Trastornos del del sueño en adolescentes

Transcripción

1 Trastornos del del sueño en adolescentes Pedro Menéndez Centro de Medicina del Sueño P. Universidad Católica de Chile

2 Buho: hipnoresistencia

3 Colador chino Narcolepsia parasomnias del adolescente trastorno conductual del REM Síndrome de apneas obstructivas Síndrome de retardo de fase hipersomnia diurna idiopatica enuresis resistente insomnio de mantención despertar confusional bruxismo trastornos circadianos hiposomnias orgánicas hipersoomnia recurrente isquemia nocturna cardíaca insomnio fatal familiar parálisis de sueño distonía nocturna paroxística terror nocturno sindrome de hipoventilación congénita central sindrome de Ondine alucinaciones hipnagógicas taquipnea neurogénica del sueño mioclonus fragmentario priapismo nocturno status epiléptico del sueño hipersomnia postraumática sindrome de avance de fase movimientos periódicos de extremidades hipersomnia recurrente sindrome de piernas inquietas sindrome de apetito nocturno apneas centrales del sueño insomnio psicofisiológico sindrome de muerte súbita en sueño laringo espasmo del sueño REM hiperhidrosis hípnica disomnias organicas Trastorno por retardo de fase del sueño Insomnios del adolescente Hipersomnias diurnas

4 Pirámide de evidencias Estudios en sueño adulto Estudios sueño adolescente

5 Edad de menarquia J.M. Tanner Man. 2nd ed, costlemead Pubs Horas sueño adolescentes años Chokroverti, 2007

6 Prevalencia e impacto de problemas de sueño adolescente Prevalencia: +20% en la población adolescente 45% -70% en condiciones médicas crónicas o trastornos psiquiátricos 16% pasan a trastornos crónicos se asocian con: Declinación del rendimiento escolar o académico hiperactividad, baja memoria, conductas impulsivas, Ciclo vicioso: uso de cafeína y psicoestimulantes Riesgo de trastornos conductuales. Riesgo de accidentes: conducción Riesgo cardiovascular, obesidad, Riesgo stroke, muerte súbita. J Adolesc Health 2010 May;46(5):482-7 Sleep, Quine. Sem P ed Neurol.2001

7 Métodos diagnósticos Historia clínica Examen fisico Agenda de sueño Cuestionarios de sueño específicos Polisomnograma Poligrafia Actimetria Test de latencias múltiples Estudios radiológicos e imágenes Estudios de vía respiratoria Estudios de estructuras maxilofaciales Monitoreos Video EEG. Monitoreos en compromiso de conciencia.

8 Sueño infantil

9 Awake REM Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Ciclo normal en el adolescente Factores de resistencia Horas de sueño

10 Cambios fisiológicos en REM Actividad fisiológica aumentada Activacion autonómica Alteracion de la termorregulación Erecciones parciales o totales (lubricación vaginal significativa) Parálisis musculatura esquelética Movimientos oculares rápidos

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12 Opponent Process model of sleep regulation Edgar, J Neurosci, 1993

13 Conocimiento y comprensión Ritmo circadiano RIESGOS

14 En general: Funciones aplicadas del sueño Ventajas ecológicas/ambientales Incrementa la calidad de la vigilia Alerta Ánimo Cognición (especialmente funciones frontales: asociación, memoria corto plazo, orientacion t-e) Integración de experiencia; aprendizaje (aplicación) Resensitización de receptores (p.e. norepinefrina. Serotonina) Efectos metabólicos, inflamatorios Longevidad

15 Sleepiness and sleep deprivation Belenky, J. Sleep Research, 2003

16 Performance and sleep deprivation Belenky, J. Sleep Research, 2003

17 Deprivación de sueño

18 privación de sueño en residentes médicos Cirugía: 20% más errores y 14% más tiempo requerido para realizar laparoscopía simulada (dos estudios) Taffinder et al, 1998; Grantcharov et al, 2001 Medicina interna: eficiencia y seguridad disminuida en interpretacion de serie de ECG en internos con privacion Lingenfelser et al, 1994 Pediatria: tiempo requerido para instalar vía intraarterial significativamente aumentado (76%) en privacion parcial repetida por 7 dias Storer et al, 1989 American Academy of Sleep Medicine,2012

19 Sindrome de Fase Retardada de Sueño Somnolencia excesiva diurna Somnolencia y siestas a destiempo (vespertinas y en movilización) arraiga desajuste en el tiempo: progresión: factores de resistencia: TV Buscan practicar deporte vespertino o nocturno Pacientes se quejan de imposibilidad de conciliar sueño antes de la madrugada, pero ningún problema conciliado el sueño (Eaton & others, 2008).

20 Sd. Fase retardada Melatonina Glándula pineal, aumenta durante la adolescencia, Secreción relacionada con cantidad de luz Mayor nivel en invierno y menor en verano Melatonina se eleva naturalmente antes de dormirse Melatonina exógena induce un avance de fase. Estudios en animal (1990) estudiaron seguridad de empleo y eficacia. En el humano estudios ( ) FDA aprueba uso en humanos FDA lo aprueba como aditivo alimentario Persisten estudios sobre eficacia, fertilidad, longevidad y relación con sexualidad Contraindicada en trast inmunitarios crónicos. (Eaton & others, 2008). Tarokh & Carkskadon, 2008

21 Fase Retardada de sueño - Melatonina Melatonina en adolescentes (1.5mg-3mg) Chile: sólo preparación en 3 mg. Dosificación no estandarizada Sin control de farmaco toxicidad. Uso en tiempo restringido. (1 a 3 meses) Esquema terapéutico: Melatonina mg por 8 semanas. + fototerapia 2000 lux Casos resistentes: melatonina vespertina + armodafinilo o modafinil matinal. Casos severos: estudio PSG: Tratamiento vigilado. Ramelteon en dosis progresiva. Luminoterapia controlada. Tratamiento comorbilidad. Supresión total de bebidas con cafeína. Sleep Am Sleep Ass Pediatrics Guilleminault et al, Sleep Med Res. 2009, 2010

22 Agonista receptor de melatonina Ramelteon Aprobada FDA. Tabletas 8 mg Alta afinidad por el receptor MT1 & MT2 No se une a otros locus (ej. GABA) Tmax ~20 minutes, T1/2 1.2 hours Eficacia en insomnio transitorio, eficaz en S. Retardo de fase. Tolerancia farmacologica ++ en mediano plazo Disminuye latencia y aumenta el TTS, mantiene REM

23 SDB: Epidemiología Ronquido primario *Prevalencia = 9 15% UARS: sindrome de aumento de resistencia via aerea Superior 3-7% OSAS apnea obstructiva *Prevalencia = 2 4%

24 Obesidad en adolescentes

25 Efectos neurocognitivos en disrrupción del sueño: Atención y Memoria Datos limitados en adolescentes. Restricción de sueño experimental: inatención y cambios en respuesta cortical EEG Datos inconsistentes en efectos sobre memoria. Niños con apnea del sueño (OSA), Movimientos Periodicos de extremidades y Piernas Inquietas (RLS) con fragmentacion del sueño presentan: Bajo rendimiento académico Trastornos de aprendizaje Desatención que simula TDA H En el caso de OSA, los síntomas son reversibles después del tratamiento.

26 Efectos neurocognitivos en disrrupción del sueño: tests psicométricos Restricción y deprivación total de sueño muestran: Reducción de la velocidad operativa computacional. Disminuye la afluencia verbal Disminuye tests de creatividad Disminuye resolución de problemas abstractos: discalculia operacional. Reduce score de CI (Wisc en OSA, 2006)

27 Efectos neurocognitivos en disrrupción del sueño: rendimiento académico Adolescentes con OSA sufren bajo rendimiento, independiente raza, género y asistencia) Tratamiento de OSA eleva rápidamente rendimiento escolar Roncadores presentan mayor riesgo de pobre rendimiento, efecto residual durante adolescencia, pese a resolucion de síntomas. Modelo animal muestra mayor pérdida neuronal en Hipocampo en ratas expuestas a hipoxia intermitente; con perdida de funciones en adquisición de funciones y en habilidad motora. Soccer Test.

28 DSM IV Trastornos del sueño adolescentes: disomnias Insomnio primario Hipersomnia primaria Narcolepsia Trastorno respiratorio del sueño Trastorno del ritmo circadiano Otras disomnias

29 Caso clínico: Insomnio Julio, 15 años, 1 medio, tiene historia de ansiedad de separación, moderada, durante la niñez por la que nunca recibió tratamiento. Tiene historia de insomnio (primero de conciliación y luego mixto, que en las últimas 6 semanas sufre de incremento en dificultad para dormir, en relación a pruebas de fin de año. Se presenta con queja de no poder dormirse, con latencia de 2.5 horas, y múltiples despertares prolongados con dificultad para volver a dormirse, incluso imposibilidad para lograrlo. Cómo proceden ustedes?

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31 Tratamiento del insomnio: Higiene del sueño! Identificar la causa u otro eje I y si es posible tratarla Instale un horario fijo de acostada/levantada Ejercicio diario pero no vespertino Eliminar cafeina, cigarrillos, alcohol, drogas, bebidas estimulantes, dependencia a coca cola!! Indique buscar un ritual de relajacion previo al sueño (ej: ducha caliente, lectura, ejercicios de respiración, escuchar música, etc.) No ver TV en cama. Levantarse al salir el sol y exponerse a su luminosidad.

32 Insomnio conductual (Behavioral Insomnia) Categoría diagnóstica reciente (2007) introducida para enfatizar dificultad en conciliar/mantener sueño debido a factores de setting inadecuado comportamental, propio del adolescente: -mirando TV -PC: chateo, juegos, play station, -dormir sin hábitos, dormir en el sillón: TV -Cosleeping del adolescente.

33 Tratamiento insomnio Medicamentos Sin medicamentos aprobados FDA < 18 años Sedantes: solución a corto plazo. Recaida 68% Preferir medicamentos de vida media corta: Antihistaminicos sedantes (difenilhidramina, hidroxizina, ciproheptadina) Agonistas alfa-2 (clonidina) Antidepresivos sedantes. (Trazodona, tricíclicos: cloimipramina) Benzodiazepinas: uso excepcional en adolescentes por dependencia psiquica y tolerancia farmacológica. Over the counter: : Melatonina, Valeriana, L-triptofano, camomilla, lavanda, etc

34 Pharmacologic Management of Insomnia in Children and Adolescents: Consensus Statement American Academy of Pediatrics. Acuerdos sobre insomnio: Necesidad de tratamientos a largo plazo para insomnio adolescente Ausencia de datos sobre seguridad en hipnóticos y psicotrópicos a esta edad Falta de guías sobre mejores prácticas farmacológicas Referencia a efectos sobre vigilancia diurna Definición y límites en utilidad de fármacos off label y otc Pediatrics, 2006;117;el 223

35 Benzodiazepinas BZDs suprimen SWS y REM prolongan latencia a REM Estado 2 prolongado con mayor densidad de husos (sueño benzodiazepínico) incremento del TTS supresión difícil: insomnio de rebote con disminución del tiempo total y rebote REM (sueños vívidos) Clonazepam: más prescrito en Chile. Vida media prolongada. Dependencia psíquica ++ Alprazolam: mayor dependencia psiquica largo plazo Flurazepam: vida media larga: 100 horas. Supresión de REM Triazolam: vida media corta: 1.5 hs. Indicación en insomnio ansioso peri quirúrgico.

36 No-benzodiazepinicos Zolpidem: Aprobado para uso breve en insomnios pscoadaptativos (7-10 dias) Reajuste a las 2-3 semanas Disminuye latencia inicial y aumenta TTS T ½ = 2.5 hrs con dosis de 10 mg Zolpidem; metabolitos inactivos CYP3A4 principal ruta de metabolismo con eliminación renal Zaleplon; T ½ = 1 hr para 5-10mg Zaleplon; Eficacia Zolpidem: uso continuo en adolescentes: 5 semanas Uso intermitente: 8-12 semanas Zaleplon: 30 días sólo uso nocturno

37 No-benzodiazepinicos: Zolpidem (cont) Seguro en relación al desarrollo: No modifica estructura de mantención: estabilidad de NREM y REM (uso en insomnio de mantención y de estructura) : comunes: mareos, cefalea, decaimiento Amnesia con dosis > 10mg Sin rebote significativo en estudio 5 semanas Reporte de abuso en pacientes con historia de abuso a otras substancias. Muy bajo indice de efecto alucinatorio a dosis farmacéuticas. Centro estudios Sueño P Universidad Católica

38 Sueño en adolescentes con condiciones psiquiátricas frecuentes TDAH Retrasos pervasivos del desarrollo Trastornos del ánimo Cuadros ansiosos

39 TDAH: Epidemiologia Todos los trastornos de sueño son más frecuentes entre TDA respecto a controles sanos o a otra psicopatología (x 5) adolescentes con TDA presentan movimientos corporales excesivos, lo que no es criterio diagnóstico. Estimación: 25% de los niños con trastornos severos de sueño desde lactantes, calificarán luego para TDAH

40 Dígame si su estudio fue descafeinado??

41 Antipsicóticos y antidepresivos Ninguno aprobado por FDA en tratamiento insomnio Se usan a dosis mucho más bajas que en tratamiento de psicosis Acción sedante asociada a aumento de peso en el mediano plazo. Aumenta riesgo diabetes, hipertensión, sindrome de piernas inquietas, espasmo muscular, parkinsonismo Quetiapina y ziprasidona muestran efecto de aumento del TTS y la eficiencia de sueño con acortamiento de la latencia inicial. Risperidona mantiene tiempo REM y reduce latencia inicial y a REM Periciacina: bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 Antidepresivos: trazodona, mirtazapina.

42 Antisicóticos Atípicos Fármaco Aprobación FDA Dosis (mg/día) insomnio Risperidona Ariprazole Olanzapina Quetiapina Periciacina ,5-20 AACAP, 2010 & Findling et al., 2008 & Kowatch et al., 2005

43 Antisicóticos atípicos: eventos adversos Efectos adversos leves a moderados Efectos infrecuentes pero serios A largo plazo Síndrome metabólico Akatisia Mareo Desmayos por ortostatismo > Apetito > de peso Cansancio Náusea Temblores nocturnos Temblor distal Prolongación de intervalo QT Aumento riesgo convulsiones Sindrome Neuroléptico Maligno (SNM) Diskinesia Tardía Obesidad Hiperprolactine -mia Cambios screening lipídico Factores de riesgo: aumenta posibilidad de desarrollar enfermedad cardio vascular y/o diabetes mellitus AACAP, 2010

44 No-Benzodiazepinas (Moduladores receptor alostérico GABA-A) Fármaco y clase Vida media (hs) Dosis (mg) Indicaciones Efectos laterales Contraindicacione s - interacciones Eszopiclona Ciclopirrolona Tx insomnio Largo plazo, recaida. Sabor desagradable boca seca, mareo, vértigo medicamentos que inhiben citocromo CYP3A4, olanzapina Zolpidem Imidazopiridina ; (CR) Tx a corto plazo (4-6 sem) Mareo vértigo Amnesia ocasional Inhibidores citocromo CYP3A4 Zaleplon Pirazolopirimidi na Tx a corto plazo Mareo Con inhibidores de CYP3A4, imipramina, tioridazina Centro estudios Sueño P Universidad Católica Adapted from Silber M, NEJM 353;8: 806.

45 Graciazzz zz zz z z Modafinilo: inductor de vigilancia no anfatamínico. Terapia de primera línea en narcolepsia. Armodafinilo: forma levógira. Uso en retardo de fase e hipersomnias idiopáticas Metilfenidato: bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina. Tratamiento Cataplexia: triciclicos supresores de REM Hidroxibutirato (GHB) metabolito del GABA se une especificamente a receptores GABA/B, aprobado por FDA para narcolepsia y cataplexia (2010) M. M. Mitler. Sleep Res, 2009 C Guilleminault. Sleep,334, 2010 William D.S. Killgore et al. Sleep Res 2012