PowerPoint Slides English Traducción al español Breast Cancer: Surgical Treatment Approaches Cáncer de mama: Enfoques de tratamiento quirúrgico

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1 PowerPoint Slides English Traducción al español Breast Cancer: Surgical Treatment Approaches Cáncer de mama: Enfoques de tratamiento Video Transcript quirúrgico Professional Oncology Education Breast Cancer: Surgical Treatment Approaches Time: 58:15 Kelly K. Hunt, M.D., F.A.C.S. Professor, Surgical Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Hello. I m Dr. Kelly Hunt from the University of Texas MD Anderson Cancer Center. This afternoon, I m going to talk with you about surgical approaches to the treatment of breast cancer. Trascripción del video Educación Oncológica Profesional Cáncer de mama: Enfoques de tratamiento quirúrgico Duración: 58:15 Dra. Kelly K. Hunt, F.A.C.S. Profesora de Oncología Quirúrgica MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas Hola. Soy la Dra. Kelly Hunt del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Esta tarde les hablaré de los enfoques quirúrgicos en el tratamiento del cáncer de mama. 1

2 The objectives that I want to cover are first, to discuss surgical treatment of the primary tumor and then oncoplastic techniques that we use for partial mastectomy reconstruction. I then want to cover the integration of reconstruction for patients undergoing total mastectomy; and finally, talk about nodal staging for breast cancer. Los objetivos que quiero abordar son: primero, analizar el tratamiento quirúrgico del tumor primario y las técnicas oncoplásticas que utilizamos para una reconstrucción de mastectomía parcial. Luego analizaremos la integración de la reconstrucción en las pacientes que se someten a una mastectomía total. Y, por último, hablaré sobre las diferentes fases ganglionares del cáncer de mama. So, the factors that we typically consider in surgical planning are numerous. In fact, we look not only at the tumor size or the clinical stage of the primary breast cancer. But, we also consider the patient s breast size and try to achieve a reasonable tumor size to breast size ratio for breast conservation. We look at the location of the tumor in the breast and also consider the family history or any suggestion of a familial breast cancer or a predisposition to breast cancer, such as a BRCA1 or BRCA2 mutation. We look at contraindications to the use of radiation therapy. And of course, consider the patient s preference for treatment of the breast cancer and the overall health status of the individual patient. Los factores que generalmente consideramos al planear una cirugía son numerosos. De hecho, no sólo observamos el tamaño del tumor o el estadio clínico del cáncer de mama primario, sino que analizamos el tamaño de la mama y buscamos una proporción razonable entre el tamaño del tumor y el de la mama para conservarla. También observamos la ubicación del tumor en la mama y consideramos los antecedentes familiares o cualquier indicio de cáncer de mama familiar o una predisposición a éste, como una mutación BRCA1 o BRCA2. Asimismo, evaluamos las contraindicaciones del empleo de radioterapia y, por supuesto, tomamos en cuenta las preferencias de la paciente respecto del tratamiento del cáncer de mama y su estado de salud en general. 2

3 In terms of pathologic assessment, there are a number of factors that are important in the individual tumor. One is the histologic subtype, the nuclear grade, and typically, we use a modified Black s nuclear grade staging I, II or III, estrogen and progesterone receptor status, and the status of the HER2/neu oncogene either by immunohistochemistry or fluorescence in situ hybridization. En la evaluación patológica, existen varios factores importantes con cada tumor en particular: el subtipo histológico, el grado nuclear generalmente empleamos el sistema de Black modificado de grados I, II y III, el estado de receptores estrogénicos y progesterónicos, y el estado del oncogén HER2/neu, detectado por inmunohistoquímica o hibridación in situ con fluorescencia. The primary objective in approaching the tumor in the breast is to excise the tumor with adequate margins. And, in general, our approach to the margins in both invasive and noninvasive breast cancer is to achieve a 2-mm margin in all directions around the tumor. This helps to minimize local recurrence and, again, we look at the expected cosmetic outcome. And that s where, again, the tumor size to breast size ratio comes into play. El objetivo principal del enfoque en el tumor en la mama es extirparlo con márgenes adecuados. En general, nuestro enfoque en los márgenes en el cáncer de mama invasivo y no invasivo consiste en lograr un margen de 2 mm en todo el contorno del tumor, lo que ayuda a minimizar la recidiva local. Además, buscamos el resultado estético esperado y es aquí donde la relación entre el tamaño del tumor y el de la mama vuelve a desempeñar un papel importante. 3

4 For early stage breast cancer, we generally consider breast-conserving treatment and mastectomy to the equivalent. There are a number of randomized trials that were done several decades ago showing that survival outcomes were equivalent in women with early stage breast cancer who were treated with lumpectomy and radiation versus mastectomy. In terms of the components of breast conservation, not only are we removing the primary breast tumor with a segmental or partial mastectomy, but we re also including axillary staging as appropriate for the patient. So, those with invasive breast cancer would have nodal staging and those with noninvasive breast cancer would not require any axillary staging. Radiation therapy, of course, is also an important component of breast-conserving surgery. For mastectomy, this generally is a total mastectomy. Again, axillary staging, where appropriate, for those individuals with invasive breast cancer, and then the integration of reconstruction which we ll cover a little bit later. So, the surgical options for a patient with early stage breast cancer generally will be segmental mastectomy. Again, there re several ways to call a segmental mastectomy. There can be lumpectomy, partial mastectomy. In the past, the term quadrantectomy has been used, although typically we do not attempt to excise the entire quadrant when we re excising the primary breast tumor. A total mastectomy can also be called a simple mastectomy or complete mastectomy. The goal is to remove the entire breast. Skin-sparing mastectomy is essentially a total mastectomy that s performed with preservation of the entire breast skin envelope. And then finally, there s nipplesparing mastectomy where not only are we trying to preserve the entire breast skin envelope, but we re also trying to preserve the entire nippleareolar complex. And skin-sparing mastectomy and nipple-sparing mastectomy are always done with immediate breast reconstruction. En el cáncer de mama incipiente, por lo general consideramos igualmente el tratamiento de conservación de la mama y la mastectomía. Diversos ensayos aleatorizados realizados hace varias décadas mostraron que los resultados de supervivencia eran equivalentes en las mujeres con cáncer de mama incipiente que habían sido tratadas con tumorectomía y radiación en comparación con la mastectomía. Si hablamos de los componentes de la conservación de la mama, con una mastectomía segmentaria o parcial no sólo extirpamos el tumor de mama primario, sino también incluimos una estadificación axilar apropiada para la paciente. Así, a las pacientes con cáncer de mama invasivo se les realizaría una estadificación ganglionar, pero aquéllas con cáncer de mama no invasivo no requerirían una estadificación axilar. Por supuesto, la radioterapia también es un componente importante de la cirugía de conservación de la mama. Las mastectomías, por lo general, son totales. Nuevamente, se realiza una estadificación axilar en las pacientes con cáncer de mama invasivo y luego viene la integración de la reconstrucción, que abordaremos un poco más adelante. Entonces, las opciones quirúrgicas de una paciente con cáncer de mama incipiente suelen ser una mastectomía segmentaria, a la cual se le conoce de varias maneras, como tumorectomía o mastectomía parcial. Antes se empleaba el término cuadrantectomía, aunque generalmente no pretendemos extirpar todo el cuadrante cuando extirpamos el tumor de mama primario. Una mastectomía total también se conoce como mastectomía simple o completa, y su objetivo es extirpar toda la mama. En esencia, una mastectomía con conservación de piel es una mastectomía total en la que se conserva todo el recubrimiento dérmico de la mama. Por último, existe una mastectomía con conservación del pezón en la que no sólo se busca preservar todo el recubrimiento dérmico de la mama, sino también todo el complejo pezón-areola. Tanto la mastectomía con conservación de piel como la mastectomía con conservación del pezón se 4

5 So, the sequencing of treatment is something that comes into play more frequently now as chemotherapy and other systemic therapies are utilized in the management of breast cancer patients. In the past, we would always do surgical treatment as the initial treatment. But, now that we know that systemic chemotherapy or systemic endocrine therapy may be used in an individual patient, we can sometimes use that treatment prior to any surgery in order to improve the surgical outcomes. And so, giving the treatment --- the systemic treatment before surgery is often called neoadjuvant therapy. It can also be called primary systemic therapy or induction therapy. The indications that we typically use for neoadjuvant chemotherapy are to downsize the tumor in the breast to achieve breast conservation. So, in women with relatively large tumors in relationship to the size of the breast, where we know systemic chemotherapy is warranted in the management of that individual, we would consider doing the chemotherapy before surgery to shrink that tumor and require less volume of breast tissue to be excised at surgery. We also look at nodal involvement. So, women who present with metastatic disease in the lymph nodes that s proven by fine needle aspiration biopsy are also candidates for systemic therapy prior to surgical intervention. And part of this is to assess the response to therapy because we know that after we ve completed surgery and removed all evidence of the primary tumor and any regional nodal metastases, we can only wait in follow-up to see if there s any recurrence. We don t have any direct assessment of the response to that systemic therapy. If the tumor is still intact and we give the treatment prior to any surgery, we can measure the response clinically, radiographically. And then also at pathology, we can see how much residual invasive cancer is left and how much residual noninvasive breast cancer and get the pathologic response rate to that individual regimen. So, the indications for adjuvant chemotherapy are based realizan siempre con una reconstrucción inmediata de la mama. La secuencia del tratamiento es algo que con más frecuencia desempeña un papel importante, ya que el control de las pacientes con cáncer de mama requiere quimioterapia y otras terapias sistémicas. En el pasado, solíamos administrar un tratamiento quirúrgico como el tratamiento inicial, pero ahora que sabemos que en pacientes específicas se puede utilizar una quimioterapia sistémica o una terapia endocrina sistémica, a veces podemos emplear ese tratamiento antes de cualquier cirugía para obtener mejores resultados quirúrgicos. Por ello, a la administración de un tratamiento sistémico antes de una cirugía a menudo se le conoce como terapia prequirúrgica. También se le llama terapia sistémica primaria o terapia de inducción. Las indicaciones que generalmente seguimos con la quimioterapia prequirúrgica son disminuir el tamaño del tumor en la mama para su conservación. En las mujeres con tumores relativamente grandes con respecto al tamaño de la mama, donde se sabe que se necesita una quimioterapia sistémica para el control de una paciente en particular, administraríamos quimioterapia antes de la cirugía para encoger el tumor y extirpar un volumen menor de tejido mamario en la cirugía. También observamos la afectación ganglionar. Así, las mujeres con metástasis en los ganglios linfáticos, comprobada con una biopsia espirativa, también son candidatas para recibir terapia sistémica antes de una cirugía. Parte de esto consiste en evaluar la respuesta a la terapia porque sabemos que después de la cirugía y de extirpar toda evidencia del tumor primario y cualquier metástasis ganglionar regional, sólo podemos esperar el seguimiento para ver si hay alguna recidiva. No contamos con ninguna evaluación directa de la respuesta a dicha terapia sistémica. Si el tumor sigue intacto y damos tratamiento antes de cualquier cirugía, podemos medir la respuesta en términos clínicos mediante radiografías. Luego, en patología, podemos ver cuánto cáncer residual existe, invasivo y no invasivo, y evaluar el índice de respuesta patológica a ese tratamiento en particular. Entonces, las 5

6 on the size of the primary tumor, any evidence of nodal involvement, estrogen receptor status, the age of the patient, and then also, other considerations, such as overexpression of the HER2/neu oncogene. And these are the factors that we look at when considering, if we know the patient is going to be a candidate for adjuvant chemotherapy, we might move that chemotherapy to the preoperative setting and give it prior to any surgical intervention. Now, the other factor to consider in breast conservation, as I mentioned before, is any contraindications to radiation therapy. And so, in some cases where the patient has already had radiation treatment, perhaps for Hodgkin s disease in --- when they were a teenage or an early or young adult, or radiation treatment to the chest wall for other medical conditions, we might not be able to do breast conservation because of overlapping treatment of the radiation fields. In breast --- the indications for radiation therapy in the management of breast cancer patients are listed here on this slide. In --- in pretty much all cases of breastconserving surgery, we re going to recommended postoperative adjuvant radiation therapy when the patient has invasive breast cancer. Some exceptions are those elderly patients with strongly hormone receptor positive tumors where you might be able to avoid radiation. And in some cases of noninvasive breast cancer where we have a low grade tumor on pathologic assessment with widely negative margins, we might consider avoiding radiation. But, in general, when we re doing a partial mastectomy or segmental mastectomy, radiation will be indicated. If the size of the tumor is a T3 tumor, that being greater than 5 cm in size, radiation therapy is generally indicated even if the patient is planned for a mastectomy for management of the primary tumor. And then these are the other indications for the use of radiation those patients with T4 disease, nodal involvement where there s more than four positive axillary lymph nodes, and in cases where there s positive margins after mastectomy or evidence of extensive lymphovascular space invasion. indicaciones de una quimioterapia complementaria se basan en el tamaño del tumor primario, cualquier evidencia de afectación ganglionar, el estado de receptores estrogénicos, la edad de la paciente y otros aspectos, como la sobreexpresión del oncogén HER2/neu. Estos son los factores que analizamos. Si sabemos que la paciente puede recibir quimioterapia complementaria, podemos moverla al entorno prequirúrgico y administrarla antes de realizar cualquier intervención quirúrgica. Como ya se mencionó, otro factor que tomamos en cuenta en la conservación de la mama es cualquier contraindicación para la radioterapia. En algunos casos en que la paciente ya ha recibido radioterapia, quizá para la enfermedad de Hodgkin cuando era adolescente o durante los primeros años de la adultez; o bien, una radioterapia en el tórax para otras afecciones médicas, es posible que no podamos conservar la mama debido a la yuxtaposición de los tratamientos en los campos de radiación. Las indicaciones para la radioterapia en el control de las pacientes con cáncer de mama se enumeran en esta diapositiva. En casi todos los casos de cirugía de conservación de la mama recomendamos la radioterapia posquirúrgica complementaria cuando la paciente tiene cáncer de mama invasivo. Algunas excepciones son aquellas pacientes de edad avanzada con tumores con receptores hormonales, en las que es posible evitar la radiación. Y en algunos casos de cáncer de mama no invasivo, en los que la evaluación patológica muestra un tumor de bajo grado con márgenes bastante negativos, también podemos evitar la radiación. No obstante, en general, cuando realizamos una mastectomía parcial o segmentaria, se indica la radiación. Si el tamaño del tumor es T3, es decir, excede los 5 cm, generalmente se indica la radioterapia incluso si a la paciente se le programa una mastectomía para controlar el tumor primario. Otros indicadores para el uso de radiación son aquellas pacientes con enfermedad T4, afectación en más de cuatro ganglios axilares, y casos con márgenes positivos luego de una mastectomía o evidencia de una extensa invasión del espacio linfovascular. 6

7 This is a general algorithm for our approach to the patient presenting with an early stage breast cancer that has a small or medium breast size. In general, if we anticipate a small parenchymal defect because it s a small tumor in the breast, and the defect --- and the tumor is in a favorable location, that being a superior location in the breast or in the lateral aspect of the breast, we will usually proceed with segmental resection and local tissue rearrangement. In some cases, for a patient who has a very small breast, we might consider a composite flap. If the tumor is in an unfavorable location, and we generally consider this to be anywhere in the inferior aspect of the breast below the nipple-areolar complex, we look at whether there s significant ptosis or not in the breast. And, so, for the patient who does have ptosis, we would consider doing a vertical reduction mammoplasty or mastopexy at the same time as resection of the primary tumor. For those patients who do not have any significant ptosis and we anticipate needing to resect skin in addition to the primary tumor, we would consider using a latissimus flap or a TAP flap or, in fact, proceeding with a mastectomy because, again, we anticipate that there would be a poor cosmetic outcome with breast-conserving surgery. Also, if the patient initially presents with a very large parenchymal defect or we know that there s going to be a significant amount of skin resection at the time of surgery, we might consider going directly to mastectomy or doing a partial mastectomy with a latissimus flap or a TAP flap. Or, again, this is a consideration where we might do neoadjuvant or preoperative therapy prior to doing any surgical intervention. Se trata de un algoritmo general en nuestro enfoque a las pacientes con cáncer de mama incipiente cuyas mamas son pequeñas o medianas. En general, si anticipamos un pequeño defecto parenquimatoso debido a un tumor pequeño en la mama que se encuentra en un lugar favorable, es decir, en la parte superior de la mama o a uno de sus lados, generalmente procedemos con una resección segmentaria y la restructuración del tejido local. En algunos casos, para una paciente con mamas muy pequeñas, podemos considerar el empleo de un colgajo compuesto. Si el tumor está en un lugar poco favorable, lo que para nosotros equivale a cualquier parte de la mama debajo del complejo pezón-areola, evaluamos si existe o no ptosis considerable en la mama. En las pacientes con ptosis realizamos una mamoplastia de reducción vertical o una mastopexia, al mismo tiempo que extirpamos el tumor primario. En aquéllas sin ptosis considerable y en quienes se anticipa la necesidad de extirpar piel además del tumor primario, se analiza el uso de un colgajo dorsal o un colgado perforante toracodorsal (o TAP), o, de hecho, se realiza una mastectomía porque, como ya se dijo, se prevé que la cirugía con conservación de la mama tendrá un resultado estético inaceptable. Además, si la paciente en un principio presenta un defecto parenquimatoso considerable o si sabemos que tendremos que extirpar mucha piel durante una cirugía, podemos considerar realizar directamente una mastectomía o una mastectomía parcial con un colgajo dorsal o un TAP. Es una situación en la que podemos administrar una terapia prequirúrgica antes de cualquier intervención. 7

8 In the patient who has a very large breast size or is an obese patient, we look at the size of the parenchymal defect. As listed here, we basically assess less than 15 percent of the breast, 15 to 30 percent of the breast, or greater than 30 percent of the breast to resect the primary tumor with a negative margin. If we anticipate a small parenchymal defect, that s an individual where we would proceed to breast-conserving therapy. But, if it s a 15 to 30 percent parenchymal defect, we know that this will cause significant deformity in the breast and will also cause asymmetry with the contralateral breast. And, so, this is where we would consider local tissue rearrangement or reduction mammoplasty. And for women with very large ptotic breasts, reduction mammoplasty is done bilaterally and this is a very useful tool for them. And then, for a very large parenchymal defect, we would definitely consider reduction mammoplasty or insertion of a latissimus flap or consider a mastectomy. So, the primary components, then, of breast conservation En una paciente con mamas muy grandes o con obesidad, analizamos el tamaño del defecto parenquimatoso. Básicamente evaluamos menos del 15% de la mama, del 15% al 30% de la mama, o más del 30% de ella para extirpar el tumor primario con un margen negativo. Si anticipamos un pequeño defecto parenquimatoso, se trata de una paciente a quien administramos una terapia de conservación de la mama, pero, si el defecto parenquimatoso representa de un 15% a 30%, sabemos que podría causar una deformación importante en la mama y asimetría con la otra mama. Entonces, aquí optamos por reestructurar el tejido local o efectuar una mamoplastia de reducción. En las mujeres con mamas con ptosis considerable, la mamoplastia de reducción se realiza de manera bilateral, lo cual resulta bastante útil. Así, cuando el defecto parenquimatoso es muy grande, definitivamente evaluamos una mamoplastia de reducción o la inserción de un colgajo dorsal, o bien, una mastectomía. Luego entonces, los principales componentes de la conservación de la mama 8

9 are removing the primary tumor with a negative margin, but we also look at several other factors. We prefer that this is a unifocal lesion in the breast because we know that historically, data suggests that patients who have multifocal or multicentric disease in the breast have a higher rate of inbreast recurrence. We also look at the mammogram to assure that there re no extensive microcalcifications that would make it difficult to follow that patient after surgery and radiation therapy. Again, we look at the breast size to tumor size ratio, the tumor location, and, then, look at whether or not preoperative therapy might be indicated. So, if for patients who have a high nuclear grade, estrogen receptor negative tumor and lymphovascular space invasion, those are considerations for chemotherapy. And we might consider the chemotherapy preoperatively. For women who have strongly estrogen receptor positive tumors, we might consider preoperative endocrine therapy in a postmenopausal patient that would typically be with an aromatase inhibitor. And we know from clinical trials that we can achieve breast conservation in a significant portion of those women who have strongly estrogen receptor positive tumors. Finally, we look at the family history and any need for BRCA testing. Those individuals who are BRCA mutation carriers are at much higher risk for developing additional primary breast cancers in their lifetime. That s in the treated breast and in the contralateral breast. So, in general, we would not consider those individuals to be good candidates for breast-conserving therapy. Although we do discuss the options with them, and some patients may choose to go to go that route, but we are --- we make sure that they are aware that the expected risk of re --- in-breast recurrence is much higher than what we would typically consider to be an acceptable risk. Patients who have a strong family history where they ve not been tested for BRCA mutation status may also fall in this category and they should be counseled accordingly. son la extirpación del tumor primario con un margen negativo, pero también consideramos muchos otros factores. Preferimos que sea una lesión unifocal en la mama, ya que sabemos que, en términos históricos, la información sugiere que las pacientes con una enfermedad multifocal o multicéntrica en la mama tienen un mayor índice de recidiva en esa parte del cuerpo. Asimismo, observamos la mamografía para verificar que no haya microcalcificaciones generalizadas que dificulten el seguimiento de la paciente luego de la cirugía y la radioterapia. También observamos el tamaño de la mama en relación con el del tumor, la ubicación del tumor y si resulta viable o no la terapia prequirúrgica. Así, en las pacientes con un alto grado nuclear, un tumor sin receptores estrogénicos e invasión del espacio linfovascular, se puede indicar el uso de quimioterapia y podríamos considerar su aplicación prequirúrgica. En el caso de las mujeres con tumores con receptores estrogénicos, consideramos la aplicación de una terapia endocrina prequirúrgica, específicamente en las pacientes posmenopáusicas que, por lo general, presentan el inhibidor de la aromatasa. Gracias a los ensayos clínicos sabemos que podemos conservar gran parte de la mama de aquellas mujeres que tienen tumores con receptores estrogénicos. Por último, investigamos los antecedentes familiares y si es necesario realizar pruebas de BRCA. Las pacientes con una mutación de BRCA tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar otros tipos de cáncer primario de la mama en su vida, tanto en la mama tratada como en la otra. En general, no consideraríamos a esas mujeres como aptas para una terapia de conservación de la mama. Aunque sí analizamos las opciones con ellas y algunas pueden elegir ese camino, nos aseguramos de que sepan que el riesgo previsto de recidiva en la mama es mucho mayor de lo que normalmente consideraríamos un riesgo aceptable. Las pacientes con antecedentes familiares contundentes y a quienes no se les han realizado pruebas de la mutación de BRCA también pueden caer en esta categoría y se les debe orientar de manera acorde. 9

10 So, the breast-conserving treatment is a multidisciplinary team effort. The diagnostic imaging specialists are the ones who will define the extent of disease in the breast for us preoperatively, depending on whether there re calcifications or mass lesion or architectural distortion. They will place localization wires to show the extent of the disease for us so that we can resect the full extent of the disease. And also image the regional nodal basins typically with ultrasound, preoperatively, so that we can approach the appropriate nodal basins as well. The surgeon is responsible for resecting the disease in the breast and assessing the nodal status. And typically, we prefer to do this with one operation. So, for diagnostic purposes, we always prefer a needle core biopsy and --- so that we have the definitive diagnosis prior to proceeding with any surgery. The pathologist then assesses the margins for us intraoperatively and helps us to determine if we need to take additional tissue at that surgical procedure. And they also assess the lymph nodes for us so that we understand whether or not the patient needs a complete node dissection. Plastic surgeons are involved in providing optimal cosmesis for the individual patient and the medical oncologist for systemic therapy, the radiation oncologist for radiation therapy. El tratamiento de conservación de la mama es un esfuerzo de equipo multidisciplinario. Los especialistas en diagnóstico por imagen son quienes definen el alcance de la enfermedad en la mama en la etapa prequirúrgica, según la presencia de calcificaciones, lesiones masivas o deformaciones estructurales. Para ello, colocan cables de localización a fin de mostrarnos el alcance de la enfermedad y así extirpar todo el tumor. También obtienen imágenes de las regiones ganglionares, por lo general mediante una ecografía prequirúrgica, para que podamos tener acceso a dichas regiones. El cirujano es responsable de extirpar el tumor de la mama y evaluar el estado ganglionar. Preferimos hacer esto mediante una sola operación por lo que, para fines de diagnóstico, siempre optamos por una biopsia con aguja gruesa para realizar un diagnóstico definitivo antes de proceder con cualquier cirugía. El patólogo luego evalúa los márgenes de manera intraoperatoria y nos ayuda a determinar si necesitamos extirpar más tejido durante la cirugía. Asimismo, evalúa los ganglios linfáticos para que podamos decidir si la paciente necesita o no una disección total de ellos. Los cirujanos plásticos se encargan de asegurar un resultado estético óptimo para cada paciente; el oncólogo médico, de la terapia sistémica, y el oncólogo radioterapeuta, de la radioterapia. 10

11 This is a diagram showing some of the placement of incisions that we consider for the individual patient. Typically, in the upper superior aspect of the breast and the lateral breast, we place the incision overlying the palpable tumor. However, when it s relatively --- when the tumor is relatively close to the nipple-areolar complex, we do consider using circumareolar incisions as they re less obvious than the ones placed directly on the breast. In the medial part or the middle aspect of the breast, we tend to use more of a radial type incision, either medially or laterally. And in the inferior breast, we typically use a radial type incision that might be able to be incorporated into a mastopexy incision or a reduction mammoplasty incision. To talk about patients based on the breast size for partial mastectomy and local tissue rearrangement, those individuals that have a C-cup breast size that have a small tumor, no ptosis and minimal skin resection are the best candidates for local tissue rearrangement. En este diagrama se muestra la ubicación de algunas incisiones que realizamos en las pacientes. Por lo general, la incisión que se realiza sobre el tumor palpable se localiza en la parte superior de la mama, así como en la lateral. No obstante, cuando el tumor se encuentra relativamente cerca del complejo pezón-areola, analizamos la posibilidad de efectuar incisiones periareolares, ya que son menos evidentes que las realizadas directamente en la mama. En la parte interna o media de la mama solemos realizar incisiones radiales, ya sea internas o laterales. Y en la parte inferior de la mama, por lo general realizamos incisiones radiales que puedan incorporarse a una incisión de mastopexia o de mamoplastia de reducción. Si hablamos de las pacientes a partir del tamaño de sus mamas y su necesidad de una mastectomía parcial o una restructuración del tejido local, aquéllas cuyo busto es de copa C, con un tumor pequeño sin ptosis y resección dérmica mínima son las más aptas para una restructuración del tejido local. 11

12 And there re many different ways to approach local tissue rearrangement. I m just going to show you a few examples today. One approach that we have used here at the MD Anderson Cancer Center is to make a circumareolar incision and completely release the nipple-areolar complex to raise the breast skin, much as you would do for a skinsparing mastectomy, up to the level of the primary tumor, then to resect the tumor with a margin of normal tissue, and then re-close the nipple-areolar complex along with the breast skin envelope so that there s no tension associated with the closure at the primary tumor site. So, it s important to lift that skin completely off of the breast and do the resection such that they re not tethered together, creating a defect when the --- when the healing occurs postoperatively. Another approach is to use something called a batwing mastopexy. This has been popularized by several surgeons in the U.S. and the U.K., where you might have a tumor just above the nippleareolar complex and need to perform a small amount of a skin resection with that tumor. And you can see the incision lines that are planned out here based on that. Once the tumor is resected, the nip --- the nipple-areolar complex is elevated into the space and then the closure takes place here. And at the final closure, you can see how the incisions medially and laterally are visible. However, this incision above the nipple-areolar complex heals quite well and is cosmetically much more acceptable. Existen distintas formas de considerar una restructuración del tejido local, pero hoy sólo mostraré algunos ejemplos. Uno de los enfoques que hemos empleado aquí en el MD Anderson Cancer Center consiste en realizar una incisión periareolar y retirar por completo el complejo pezónareola para levantar la piel de la mama, tal como se haría en una mastectomía con conservación de piel, hasta el nivel del tumor primario. Enseguida extirpamos el tumor con un margen de tejido normal y luego volvemos a cerrar el complejo junto con el recubrimiento dérmico de la mama, de manera que no haya tensión en el cierre donde se encontraba el tumor primario. Por ello es importante levantar la piel completamente de la mama y realizar la resección de tal forma que no se unan y se origine un defecto con la cicatrización posterior a la cirugía. Otro enfoque consiste en realizar una mastopexia con la técnica batwing, la cual han popularizado numerosos cirujanos de los Estados Unidos y el Reino Unido, cuando el tumor se encuentra justo arriba del complejo pezón-areola y se debe retirar una pequeña porción de piel junto con el tumor. Aquí podemos ver las líneas de incisión planeadas para dicho procedimiento. Una vez extirpado el tumor, el complejo pezón-areola se coloca en un lugar superior del espacio y se cierra aquí. En el cierre final podemos ver cómo las incisiones interna y lateral quedan visibles; sin embargo, este tipo de incisiones arriba del complejo sanan muy bien y son mucho más aceptables en términos estéticos. 12

13 This shows a patient who s had a partial mastectomy with an incision placed directly over the primary tumor. And in this case, she s had a good result. Basically, the --- the --- again, one of things that we re trying to achieve is to be certain that there s symmetry with the opposite breast. And that there s not significant deviation of the nipple-areolar complex once the healing has occurred at the primary tumor site and the adjuvant radiation therapy has been completed. Aquí se muestra a una paciente a quien se le realizó una mastectomía parcial con una incisión directamente sobre el tumor primario. En este caso, ha tenido buenos resultados. Básicamente, una de las cosas que buscamos lograr es que haya simetría entre las dos mamas. También buscamos una mínima desviación del complejo pezón-areola una vez que ocurra la cicatrización en el lugar del tumor primario y que haya finalizado la radioterapia complementaria. The breast reduction technique is something that we tend to use for patients who have a larger breast size, such as a D-cup breast size. Or those patients with a C-cup breast size where there is a small tumor, but there is a relative amount of ptosis --- significant amount of ptosis in the breast. La técnica de reducción mamaria es aquélla que solemos emplear con las pacientes cuyas mamas son más grandes, como las que usan una talla de copa C, o bien, con aquellas pacientes con tamaño de copa C y un tumor pequeño, pero con una relativa cantidad de ptosis en la mama. 13

14 And so this shows many of the pedicles that we might use for the approach to the reduction mammoplasty. You can see that in these diagrams, the tumor is located in different areas of the breast. In this case, behind the nipple-areolar complex, you might even remove the nipple itself and you can do a free nipple graft in some cases. Or completely remove the nipple-areolar complex and then do a nipple reconstruction once the patient has completed radiation therapy. This works for patients with tumors in the inferior aspect of the breast and then, in other locations, as you can see noted here. And so, these are the vascular pedicles that are used for tumors in those different locations of the breast. This shows an example of a patient who has a relatively large breast size, but she has significant ptosis in the breast. And she s planned for segmental resection. We anticipate that because of the resection in the in --- in the medial aspect of the breast and the use of radiation therapy, that the patient will have significant lifting of that breast, which causes asymmetry with the contralateral breast. So, of course, it s important to consider both breasts in the treatment. So, in this case, the segmental resection has been completed here. You can see the planned incisions of the Wise pattern that have been marked out by the plastic surgeon. And in doing the segmental resection, we used that planned incision so we don t make a separate incision overlying the tumor even though it s located in the upper aspect of the breast. We go through the planned incision. You can see here where the plastic surgeon has de-epithelialized this and raised the nipple-areolar complex and this pedicle up. And it will be rotated into the defect that was created by the partial mastectomy. Aquí se muestran muchos de los pedículos que podemos utilizar durante la mamoplastia de reducción. Como se puede ver en estos diagramas, el tumor se localiza en distintas áreas de la mama. En este caso, detrás del complejo pezón-areola, se puede incluso extirpar el pezón y en algunos casos realizar un injerto de pezón libre. También, se puede extirpar por completo el complejo pezónareola y después realizar una reconstrucción del pezón una vez que la paciente haya finalizado la radioterapia. Esto funciona en las pacientes con tumores en la parte inferior de la mama y también en otros lugares, como se puede ver aquí. Estos son los pedículos vasculares empleados para los tumores ubicados en esas distintas partes de la mama. Este es un ejemplo de una paciente con un tamaño de mama relativamente grande, pero con ptosis considerable, a quien se le programa una resección segmentaria. Prevemos que, debido a la resección en la parte interna de la mama y el uso de radioterapia, a la paciente se le levantará bastante la mama, lo cual provocará asimetría con la otra mama. Queda claro, pues, que es importante tomar en cuenta ambas mamas durante el tratamiento. Así, en este caso se realizó una resección segmentaria. Podemos ver las incisiones planeadas del patrón de Wise que fueron marcadas por el cirujano plástico. Al realizar la resección segmentaria, empleamos esa incisión planeada para no hacer otra incisión sobre el tumor, aun cuando se encuentre en la parte superior de la mama. Trabajamos con la incisión planeada y, como podemos observar, el cirujano plástico retiró el epitelio y levantó el complejo pezón-areola junto con el pedículo mostrado, para luego rotarlo hacia el defecto originado por la mastectomía parcial. 14

15 And this shows the final result postoperatively. The patient s had good healing of her incisions here and you can see that she has good symmetry of the breast. So, this is a very useful procedure for those patients with a larger breast or those that have a significant amount of ptosis. Aquí se muestra el resultado final posterior a la cirugía. Las incisiones de la paciente cicatrizaron bien y sus mamas tienen buena simetría. Este procedimiento es muy útil en las pacientes con senos más grandes o en aquellas con ptosis considerable. The key to par --- to successful partial mastectomy is anticipating the cosmetic outcome. Again, as I talked about, the location of the tumor in the breast, the breast to tum --- to tumor size ratio, and also symmetry with the opposite breast. And these are important considerations because after radiation treatment has occurred, it s much more difficult to correct a cosmetic deformity. And so, we try to anticipate the cosmetic outcome before the radiation and do any repair before the radiation has taken place. This avoids the need for using other myocutaneous flaps or latissimus flaps to repair a defect that has occurred after radiation treatment has already been completed. The repair, again, is based essentially on the breast size and relationship to the tumor size, and in considering other factors, such as the need for chemotherapy. In a patient with a smaller breast, even a very small tumor can sometimes create a significant defect. This is where we might consider neoadjuvant chemotherapy or insetting another flap or another amount of tissue like a latissimus flap. Using breast remodeling technique for the C-cup breast, as I showed you, or for using the breast reduction technique, design the pedicle based on the tumor location. La clave para una mastectomía parcial exitosa es anticipar el resultado estético y, como ya se mencionó, la ubicación del tumor en la mama, la relación entre el tamaño de la mama y el del tumor, y la simetría con la otra mama. Estas son consideraciones importantes ya que, una vez realizada la radioterapia, es mucho más difícil corregir una deformidad estética. Por ello tratamos de prever el resultado estético y realizar cualquier reparación antes de la radiación, lo cual evita la necesidad de emplear otros colgajos miocutáneos o dorsales para reparar un defecto ocurrido después de concluida la radioterapia. La reparación se basa principalmente en el tamaño de la mama y su relación con el tamaño del tumor, en consideración de otros factores, como la necesidad de quimioterapia. En una paciente con mamas más pequeñas, incluso un tumor muy pequeño a veces puede dar origen a un defecto considerable. En este caso podríamos considerar una quimioterapia prequirúrgica o la colocación de otro colgajo o de tejido adicional mediante un colgajo dorsal. El empleo de la técnica de remodelación de la mama para una talla C, tal como se mostró, o de la técnica de reducción mamaria, determina el diseño del pedículo según la ubicación del tumor. 15

16 So, again, using preoperative chemotherapy as a strategy that we ve employed over the past couple of decades here at the MD Anderson Cancer Center. It s standard practice for those women who present with locally advanced breast cancer. And so, that we don t take any stage III or stage IV patients directly to surgery until we ve achieved maximal response with the appropriate systemic chemotherapy or endocrine therapy. Using this approach, we see excellent clinical response rates. And so, in general, 70 to 80 percent of the patients who have preoperative chemotherapy will have either a complete or partial response in the breast, so that does create a lot of room for different surgical options or different approaches to the surgical management of the tumor. We have not found that there s any increase in surgical complications related to chemotherapy in the preoperative setting. And there s no delay in patients receiving their adjuvant therapy such as radiation or other adjuvant endocrine therapy and other things such as this --- of this nature. So, it does not create any difficulties, and very few patients will have any progression of their disease while on preoperative thi --- chemotherapy. And in fact, this is a very important thing to discern, if the patient has any progression of disease while on therapy, then we have the opportunity to switch to a different type of therapy and see if we can get improved response. But, it helps us to understand the biology and the nature of that tumor. We know that there s no significant difference in survival whether we deliver the chemotherapy in the neoadjuvant or the adjuvant setting. And --- and yet, the neoadjuvant setting offers us many more opportunities for improving surgical options. El uso de quimioterapia prequirúrgica es una estrategia que hemos empleado durante el último par de décadas aquí en el MD Anderson Cancer Center. Es una práctica estándar para las mujeres con cáncer de mama localmente avanzado. Así, no llevamos a las pacientes en estadio III o IV directamente a cirugía sino hasta que hayamos alcanzado una respuesta máxima con la terapia endocrina o la quimioterapia sistémica adecuada. Con este enfoque hemos obtenido excelentes índices de respuesta clínica. De hecho, en general, del 70% al 80% de las pacientes que reciben quimioterapia prequirúrgica muestran una respuesta total o parcial en la mama, lo que permite tener distintas opciones quirúrgicas o distintos enfoques para el control quirúrgico del tumor. No hemos detectado que haya un aumento en las complicaciones quirúrgicas relacionadas con la quimioterapia en el entorno prequirúrgico y a las pacientes no se les retrasa la terapia complementaria, como la radiación u otra terapia endocrina complementaria ni otros elementos de esta naturaleza. De ese modo no se provocan dificultades y muy pocas pacientes presentan evolución de la enfermedad mientras reciben quimioterapia prequirúrgica. De hecho, es muy importante discernir si la paciente presenta evolución de su enfermedad mientras recibe terapia, ya que podemos tener la oportunidad de darle un tipo de terapia distinto y ver si podemos obtener una mejor respuesta; sin embargo, nos ayuda comprender la biología y naturaleza del tumor. Sabemos que no hay ninguna diferencia considerable en el índice de supervivencia si administramos quimioterapia de manera prequirúrgica o complementaria y, aun así, la terapia prequirúrgica nos brinda muchas más oportunidades para mejorar las opciones quirúrgicas. 16

17 So, the cri --- the patient who is treated with preoperative chemotherapy who starts out with a relatively large tumor in the breast or even a locally advanced breast cancer is somewhat different from that individual with early stage breast cancer. We need to consider some other factors so that we have the best local regional control in that patient. So, what we consider is that if the patient had any skin edema prior to initiating chemotherapy, we want to see resolution of all of that edema before we do breast conservation after chemotherapy. Ideally, the residual tumor size should be less than 4 cm in size. We found that with relatively large tumors after chemotherapy, that there is a higher local failure rate. And we prefer not to see any lymphovascular space invasion, especially not extensive lymphovascular space invasion, no extensive microcalcifications on mammography, and no evidence of multicentric disease on their baseline imaging that they had before chemotherapy. At the time of the surgical resection, we typically will have the pathologist ink the segmental resection specimen with six different colors to mark the different margins, superior, inferior, medial, lateral, anterior, and posterior. They will then section through the segmental specimen. And you can see that in this case, grossly there is not any significant defect that s obvious grossly or even by palpation to the radiologist. They will then radiograph those segments of tissue and then what you can see is that we are able to identify areas of calcifications or density that might suggest areas of residual tumor. And that makes it much easier for the pathologist to assess microscopically. And this helps us to re-resect any close margins at the time of their initial surgery. La paciente que recibe quimioterapia prequirúrgica e inicia con un tumor relativamente grande en la mama o incluso con cáncer de mama localmente avanzado es ligeramente distinta de aquella con cáncer de mama incipiente. Así pues, debemos considerar algunos otros factores para poder tener el mejor control regional local de la paciente. Entonces, analizamos si la paciente tenía algún edema dérmico antes de iniciar la quimioterapia, ya que debemos procurar que dicho edema desaparezca totalmente antes de realizar una cirugía con conservación de la mama luego de la quimioterapia. Lo ideal es que el tamaño del tumor residual sea menor que 4 cm, ya que hemos determinado que cuando los tumores son relativamente grandes después de la quimioterapia, hay un índice de fracaso local más alto. Además, preferimos que no exista invasión del espacio linfovascular, especialmente una invasión generalizada, microcalcificaciones generalizadas en la mamografía ni indicios de una enfermedad multicéntrica en las imágenes iniciales tomadas antes de la quimioterapia. Al momento de la resección quirúrgica, generalmente le pedimos al patólogo que tiña la muestra de la resección segmentaria con seis colores distintos para marcar los distintos márgenes: superior, inferior, interno, lateral, anterior y posterior. Enseguida secciona la muestra segmentaria. Como podemos ver en este caso, casi no se observa un defecto importante que resulte demasiado obvio o que pueda descubrirse al tacto del radiólogo. Luego se realizan radiografías de dichos segmentos de tejido y lo que puede observarse es que podemos identificar áreas de calcificaciones o densidad que pueden sugerir áreas del tumor residual. Eso facilita que el patólogo pueda realizar una evaluación microscópica y nos ayuda a extirpar cualquier margen cercano al momento de la cirugía inicial. 17

18 Next, moving to skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. A continuación hablaremos sobre la mastectomía con conservación de piel y la reconstrucción mamaria inmediata. The use of breast reconstruction has increased significantly over the past two decades. Initially, we --- we would tell patients that they should wait at least one to two years before having any breast reconstruction because we wanted to see if there was any evidence of recurrent disease before proceeding with breast reconstruction. Now, we know that patients, especially those with early stage breast cancer have excellent long-term outcomes. And we expect improvements in survival with our systemic agents that we are using now. And so we would much prefer to do the reconstruction at the initial surgery. We know now from a few decades of exploring the use of skinsparing mastectomy and immediate breast reconstruction that doing immediate reconstruction does not compromise the primary operation. We re still able to achieve negative margins, assess the margins of the primary tumor, and also assess the nodal basins. We know it does not alter survival to do immediate reconstruction. And importantly, the reconstructed breast mound does not interfere with detection of any recurrent tumor in the breast or any treatment for recurrent breast cancer. El uso de la reconstrucción mamaria ha incrementado de manera considerable en las últimas dos décadas. En un inicio, les indicábamos a las pacientes que debían esperar cuando menos uno o dos años antes de realizarse una reconstrucción mamaria para ver si había alguna evidencia de recidiva antes de dicha reconstrucción. Ahora sabemos que las pacientes, especialmente aquellas con cáncer de mama incipiente, tienen resultados excelentes a largo plazo, y con los agentes sistémicos que usamos ahora, esperamos mejoras en el índice de supervivencia, así que preferiríamos realizar la reconstrucción durante la cirugía inicial. Después de varias décadas de explorar el uso de la mastectomía con conservación de piel y la reconstrucción mamaria inmediata, ahora sabemos que esta última no compromete la operación principal, ya que podemos lograr márgenes negativos, evaluar los márgenes del tumor primario y también evaluar las regiones ganglionares. Sabemos también que una reconstrucción inmediata no afecta al índice de supervivencia y, lo que es más importante, es que la masa de la mama reconstruida no interfiere con la detección de cualquier tumor recurrente en la mama u otro tratamiento para cáncer de mama recidivante. 18

19 So, the decision making in terms of whether to do an immediate breast reconstruction or a delayed breast reconstruction is based on multiple other factors. As I said, we prefer immediate reconstruction basically because we can achieve a better aesthetic result for the patient. We can spare the skin and achieve what looks much more like their normal and natural breast. There s less emotional and psychosocial trauma when we do an immediate breast reconstruction. There re fewer operations for the patient, fewer anesthetics, and it s more cost effective. And it does not affect their cancer treatment. So, we know that doing a med -- - immediate breast reconstruction does not delay the initiation of adjuvant chemotherapy. But, we do prefer to delay the reconstruction when the patient is ambivalent about breast reconstruction. So, if the individual is not sure if she wants it, or if she s planned for postoperative radiation therapy for advanced breast cancer, then we prefer to delay the breast reconstruction. Other considerations are those patients who are active heavy smokers because that interferes with the blood supply to the skin-sparing flaps or any rotational or free flaps that we might perform. And also, patients who are morbidly obese, they definitely have a higher rate of complications. So, if there re any medical contraindications for that individual or some of these other factors, we would also think about a delayed breast reconstruction. Así, la decisión de si debe hacerse una reconstrucción mamaria inmediata o retrasarla se basa en muchos otros factores. Como ya mencioné, preferimos una reconstrucción inmediata básicamente porque podemos lograr un mejor resultado estético para la paciente. Podemos conservar la piel y lograr lo que parece un seno de aspecto mucho más normal y natural. Cuando realizamos una reconstrucción mamaria inmediata se produce un menor trauma emocional y psicológico, ya que la paciente se somete a menos operaciones, recibe menos anestesia y es más rentable. Asimismo, no se afecta el tratamiento contra el cáncer. Ahora sabemos que realizar una reconstrucción mamaria inmediata no retrasa el inicio de una quimioterapia complementaria; sin embargo, preferimos retrasar la reconstrucción cuando la paciente se muestra ambivalente con respecto a la reconstrucción. Entonces, si la persona no está segura de quererla, o si se le programa para recibir radioterapia posquirúrgica para su cáncer de mama avanzado, preferimos retrasar la reconstrucción mamaria. También consideramos a aquellas pacientes que son fumadoras activas, ya que su tabaquismo interfiere con la irrigación de los colgajos con conservación de piel o cualquier colgajo giratorio o libre que pudiéramos colocar. Además, las pacientes con obesidad mórbida sin duda tienen índices de complicaciones más altos. Entonces, si existen contraindicaciones médicas para la paciente o algunos de estos otros factores, también consideraríamos retrasar la reconstrucción mamaria. 19

20 There re what --- many different ways to reconstruct the breast. Typically, what s been used in the past is an implant-based reconstruction. So, a tissue expander is placed behind the pectoralis muscle after the breast has been removed and then either a saline or silicone implant can be placed at a later time once the expansion has been complete. This is obviously less surgery, it s a shorter recovery time for the patient, and there s no other incisions anywhere else on the body, so there s no donor site morbidity. But, typically, with time, patients will get contractures, sometimes infections or other considerations that require removal of the implant and additional surgeries. We generally will consider autologous tissue when appropriate for the patient that has enough of her own tissue to make a breast mound, and that s typically going to be from the abdominal area or the back, using a latissimus flap. It does provide a more natural shape and feel with the reconstructed breast. It s more complex surgery and does take a longer recovery time but long-term, there re fewer complications. And in general, it provides a better aesthetic outcome. For the skin-sparing mastectomy, the definition that we use for this is an en bloc resection of the nippleareolar complex with any biopsy scars and the underlying breast tissue, and axillary contents as appropriate. It provides a much better cosmetic outcome, it s oncologically safe, and --- but it is technically more demanding for the individual surgeon. Existen distintas formas de reconstruir la mama. Por lo general, lo que se ha usado en el pasado es una reconstrucción basada en un implante. Una vez extirpada la mama se coloca un extensor de tejidos detrás del músculo pectoral y luego se coloca un implante de solución salina o silicón poco después de que se haya completado la extensión. Por obvias razones es un cirugía menor, el tiempo de recuperación de la paciente es menos y no se realizan otras incisiones en el cuerpo, por lo que no hay morbilidad del sitio del donante. No obstante, con el paso del tiempo, las pacientes sufren contracturas, algunas veces infecciones u otras lesiones que requieren la remoción del implante y otras cirugías. En general, empleamos tejido autólogo cuando es adecuado para la paciente, siempre que tenga suficiente tejido propio como para crear un montículo mamario, el cual suele obtenerse del área abdominal o de la espalda, usando un colgajo dorsal. Este procedimiento permite crear un seno reconstruido con una forma y una textura más naturales. Se trata de una cirugía más compleja y el tiempo de recuperación es mayor, pero con menos complicaciones a largo plazo. Y, en general, produce un resultado estético más aceptable. En el caso de la mastectomía con conservación de piel, la definición que empleamos es de una resección completa del complejo pezón-areola sin cicatrices de biopsia, así como del tejido mamario subyacente y el contenido axilar, si corresponde. Se obtiene un mejor resultado estético y es seguro en términos oncológicos, pero, técnicamente hablando, para los cirujanos es un procedimiento más demandante. 20