INFECCION URINARIA I. NOMBRE Y CODIGO: N39.0

Transcripción

1 I. NOMBRE Y CODIGO: N39.0 II. DEFINICION: Infección bacteriana de las vías urinarias, parénquima renal o vejiga; con sintomatología o no; confirmado por Urocultivo positivo según el método de recolección de orina. Clasificación: Uretritis o abacteriuria sintomática donde existe sintomatología de ITU pero no es posible demostrar la presencia de bacterias. Cistitis: definida como la infección localizada en la vejiga y tracto urinario inferior; con la existencia de bacteriuria significativa, y de manifestaciones uretro-vesicales en ausencia de dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado general y de signos de insuficiencia renal (IR). Píelo nefritis aguda: compromiso bacteriano agudo del parénquima renal y del sistema pielocalicial. Píelo nefritis crónica: determinada por lesiones histológicas renales, alteraciones radiológicas consistentes en un riñón pequeño o que no crece, cálices deformados y retracción cortical (cicatriz renal), frecuentes recurrencias de la infección o excreción continua de bacterias por la orina. sintomáticas: cultivos significativos de gérmenes en la orina sin 3,4 sintomatología clínica su diagnostico requiere un interrogatorio exhaustivo que permita descartar la existencia de síntomas y signos sugestivos de IU y urocultivos seriados en orina, tomada en condiciones óptimas de asepsia, preferiblemente único tomado por punción suprapúbica (PSP). Bacteriuria recurrente: es la reaparición de bacteriuria significativa, después de haber obtenido un cultivo estéril. Se considera Recaída cuando se aísla uno diferente o el mismo pero de un serotipo distinto. Etiología: Gram. Negativos: Escherichia Coli (70 89 %) Proteus mira bilis (3 9 %) Klebsiella (2 8 %) Entero cocos (2%) Enterobacter (1-3 %) Pseudo mona ( %) 54 R2EZSDXFDXC.JUY67ºJJYUJ BNM, Q <432Q Q asdfghjklñ * v Estafilococo epidermidis (1 6%) Estafilococo aureus (0 1%) 41

2 Fisiopatología: Los microorganismos llegan al tracto urinario por vía hematógena y por vía ascendente; la vía ascendente por siembra durante un bacteriemia siendo más frecuente en neonatos y lactantes. La vía ascendente es más común fuera de la etapa neonatal. La vía ascendente es la responsable del 95% de las UTI y de ellas E.Colí representa el 80%. Se inicia con la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal en las mujeres, siendo la cortedad de la uretra un factor permisivo. En las mujeres la micción hace turbulencia retrógrada que en su etapa final, al cerrarse la uretra, hace que ascienda un poco de orina a la vejiga. Aquí las bacterias se multiplican si los mecanismos de defensa no logran evitarlo y esto se favorece con la micción incompleta, ya sea por retención urinaria o distonía vesical Los cambios inflamatorios vesicales producen reflujo vesico-ureteral que equivale a una uropatía obstructiva, existiendo entonces dificultad para el vaciamiento completo de la columna urinaria y aumento de la intrarrenal. La obstrucción a nivel de vejiga puede favorecer infecciones por permanencia y multiplicación bacteriana en orina residual. La importancia del reflujo en la etiología de la cicatriz renal es aceptada, pero se reporta que después de la infección puede aparecer aún sin reflujo; es decir la cicatriz representa el daño del parénquima renal ante una píelo nefritis aguda. La cicatriz se define como deformidad calicial con pérdida de masa renal por deformidad o aplanamiento. La infección del parénquima renal y la cicatrización no están bien establecidas como complicaciones de la infección de vías urinarias superiores en niños, pero pueden ocasionar insuficiencia renal e hipertensión. El 10-15% de los niños con infección de vías urinarias desarrolla cicatrices. Los niños menores de 1 año de edad con UTI tienen mucho mayor riesgo de desarrollar cicatrices que los niños más grandes, ya que en los niños mayores de 5 años de edad es poco común que desarrollen cicatrices. Epidemiología: Este padecimiento no se encuentra con la misma frecuencia en todas las edades, ni afecta igual a un sexo que a otro. El sexo masculino es más susceptible de presentar una infección de vías urinarias antes de los tres meses, después de esta edad la incidencia es más alta en las femeninas 6. Los neonatos tienen una incidencia menor del 1% de los cuales los prematuros tienen reportadas las tasas más altas de alrededor del 2.4%.; en la etapa neonatal hay mayor susceptibilidad de desarrollo bacteriano por inmadurez del sistema inmunológico para delimitar sus focos infecciosos. La prevalencia en los escolares alcanza su máxima frecuencia de los 7-11 años de edad. 42

3 Una niña que ha tenido una infección tiene 80% de posibilidades de tener otra, estableciéndose esta misma proporción evolutiva para la siguiente. III. IV. FACTORES DE RIESGO: Sexo Antecedente materno Desnutrición Malos hábitos de higiene Estreñimiento Antecedente de diarreas recientes Malformaciones renovesicales y urogenitales Reflujo vesicoureteral. Sonda Urinaria permanente Enfermedad de Hirschprung Deficiencia de Inmunoglobulina A Diabetes mellitas Traumatismo abdominal Adolescente con relaciones sexuales CUADRO CLINICO Específicos Inespecíficos Menores de 2 años: Fiebre elevada sin foco Vómitos Compromiso del estado general Diarrea Llanto durante la micción Detención curva ponderal Anomalía del hábito miccional Irritabilidad / apatía Anomalía del chorro miccional Orina turbia y maloliente Mayores de 2 años Fiebre Anomalías de hábitos miccionales Dolor abdominal difuso Molestias urinarias Vómitos Orina maloliente y turbia Dolor lumbar 43

4 V. DIAGNOSTICO 1.- Cuadro clínico 2.- Laboratorio: Hemograma Velocidad de Sedimentación Urinaria Proteína C Reactiva cuantitativa Uroanálisis Urocultivo y antibiograma 3.- Diagnóstico por imágenes Ecografía reno-vesical Cistografía retrógrada Gammagrafía renal Urografía Excretoria Diagnostico diferencial Cuadro abdominal agudo Dolor abdominal recurrente Litiasis renal Sepsis Vaginitis Vulvitis Oxiuriasis VI. EXAMENES AUXILIARES: Sedimento de orina.- Leucocituria > 10 Leucócitos/mm3. Tinción Gram > 5 bacterias Nitritos positivos Estearasa leucocitaria (EL) positiva. DIANOSTICO DE CERTEZA: Urocultivo y antibiograma. anexo 3) Analítica sanguínea: Hemograma, VSG, PCR Diagnóstico de Imágenes: Ecografía reno-vesical Exámenes especializados: Cistografía retrógrada Gammagrafía renal Urografía Excretoria (Ver 44

5 VII. MANEJO:. Medidas Generales: Reposo relativo Ingesta adecuada de líquidos Manejo de factores predisponentes Evitar retención urinaria Alimentación de acuerdo a tolerancia Fluidoterapia ev. Criterios de hospitalización: Lactante menores de 3 meses Sospecha de anomalías genitourinarias. ITU febril y aspecto toxico. Imposibilidad de terapia oral y de control de la misma. Cuidados deficientes Terapia Específica: Tratamiento empírico antimicrobiano según edad y condición clínica del paciente a la espera del Urocultivo (ver anexo 4). Píelo nefritis aguda o ITU Alta: Tratamiento monoterápico (Ver anexo 5). Duración del tratamiento: ITU alta de 10 a 14 días ITU Baja de 5 a 7 dias ( ver anexo 7 ). Si al finalizar el tratamiento, hay sospecha de posible Uropatía o reflujo vesicoureteral, iniciar profilaxis con antisépticos urinarios hasta completar estudio de imagen (ecografía renal y cistografía miccional y tener el diagnóstico definitivo. (Ver anexo 6). SEGUIMIENTO: Control de sedimento de orina y urocultivo al tercer día de iniciado el tratamiento antimicrobiano. En el caso de ITU alta y baja se recomienda controles clínicos y exámenes de orina y cultivo al quinto día post tratamiento. Realizar urocultivos en forma mensual, por tres veces, luego bimestral por tres veces y semestral hasta completar dos años de seguimiento. CRITERIOS DE ALTA: Urocultivo intratratamiento (a las 72 horas) Negativo. Urocultivo negativo a las 48 a 72 horas después de terminado el tratamiento. Dos urocultivos negativos a los días de terminado el tratamiento. 45

6 PRONOSTICO El pronóstico en general es favorable el cual puede variar en los casos de uropatías asociadas. Son factores de mal pronóstico cuando los pacientes con infección urinaria presentan uropatías asociadas, con desnutrición, o incluso si ya presentan hipertensión arterial, insuficiencia renal. Un marcador importante en la todas la enfermedades de los niños es el medio socioeconómico, con lo que significa para los padres sin recursos económicos y culturales (ya que ellos por si solos no pueden seguir los pasos) para el no cumplimiento de la medicación. VIII. COMPLICACIONES ITU recurrentes Cicatrices renales Hipertensión arterial IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Lactantes y niños mayores con eco alterado o sospecha de alteración orgánica o funcional de vejiga. Presencia de reflujo renoureteral u otra malformación del tracto urinario. 46

7 X. FLUXOGRAMA/ ALGORITMO 47

8 XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Dr. Stephen Berman. Estrategia diagnóstica y terapéutica en pediatría.2da edición 1999; B.C.Decaer, Inc.- Filadelfia. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection: Practice parameter: The diagnosis, treatment, an evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999; 103: Dr. Mare Chavarri Daniel.Protocolo de Infeccion Urinaria del Servi. De Pediatria. Hospital Arzobispo Loayza Comitê de microbiologia Clínica, Sociedad Chilena de Infectologia. Recomendaciones para el diagnostico microbiológico de la infección urinaria. Rev. Chil Infect 2001; 18: Revista Chilena de infectología. V.22 n.2: Santiago jun Felipe Cavagnaro. Loris. C, Carpena. R, Escribano. J y Málaga. S. Asociación Española de Pediatría. Infección Urinaria. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría R. Hernández, J. Fons, j. Marín, F. Núñez, I. Calvo y S. Fernando. Tratamiento y profilaxis de la Infección Urinaria en niños Dr. Ramón Areses Trapote. Tratamiento de la Infección Urinaria: Papel del Pediatra de Atención Primaria. Octubre 2002 Revista de Posgrado dela VI Cátedra de Medicina. Tratamiento de la Infección Urinaria en Pediatría. Nº 123- Enero Pág Larcombe J. Urinary Tract Infección in children BMJ 1999: 319 : Revista Chilena de Infectología. Infección urinaria en la Infancia.2005;22 (2): Revista Chilena de Pediatría. Vol.74 Nº3. Santiago , Junio Recomendación de las ramas. Pautas de diagnostico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. 48

9 XII. ANEXOS ANEXO 1 Interpretación de las pruebas de laboratorio. Criterios de localización de ITU Resultado e interpretación Sedimento urinario Tinción Gram. La alteración de cualquiera de ellos indica sospecha Nitritos de ITU. Estearasa Leucocitaria UROCULTIVO Confirmación de ITU POSITIVO Hemograma: leucocitosis, desv.izquierda. VSG > 35 mm. Proteína C reactiva > 20 mg/dl Procalcitonina > 1.0 ng/ml Osmolaridad orina : Baja La alteración de tres o mas de ellos ( con fiebre > de 38.5 y sin foco aparente) sospecha de ITU de vías altas o pielonefritis aguda La presencia de signos clínicos de irritación vesical sin fiebre sospecha de ITU de vías bajas o cistitis. ANEXO 2 Métodos de recogida de orina Bolsa adhesiva recolectora de orina.- Técnica utilizada en pacientes que no controlan esfínter. Realizar aseo genital con agua y jabón, sin antisépticos locales. Debe ser cambiado cada 30 minutos si no se ha obtenido orina repitiendo el aseo Muestra de orina del chorro medio.-técnica utilizada en pacientes que ya controlan esfínter. Requiere de aseo genital cuidadoso con agua y jabón. El primer chorro de orina se elimina obteniendo el segundo chorro para la muestra de micción espontánea. Punción suprapúbica aspirativa (PSA). Constituye el patrón de oro para el diagnóstico de ITU. La mayoría de los autores dan como positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Sondaje Vesical. Método alternativo al anterior para una correcta interpretación del resultado. Se considera positivo cuando el recuento 49

10 bacteriano es al menos de > 10 4 col/u/ml. Otros autores establecen > 5x 10 4 col/u/ml. En caso de no disponer de la técnica de punción suprapúbica y sondaje vesical, el valor de un urocultivo positivo de orina recogida por bolsa solo tendrá un valor aproximado si se tiene en cuenta la sintomatología clínica y la alteración de sedimento con la presencia de leucocituria patológica. ANEXO 3 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE UROCULTIVO SEGÚN METODO DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA METODO DE COLECCION PUNCION SUPRAPUBICA SONDA VESICAL ORINA CHORRO MEDIO DE MICCIÓN ESPONTÁNEA BOLSA COLECTORA CONTAJE DE COLONIAS Bacilos Gram. ( - ) y cualquier número >50,000 UFC (10,00 50,000 UFC) 3 Muestras > 100,000 UFC 2 Muestras > 100,000 UFC 1 Muestra > 100,000 UFC Recuentos Inferiores > 100,000 UFC PROBABILIDAD DE INFECCION >99% 95% Evaluar Clínica 95% 90% 80% Repetir Alto Riesgo de Contaminación (Hasta 70%) Fuente: Academia Americana de Pediatría

11 ANEXO 4 51

12 ANEXO Nº 5 TRATAMIENTO MONOTERAPICO PIELONEFRITIS AGUDA (ITU ALTA) Fuente: Dr. Ramon Areses Octubre

13 ANEXO 6 Profilaxis de ITU Asociación Trimetroprim Sulfametoxazol Dosis mg/kg./día A razón de 2 mg de trimetroprim Frecuencia 1 dosis nocturna Trimetroprim 2 1 dosis nocturna Nitrofurantoína dosis nocturna Cefalexina 10 1 dosis nocturna Amoxicilina 10 1 dosis nocturna Vía administración Observaciones Oral A partir de 8 semanas de edad Oral A partir de 8 semanas de edad Oral A partir de 8 semanas de edad Oral Oral En menores de 2 meses de edad. ANEXO 7 Tratamiento ITU baja Dosis mg/kg./día Frecuencia Vía administración Observaciones Asociación A razón de dosis Oral Trimetroprim mg de A partir de 8 Sulfametoxazol trimetroprim semanas de edad Trimetroprim dosis Oral A partir de 8 semanas de edad Nitrofurantoína 5 4 Oral A partir de 8 semanas de edad Amoxicilina + Ac. Clavulánico 40 3 Oral En menores de 2 meses de edad. 53