Daniel P. Cardinali Profesor Titular de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

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1 SUEÑO NORMAL Y PATOLÓGICO Daniel P. Cardinali Profesor Titular de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Arturo Garay. Jefe de la Sección de Neurofisiología Clínica del Hospital Neuropsiquiátrico IEAC Dr. A. Korn, M.Romero-La Plata. Jefe de la Sección de Medicina del Sueño, CEMIC. La mayoría de los seres vivos presentan cambios rítmicos en la actividad de su organismo con una periodicidad aproximada de 24 horas (circadiana). Tales cambios facilitan la adaptación del organismo a los cambios ambientales asociados al ciclo solar de luz y oscuridad. En el hombre, la más evidente de estas oscilaciones circadianas es el ciclo vigilia-sueño. Este ciclo consta de dos fases principales de varias horas de duración. Los adultos jóvenes duermen aproximadamente la tercera parte del día y permanecen despiertos las dos terceras partes restantes. Sobre este patrón general de actividad y reposo se superpone un periodo de tiempo en el que existe propensión al sueño diurno. Ese periodo coincide con las horas de la siesta. SUEÑO LENTO Y SUEÑO PARADOJAL Los griegos llamaron al sueño "el hermano de la muerte", porque pensaban que en el hombre dormido cesaba toda actividad mental. Se equivocaban; hoy sabemos que el sueño es un proceso: (1) activo; (2) complejo, compuesto por diferentes estados que se suceden cíclicamente; (3) endógeno (es decir, relativamente independiente de las condiciones externas). Subrayemos la segunda de estas características: el registro durante el sueño de la actividad cerebral por medio del electroencefalograma (EEG), de la actividad muscular (electromiograma) y de los movimientos oculares (electrooculograma) nos permite distinguir dos estados bien diferenciados: el sueño desincronizado o paradojal (REM, del inglés movimientos oculares rápidos ) y el sueño sincronizado o lento (NREM). Las diferencias entre estos dos estados son tan amplias que justifican la afirmación de Jouvet y Dement: "el sueño sincronizado y el sueño desincronizado están tan lejos como el día y la noche". Durante la transición de la vigilia al sueño se observa una lentificación de la actividad cerebral. Esta lentificación es progresiva y permite distinguir cuatro estadios: I y II (sueño lento ligero) III y IV (sueño lento profundo). En la fase II aparecen unas ondas de 7-14 ciclos por segundo (o Herzios, Hz), agrupadas en secuencias de unos 2 segundos de duración, los llamados "husos de sueño", que marcan la transición de la vigilia al sueño sincronizado. 1

2 La retardación progresiva de las ondas cerebrales se completa en minutos. Se registran entonces ondas lentas llamadas delta de 2-4 Hz y gran amplitud. Simultáneamente, disminuye el tono muscular y la frecuencia cardiaca y respiratoria. En el sueño lento no se registran movimientos oculares rápidos. Aproximadamente 90 minutos después de comenzar el sueño se produce un cambio de estado brusco: el EEG se desincroniza y muestra una actividad cerebral rápida que se acompaña de movimientos oculares y de pérdida del tono muscular. La frecuencia cardiaca y la respiración se hacen irregulares y disminuye la capacidad para controlar la temperatura corporal, que tiende a cambiar aproximándose a la temperatura ambiente. La aparente contradicción entre una actividad cerebral rápida (similar al patrón del día) y una parálisis muscular, excepto en los músculos oculares y respiratorios con menor control de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias, explica que el sueño REM haya sido bien llamado sueño paradojal. El sueño paradojal o REM dura minutos y es seguido por una nueva fase de sueño sincronizado. Por lo tanto, durante el sueño de un adulto normal se observa una alternancia cíclica de fases de sueño lento o NREM y sueño paradojal o REM. Estos ciclos se repiten de 4 a 7 veces cada noche, aproximadamente cada 90 minutos. Por la general, el sueño lento profundo predomina en el primer tercio de la noche. A lo largo de la noche, la duración de cada episodio REM aumenta y los intervalos entre los sucesivos REM se acortan. En el adulto, la duración total del sueño tiene grandes variaciones individuales, con un promedio de unas 7 horas. Los adultos jóvenes duermen aproximadamente el 50% en sueño lento ligero, un 15-20% en sueño lento profundo y % en sueño REM. A lo largo de la vida disminuyen progresivamente el tiempo de sueño total y los porcentajes relativos de sueño lento profundo y no REM. PROFUNDIDAD DEL SUEÑO Durante el sueño lento profundo el contacto con el medio ambiente está muy disminuido; por ello, la intensidad de los estímulos debe ser muy alta para que sean capaces de despertarnos. La cualidad del estímulo es también importante: el llanto de un niño puede despertar a sus padres, mientras que un ruido de la noche no les despierta, aun siendo más intenso. No obstante, en términos generales, los ruidos alteran la profundidad y la secuencia de las distintas fases del sueño. La profundidad del sueño REM es variable y el umbral para despertar también depende del tipo de estímulo. Es en el sueño REM donde se producen más despertares espontáneos (por estímulos internos). SUEÑOS Y ENSUEÑOS En general, la ensoñación coincide, sobre todo, con el sueño REM. Cuando despertamos a un adulto durante el sueño REM, en un 70-90% de las ocasiones, nos dirá que estaba soñando; este porcentaje es mucho menor cuando le despertamos en sueño lento o NREM. La probabilidad de recordar un sueño es nula 2

3 si el individuo despierta más de 8 minutos después de haber finalizado el sueño REM. Por ello, habitualmente, sólo recordamos los sueños del último periodo REM, que preceden inmediatamente al despertar. En el sueño lento también existe actividad mental, aunque suele ser más imprecisa, menos visual y con menor contenido emocional. Los terrores nocturnos ocurren durante las fases III y IV del sueño lento. Estas crisis de terror son más frecuentes en niños y se presentan dentro de la primera hora de sueño; el niño se sienta bruscamente en la cama, gritando, con los ojos muy abiertos y la mirada fija, transpiración y respiración entrecortada. El ataque suele durar 1 o 2 minutos y el niño en general no lo recuerda a la mañana siguiente. Cuando se analizan los sueños de gente normal, se observa que el contenido no es placentero en la mayoría de los casos. A menudo están asociados a tristeza o angustia (aproximadamente, un 65%), un 20% son placenteros y sólo en un 1% incluyen contenidos sexuales. Los sueños tienen fundamentalmente componentes visuales, excepto en los ciegos congénitos que tienen sueños auditivos. En general, las personas que pierden gradualmente la vista pierden también su capacidad para soñar visualmente. MADURACIÓN DEL PATRÓN VIGILIA-SUEÑO Tanto el sueño consolidado como la diferenciación de los dos sueños son funciones relativamente recientes en la escala evolutiva. En el hombre, el sueño REM precede al sueño lento y prevalece en fases muy tempranas de la vida, de modo que podría desempeñar un papel importante en desarrollo del sistema nervioso. Debido a que el sueño REM implica la activación de numerosos circuitos neuronales, es posible que suponga un potente estimulador interno necesario para el desarrollo y maduración del cerebro. En efecto, la característica más llamativa del sueño en los recién nacidos de relativa inmadurez cerebral es el predominio del sueño REM. Recién nacidos prematuros de 30 semanas duermen en REM aproximadamente el 80% de su sueño total. En niños nacidos a las semanas de gestación este porcentaje se reduce al 60% y puede ya reconocerse una organización cíclica vigilia-sueño. Sólo en este momento madurativo, hacia las 38 semanas de gestación, aparece el sueño lento profundo (estadio IV). En los nacidos a término (42 semanas) se mantiene un patrón de sueño todavía con una gran proporción de sueño REM, en torno al 35%. Estos niños duermen aproximadamente horas al día, distribuidas en intervalos regulares a lo largo de las 24 horas. En cantidades absolutas, el recién nacido duerme en sueño REM 8 horas diarias. Posteriormente, cuando los niños tienen 1 a 2 años el sueño es nocturno aunque persisten cortos episodios de sueño diurno, que van disminuyendo en número hasta la edad escolar. A los 10 años la organización del sueño y el patrón del ciclo vigilia-sueño son similares a los del adulto. 3

4 La proporción de sueño REM disminuye lentamente hasta estabilizarse hacia los 10 años (25%) y el tiempo total dedicado a este tipo de sueño también se reduce progresivamente hasta estabilizarse en la pubertad, en torno a una hora y media diaria. El sueño lento profundo disminuye exponencialmente con la edad y a menudo desaparece después de los 60 años. Esta disminución en la profundidad del sueño provoca frecuentes despertares y un retorno al patrón circadiano bifásico. FUNCIÓN DEL SUEÑO A pesar de que en las últimas décadas se ha acumulado mucha información sobre la fisiología del sueño, no conocemos aún con exactitud cuáles son su naturaleza y su función. Se han propuesto muchas teorías pare explicar por qué el sueño es necesario para el funcionamiento normal del organismo, pero las más importantes están relacionadas con la conservación y restauración de la energía. De acuerdo con el concepto de homeostasis, es decir de los mecanismos que mantienen la normalidad de las variables biológicas entre ciertos valores máximos y mínimos, el gasto de energía que se produce en un momento dado tiene que ser compensado con un periodo de recuperación. Durante el día, la mayoría de las personas tienen actividad mayor que por la noche. En las primeras horas del sueño (asociadas con el sueño lento) se registra una disminución del consumo de oxígeno, del ritmo cardíaco y de la temperatura corporal, por lo que el sueño, y fundamentalmente el sueño lento, se han relacionado con la conservación energética. Además, cuando el gasto energético es elevado, por ejemplo, en el ejercicio físico intenso, hay un incremento de la duración del sueño de ondas lentas. Aunque los procesos de catabolismo y anabolismo son continuos, la función anabólica predomina durante la noche, así como la secreción de algunas hormonas, como por ejemplo la melatonina o la hormona de crecimiento. Para algunos autores, la función restauradora del sueño se ejerce sobre todo el organismo, ya que, cuando hay un incremento de las necesidades del organismo, como por ejemplo en la infancia, en la adolescencia o en el embarazo, se observa un aumento del sueño lento profundo. Otros autores defienden que el sueño lento y el REM tienen funciones diferentes y que su acción restauradora la ejercen exclusivamente sobre el sistema nervioso. Por ejemplo, el sueño REM estaría relacionado con la formación y el mantenimiento de las conexiones neuronales. MECANISMOS CEREBRALES IMPLICADOS EN LA REGULACIÓN DEL CICLO VIGILIA-SUEÑO La organización rítmica vigilia-sueño, de la que dependen la duración de cada una de las fases y su ajuste al ciclo solar, está controlada por el hipotálamo y por estructuras de la base cerebral relacionadas con el mismo. La alternancia cíclica del sueño lento (sincronizado) y sueño REM (desincronizado) está coordinada por un 4

5 sistema complejo e interactivo de neuronas del tronco cerebral. El mantenimiento del estado de vigilia depende de un circuito neuronal activador que se inicia en neuronas colinérgicas de la formación reticular mesencefálica y de las estructuras basales. Estas neuronas activan núcleos del tálamo que, a su vez, activan amplios territorios del córtex cerebral. Al iniciarse el sueño, la mayoría de las neuronas cerebrales disminuyen su descarga. La sincronización de la actividad cerebral que se registra durante el sueño lento se debe a la eliminación de la activación procedente del tronco cerebral que caracteriza al estado de vigilia. La pérdida de esta activación del tronco cerebral, tanto colinérgica como no colinérgica, disminuye la actividad de las neuronas tálamo corticales y su capacidad estimuladora de la corteza cerebral. Además, la reducción de la actividad colinérgica permite a las neuronas gabaérgicas del núcleo reticular talámico inhibir a neuronas talámicas conectadas con el córtex cerebral. De ese modo, el núcleo reticular del tálamo funciona como un marcapasos, cuyas oscilaciones son registradas en el EEG como los llamados "husos de sueño". La aparición del sueño REM implica un retorno de las influencias activadoras del tronco cerebral y, por lo tanto, la pérdida de la sincronización característica del sueño lento. Unos segundos antes de la aparición del sueño REM, neuronas no colinérgicas de la formación reticular mesencefálica y bulbar, que proyectan a núcleos del tálamo, incrementan su descarga y siguen incrementándola durante toda la transición de sueño sincronizado a sueño desincronizado. Minutos antes de que se registren estos cambios en el EEG, neuronas colinérgicas pedúnculo-pontinas, conectadas con los núcleos geniculado lateral e intralaminar del tálamo, presentan descargas tónicas e incrementan su ritmo de descarga. Las neuronas colinérgicas pedúnculo-pontinas constituyen probablemente el oscilador que desencadena los fenómenos asociados al sueño REM. Por una parte, excitan de forma directa y generalizada a las neuronas tálamo corticales, de las que hemos visto depende la desincronización de la actividad cerebral. Por otra, inhiben a las neuronas del núcleo reticular talámico, bloqueando la producción de "husos de sueño". Finalmente, descargas fásicas generadas a nivel de estas neuronas pedúnculo-pontinas se propagan como ondas ponto-genículo-occipitales a una gran variedad de estructuras del tronco cerebral, núcleo geniculado del tálamo y córtex occipital, de las que dependen los movimientos oculares rápidos y otros fenómenos fásicos asociados con el sueño REM. Las neuronas pedúnculo-pontinas tienen su antagonista en un grupo de neuronas monoaminérgicas del tronco cerebral (núcleos del rafe, locus coeruleus, región peribraquial), que presentan una gran actividad en vigilia. La inactividad de estas neuronas es indispensable para la aparición del sueño REM. Se han llamado a estas neuronas "REM-off", en contraposición a las neuronas "REM-on", que facilitan la aparición del sueño paradojal. El curso temporal de las descargas de las neuronas REM-on y REM-off sugiere la existencia de una interacción entre ambos grupos neuronales. Diversos modelos 5

6 matemáticos explican cómo la interacción de estas dos poblaciones neuronales controla el sueño REM. El cese de la actividad de las neuronas REM-off desinhibe a las neuronas REM-on, que inician el sueño REM. Como resultado de la activación de las neuronas "on" vuelven a activarse las neuronas "off" y, cuando su actividad alcanza un límite, inhiben a las neuronas REM-on haciendo que el episodio de sueño REM finalice. FISIOLOGÍA INTEGRADA DE LOS MECANISMOS REGULADORES DEL CICLO VIGILIA-SUEÑO Dentro de una visión integrada de los factores que influencian el ciclo vigilia-sueño, podemos distinguir componentes permisivos, homeostáticos y circadianos. Estos tres tipos de factores reguladores del sueño parecen corresponder a procesos bien diferenciados. No obstante, hay datos que apoyan la existencia de una interacción entre ellos. La hipótesis más aceptada sostiene que el componente circadiano modula el umbral del comienzo y el umbral de terminación del sueño, el componente homeostático opera entre estos dos umbrales y el componente permisivo modifica los umbrales, precipitando o retrasando el comienzo o final del sueño. Componentes permisivos Cuando las condiciones ambientales son adecuadas, el sueño puede presentarse a cualquier hora del día. En el hombre, la capacidad de dormir durante las horas de vigilia se mide por el test de latencias múltiples del sueño. Cuando el sujeto está acostado, con los ojos cerrados, en una habitación oscura e insonorizada, esta latencia es inferior a 20 minutos. Componentes circadianos El comienzo del sueño y su mantenimiento están favorecidos durante las horas correspondientes al periodo habitual de sueño, es decir, durante la noche. Este ritmo se conserva en situaciones de aislamiento y en ausencia de variaciones ambientales, como se ha demostrado en individuos que se someten voluntariamente a estudios en cámaras de aislamiento o en espeleólogos que pasan varios días en cuevas. En estas situaciones se observa un ligero alargamiento del ritmo circadiano, que pasa a ser de unas 25 horas, periodo de oscilación del marcapasos circadiano. La modulación circadiana del sueño debe ser considerada como parte de los cambios rítmicos en el estado de todo el organismo. Este marcapasos circadiano (localizado en los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo) impone el ritmo a una gran variedad de procesos con características muy diferentes: comportamiento (actividad motora, alimentación, discriminación sensorial), termorregulación, metabolismo, secreción hormonal, etc. El inicio del sueño está sincronizado con el comienzo del descenso de la temperatura corporal. Por el contrario, el despertar coincide con el incremento de la temperatura corporal. 6

7 Componentes homeostáticos La reducción de sueño nocturno da lugar a una mayor propensión a dormir durante el día. La pérdida de sueño es compensada, aunque sólo parcialmente, por la prolongación del sueño durante el día siguiente. La privación total o parcial de sueño da lugar a un incremento del sueño de ondas lentas lll y IV (sueño NREM). Este tipo de sueño está claramente relacionado con el tiempo previo que el individuo ha estado despierto, por lo que algunos creen que hay una sustancia, llamada "S", que se acumula el cerebro durante el día y que declina exponencialmente por la noche. En determinadas circunstancias (por ejemplo, en una situación de incremento de la tasa metabólica) la concentración de "S" aumentaría y con ella el sueño lento. ALTERACIONES DEL SUEÑO Las alteraciones del sueño han sido clasificadas en cuatro grandes apartados: 1. Disomnias: En este grupo podemos distinguir los insomnios (dificultades para iniciar o mantener el sueño), las hipersomnias (excesiva somnolencia diurna) y los trastornos del ritmo vigilia-sueño o alteraciones circadianas del sueño. 2. Parasomnias: Estas alteraciones interrumpen el sueño normal: sueños angustiosos, terrores nocturnos, sonambulismo, enuresis, alteraciones asociadas al sueño REM, etc. 3. Alteraciones médico-psiquiátricas. 4. Aquellas alteraciones cuyo conocimiento actual no permite incluirlas en un grupo definido. La periodicidad y ritmicidad de las funciones del organismo humano persisten después de eliminar todos los factores ambientales. Esta periodicidad endógena circadiana está atrasada con relación al día normal: es de unas 25 horas. En términos prácticos podemos decir que el reloj interno humano requiere ser adelantado diariamente aproximadamente 1 hora para mantenernos "en hora" con nuestro ambiente. La sincronización de este oscilador con un periodo de 24 h viene determinada por marcadores temporales externos que incluyen al cambio luz-oscuridad y a factores sociales. Todos sabemos que el sueño es una función necesaria y que su disminución se acompaña de fatiga y caída del rendimiento físico e intelectual. El insomnio puede definirse como una sensación subjetiva de insuficiencia del sueño que dificulta el mantenimiento de la actividad habitual al día siguiente. El insomnio crónico es extremadamente frecuente en nuestra sociedad; aproximadamente un 20% de la población se queja de problemas crónicos para dormir y otro 30% ha tenido insomnio ocasional. Las causas de este trastorno son muy variadas, pero cuando se pide a pacientes con insomnio que anoten diariamente la hora de irse a la cama y la hora de levantarse, se comprueba que muchos de ellos violan los principios de regulación circadiana del sueño-vigilia. Por ello, se debe recomendar a estos pacientes que cumplan un horario de sueño racional y muy regular. En la vida cotidiana, frecuentemente alteramos la hora de acostarnos y de 7

8 levantarnos; si las variaciones exceden los límites de nuestra capacidad biológica de resincronización, cuyo rango es de 1 o 2 horas por día pueden aparecer dificultades transitorias pare iniciar el sueño. Puesto que la periodicidad del oscilador endógeno es de unas 25 horas, el rango de resincronización es aproximadamente de 23 a 27 horas, por lo que tenemos más margen pare alargar los días (unas 3 horas) que para acortarlos (1 hora). Así, al final de un periodo de vacaciones o en un fin de semana largo, durante el cual hemos retrasado 2-3 horas nuestro despertar, pueden aparecer problemas pare conciliar el sueño, ya que la longitud del día ha sido de horas; esto es lo que se conoce como el insomnio de la noche del domingo. Otro ejemplo de desincronización es el síndrome de cambio de zonas horarias ( jet lag ) que aparece después de haber realizado un viaje rápido, cruzando varios husos horarios y que se debe a que el sistema circadiano endógeno del sujeto permanece alineado con la hora ambiental previa al viaje y el ajuste al nuevo horario es lento, ya que sólo puede realizarse a una velocidad promedio de minutos por día después de un cambio de fase. Las alteraciones del sueño (mayor número de despertares e incremento del sueño ligero) suelen durar 2 a 4 días en la mayoría de las personas, pero pueden persistir por más de una semana si el cambio es de 8-11 zonas horarias. Estas anomalías suelen agravarse en personas mayores de 50 años, ya que con la edad, el sistema circadiano humano pierde capacidad para adaptarse a cambios bruscos de fase. Insomnio secundario a alteraciones endógenas del ritmo circadiano Algunas personas tienen una periodicidad circadiana muy diferente de 24 horas y no son capaces de sincronizarla con el ambiente social en el que viven, por lo que padecen una desincronización entre su patrón de vigilia-sueño y el patrón horario impuesto socialmente. El más estudiado de los trastornos de este tipo es el síndrome de fase retrasada de sueño. Suele iniciarse en la adolescencia y se caracteriza por una imposibilidad de iniciar el sueño nocturno antes de las 2 o 3 de la mañana. Durante las vacaciones, el sueño de estos pacientes es normal, sin interrupciones y su única anomalía es el retraso horario: inician el sueño entre las 2 y la 5 de la mañana y despiertan entre las 12 del mediodía y las 3 de la tarde. Muchos adolescentes normales pueden adoptar horarios de este tipo durante las vacaciones, pero tienen relativamente pocas dificultades para adaptarse al horario habitual en un plazo inferior a 10 días. Los pacientes con fase retrasada de sueño no son capaces de hacerlo. Las curvas de la temperatura corporal y las horas de su nivel de alerta también están retrasadas, por lo que los pacientes tienen frecuentemente problemas familiares y laborales. Probablemente, todo el sistema circadiano de pacientes está retrasado con relación a la hora local. Por tal motivo, en su tratamiento se han usado técnicas de cronoterapia, consistentes en un retraso diario y progresivo de su horario de sueño hasta alcanzar el periodo de tiempo vigilia-sueño adecuado socialmente. El éxito de estas técnicas depende del grado de motivación de cada paciente y del apoyo social que recibe. Muchos casos mejoran con el uso de melatonina (cápsulas de 3 8

9 mg, Melatol R ) o con exposiciones a luz brillante de 2 horas de exposición en horas de la mañana. También se ha descrito el trastorno contrario: el síndrome de fase adelantada de sueño. Estos pacientes, en general viejos, presentan una somnolencia vespertina que les lleva a iniciar el sueño mucho antes de la hora adecuada y a despertar por la mañana mucho más temprano de lo que corresponde a sus necesidades sociales. En forma similar a lo señalado para el trastorno anterior, estos sujetos son incapaces de ajustar su vigilia-sueño al horario establecido socialmente, a pesar de sus esfuerzos. El comienzo del sueño ocurre las 6 y las 8 de la tarde y se despiertan hacia las 3 de la mañana y nunca más tarde de las 5 de mañana. Estos pacientes raramente solicitan atención clínica. En algunos pacientes se observa una periodicidad del ciclo vigilia-sueño de 25 o más horas. Este trastorno crónico se caracteriza por un retraso diario 2 horas en el comienzo del sueño y de la vigilia, similar a los fenómenos de desincronización que presentan algunos individuos normales en condiciones experimentales de aislamiento. El sistema circadiano de estos pacientes no es capaz de ajustarse a 24 horas, en respuesta a los sincronizadores sociales o ambientales. Así, cada 3 o 4 semanas el ritmo de sueño cambia de fase respecto a las horas convencionales de sueño. Cuando el sueño se da en la hora social, estos pacientes no suelen quejarse de insomnio ni de somnolencia diurna. Pero el progresivo retraso de fase produce dificultad para iniciar el sueño e incrementa la somnolencia durante el día hasta un punto en que el sueño nocturno es imposible y el paciente refiere grandes problemas pare mantenerse despierto durante el día. Cuando se analizan largos periodos de tiempo, estos enfermos alternan temporadas sintomáticas y asintomáticas, dependiendo del grado de sincronía entre su ritmo biológico y el mundo de 24 horas. Este síndrome afecta a niños ciegos congénitos y a adultos con disminución congénita o adquirida de la visión. Aunque hay una alta incidencia de quejas de insomnio en la población ciega, la prevalencia de este cuadro es desconocida. También se han descrito algunos casos con alteraciones de la periodicidad vigilia-sueño, que se caracterizan por un patrón irregular y una desorganización temporal de la vigilia y del sueño. Estos pacientes presentan periodos de vigilia seguidos por periodos de sueño, sin ninguna sincronía con el ritmo exterior de 24 horas. El estudio polisomnográfico es irregular y cuando se estudian durante periodos largos, de 2 o 3 semanas, el comienzo del sueño o de la vigilia no muestran ningún patrón circadiano reconocible. Este síndrome se observa en enfermos con disfunciones cerebrales congénitas o degenerativas. La administración de melatonina por vía oral muy útil en todos estos casos. Este tratamiento es de elección por su atoxicidad y eficacia. ALTERACIONES DEL SUEÑO EN EL TRABAJADOR EN TURNOS El trabajo rotatorio o en turnos es una modalidad de organización laboral imprescindible para cualquier sociedad moderna. Se estima que un 15% de la población laboral realiza algún tipo de trabajo en turnos en variadas áreas, que 9

10 comprenden tanto al sector de servicios como al industrial. Las proyecciones indican que para la primera década del siglo XXI aproximadamente un 30% de la población activa realizará alguna forma de trabajo en turnos. Es de destacar que cualquiera que sea el esquema de trabajo en turnos que se adopte, se produce siempre una reducción de las horas de sueño y la modificación del tiempo normal del sueño altera a los ritmos circadianos. Esto lleva a una situación de estrés crónico en el trabajador en turnos rotatorios, el que reconoce 3 orígenes: (a) la alteración de los ritmos circadianos; (b) la fatiga y la alteración del sueño; (c) las alteraciones de la vida de relación doméstica y social. Con relación a los ritmos circadianos, el turno de trabajo requiere, en general, que un individuo esté alerta en un momento inadecuado de su ciclo sueño-vigilia. En otros casos, el trabajo en turnos puede resultar en un estado en el cual los ritmos circadianos del individuo pierdan su sincronía. El proceso de ajuste del sistema circadiano al cambio repentino de horario en el nuevo turno es lento y requiere una semana aproximadamente (un día por cada hora de diferencia entre turnos) por lo que el trabajador está en general desincronizado durante el turno nocturno. La presencia de sincronizadores externos en antagonismo con el requerimiento impuesto por los turnos (una sociedad diurna para individuos que quieren conciliar el sueño durante el día), afecta negativamente a la adaptación. Los esquemas irregulares de trabajo son un factor agravante que origina verdaderas desincronizaciones crónicas. En cuanto a la disrupción del sueño y fatiga, un 60-70% de los trabajadores en turnos se queja de alteraciones del sueño y de fatiga aumentada durante el turno nocturno. Es común, que el trabajador lo atribuya a la falta de sueño suficiente y reparador. Una consecuencia extrema de la privación de sueño es la llamada "parálisis nocturna", episodios de 1-2 minutos de duración, en los cuales los individuos están conscientes de lo que ocurre a su alrededor pero son incapaces de actuar. Esto explica tanto incidentes menores como accidentes de trabajo graves (de clara predominancia nocturna), así como tragedias industriales del tipo de la de Chernobyl. En conjunto, se estima que más de un tercio de los trabajadores presentan problemas de adaptación a los cambios de turno laboral. Existe una gran variabilidad en la capacidad individual para superar estos problemas. En ciertos casos, las situaciones llevan a abandonar el trabajo rotatorio; en otros, las molestias son mínimas. En relación a las secuelas en la salud producidas por el trabajo en turnos, existe un aumento significativo en el número de consultas médicas y bajas por enfermedad en este grupo de trabajadores. Las alteraciones inespecíficas más comunes son el cansancio, fatiga, irritabilidad, aumento del consumo de medicamentos, alteraciones menstruales, etc. Las alteraciones específicas más comunes son las gastrointestinales, comprendiendo a las gastritis en todas sus variantes y a la úlcera gastroduodenal y en segundo término, las cardiovasculares. En distintos estudios, a partir de los 5 años de exposición al trabajo en turnos, estas alteraciones aparecen 10

11 con mayor incidencia que en la población general. Cuáles son las medidas posibles para mejorar los problemas del trabajador en turnos? La demanda social creciente del trabajo en turnos, hace necesario tomar decisiones sobre las características y tipos de turnos a realizar. En relación al sueño, la organización de una rutina de sueño y su facilitación influye positivamente en la eficacia laboral durante el trabajo en turnos. Las siestas breves, durante el turno prolongado, mejoran el rendimiento laboral. Las siestas previas al turno de noche, también mejoran la adaptación. En diversos estudios, el uso de la melatonina ha sido beneficioso para facilitar el proceso de reposo en horarios no adecuados para el sueño, como en la mañana siguiente a la jornada de trabajo nocturna. APLICACIÓN TERAPÉUTICA DE LA MELATONINA (MELATOL R ) EN LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Diversos estudios en los últimos 10 años han demostrado que la melatonina provee una señal interna de sincronización del ritmo sueño-vigilia y de otros numerosos ritmos circadianos. Como tal, la melatonina constituye un elemento idóneo para modificar la periodicidad de dichos ritmos, o inducirlos en situaciones en los que tales ritmos se amortiguan o desaparecen. La incorporación reciente de la melatonina como fármaco abre la posibilidad de manipular en forma directa el sistema circadiano en el hombre. Su margen de seguridad es alto. Se han utilizado dosis hasta de 1 g/día por meses con mínimos efectos adversos (somnolencia) y sin signos de acción tóxica en hígado, riñones o médula ósea. Recientemente se han efectuado estudios de toxicidad subaguda de la melatonina en pacientes con melanoma tratados con dosis de mg/día en algunos casos durante 5 años, con resultados semejantes. En el hombre la melatonina administrada en forma oral tiene tanto un efecto sincronizador del oscilador circadiano como un efecto promotor del sueño. Su aplicación mejor definida en clínica es en los trastornos circadianos del sueño, como el síndrome de fase retardada o avanzada del sueño, jet-lag, trastornos del trabajo en turnos, insomnio en la edad avanzada y alteraciones periódicas del sueño, como la que se observa en ciertos tipos de ceguera. En forma fisiológica y con la edad, el ritmo sueño-vigilia se altera, con disminución de la amplitud de la oscilación, es decir, tanto un sueño superficial y pobre como somnolencia durante el día y disminución del alerta. Esto coincide con una disminución de la amplitud del ritmo de melatonina y de la temperatura corporal. No sólo existe en estos pacientes (que en ciertas estadísticas representan más del 50% de la consulta médica en edades mayores de 60 años) una disminución de amplitud de los ritmos circadianos sino también hay una tendencia al empobrecimiento del efecto de los sincronizadores ambientales, lo que lleva a un cuadro de fase retardada del sueño. La administración de 3 mg de melatonina (Melatol R ) minutos antes de dormir es de gran utilidad para revertir estos trastornos, ya que produce un adelanto de fase del sistema circadiano y aumento de la amplitud de su principal señal sincronizadora. Esto conduce al mejoramiento, no sólo la calidad del sueño sino también del alerta, una 11

12 diferencia sustancial con lo que normalmente se obtiene con hipnóticos como las benzodiacepinas, que en muchas oportunidades mejoran el sueño con deterioro del alerta durante gran parte del día. Con relación a otros trastornos del sueño no asociados claramente con alteraciones cronobiológicas, como los insomnios de la primera mitad del sueño, existe también evidencia de una acción beneficiosa de la melatonina. Un subgrupo de interés lo constituye las alteraciones del sueño que se observan en individuos hipertensos tratados con bloqueantes adrenérgicos β, como el atenolol. En estos pacientes, y por bloqueo de la transmisión noradrenérgica a nivel de la glándula pineal, existe una significativa disminución de la secreción nocturna de melatonina, que puede ser causa del insomnio observado. La administración de melatonina está indicada, por lo tanto, para restablecer la calidad del sueño. Otro caso de interés es el de los antiinflamatorios no-esteroides. Estudios experimentales de nuestro laboratorio a comienzos de los 80, indicativos de una inhibición por estas drogas de la síntesis de melatonina, han sido recientemente corroborados en forma clínica. Pacientes que ingieren estos fármacos para el tratamiento del dolor crónico tienen en porcentaje elevado insomnio, que el médico atribuye al dolor motivo del tratamiento. Recientes estudios clínicos indican que estos pacientes carecen de la secreción adecuada de melatonina, lo que es causa principal del insomnio. La indicación conjunta de antiinflamatorios no-esteroides y Melatol es de indicación en estos casos. Varios estudios abiertos y doble-ciego placebo controlados llevados a cabo en nuestro país sobre el uso de melatonina en los trastornos del sueño de distintas poblaciones geriátricas han verificado la eficacia terapéutica del Melatol R. (ver TRABAJOS CIENTÍFICOS SOBRE APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LA MELATONINA REALIZADOS EN LA ARGENTINA, esta página web) Se han atribuido recientemente otras funciones a la melatonina, como la de antioxidante, promotor inmunológico o actividad antienvejecimiento. Queda aún por establecer la validez de estas propiedades terapéuticas en el hombre. Por el momento, todo indica que la actividad terapéutica de la melatonina está vinculada al hecho fundamental de que los pacientes duermen mejor y al dormir mejor tienen una mejor respuesta inmunológica y reparadora tisular. La melatonina tiene, por ahora, una función terapéutica bien precisa y es la de abrir las compuertas del sueño. Sobre esta función existe coincidencia en distintos estudios nacionales e internacionales. 12