Enuresis. Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH o ADHD). Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH o ADHD)

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1 Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH o ADHD). Enuresis Dr. C. Iglesias Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH o ADHD) 1

2 Epidemiología Es el trastorno psiquiátrico más diagnosticado en la infancia Prevalencia: 5,3% En los últimos años ha habido un gran incremento del número de diagnósticos Etiología No es posible describir completamente el origen y la fisiopatología de TDAH Fundamentalmenta genética Concordancia de 60% en gemelos idénticos. Asociado a polimorfismos en el gen transportador de la dopamina y gen del receptor de dopamina D4) Factores ambientales: Estrés y consumo de tabaco y alcohol durante el embarazo (?). Prematuridad y complicaciones en el parto (?). Factores nutricionales: aditivos, edulcorantes, omega-3 (?). Problemas psicosociales: problemas de relación familiar (?) 2

3 Fisiopatología El sistema catecolaminérgico (Nadr y Dopamina) media el inicio y expresión de los síntomas del TDAH Los fármacos anti-tdah tienen efecto dopaminérgico y noradrenérgico Asociado a polimorfismos genéticos relacionados con la dopamina El TDAH se asocia con alteración de ciertas zonas cerebrales. Disregulación del cortex frontal, estructuras subcorticales y redes que las conectan Corteza prefrontal orbitofrontal y CP dorsolateral y sus conexiones estrio-talámicas (vías dopaminérgicas). Características clínicas Presencia de un patrón persistente de síntomas de: inatención, hiperactividad e impulsividad que es más frecuente y grave que lo que se observa típicamente en individuos con un nivel de desarrollo comparable Inicio antes de los 7 años. Deterioro, al menos moderado, en el funcionamiento en más un ámbito (casa, escuela, en la consulta ). Deterioro funcional en varios dominios (logros escolares, vida familiar, amigos, actividades de ocio). 3 subtipos: Predominantemente hiperactivo/impulsivo Predominantemente inatento Tipo combinado TDAD no especificado 3

4 Características clínicas (cont) Los síntomas no son patognomónicos La inatención es un síntomas que puede aparecer en muchos trastornos psiquiátricos además de TDAH. Depresión, ansiedad, trastornos de aprendizaje, esquizofrenia La atención y la actividad son características variables del temperamento de las personas. No se puede hacer un diagnóstico si no hay interferencia en el funcionamiento social, académico o laboral. El deterioro debe estar presente, al menos, en dos ámbitos (por ejemplo: casa, escuela, actividades extraescolares, equipo ). Clínica: Hipertactividad Exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado. En niños es independiente del entorno En adolescente más en algunas situaciones poco estructuradas. Suele ser menos evidente y predomina la inquietud interna. 4

5 Clínica: Inatención/impulsividad Inatención: dificultad de concentración. Dificultad para mantener la atención durante un período de tiempo, tanto en tareas académicas y familiares, como sociales Más frecuente en la etapa escolar y persiste en la adolescencia y edad adulta. Impulsividad: Tendencia a actuar sin pensar. Impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. Comorbilidad Importantes Alteraciones de conducta en niños Trastorno negativista desafiante (40%). Trastorno disocial (20%) Trastornos de aprendizaje y del habla. Trastorno de ansiedad Depresión Menos frecuentes Trastorno bipolar Síndrome de Tourette, tics Trastornos del sueño Adolescentes y adultos 5

6 Diagnóstico Criterios DSM-IV A. Existen una de las dos condiciones siguientes (o las dos) 1 al menos 6 de los nueve criterios de inatención 2 al menos 6 de los 9 criterios de hiperactividad/impulsividad B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Diagnóstico Criterios DSM-IV (cont) 1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención: (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias 6

7 Diagnóstico Criterios DSM-IV (cont) 2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) Diagnóstico diferencial Retraso en el desarrollo. Cuál es la edad mental del niño? El juicio sobre el nivel de atención, hiperactividad y funcionamiento de un niño debe hacerse comparándolo con los de su edad mental (no cronológica). P ej un niño de 10 años, con un C. de inteligencia de 50 debería ser comparado con un niño de edad mental de 5 Problemas de aprendizaje específicos. Es posible que un niño con problemas de lectura parezca inatento ante la tarea de leer. Valorar en este caso si la falta de atención solo para una tarea, en este caso el diagnóstico de TDAH es poco probable. 7

8 Diagnóstico diferencial (cont.) Patología médica o psiquiátrica Trastornos Psiquiátricos. Depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático. Problemas médicos Déficit sensorial, Epilepsia (ausencias), Hipertiroidismo Efectos adversos de fármacos: Hiperactividad: broncodilatadores, estimulantes. Inatención: fenobarbital, carbamacepina, sedantes Características personales del niño Niños activos: la atención es una característica variable del temperamento de las personas Niños despistados: La actividad es una característica variable del temperamento de las personas. Niños superdotados en ambientes poco estimulantes. Pronóstico La persistencia del síndrome completo tras la adolescencia es baja (15%). La persistencia del síndrome incompleto (remisión parcial) llega al 65% El TDAH eleva la probabilidad de mala adaptación social y trastornos psiquiátricos del adulto 8

9 Evolución del TDAH Tratamiento farmacológico Primera línea. Metilfenidato (Rubifen, Concerta Inhibe la recaptación de monoaminas y, por tanto, aumento de Dopamina y noradrenalina en la sinapsis mg/d Atomoxetina (Strattera ): segunda línea, indicada en casos de tics o ansiedad. inhibidor selectivo de recaptación de Noradrenalina (ISRN). 0,5-1,2 mg/kg de peso Tasa de respuesta: 65-75% Se debe controlar anualmente: peso, talla, frecuencia cardiaca y tensión arterial. Duración del tratamiento: años, en ocasiones hasta la edad adulta. 9

10 Tratamiento psicosocial 1. Reestructuración de las demandas y contingencias ambientales 1. Ajustar las actividades a las habilidades del niño. 2. Técnicas de potenciación del autocontrol 1. Reforzar las conductas positivas 2. Ignorar las conductas inapropiadas 3. Castigar las conductas inaceptables 3. Entrenamiento en atención y funcionamiento ejecutivo (planificación y organización). TDAH del adulto Epidemiología Al menos el 65% de los niños con TDAH continúan teniendo algún síntoma cuando se hacen adultos. Prevalencia: 3,4% Diagnóstico: Sospecha: personas con rendimiento por debajo de su potencialidad (información de familiares, jefes, profesores). Sobre todo en actividades y tareas que precisen concentración y son menos interesantes para el pacientes Confirmación: Mismos criterios diagnósticos que en la infancia 10

11 TDAH del adulto Diagnostico diferencial Encefalopatías que afecten al rendimiento cognitivo: Intoxicación Pb, déficit de vitaminas (B12), problemas tiroideos, Problemas del sueño: Síndrome de Apnea del sueño Situaciones mentales o físicas que acaparen la atención del paciente: dolor Problemas psiquiátricos: trastorno bipolar, ansiedad, alcoholismo u otras toxicomanías. Enuresis 11

12 Introducción Alcanzar el control de los esfínteres anal y vesical permite que la micción y la defecación sean voluntarias y se consideran hitos en el proceso madurativo infantil. Enuresis: emisión involuntaria y repetida de orina después de la edad que se considera normal para el control de esfínteres (5 años). Primaria: cuando no se ha alcanzado la continencia por periodos prolongados (son el 80% de los casos). Secundaria: cuando se produce tras un período de > de 6 meses de control completo Nocturna Diurna Epidemiología Entre el 10 y 15% de niños de 5 años presentan enuresis nocturna monosintomática. Cada año cerca del 15% de los niños resuelve sus síntomas, de modo que: a la edad de 10 años continúa con enuresis entre un 5-10% y en la adolescencia, sólo un 1%. 12

13 Etiopatogenia La enuresis nocturna puede deberse a causa físicas, pero generalmente es causada por retrasos en la maduración del sistema nervioso, solo o en combinación con estresantes ambientales. Genética Si ambos padres padecen enuresis, el 77% de los hijos la tendrá también. Cuando la padece un solo padre lo tendrán el 40%. Problemas físicos (enuresis de causa orgánica) Infección de orina, diabetes Convulsiones durante el sueño Alteraciones genitourinarias, anomalías neurológicas. Factores psicológicos (enuresis funcional) Entrenamiento en control de esfínteres demasiado rígido. Actitudes de los padres negativas o indiferentes. Acontecimientos vitales que generan ansiedad en niños. Evaluación diagnóstica Historia clínica y exploración física para: Descartar alteración anatómica en uréteres, vejiga y uretra Descartar problema físico no detectado: infección de orina, diabetes, epilepsia. Evaluar factores precipitantes y motivación del niño. Evaluación psiquiátrica para Descartar patología psiquiátrica Valorar la existencia de situaciones de estrés Evaluación de los padres para: Actitudes de la familia hacia la enuresis Formas en que están tratando de ayudar al niño 13

14 Tratamiento 1. Tratar cualquier problema físico. 2. En caso de enuresis funcional: empezar con manejo conductual simple y pasar a las restantes estrategias si no funciona 1. Manejo conductual simple 2. Tratamiento 1. Alarma urinaria (es el método más eficaz) Alarma urinaria sola o con sobreaprendizaje. 2. Fármacos: por el alto grado de recaídas, y por los efectos secundarios, los fármacos sólo deben utilizarse en niños mayores y con el objetivo de conseguir noches secas (por ejemplo, salir a dormir fuera de casa). Tratamiento de la enuresis funcional (1) 1. Manejo conductual simple 1. El castigo y la desaprobación son inadecuados 2. No focalizar la atención y recompensar el éxito sin prestar atención a los fracasos. 3. Restringir líquidos antes de ir a la cama, levantar a los niños y utilizar mecanismos de recompensa (gráficos) 4. Entrenamiento para el control de la retención: aumentar la capacidad funcional de la vejiga retrasando la micción durante el día 14

15 Tratamiento de la enuresis funcional (2) 2. Alarma urinaria: Tratamientos de 6-8 semanas Poco útiles en: niños menores de 6 años, niños que no cooperan y niños con otros problemas mentales. En el resto: eficacia del 70-80% y 1/3 recaen al año. Alarma con sobreaprendizaje: Después de 14 noches secas consecutivas con alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de acostarse para provocar un mayor estrés en los músculos detrusores. Tratamiento de la enuresis funcional (3) 2. Fármacos: Desmopresina: hormona antidiurética sintética Vía intranasal o por vía oral antes de acostarse µg (2-4 puff intranasales de Desmopresina Mede ). 0,2-0,4 mg (1-2 comprimidos de Minurin 0,2 mg). Antidepresivos tricíclicos Imipramina (Tofranil ) a la dosis de 1-2 mg/kg/día antes de acostarse, manteniéndolo durante tres a seis meses y retirándolo muy lentamente durante uno o dos meses. 15

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