EL SUEÑO EN PACIENTES CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN- HIPERACTVIDAD (TDAH)

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1 EL SUEÑO EN PACIENTES CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN- HIPERACTVIDAD (TDAH) Berrozpe, Elda Cecilia Grupo de trabajo en medicina del sueño Sociedad Neurológica Argentina El TADH es un trastorno que inicia en la infancia pero en un 46-64% de los casos persiste en la adultez, siendo su prevalencia del 4-5% en la población adulta. Hasta un 70% de los pacientes con TADH reportan trastornos del sueño. En niños y adolescentes la prevalencia es del 25-50%. Los trastornos del sueño: - son parte del cuadro - pueden agravar los síntomas del TDAH - Pueden generar síntomas similares al mismo, formando parte de los diagnósticos diferenciales. Es difícil establecer la relación fisiopatológica entre el TDAH y las alteraciones del sueño debido a la variabilidad de los síntomas, la comorbilidad psiquiátrica, el tratamiento farmacológico, etc. El sistema catecolaminérgico y ciertas áreas (corteza cingulada anterior dorsal, corteza prefrontal dorsolateral y ventrolateral) han sido implicados tanto en la regulación sueñovigilia como en la fisiopatología del TDAH. Alteraciones genéticas (ej genes CLOCK), serían comunes al TDAH y a los trastornos de los ritmos circadianos. Síntomas reportados por los pacientes: Dificultad para conciliar el sueño Somnolencia diurna Sueño fragmentado, múltiples despertares Despertar dificultoso

2 Aumento de la actividad motora Sueño no reparador Cansancio Hallazgos en estudios objetivos (polisomnografía, actigrafía): Aumento de la latencia del sueño Excesiva somnolencia diurna Aumento del número de arousal, sin cambios en tiempo despierto luego de conciliar el sueño Menor eficiencia del sueño Aumento de la latencia REM y menor proporción de la misma Despertar dificultoso Aumento de la actividad motora durante el sueño Menor tiempo total de sueño SAHOS y TDAH: El Síndrome de apneas hipoapneas obstructivas del sueño (SAHOS) es un cuadro de ronquidos y apneas asociados a somnolencia diurna excesiva, trastornos cognitivoconductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos e inflamatorios. El síndrome de aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores (SARVAS) se define como el incremento progresivo del esfuerzo respiratorio de 10 o más segundos de duración que termina con un microdespertar. No cumple los criterios de hipoapnea y la saturación de O2 debe ser mayor a 92%. De los pacientes con TDAH, un 20-30% tienen SAHOS. Se ha demostrado que el SAHOS afecta las funciones cognitivas. En los adultos causa alteraciones en atención sostenida, working memory, funciones ejecutivas, genera dificultad para responder a más de un estímulo, impulsividad, menor flexibilidad. En los niños puede simular un TDAH dado que los pacientes sufren de inatención e hiperactividad. Esto se debería tanto a la fragmentación del sueño (arousal) como a la hipoxiareoxigenación que se presentan durante el sueño en los pacientes con SAHOS. La corteza

3 prefrontal es especialmente sensible a este proceso. Además, se evidencia aumento del tono simpático. Por lo antedicho, la Academia Americana de Pediatría recomienda que todos los niños con TDAH deben ser evaluados sistemáticamente para descartar SAHOS. Retardo de Fase y TDAH: El retardo de fase genera una incapacidad crónica o recurrente para dormirse y despertarse a horarios deseados convencional y socialmente aceptados. Los pacientes mantienen un retraso estable con patrón de sueño-vigilia de 24 hs. Consultan por insomnio de conciliación y difícil despertar con somnolencia matutina. El inicio espontáneo del sueño ocurre entre las 02:00 y las 06:00 am, el despertar entre las 10:00 y las 13:00 hs. Una vez conciliado, el sueño es normal. Debido a las presiones sociales, laborales y culturales esto lleva a una privación crónica de sueño. El cuadro se asocia a comorbilidades como trastornos afectivos primarios, de personalidad y depresión. Estudios en TDAH, Los síntomas reportados con más frecuencia son la dificultad en conciliar el sueño, y el despertar dificultoso. Los pacientes presentan déficit de sueño y somnolencia diurna. El cronotipo vespertino en hombres se asocia a inatención, impulsividad e hiperactividad. En mujeres con inatención. Han demostrado polimorfismo del gen CLOCK y menor ritmicidad en la expresión de BMAL1 y PER2. Hasta el 25,8% de los pacientes con TDAH tienen retardo de fase. Se ha hallado un retraso del ritmo de secreción de Melatonina en pacientes con TDAH e insomnio de conciliación de 1:41 hs comparado con controles y 1:15 vs pacientes con TDAH sin insomnio. Los resultados de la secreción de Cortisol son más variables. Un 19-27% de los adultos con TDAH tiene trastorno afectivo estacional.

4 Muchos exhiben una buena respuesta al tratamiento con Melatonina, crontoterapia y luminoterapia tanto del trastorno del sueño como a nivel conductual. Síndrome de piernas inquietas (RLS), movimientos periódicos de miembros inferiores (PLMS) y TDAH: Un 25% de los niños con RLS cumplen criterios de TDAH. El 12-35% de los pacientes con TDAH tienen RLS y 7-44%, PLMS. Existe un mecanismo fisiopatogénico común, que implica a la dopamina y a los depósitos de hierro. El hierro participa en la síntesis de la dopamina y también en la mielinización y en el desarrollo neurológico infantil. Los pacientes con RLS y PLMS sufren fragmentación del sueño y activación simpática. Evaluación de los trastornos del sueño: Preguntar sobre hábitos y calidad del sueño Horarios (regulares-irregulares) Ronquidos, despertares por ahogo, boca seca, cefalea por la mañana, pausas evidenciadas por terceros Movimientos durante el sueño Somnolencia diurna. POLISOMNOGRAFÍA NOCTURNA CON OXIMETRÍA: - SAHOS y SARVAS - PLMS - Arquitectura del sueño - No se indica como estudio de primera línea en trastornos de los ritmos circadianos ni en insomnio de conciliación. Conclusiones: Los trastornos del sueño tienen una alta prevalencia entre los pacientes con TDAH. Sobre todo en niños, se comportan como un diagnóstico diferencial (SAHOS).

5 El tratamiento de los desórdenes del sueño mejora la calidad de vida y muchas veces reducen los síntomas de TDAH. Bibliografía: 1- Baird A et al. Adult attention-deficit hyperactivity disorder is associated with alteractions in circadian rhythms at the behavioural, endocrine and molecular levels. Molecular Psychiatry,2011.doi: /mp Bijlenga D et al. Associations Between Sleep Characteristics, Seasonal Depresive Symptoms, Lifestyle, and ADHD Symptoms in Adults. J. of Att. Dis.,2011. Advance online publication. doi: / Coogan A et al. Adult attention déficit hyperactivity disorder: translating research into practice. ADHD Atten Def Hyp Disord., 2012; 4: Cortese S et al. Assessment and management of sleep problems in youths with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2013;52(8): Imeraj L. et al. Altered circadian profiles in attention-deficit/hyperctivity disorder: An integrative review and theoretical framework for future studies. Neuroscience and Biobehavioral Reviews Merino-Andreu M. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad y síndrome de piernas inquietas en niños. Rev Neurol 2011;52 (Supl 1): S Miano S. et al. The sleep phenotypes of attention déficit hyperactivity disorder: The role of arousal during sleep and implications for treatment. Medical Hypotheses, 2012;79: Snitselaar M et al. Sleep and circadian rythmicity in adult ADHD and the effect of stimulants: a review of the current literature. J. of Att. Dis., Advance online publication. doi: / Sun Yoon R et al. Sleep and daytime function in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder: subtype differences. Sleep Medicine, 2013; 14: Sun Yoon R et al.sleep in attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults: Past, presernt, and future. Sleep Medicine Reviews., 2011.doi: /j.smrv Youssef et al. Is obstructive sleep apnea associated with ADHD?. Annals of Clinical Psychiatry 2011;23(3): Wiebe S, et al. Sleep and sleepiness in children with attention déficit/ hyperactivity disorder and controls. J.Sleep Res., 2013;22:41-49.