Curso Intra- Congreso "Oscar Pereyra Gonzáles

Transcripción

1 Curso Intra- Congreso "Oscar Pereyra Gonzáles Kinesiología en el Paciente Crí;co Ven;lación Mecánica en la prác;ca diaria: Qué hacemos cuando no hay evidencia?" Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Dr. Lic. Mar*n Managó

2 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Teniendo en cuenta las condiciones biológicas previas a la intervención, los desequilibrios producidos por el acto quirúrgico, los efectos secundario a la CEC y las dificultades que pueden ocurrir en las primeras cuatro horas del post operatorio Al Paciente que cursa el post operatorio de cirugía cardiaca lo podemos dividir como un: 1. Post operatorio No Complicado 2. Post operatorio Complicado

3

4

5 Las complicaciones Cardiacas en el post operatorio de CCV se encuentran en el 29% pero la mortalidad de este grupo es de 8% Se encontró que las complicaciones post operatorias de origen respiratorias ocurren en un 7,5% pero una mortalidad es del 21% y aumenta la estadía hospitalaria en mas de 10 días en el 64,3% El SDRA se presenta en el 2% pero alcanza una mortalidad del 80%

6

7 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Algunos interrogantes MODO (VCV/AC VCP/AC P/S - Modos duales) VT ( x ml/kg ) Sexo (Hay deferencias en ven`lar a un varón o a una mujer) FiO2 (para mantener una SaO2 mayor a 90%) PEEP ( se u`liza de ru`na?) Flujo Trigger Weaning

8 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Como es el sefng de la ven`lación mecánica: MODO VT Sexo FiO2 PEEP Flujo Trigger Weaning

9 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Pressure- Controlled Versus Volume- Controlled Ven;la;on: Does It MaLer? Robert S Campbell RRT FAARC and Bradley R Davis MD Capt MC USAF Ven`lación controlada por volumen (VCV) y ven`lación controlada por presión (PCV) no son diferentes modos ven`latorios, pero si usan diferentes variables de control dentro de un modo. PCV no ofrece ninguna ventaja sobre VCV en pacientes que no respiran espontáneamente, especialmente cuando se usa un flujo desacelerado durante VCV Respir Care 2002;47(2):

10 Obje;vo: Determinar que los modos ven`latorios no influyen en variables respiratorias a iguales condiciones de parámetros.

11 Comparison of two ven;la;on modes in post- cardiac surgical pa;ents Aloka Samantaray, Nathan Hemanth Department of Anesthesiology and Cri`cal Care, Sri Venkateswara Ins`tute of Medical Sciences, Tirupa`, Andhra Pradesh, India

12 Comparison of two ven;la;on modes in post- cardiac surgical pa;ents Aloka Samantaray, Nathan Hemanth Department of Anesthesiology and Cri`cal Care, Sri Venkateswara Ins`tute of Medical Sciences, Tirupa`, Andhra Pradesh, India

13 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Como es el sefng de la ven`lación mecánica: MODO (NO HAY CONCENSO DE UN MODO VENTILATORIO ESTANDAR) VT Sexo FiO2 PEEP Flujo Trigger Weaning

14 VT de más de 10 ml / kg, son factores de riesgo para la insuficiencia de órganos y prolongada estancia unidad de cuidados intensivos después de la cirugía cardíaca. Las mujeres y los pacientes obesos se encuentran par`cularmente en riesgo.

15 Aunque la reducción del volumen corriente en pacientes con ven`lación mecánica some`dos a cirugía cardiaca elec`va no acortar significa`vamente el `empo hasta la extubación.

16

17

18 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Como es el sefng de la ven`lación mecánica: MODO (NO HAY CONCENSO DE UN MODO VENTILATORIO ESTANDAR) VT (6 ml/kg TENDRIA BENEFICIOS) Sexo FiO2 PEEP Flujo Trigger Weaning

19 . Estos efectos podrían deberse a diferencias en las formas en que hombres y mujeres responden a la enfermedad de la arteria coronaria, la anestesia y la cirugía de revascularización coronaria, o al sesgo por parte de los profesionales sanitarios.

20 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Como es el sefng de la ven`lación mecánica: MODO (NO HAY CONCENSO DE UN MODO VENTILATORIO ESTANDAR) VT (6 ml/kg TENDRIA BENEFICIOS) Sexo (EL SEXO FEMENINO TENDRIA MAS CHANCES DE SUFRIR ALI) FiO2 PEEP Flujo Trigger Weaning

21 Con efectos posi`vos Housman LB. Promisloff 5, McCreevy MJ, Glazener E, Litchird B, Colburn L. The rou`ne use of posi`ve end- expiratory pressure (PEEP) and intermilent mandatory ven;la;on following open heart surgery (abstract). Chest 1977; 72:401 Sin efectos posi`vos Good JT, Wolz JF, Anderson JT, Driesin RB, PeLy TL. The rou`ne use of posi`ve end- expiratory pressure aqer open heart surgery. Chest 1979; 76: Drugge U, Norlander 0, Olsson P. Badegran K. Posi`ve endexpiratory pressure ven`la`on aqer open heart surgery. Acta Anaesth Scand 1973; 53:81

22 En resumen: El uso de PEEP ru`na no altera el curso de la hipoxemia arterial o evidencia prevención en las radiográfica tórax de atelectasias. Sobre la base de estas conclusiones, creemos que PEEP ru`na no ofrece ningún beneficio después de la CRM, a menos que se requiere para mejorar los niveles de PAO2 / PaO2. CHEST / 90 I 4 / OCTOBER, 1986

23 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular PEEP: Cual es el uso durante el sangrado?

24 En 406 adultos Después de todos que los factores de coagulación y la hipertensión ha sido revisado y corregido. Los pacientes se mantuvieron con PEEP de cinco a diez horas. En 11 de los 15 pacientes que sangraron después de la operación (73%), se evito la re operación mediante el uso juicioso de PEEP. Creemos que la PEEP de 10 a 15 CmH2O aumenta la presión del medias`no y el pulmón que sobredistendido puede disminuir el sangrado del medias`no

25 Se realizó un estudio prospec`vo de 83 pacientes que fueron some`dos a revascularización coronaria elec`va. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir PEEP (10 cm H, O) o no PEEP (cero presión espiratoria final). No hubo una reducción estadís`camente significa`va en la can`dad de sangrado en pacientes tratados con PEEP de 8 ó 24 horas después de la operación.

26 Prophylac;c posi;ve end- expiratory pressure and reduc;on of postopera;ve blood loss in open- heart surgery. Collier B, Kolff J, Devineni R, Gonzalez LS 3rd. Department of General/Cardiothoracic Surgery, Conemaugh Memorial Medical Center, Johnstown, Pennsylvania , USA. CONCLUSIONES: Este estudio demuestra que el uso de niveles de PEEP postoperatorias de 10 cm de H2O, aunque son seguros, no reduce el Sangrado post operatorio ni las necesidades de transfusión Ann Thorac Surg Oct;74(4):

27 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular PEEP: Cual es el uso durante el sangrado? No esta claro si el uso de PEEP Disminuye el sangrado post operatoria.

28 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Como es el sefng de la ven`lación mecánica: MODO (NO HAY CONCENSO DE UN MODO VENTILATORIO ESTANDAR) VT (6 ml/kg TENDRIA BENEFICIOS) Sexo (EL SEXO FEMENINO TENDRIA MAS CHANCES DE SUFRIR ALI) FR FiO2 PEEP (LA COLOCACION DE RUTINA DE PEEP SE UTILIZA PARA MEJORAR CRF, INTERCAMBIO GASEOSO) Flujo Trigger Weaning

29 Este estudio muestra que, en los pacientes con ven`lación mecánica que se recuperan de la anestesia después de la cirugía cardíaca, los gases en sangre arterial y la hemodinámica no fueron significa`vamente influenciado por la forma de onda de flujo inspiratorio.

30 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Como es el sefng de la ven`lación mecánica: MODO (NO HAY CONCENSO DE UN MODO VENTILATORIO ESTANDAR) VT (6 ml/kg TENDRIA BENEFICIOS) Sexo (EL SEXO FEMENINO TENDRIA MAS CHANCES DE SUFRIR ALI) FR FiO2 PEEP (LA COLOCACION DE RUTINA DE PEEP SE UTILIZA PARA MEJORAR CRF, INTERCAMBIO GASEOSO) I:E Tiempo Inspiratorio Flujo (NO SE DEMOSTRO DIFERENCIA EN LA FORMA DE LA ONDA) Trigger Weaning

31 Cri`cal Care Medicine. 28(2): , February 2000.

32 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Como es el sefng de la ven`lación mecánica: MODO (NO HAY CONCENSO DE UN MODO VENTILATORIO ESTANDAR) VT (6 ml/kg TENDRIA BENEFICIOS) Sexo (EL SEXO FEMENINO TENDRIA MAS CHANCES DE SUFRIR ALI) FR FiO2 PEEP (LA COLOCACION DE RUTINA DE PEEP SE UTILIZA PARA MEJORAR CRF, INTERCAMBIO GASEOSO) I:E Tiempo Inspiratorio Flujo (NO SE DEMOSTRO DIFERENCIA EN LA FORMA DE LA ONDA) Trigger (PUEDE HABER AUTO TRIGEER) Weaning

33 El destete automá`co con ASV es fac`ble y segura en la cirugía de revascularización coronaria. El `empo hasta la extubación traqueal con ASV es igual al `empo hasta la extubación traqueal con el destete estándar.

34 El Weaning de manera automá`ca `ene una tendencia hacia una mas rápida extubación Los factores fisiológicos y hemodinámicas fueron mejores en los pacientes que u`lizan el weaning automá`co.

35 CONCLUSIÓN: En comparación el ASV con un destete estándar, el ASV no disminuye las horas de ven`lación mecánica

36 Horas de Ven`lación Mecánica en el post operatorio No complicado Variable Grupo n Media Desvío Estándar p Peso Control ,13 17,154 Tratamiento ,79 14,895 NS Edad Control ,48 11,122 Tratamiento ,93 10,649 NS Altura Control 120 1,711,0828 Tratamiento 120 1,708,0879 NS Índice de masa corporal (IMC) Control ,36 5,208 Tratamiento ,38 4,502 NS Control 117 1,5477,56895 Circulación Extracorpórea (CEC) Tratamiento 111 2,0804 1,08927 NS Horas Tubo Endotraqueal PaO2 1 día PaO 2 /FiO 2 1 día VEF1 día pre-intervención CVF 1 día pre- Intervención Control 120 9,47 3,915 Tratamiento 120 9,87 4,037 Control ,25 17,973 Tratamiento ,03 12,363 Control ,78 48,193 Tratamiento ,23 46,161 Control ,50 10,678 Tratamiento ,58 11,480 Control ,10 11,340 Tratamiento ,34 10,915 NS NS NS NS NS

37 Ven$lación Mecánica en Cirugía Cardiovascular Como es el sefng de la ven`lación mecánica: MODO (NO HAY CONCENSO DE UN MODO VENTILATORIO ESTANDAR) VT (6 ml/kg TENDRIA BENEFICIOS) Sexo (EL SEXO FEMENINO TENDRIA MAS CHANCES DE SUFRIR ALI) FR FiO2 PEEP (LA COLOCACION DE RUTINA DE PEEP SE UTILIZA PARA MEJORAR CRF, INTERCAMBIO GASEOSO) I:E Tiempo Inspiratorio Flujo (NO SE DEMOSTRO DIFERENCIA EN LA FORMA DE LA ONDA) Trigger (PUEDE HABER AUTO TRIGEER) Weaning (NO HAY UNA MARCADA DIFERENCIA EN LA FORMA DEL DESTETE)

38 Quien está mirando al paciente? Pierson, IN: Tobin, Principles and Prac?ce of Cri?cal Care Monitoring

39 Un ejemplo

40 Muchas Gracias Dr. Lic. Mar`n Mangó