Encarna, mujer de 62 años, acude a la consulta porque quiere hacer un nuevo intento para dejar defumar.

Transcripción

1 CASO CLÍNICO 2 EPOC

2 Encarna, mujer de 62 años, acude a la consulta porque quiere hacer un nuevo intento para dejar defumar. Dice que ha querido hacerlo sola, pero esta vez sólo ha conseguido reducir a 20 cigarrillos al día (de los 25 cigarrillos al día habituales), por lo que pide de nuevo nuestra ayuda para hacer otro intento, esta vez sí, el definitivo (según refiere).

3 Antecedentes personales: Es viuda y vive sola. Sin alergias conocidas. Menopausia a los 40 años. Hipertensión moderada en tratamiento con Valsartán 160mg/día e Hidroclorotiazida 25 mg/día. Dispepsia en tratamiento con Omeprazol 20mg/día. Hipercolesterolemia en tratamiento con Simvastatina 20 mg/día.

4 En la historia clínica consta el diagnóstico de artrosis asociado a dolor articulares, sobre todo de rodillas y de caderas, pero que ella asocia sobre todo al exceso de peso. Fractura de Colles de muñeca derecha hace dos años. Dorsalgia de carácter intermitente que precisa de la toma de forma regular de antiinflamatorios.

5 Insomnio que a veces precisa de la toma de benzodiacepinas. Antecedentes de ansiedad-depresión leve, ha estado tomando Fluoxetina 20mg hasta enero de Esteatosis hepática.

6 Exploración física: Talla: 157 cm Peso: 83,5 Kg IMC: 33,8 TA: 120/74 FC: 67 lpm ACP: Rítmico a 84 lpm, sin soplos. Mv conservado.

7 Pregunta 1 En quéfase del cambio se encuentra? a) Precontemplación b) Contemplación c) Preparación d) Acción

8 Pregunta 1 En qué fase del cambio se encuentra? a. Precontemplación b. Contemplación c. Preparación d. Acción 43% 36% 18% 4% a. b. c. d.

9 Pregunta 1 En quéfase del cambio se encuentra? a) Precontemplación b) Contemplación c) Preparación d) Acción

10 Está dispuesto a hacer un serio intento de abandono en el próximo mes? SÍ: Se toma la decisión y el compromiso de abandonar la conducta adictiva y prepararse para ello. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search if how people change. Applications to adictive behaviors. Am Psychol 1992 Sep;47(9):

11 Historiamos más a la paciente sobre su consumo actual de tabaco: Actualmente fumadora de 20 cigarrillos al día. Hace un año que redujo el consumo de 25 cigarrillos al día a los 20 actuales. A los 12 años de edad empezó a fumar, y a tenido épocas incluso de fumar cerca de 30 cigarrillos al día, que ella asocia a la época en que se quedó viuda. Test de Fagerström abreviado de 4 y Test de Richmond de 9.

12 Es consciente de que el tabaco le perjudica, por eso ha realizado 2 intentos para dejar de fumar (el mayor de un año de abstinencia en tto con vareniclina ). Los hijos siempre le han apoyado en sus intentos previos de abandono de tabaco.

13 Pregunta 2 Qué mide el test de Fagerström abreviado? a) Motivación b) Dependencia física c) Dependencia gestual d) Dependencia psicológica

14 a. b. c. d. Pregunta 2 Qué mide el test de Fagerström abreviado? a. Motivación b. Dependencia física c. Dependencia gestual d. Dependencia psicológica 75% 11% 14% 0%

15 Pregunta 2 Qué mide el test de Fagerström abreviado? a) Motivación b) Dependencia física c) Dependencia gestual d) Dependencia psicológica

16 TEST DE FAGERSTRÖM ABREVIADO: Medición de la dependencia física Valora el grado de dependencia de la nicotina en una escala de 0 a 6 puntos Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos...3 puntos De 6 a 30 minutos...2 puntos De 31 a 60 minutos...1 punto Más de 60 minutos...0 puntos Cuántos cigarrillos fuma al día? Menos de 10 cigarrillos...0 puntos Entre 11 y 20 cigarrillos...1 punto Entre 21 y 30 cigarrillos...2 puntos Más de 30 cigarrillos...3 puntos Barrueco Ferrero M, Hernández Mezquita MA, Torrecilla García M. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. 4ª Edición

17 Pregunta 3 Qué tratamiento ofertaríamos en este momento? a) Intervención Breve (Intervención psico-social + terapia farmacológica) b) Intervención Intensiva (Intervención psico-social) c) Intervención Intensiva (Intervención psico-social + terapia farmacológica) d) a y c son correctas

18 Pregunta 3 Qué tratamiento ofertaríamos en este momento? a. Intervención Breve (Intervención psico-social + terapia farmacológica) b. Intervención Intensiva (Intervención psico-social) c. Intervención Intensiva (Intervención psico-social + terapia farmacológica) d. a y c son correctas 57% 32% 7% 4%

19 Pregunta 3 Qué tratamiento ofertaríamos en este momento? a) Intervención Breve (Intervención psico-social + terapia farmacológica) b) Intervención Intensiva (Intervención psico-social) c) Intervención Intensiva (Intervención psico-social + terapia farmacológica) d) a y c son correctas

20 A la hora de abordar el tabaquismo en el paciente que quiere dejar de fumar, la evidencia apoya tanto la intervención psico-social, como la terapia farmacológica. Las estrategias de intervención psico-social y la medicación para ayudar a dejar de fumar funcionan mejor cuando se usan conjuntamente. La diferencia entre intervención breve e intensiva reside en el tiempo empleado (>30 min, > 3 contactos). El tratamiento farmacológico (sustitutos de la nicotina, bupropión o vareniclina) debe ofrecerse a toda persona fumadora que quiera hacer un intento de dejar de fumar, dado que aumenta la probabilidad de éxito y reduce los síntomas del síndrome de abstinencia. Fiore MC et al. A Clinical Practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A US Public health Service Report Am J Prev Med 2008; 35(2). Disponible en (acceso diciembre 2011).

21 Revisamos la historia de la paciente y vemos que ha presentado varios cuadros catarrales de repetición. No hay antecedentes de asma conocido. El año pasado tuvo un cuadro de bronquitis aguda muy importante que la tuvo es cama casi dos días, con importante expectoración y que se trató con antibiótico y hasta tuvo que llevar tto con corticoides vía oral.

22 Vemos que tiene una espirometría realizada hace menos de un año (tras el proceso de cuadro de bronquitis aguda) con los siguientes resultados: FEV1/FVC Post BD 69,81%. FCV 82,1%. FEV1 71,4%. PBD 10%.

23 Pregunta 4 Podría clasificar el fenotipo de EPOC de nuestra paciente? a) Fenotipo no agudizador b) Fenotipo mixto EPOC-asma c) Fenotipo agudizador con enfisema d) Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

24 a. b. c. d. Pregunta 4 Podría clasificar el fenotipo de EPOC de nuestra paciente? a. Fenotipo no agudizador b. Fenotipo mixto EPOC-asma c. Fenotipo agudizador con enfisema d. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica 45% 38% 14% 3%

25 Pregunta 4 Podría clasificar el fenotipo de EPOC de nuestra paciente? a) Fenotipo no agudizador b) Fenotipo mixto EPOC-asma c) Fenotipo agudizador con enfisema d) Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

26 La identificación de los pacientes con fenotipo agudizador se basa en el historial previo de agudizaciones referido por el paciente y nos identifica a pacientes con un peor pronóstico, tanto en términos de mortalidad como por un mayor descenso anual del FEV1, como se pone de manifiesto en la cohorte del estudio ECLIPSE Fenotipo no agudizador: < 2 agudizaciones/año previo). Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Update Ver en

27 Pregunta 5 Con qué tipo de tratamiento comenzarías? a) Salbutamol a demanda b) LABA ó LAMA c) LABA + Corticoides inhalados d) LABA + LAMA

28 Pregunta 5 Con qué tipo de tratamiento comenzarías? a. Salbutamol a demanda b. LABA ó LAMA c. LABA + Corticoides inhalados d. LABA + LAMA 75% 21% 0% 4% a. b. c. d.

29 Pregunta 5 Con qué tipo de tratamiento comenzarías? a) Salbutamol a demanda b) LABA ó LAMA c) LABA + Corticoides inhalados d) LABA + LAMA La base del tratamiento del fenotipo no agudizador son los broncodilatadores de larga duración, inicialmente en monoterapia y en casos más graves en asociación. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Update Ver en

30 Acude de nuevo a la consulta de forma programada para el seguimiento de la deshabituación al tabaquismo. Nos pregunta si podría empezar con una dieta para perder algunos kilitos, que ahora que ya está dejando de fumar, se siente mucho mejor pero que, a pesar de ir a natación, no consigue bajar de peso y la espalda le sigue dando problemas con sus dolores, que no consigue controlar con los analgésicos y que otras veces le han pinchado corticoides, pero que no quiere más corticoides porque ha escuchado que es malo para los huesos.

31 Antecedentes familiares: Padre obeso y fallecido por infarto de miocardio antes de los 70 años. Madre con fractura de cadera a los 72 años y fallecida a los 85 años. Dos hermanos, ambos presentan obesidad, uno de ellos fuma, pero el otro no. Una hermana obesa con múltiples ingresos por depresión mayor, no fumadora. Última analítica: Glucemia basal en ayunas 123 mg/dl. Colesterol total de 248 mg/ml. Triglicéridos 153 mg/dl. Urea, creatinina, iones y enzimas hepáticas normales.

32 Pregunta 6 Quéaspectos van a mejorar la pérdida de peso en la paciente? a) Glucemia basal alterada (GBA) b) Hipercolesterolemia c) Dolor poliarticular /Osteoporosis d) Todas son correctas

33 Pregunta 6 Qué aspectos van a mejorar la pérdida de peso en la paciente? a. Glucemia basal alterada (GBA) b. Hipercolesterolemia c. Dolor poliarticular /Osteoporosis d. Todas son correctas 100% 0% 0% 0% a. b. c. d.

34 Pregunta 6 Quéaspectos van a mejorar la pérdida de peso en la paciente? a) Glucemia basal alterada (GBA) b) Hipercolesterolemia c) Dolor poliarticular /Osteoporosis d) Todas son correctas

35 Pregunta 7 Qué tipo de ejercicio vamos a recomendar? a) Ejercicio físico aeróbico leve-moderado b) Ejercicio físico aeróbico intenso c) Rehabilitación respiratoria d) a y c son correctas

36 Pregunta 7 Qué tipo de ejercicio vamos a recomendar? a. Ejercicio físico aeróbico leve-moderado b. Ejercicio físico aeróbico intenso c. Rehabilitación respiratoria d. a y c son correctas 68% 29% 0% 4% a. b. c. d.

37 Pregunta 7 Qué tipo de ejercicio vamos a recomendar? a) Ejercicio físico aeróbico leve-moderado b) Ejercicio físico aeróbico intenso c) Rehabilitación respiratoria d) a y c son correctas

38 Un metanálisis de 32 ensayos clínicos controlados, aleatorizados, concluye que el entrenamiento muscular inspiratorio mejora las fuerzas y la resistencia musculares, la capacidad de ejercicio, la disnea y la calidad de vida, y que se debe aplicar en pacientes con EPOC y debilidad muscular inspiratoria. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Update Ver en

39 Principales componentes de los programas de rehabilitación respiratoria: 1. Entrenamiento físico Extremidades inferiores/superiores Músculos respiratorios 2. Educación e intervención psicosocial/conductual Educación en el autocuidado Psicoterapia 3. Fisioterapia respiratoria Técnicas de permeabilización de la vía aérea (en pacientes hipersecretores) Ejercicios respiratorios 4. Terapia ocupacional 5. Intervención nutricional 6. Terapias coayudvantes

40 Pregunta 8 Quéfactores de riesgo cardiovascular potencialmente modificables detectas? a) Menopausia precoz, edad 68 años b) Obesidad, fumadora c) HTA, dislipemia, glucemia basal alterada en ayunas. d) Las respuestas b y c son correctas

41 Pregunta 8 Qué factores de riesgo cardiovascular potencialmente modificables detectas? a. Menopausia precoz, edad 68 años b. Obesidad, fumadora c. HTA, dislipemia, glucemia basal alterada en ayunas. d. Las respuestas b y c son correctas 97% 3% 0% 0% a. b. c. d.

42 Pregunta 8 Quéfactores de riesgo cardiovascular potencialmente modificables detectas? a) Menopausia precoz, edad 68 años b) Obesidad, fumadora c) HTA, dislipemia, glucemia basal alterada en ayunas. d) Las respuestas b y c son correctas Guía de práctica cínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64

43 Pregunta 9 Qué factores de riesgo de osteoporosis detectas? a) Menopausia precoz b) Antecedentes familiares de fractura osteoporótica c) Tabaquismo d) Todos son correctos

44 Pregunta 9 Qué factores de riesgo de fractura osteoporotica detectas? a. Menopausia precoz b. Antecedentes familiares de fractura osteoporótica c. Tabaquismo d. Todos son correctos 96% 4% 0% 0% a. b. c. d.

45 Pregunta 9 Qué factores de riesgo de osteoporosis detectas? a) Menopausia precoz b) Antecedentes familiares de fractura osteoporótica c) Tabaquismo d) Todos son correctos

46 Factores de riesgo de fractura De riesgo alto ( 2) De riesgo moderado (> 1< 2) 7. Consumo de tabaco y/o alcohol c 1. Edad avanzada (65 años) 2. Peso bajo (IMC < 20 kg/m2) 3. Antecedente personal de fractura/s 4. Antecedente materno de fractura de fémur 5. Corticoides a 6. Caídas b a) Más de 5mg/ de prednisona/día y un periodo superior a 3 meses. b) Más de 2 caídas el último año. 8. Menopausia precoz (45 años) 9. Amenorrea primaria y secundaria 10. Hipogonadismo en el varón 11. Enfermedades y fármacos con capacidad de disminuir la DMO: artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias, patología intestinal inflamatoria, celiaquía, malabsorción, hepatopatías, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, anorexia y bulimia d, pacientes con trasplantes sólidos, hidantoínas, retrovirales, anticomiciales, etc.) 12. Factores relacionados con las caídas: trastornos de la visión, psicofármacos, ACV, enfermedad de Parkinson c) Tabaquismo activo y consumo de alcohol > 3 unidades día: una unidad de alcohol equivale a 8-10 g. d) Si no está tratada, puede considerarse un riesgo alto de fractura.

47 Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología: Actualización 2011 del consenso Sociedad Española de Reumatología de osteoporosis. L. Pérez Edo et al/reumatol Clin. 2011;7(6): Prevención de la factura osteoporótica: Decálogo para Atención Primaria. GdT Enfermedades Reumatológicas de la semfyc. Marzo Disponible en _grupo/

48 Pregunta 10 Las mujeres postmenopaúsicas que fuman tienen más riesgo de: a)fractura de Colles b)fracturas vertebrales c)fractura de cadera d)todas son correctas

49 Pregunta 10 Las mujeres postmenopaúsicas que fuman tienen más riesgo de: a. Fractura de Colles b. Fracturas vertebrales c. Fractura de cadera d. Todas son correctas 76% 0% 17% 7% a. b. c. d.

50 Pregunta 10 Las mujeres postmenopaúsicas que fuman tienen más riesgo de: a)fractura de Colles b)fracturas vertebrales c)fractura de cadera d)todas son correctas

51 El tabaquismo afecta los huesos mediante efectos que producen su debilitamiento y disminución de masa ósea, conduciendo a la osteoporosis por: La acción antiestrogénica de la nicotina que aumenta la eliminación de los estrógenos por orina, disminuyendo el nivel de estrógenos en sangre y adelantando la llegada de la menopausia. Como consecuencia de esto al disminuir los estrógenos disminuye la formación y aumenta la destrucción ósea, sumando el efecto sobre el metabolismo de los minerales calcio y magnesio que aumentan su eliminación. La inhibición de los osteoblastos que parece ser un efecto directo de la nicotina.

52 Las mujeres postmenopaúsicas que fuman, presentan una menor densidad ósea que las no fumadoras. Las mujeres mayores de 50 años, después de la menopausia, suelen presentar fractura de cadera, de vertebrales, de colles, pelvis, húmero aproximar, fémur distal y costillas. El consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente para la fractura de cadera en hombres y mujeres.

53 L. Jørgensen, R. Joakimsen, L. Ahmed, J. Størmer, B. K. Jacobsen. Smoking is a strong risk factor for nonvertebral fractures in women with diabetes: the Tromsø Study. Osteoporosis International. April 2011, Volume 22, Issue 4, pp Disponible en El consumo de tabaco conlleva un mayor riesgo-se calcula que un 50% más- de osteoporosis, y de forma secundaria, de fractura de cadera. Esto es especialmente relevante en las mujeres alrededor de la menopausia. El consumo de tabaco se asocia también con una mayor resistencia a la insulina. Nerín I, Jané M. Libro blanco sobre mujeres y tabaco. Abordaje con una perspectiva de género. Zaragoza 2007: Comité para la Prevención del Tabaquismo y Ministerio de Sanidad y Consumo. Pág Disponible en

54 Los FR clínicos relacionados con la disminución de la DMO y el riesgo de fractura por fragilidad que han demostrado asociación son: Criterios MAYORES (FR de riesgo elevado): aquellos FR que se han considerado que tienen un riesgo relativo (RR) asociado de fractura dos o más veces mayor al de la población sin FR (RR 2). Los criterios mayores son los siguientes: fractura previa por fragilidad antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos) tener 65 años o más índice de masa corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m2 (IMC=peso/altura2) tratamiento con glucocorticoides (a) fallo ovárico prematuro sin tratar caídas en el último año hiperparatiroidismo trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.) malnutrición crónica y malabsorción (a) el paciente está actualmente expuesto a glucocorticoides orales o ha estado expuesto a glucocorticoides orales durante más de 3 meses, con una dosis diaria de 5 mg o más de prednisolona (o dosis equivalentes de otros glucocorticoides).

55 Criterios menores (FR de riesgo moderado): aquellos FR que se ha considerado que tienen un RR asociado de fractura entre una y dos veces mayor (1>RR<2) al de la población sin FR. Los criterios menores son los siguientes: consumir >3 unidades de alcohol/día (una unidad representa 8-10 g de alcohol) fumador actual diabetes tipo 1 (insulinodependiente) artritis reumatoide hipertiroidismo sexo femenino menopausia temprana (40-45 años) Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD IOF 2013 (INTERNATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION 2013). NOF 2014 (NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION 2014).

56 Pregunta 11 Quéotras pruebas complementarias solicitaría a la paciente? a) Estudio analítico básico b) Radiografía lateral dorsal y lumbar c) Densitometría ósea d) Son correctas todas las anteriores

57 Pregunta 11 Qué otras pruebas complementarias solicitaría a la paciente? a. a) Estudio analítico básico b. b) Radiografía lateral dorsal y lumbar c. c) Densitometría ósea d. d) Son correctas todas las anteriores 76% 3% 14% 7% a. b. c. d.

58 Pregunta 11 Quéotras pruebas complementarias solicitaría a la paciente? a) Estudio analítico básico b) Radiografía lateral dorsal y lumbar c) Densitometría ósea d) Son correctas todas las anteriores Programa Docente Esosval Osteoporosis y práctica clínica. Agència Valenciana de Salut.

59 Tuvo una fractura de Colles que casi seguro fue osteopporótica por los antecedentes, pero lo que nos ayudaría a saberlo es un densitometría y una Radiografía lateral dorsal y lumbar. La analítica podría ir al mismo tiempo o después para en caso de confirmar la fractura por fragilidad, descartar secundarismos. Además, independiente de la fractura de colles, ya tiene de base antecedentes que justifican por si mismos el pedir una DMO, como son menopausia precoz, AF de fractura de cadera.

60 Pregunta 12 En este momento y hasta que tengamos los resultados de las pruebas solicitadas, qué otras medidas adoptaría con esta paciente? a) Garantizar la ingesta de calcio con la dieta o con suplementos si fuera necesario. b) Ejercicio de forma regular. c) Dieta hipocalórica de kcal. d) Todas las anteriores

61 Pregunta 12 En este momento y hasta que tengamos los resultados de las pruebas solicitadas, qué otras medidas adoptaría con esta paciente? a. Garantizar la ingesta de calcio con la dieta o con suplementos si fuera necesario. b. Ejercicio de forma regular. c. Dieta hipocalórica de kcal. d. Todas las anteriores 100% 0% 0% 0% a. b. c. d.

62 Pregunta 12 En este momento y hasta que tengamos los resultados de las pruebas solicitadas, qué otras medidas adoptaría con esta paciente? a) Garantizar la ingesta de calcio con la dieta o con suplementos si fuera necesario. b) Ejercicio de forma regular. c) Dieta hipocalórica de kcal. d) Todas las anteriores

63 Nutrición. Existen estudios que demuestran que la ingesta adecuada de calcio ( mg/día) disminuye el riesgo de fractura (BMCA, 2011). La vitamina D ( IU/día) disminuye el riesgo de caídas y fracturas no vertebrales (Bischoff-Ferrari HA, 2012). Se recomienda que el aporte de estos nutrientes sea a través de la dieta, y evaluar la necesidad de suplementos para llegar a las dosis referidas (Silver DS, 2011). Recientes análisis sugieren que los suplementos de calcio, con o sin vitamina D, pueden incrementar la frecuencia de eventos cardiovasculares, principalmente infarto de miocardio (Bolland MJ, 2011). En el momento actual no hay evidencia suficiente para recomendar dosis altas de vitamina D semanal, mensual o anual (Silver DS, 2011). La presentación de carbonato cálcico es más barata, necesita un ph ácido para su absorción y debe administrarse con las comidas. La presentación de citrato cálcico puede ser más útil en pacientes a tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o aclorhidria, por no precisar de un medio ácido para su absorción (Silver DS, 2011). - top

64 Ejercicio físico. Su efecto sobre la DMO y la prevención de fracturas es muy escaso (Howe TE, 2011). Mejora la masa muscular, la capacidad física, el dolor y la vitalidad (Li WC, 2009; BCMA, 2011). Los programas de ejercicio específicos bajo supervisión de fisioterapeutas tienen algún beneficio sobre la DMO, pero también mayor dificultad para conseguir una buena adherencia. Los más sencillos, como caminar, taichi y clases de aerobic, obtienen mejor cumplimentación, aunque son menos efectivos para la prevención de fracturas (de Kam D, 2009; Schmitt NM, 2009; Grupo Trabajo Osteoporosis, 2010). - top

65 MUCHAS GRACIAS c/ Santa Cruz de la Zarza Valencia tel fax

66 Y LA PAREJA GANADORA ES

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68 Líderes de participantes Puntos Participante Puntos Participante 16, , , , ,78 1