GUIA PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER VESICAL

Transcripción

1 DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CUSCO PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS GUIA PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER VESICAL CUSCO, ENERO 2006

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3 Guía técnica dirigida a los profesionales de la Salud de los hospitales del Cusco, que necesiten información científica actualizada para ejercer un conciente accionar de injerencia plena en el propósito de controlar y/o prevenir las infecciones que se generan en nuestros hospitales. Pag. 3

4 Dr. Hector Danilo Villavicencio Muñoz Director Regional de Salud Cusco Dra. Marina Ochoa Linares Directora de Epidemiólogia Pag. 4

5 GUIA PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO HOSPITALARIO REDACCION Javier Fernández Gómez Medico Infectologo, Dirección de Salud del Cusco Marina Ochoa Linares Medico Epidemióloga, Dirección de Salud del Cusco Pablo Grajeda Ancca Medico Epidemiólogo, Dirección de Salud del Cusco Edson Guzmán Calderón Medico, Dirección de Salud del Cusco Marielena Lugo Espinoza Responsable de la Vigilancia de Infecc. Intrahosp HAD Cusco Jesús Gonzáles Zarate Jefe de la Unidad de Epidemiologia Hospital A. Lorena DISEÑO Edgar Waldo Capcha Salcedo Responsable de Notificación Epidemiológica Pag. 5

6 ÍNDICE Pagina. I. Introducción. 7 II. Epidemiología. 7 III. Sistema de Catéter. 7 a. Sistema abierto. 7 b. Sistema cerrado. 7 IV. Factores de riesgo. 7 a. Factores intrínsecos. 7 b. Factores extrínsecos. 8 V. Patogenia. 8 VI. Etiología. 8 VII. Indicaciones. 9 VIII. Contraindicaciones. 9 IX. Complicaciones. 9 X. Duración de cateterismo. 9 a. Corto Tiempo. 9 b. Largo tiempo. 10 c. Intermitente. 10 XI. Diagnostico. 10 a. Para mayores de 24 meses de edad. 10 b. Para menores de 24 meses de edad. 10 XII. Medidas de Prevención de ITU. 12 a. Medidas Comprobadas. 12 b. Medidas no comprobadas. 12 c. Medidas comprobadamente infectivas. 12 XIII. Recomendaciones para manejo de Catéter Vesical. 12 XIV. Procedimiento de uso de sondas vesicales. 15 XV. Cuidados del paciente con sonda vesical permanente. 16 XVI. Retiro de la sonda vesical. 16 XVII. Bibliografía. 17 Pag. 6

7 GUIAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE ASOCIADAS A CATETER VESICAL CUSCO- PERU I. INTRODUCCIÓN Las infecciones del tracto urinario es una de las complicaciones más frecuentes, siendo responsable de más del 40 % del total de infecciones adquiridas en los hospitales. (1) Cerca del 60 a 80 % se genera por instrumentación del tracto urinario, principalmente por cateterismo urinario con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Se estima que el 10% de los pacientes ingresados utilizaran este dispositivo en algún momento de su internacion y de ellos un 10 % sufrirán una infección urinaria motivando la prolongación de la estadía hospitalaria calculada en 1 a 4 días. (2). Aunque no todas las infecciones del tracto urinario asociados a catéter pueden ser prevenidas, se asume que la aplicación de una estrategia higiénico sanitarias contribuiría en disminuir en 30% estas complicaciones. II. EPIDEMIOLOGIA El riesgo adquirido para una infección urinaria depende del método y duración de cateterizacion vesical, calidad del cuidado del catéter y susceptibilidad del huésped. Las tasas de infección reportadas varían considerablemente, con rangos de 1 a 5 % después de un simple cateterizacion. (3). En tanto, es importante resaltar que la incidencia de bacteriuria por día de cateterizacion es de 3 a 10%. (3)(4) III. SISTEMAS DE CATETER a. Sistema Abierto b. Sistema cerrado Con respecto a la ocurrencia de bacteriuria de acuerdo al sistema utilizado se tiene que en caso del sistema abierto este ocurre al 4to día de su uso en prácticamente todos los pacientes mientras que en el sistema cerrado esta se presentara en la totalidad de los casos alrededor del mes de su uso. (5)(6) Por tanto se concluye que el uso de catéter urinario con sistema cerrado retarda el surgimiento de bacteriuria en vista que la duración de la cateterizacion representa un factor de riesgo para su desarrollo. IV. FACTORES DE RIESGO a. Factores intrínsecos. Edad avanzada Sexo femenino Enfermedad patológica de base como diabetes mellitus, insuficiencia renal, inmunodepresión, malformaciones, etc. Alteración en los mecanismos de defensa como: flora peri-uretral habitual, ph urinario, inmunidad humoral, mucosa intacta, vaciado vesical. Pag. 7

8 b. Factores extrínsecos. Cateterismo vesical Uso no justificado de catéter Duración del cateterismo Fallas en el cuidado del catéter Cistoscopia Cirugía urológica Uso de antibióticos Entre los factores de riesgo asociados a bacteriuria relacionada a cateterizacion urinaria según estudios de Garibaldi la colonización del meato urinario con bacterias potencialmente patógenas se considera como el de mayor importancia. (7) Un dato de importancia es que los pacientes pueden permanecer con riesgo de bacteriuria por lo menos 24 hrs. después de la remoción del catéter. V. PATOGENIA En la patogenia de la bacteriuria relacionada a cateterismo urinario se observa que los microorganismos implicados se originan en la microbiota del paciente los que invaden el tracto urinario vía ascendente. Por otro lado, existen situaciones diversas en que es posible identificar microorganismos de diversas fuentes como gérmenes exógenos de otros pacientes, del ambiente hospitalario o de otros profesionales de la salud, etc.(8) Una vez instalado el catéter urinario con sistema cerrado, existen dos vías posibles que los microorganismos alcancen las vías urinarias para ocasionar bacteriuria. Vía intraluminal o migración retrograda: Ocurre a partir de dos sitios clásicos de contaminación, entre la unión del catéter- tubo colector y orificio de drenaje de la bolsa colectora. Vía Extraluminal o perisonda: En esta situación, el espacio que existe entre la superficie externa del catéter y la mucosa uretral posibilita a los microorganismos alcancen la vejiga, ocasionando bacteriuria. Esta es la vía mas frecuente (9) VI. ETIOLOGÍA Las infecciones asociadas a catéter urinario son causados por una variedad de patógenos que incluyen Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, y Candida. Muchos de estos microorganismos son parte de la flora intestinal endógena del paciente, pero además pueden ser adquiridos por contaminación cruzada de otros pacientes, del personal del hospital o por exposición a soluciones contaminadas o equipos no estériles (10)(11). Los patógenos como Serratia Marcescens y Pseudomona Cepacia tienen especial significancia epidemiológica. Estos microorganismos comúnmente no residen en el tracto gastrointestinal, su aislamiento de pacientes cateterizados sugieren la adquisición desde una fuente exógena (12)(13) Pag. 8

9 Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen especial riesgo de infectarse por microorganismos multiresistentes, entre los que se identifican a Pseudomona aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia stuartii, Saphilococcus coagulasa negativo, candida albicans. Es importante resaltar que los agentes etiológicos de las infecciones urinarias nosocomiales varían de acuerdo a las regiones, entre hospitales y entre unidades de atención dentro de un mismo centro hospitalario VII. INDICACIONES Una de las más importantes medidas de control de las infecciones urinarias es limitar el uso de catéter urinario a pacientes cuidadosamente seleccionados y si esta es estrictamente necesaria limitar el tiempo de permanencia. La cateterizacion urinaria esta indicada en: Obstrucción del tracto urinario Vejiga neurogenica, disfunción urinaria o retención urinaria Cirugía urológica o cirugía en estructuras contiguas Control estricto de diuresis en pacientes críticamente enfermos VIII. CONTRAINDICACIONES Incontinencia urinaria: utilización prioritaria de reeducación vesical, colectores, pañales. Prostatitis aguda. Lesiones uretrales (estenosis, fístulas). Traumatismos uretrales (doble vía, etc.). IX. COMPLICACIONES Las infecciones asociadas a catéter urinario, en pacientes en buen estado, son generalmente asintomaticas y de evolución favorable que se resuelven en la mayoría de los casos con la remoción del catéter. En pacientes en alto riesgo la infección persiste y genera diversas complicaciones entre los que se señalan: (14)(15)(16) Prostatitis Epididimitis Cistitis Pielonefritis Abscesos Uretrales Bacteriemia X. DURACIÓN DE CATETERISMO a. Corto Tiempo: Duración menor de 30 días Se emplea en pacientes hospitalizados de patología aguda No se aconseja antibiótico profilaxis de rutina Pag. 9

10 Puede usarse colectores o pañales hidrófugos previos al retiro del catéter. Brindar antibióticos en bacteriuria sintomática o si el urocultivo es positivo a la semana de retiro del catéter. b. Largo tiempo : Duración mayor de 30 días Uso en pacientes crónicos que hacen retenciones urinarias frecuentes. Evitar la aparición de complicaciones(lo mas frecuente es obstrucción de la sonda) Brindar antibióticos en bacteriuria sintomática, previo urocultivo y cambio de sistema. c. Intermitente Duración cada 6 a 8 horas Uso habitual en el mantenimiento de la vejiga neurogenica. Ocasiona menor incidencia de infecciones, litiasis e insuficiencia renal pero mayor número de uretritis, falsas vías y lesiones de mucosa uretral. XI. DIAGNOSTICO Actualmente se aceptan en forma general, en los EEUU y Europa así como en América Latina, para fines de vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias, las definiciones originadas en el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el Sistema de Vigilancia de Infecciones nosocomiales (NNISS) de los Estados Unidos (17). Este sistema considera la bacteriuria sintomática clasificarlos en dos grupos a saber: a) Para pacientes mayores de 24 meses de edad: Se considera ITU sintomática si el paciente cumple con los criterios de las categorías A o B. La definición A incluye los criterios clásicos y más reconocidos de ITU. Definición A A1. Por lo menos uno de los siguientes síntomas: Fiebre (T> 38 C). Disuria. Frecuencia urinaria. Dolor suprapúbico. MAS A2. Urocultivo positivo: 105 UFC/ml. Definición B Dos síntomas de la categoría A1. MAS Uno de los siguientes: Pag. 10

11 Piuria (10PMN/ml o 3 leucocitos / campo de 400x en orina no centrifugada). Gram. positivo en orina. 2 urocultivos positivos al mismo germen con 102 UFC/ml. <10 5 UFC/ml si el paciente recibe un antibiótico. Diagnóstico médico. Tratamiento instituido ante sospecha clinica. b) Para pacientes menores de 24 meses de edad: Se considera que el paciente presenta ITU sintomática si cumple con los criterios de las definiciones A o B. Definición A A1. Por lo menos uno de los siguientes síntomas: Fiebre (T> 38 C). Hipotermia (T<35 C). Apnea. Bradicardia. Letargia. Vômitos. MAS A2. Urocultivo positivo: 105 UFC/ml. Definición B Dos síntomas de la categoría A1. MAS Uno de los siguientes: Piuria Gram. positivo en orina 2 urocultivos positivos al mismo germen con 102 UFC/ml <105 UFC/ml si el paciente recibe un antibiótico Diagnóstico médico Tratamiento instituido con la sospecha Comentarios: No se aceptan como válidos los cultivos positivos de catéteres. Los cultivos de orina deben ser obtenidos usando técnicas aceptadas; cateterización o chorro medio de orina obtenido al acecho. El urocultivo en lactantes y niños más pequeños no debe ser obtenido con colector de orina sino a través de punción suprapúbica o cateterización vesical. Pag. 11

12 XII. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ITU a. Medidas comprobadas La instalación y mantención de catéteres debe ser realizada por personal capacitado. Uso de cateterización sólo si es necesario y por el mínimo tiempo posible. Uso de técnica aséptica en todos los procedimientos. Fijación apropiada del catéter para evitar su desplazamiento. Uso y mantención del circuito cerrado del sistema de drenaje urinario. Mantención permanente del flujo urinario sin obstrucciones. b. Medidas no comprobadas: Cateterización intermitente como alternativa a la cateterización prolongada en pacientes hospitalizados. Cateterización suprapúbica como alternativa a la cateterización uretral prolongada. Uso de antiséptico tópico alrededor del meato. Cambio rutinario de catéteres en períodos establecidos en ausencia de otra indicación. Irrigación vesical con antisépticos. Separación de pacientes cateterizados con infección urinaria de los pacientes con catéter urinario sin infección. Uso de sondas siliconadas. Uso de soluciones antisépticas en bolsa recolectora. Uso de válvulas antirreflujo en el circuito. c. Medidas comprobadamente inefectivas: Desinfección terminal de las salas con pacientes infectados. Realización de cultivos bacteriológicos de orina rutinarios en pacientes sin sintomatología de infección. Profilaxis antimicrobiana. XIII. RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE CATETER VESICAL Personal El personal del hospital que coloca y maneja los catéteres urinarios debe tener entrenamiento periódico de la técnica correcta de inserción y mantenimiento; y de las complicaciones de la infección urinaria. Catéter urinario El catéter urinario se debe colocar por indicación médica y no debe permanecer colocado más tiempo del necesario. Nunca debe ser usado para comodidad del personal. Lavado de manos Pag. 12

13 El lavado de manos se debe practicar antes y después de manipular el catéter o cualquier parte del sistema urinario. Inserción del catéter urinario La sonda vesical debe ser colocada con técnica aséptica y equipo estéril (guantes estériles, campo estéril, antisépticos y lubricantes estériles). La higiene perineal debe practicarse con soluciones antisépticas. Si se utilizan lubricantes en la colocación de la sonda vesical, estos deben estar estériles y proveerse en forma de unidosis.. Utilizar un catéter que sea apropiado al tamaño del meato urinario, para evitar el trauma del mismo. Una vez colocado el catéter vesical, este debe ser asegurado (fijado) para prevenir los movimientos y la tracción uretral. Uso de guantes Para evitar tener contacto con la orina, el operador debe usar guantes no estériles. Remover después de usarlos y lavarse nuevamente las manos. Ubicación del paciente cateterizados Para minimizar los riesgos de infección cruzada, se recomienda ubicar a los pacientes sondeados (con infección urinaria) en lugar alejado de los no infectados, es decir en camas no adyacentes. Lo ideal es ubicarlos en habitaciones diferentes. Sistema de drenaje estéril y cerrado Se debe mantener un sistema de válvula de drenaje continuo y cerrado. El sistema elegido debe contar con tubo de vaciado seguro, no tener pérdidas y ser de fácil manejo. El tubo de drenaje no debe desconectarse del catéter urinario. Si se produce una ruptura en la técnica de asepsia, como puede ser la desconexión del tubo de drenaje, éste debe ser reemplazado usando técnica aséptica. Desinfectar los sitios de unión catéter vesical / tubuladura cada vez que su desconexión sea necesaria. Para volver a conectarlos usar estricta técnica aséptica. Si se desconecta la unión catéter vesical / tubuladura, no obturar la primera con tapones, ampollas, etc. debido al riesgo de contaminación. Irrigación La irrigación sólo puede utilizarse para prevenir la obstrucción cuando el paciente ha sido sometido a cirugías urológicas o situaciones especiales que así lo requieran. La indicación y manejo de la misma debe efectuarse siguiendo Pag. 13

14 estrictamente las indicaciones del especialista. En estos casos, para prevenir la obstrucción se utilizará la irrigación continua cerrada. No debe utilizarse la irrigación de la vejiga con antibióticos como medida de prevención de la infección urinaria. Desinfectar la unión de la sonda vesical con el tubo de drenaje cuando deba desconectarse para practicar irrigación continua. La persona que realiza irrigación vesical debe usar técnica aséptica y materiales de uso único. Obviando las circunstancias especiales mencionadas, cuando el catéter urinario o la sonda vesical se obstruyan, debe procederse al cambio de todo el sistema. No debe realizarse el recambio del CV a intervalos fijos. Obtención de muestras Cuando se proceda a tomar una muestra de orina para urocultivo en un paciente con CV tipo Foley, se debe desinfectar la porción proximal de la sonda (antes de la unión sonda vesical / tubuladura) y punzar con aguja y jeringa estéril. La muestra se toma por aspiración. También puede tomarse por punción suprapúbica. La toma de muestras de orina para urocultivo por punción suprapúbica se usará siempre y cuando no existan contraindicaciones anatómicas para ello. (cirugías abdominales, anticoagulación). En aquellos pacientes en los cuáles se busque candidiasis sistémica o presente candidiasis perineal o cutánea, el método de recolección de orina para UROCULTIVO es la PUNCION SUPRAPUBICA. Cuando se proceda a tomar una muestra de orina para otros estudios no microbiológicos, se puede obtener directamente de la bolsa de drenaje, cuidando de no contaminar la punta de la válvula de drenaje. Cuidado del meato urinario La limpieza del meato urinario se debe realizar con agua y jabón o con soluciones antisépticas tantas veces como sea necesario. Monitoreo bacteriológico No se recomienda realizar monitoreo bacteriológico para el seguimiento de los pacientes sondeados, ni como medida de control de infecciones. Flujo urinario Mantener sin obstrucciones el flujo urinario (acodaduras de la tubuladura). Ocasionalmente puede ser necesaria la obstrucción temporal, por ejemplo cuando se recolecta una muestra para urocultivo o con otro propósito médico. Asegurar el libre flujo de orina El catéter vesical y la tubuladura deben estar libres de dobleces y acodaduras. La bolsa colectora debe mantenerse por debajo del nivel de la vejiga. Pag. 14

15 Vaciar regularmente la bolsa colectora usando recipientes exclusivos para cada paciente (el extremo distal de drenaje de la bolsa colectora no debe contactar con el recipiente de recolección que no está estéril). XIV. PROCEDIMIENTO DE USO DE SONDAS VESICALES Material necesario: Sonda vesical estéril, tipo Foley o de silicona (cateterismo vesical continuo o permanente), del tamaño adecuado. Neonatología utilizará sondas K 30 o similar. Xylocaína jalea estéril o lubricante estéril Jeringa de 5 cc. o 10 cc. Estéril Ampolla de agua destilada estéril Bolsa colectora. (Tamaño adaptado al paciente: adulto, pediátrico o neonatal) Un par de guantes estériles Compresa fenestrada estéril Gasas estériles (varios paquetes) Elementos para la Higiene PERINEAL Recipiente con agua limpia y tibia Chata, riñonera o cubeta. (Según la edad del paciente o su estado general) Solución jabonosa antiséptica (es recomendable iodopovidona jabonosa) Solución antiséptica tópica (es recomendable iodopovidona al 10 %) Toallas limpias o gasas grandes limpias Procedimiento Lavado de manos según norma Explicar al paciente y familia, el procedimiento a realizar y en lo posible contar con su colaboración Higiene perineal con agua tibia y solución jabonosa antiséptica En las MUJERES o NIÑAS el lavado se realizará en una sola dirección, de arriba hacia abajo, dos o tres veces, desechando la gasa o apósito en cada pasada. En los VARONES o NIÑOS llevar hacia atrás el prepucio para eliminar las secreciones acumuladas entre el mismo y el glande. Enjuagar bien con agua tibia y secar con toallas limpias. Limpiar el área periuretral suavemente con solución antiséptica y gasas estériles Lavado de manos antiséptico según norma. Colocarse guantes estériles y cubrir la zona genital con una compresa fenestrada estéril o con dos apósitos o gasas grandes estériles Tomar la sonda vesical y probar el balón. Lubricar el extremo proximal con lubricante estéril. En las MUJERES o NIÑAS: con una mano separar los labios menores para visualizar el meato urinario. En los VARONES o NIÑOS: con una mano retirar el prepucio sujetando suave pero firmemente el pene, elevándolo perpendicularmente al cuerpo del paciente. Pag. 15

16 Proceder a insertar la sonda. Al fluir la orina, insuflar el balón con la cantidad de 3 a 5 cc. de agua estéril indicada en la sonda. Retirar la compresa fenestrada que cubría la zona perineal y conectar la sonda con la tubuladura de la bolsa colectora. Fijar la sonda vesical Desechar todos los materiales descartables en bolsas plásticas XV. CUIDADOS DEl PACIENTE CON SONDA VESICAL PERMANENTE Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda. Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones. Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, según técnica aséptica. Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo. Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje. Excepto que este contraindicado (pacientes con falla renal o cardiaca) estimular el aporte de líquidos de dos a tres litros por día, para aumentar el flujo urinario y evitar el riesgo de infección. Limpieza de la zona perineal exhaustivamente cada 12 horas. Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o mal oliente, hematuria). Valorar la aparición de infección uretral, comprobando que no hay secreción alrededor de la sonda, en caso de que ésta existiera, tomar una muestra para cultivo. Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje de la sonda, nunca en el catéter. Los cambios de sonda vesical permanente están indicados cuando: La obstrucción de la sonda no se pueda permeabilizar. Por roturas de la misma. Cuando lo aconseje la duración máxima de la sonda. XVI. RETIRO DE LA SONDA VESICAL Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar, asegurándole que no es doloroso, sino ligeramente molesto. Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del balón. Retirar la sonda suavemente y si el paciente es autónomo indicarle su limpieza o prodecer a su aseo en caso de pacientes críticos. Anotar la diuresis existente en la bolsa de drenaje, las características de la misma, así como la hora en que se procede al retiro. Controlar las micciones tras el retiro de la sonda por si apareciera alguna alteración. Pag. 16

17 XVII. BIBLIOGRAFÍA 1. Center for Disease Control. National Nosocomial Infections Study Report, Atlanta: Center for Disease Control, November 1979: Wong, E. Hooton,T. Departament of health and human service. Public health Service. CDC. USA Publication date: 02/01/ Turck M, Goffe B, Petersdorf RG. The urethral catheters and urinary tract infection. J Urol 1962;88: Desforgues J. Management of urinary tract infections in adult. New Engl J. Med 1993; 28 (18) Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 1956;69: Kass EH, Schneiderman LJ. Entry of bacteria into the urinary tract of patients with inlying catheters. N Engl J Med 1957;256: Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR. Meatal colonization and catheter-associated bacteriuria. N. Eng J Med 1980; 303(6): Daikufu R, Stamm, WE. Association of rectal and urethral colonization with urinary tract infections in patiens with indwelling catheters JAMA 1984; 252: Garibaldi RA. Hospital.-acquired urinary tract infectiona: epidemiology and prevention. Baltimore: Williams Wilkins 1987: Selden R, Lee S, Wang WLL, et al. Nosocomial Klebsiella infections: intestinal colonization as a reservoir. Ann Intern Med 1971;74: McLeod JW. The hospital urine bottle and bedpan as reservoirs of infection by Pseudomonas. Lancet 1958;1: Maki DG, Hennekens CH, Bennett JV, et al. Nosocomial urinary tract infection with Serratia marcesens: an epidemiologic study. 1973; J Infect Dis 128: Kaslow RA, Lindsey JO, Bisno AL, Price A. Nosocomial infection with highly resistant Proteus rettgeri. Report of an epidemic. Am J Epidemiol 1976; 104: Kunin CM. Detection, prevention, and management of urinary tract infections. 3rd ed. Philadelphia: Lea and Febiger, Pag. 17

18 15. Steere AC, Stamm WE, Martin SM, Bennett JV. Gram-negative rod bacteremia. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. Boston: Little, Brown and Company. 1979: Kreger BE, Craven DE. McCabe WR. Gram-negative bacteremia IV. Reevaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med 1980,68: Garner JS, Jarvis WR.CDC definitions for nosocomial infections.,1988.am J Infect. Control,1988;16: Pag. 18