o o o Saludo: es asumida una actitud de empatía y se procura un ambiente de privacidad. Disminución de la ansiedad y valoración de los conocimientos, actitudes, mitos y comportamientos. Evitar los juicios de valor. Reducción de temores mediante la aclaración de conceptos erróneos o dudas. Información de la epidemiología del VIH (situación en el mundo y en Colombia; contexto de la transmisión madre-hijo; situación en Colombia de la transmisión madre-hijo; factores de vulnerabilidad).

23 27 Información sobre la naturaleza de las pruebas presuntivas y confirmatorias y sus ventajas y limitaciones así como los posibles riesgos. Preparación a la gestante para la asunción de un resultado positivo, negativo o indeterminado. Detección de redes sociales de apoyo. Oferta de apoyo psicosocial sin sobredimensionar la ayuda. Valoración de las reacciones y repercusiones ante un resultado positivo de VIH. Detectar antecedentes de reacciones emocionales. Si son detectados, remitir a servicios de psicología. Orientación sobre disminución del riesgo. Presentación del Proyecto de Reducción de la Transmisión Madre-Hijo haciendo referencia a: realización de pruebas presuntivas y confirmatorias; terapia anti-retroviral durante la gestación; parto por cesárea; terapia anti-retroviral profiláctica al recién nacido; asesoría nutricional y de planificación y seguimiento de la infección. Garantía de la confidencialidad y privacidad del procedimiento y su resultado. Diligenciamiento del consentimiento informado de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 1543 de 1997 y en la Resolución 412 de Anexo A Canalización de la gestante hacia el laboratorio clínico para la toma de muestra. En algunos casos, en el laboratorio es realizada la consejería. Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos o o o o o o o o o En la consejería pre-prueba se sugiere, en la presentación del Proyecto Madre Hijo, no incluir la contra-indicación de la leche materna, pues las gestantes que no resulten infectadas con VIH pueden entender que sin importar que estén infectadas o no, transmiten el VIH por este medio y suspenden la leche materna sin recomendación médica. Características de un buen consejero o o Empatía: es colocarse en el lugar de otro. Es experimentar cómo se sentiría la gestante ante una circunstancia específica. Aceptar los diferentes valores y condiciones de las gestantes con experiencias distintas. Coherencia: es ser consistente entre lo que se dice, lo que se hace y lo que se es.

24 28 Actitud positiva incondicional: es saber transmitir aceptación de la gestante sin evaluarla, ni desaprobarla, aunque se esté en desacuerdo con su actitud, su juicio o su conducta. Respeto: es permitir la libertad de expresión en los términos que la gestante tenga; es no imponer, no invadir, no forzar. Discreción: es mantener de manera confidencial lo dicho por la gestante. Es ser respetuoso de la información recibida, tanto en la sala de espera como en el consultorio y en la comunidad. Responsabilidad: es comprometerse con la gestante, con las tareas y con los pasos a seguir para alcanzar los objetivos acordados. Honestidad: es hablar con la verdad a la gestante. Ser veraz es una característica básica para asegurar decisiones libres y un consentimiento responsable, producto de la información imparcial. Convicción: es creer que la educación en VIH/sida juega un papel para mejorar la salud de la familia y que es un derecho humano básico. Seguridad: es sentir comodidad con el manejo de uno mismo ya que estará expuesto en una forma íntima con la persona a orientar. Es estar convencido de lo que se está haciendo. Sociabilidad: es responder con calidez a las necesidades de otras personas y relacionarse con gestantes de distintas edades, antecedentes y personalidades. Eficiencia: es trabajar eficazmente bajo condiciones de presión con un mínimo de supervisión. Comprometerse al trabajo disciplinado para ayudar a otros. Flexibilidad: es abrirse a los imprevistos, a los cambios de opinión o de decisión de una gestante y ser tolerante con las diversas formas de comportamiento. Neutralidad: es permitir que la gestante realice sus propias inferencias y juicios y que tome sus decisiones libremente, sin que el profesional dirija o sesgue las decisiones con su propio criterio. Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos o o o o o o o o o o o PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS PRESUNTIVAS Y CONFIRMATORIAS