Esteato- hepatitis no alcohólica en el postrasplante hepático

Transcripción

1 Esteatohepatitis Alcohólica y no alcohólica Esteato- hepatitis no alcohólica en el postrasplante hepático Esteatohepatitis Alcohólica y no alcohólica. Guías de Consenso de la AEEH en el manejo práctico del paciente con enfermedad hepática por alcohol y esteatohepatitis no alcohólica Sevilla, Mayo 2016

2 Aspectos relevantes 1- Cuál es la prevalencia de pacientes que precisan un TH por EHNA (en los centros españoles)? 2- Es la mortalidad en lista de espera similar a la de otras indicaciones? 3- Es la supervivencia post- trasplante diferente entre los pacientes que se trasplantan por EHNA y los que se trasplantan por otras indicaciones? 4- Cuál es la prevalencia de recurrencia de la enfermedad primaria en los pacientes que se trasplantan por EHNA? 5- Cuál es la prevalencia de enfermedad grasa y EHNA en el hígado trasplantado, independientemente de la indicación de trasplante hepático (EHNA de novo)? 6- Cuáles son los factores de riesgo asociados con EHNA post- trasplante? 7- Cuál es la historia natural de la enfermedad por depósito de grasa y de la EHNA en el hígado trasplantado? 8- Cuál es el impacto de la recurrencia de EHNA en el injerto sobre la supervivencia del injerto? 9- Cuáles son las estrategias terapéuticas en pacientes con EHNA en el injerto hepático?

3 Aspectos relevantes 1- Prevalencia de EHNA- cirrosis como indicación de TH 2- Mortalidad en LE- Fenotipo paciente 3- Supervivencia post- TH 4- Recurrencia de la enfermedad primaria: historia natural, factores de riesgo, terapéutica 5- EHNA de novo post- TH:historia natural, factores de riesgo, terapéutica 6- Terapéutica 7- Impacto de la EHNA en el donante

4 Historia natural de la enfermedad hepática por depósito de grasa Adams LA et al, Gastroenterology 2005;; Angulo P et al, Gastroenterology 2015;; Younossi ZM et al, Hepatology 2016;; Rinella M and Charlton M, Hepatology 2016

5 Ingesta calórica y Enfermedad Hepática por Depósito de Grasa Tasas de Obesidad en el Mundo (IMC>30) Rinella M and Charlton M, Hepatology billones de adultos (39%): sobrepeso 600 millones: obesos (13% población mundial)

6 Indicación de TH en EEUU Wong et al Gastro 2015;; 148: * Nonalcoholic Steatohepatitis is the Most Rapidly Growing Indication for Simultaneous Liver Kidney Transplantation in the United States. Singal AK et al, Transplantation 2016 *: Indicación más frecuente de TH por patología no tumoral en > 65 años Charlton M et al Gastro 2011;; 141 Kemmer N et al, Transplantation 2013;; 96

7 Cirrosis criptogénica/ehna como indicación de TH en el HULF % of patients LT no. (n=510) p=0,02 0,8 % (n=4) NASH- LT 2,7 % (n=14) NASH- LT LT no. (n=521) Others etiologies LT NASH- LT Castelló B et al, manuscrito enviado a publicar

8 Prevalencia del Síndrome Metabólico en diversas etiologías

9 Aspectos relevantes 1- Prevalencia de EHNA- cirrosis como indicación de TH 2- Mortalidad en LE- Fenotipo paciente 3- Supervivencia post- TH 4- Recurrencia de la enfermedad primaria: historia natural, factores de riesgo, terapéutica 5- EHNA de novo post- TH:historia natural, factores de riesgo, terapéutica 6- Terapéutica 7- Impacto de la EHNA en el donante

10 CT para TH similar en NASH vs VHC Causa diferente: comorbilidades en NASH, 72% vs socio- psicológicas en VHC, 39% NASH con MELD < 15: Progresión MELD menor (1.3 vs 3.2 puntos MELD/año; p=0.003) Probabilidad TH menor (27% vs 46%; p<0.001) Éxitus o salida de lista mayor (27% vs 20%; p<0.001) NASH con MELD > 15: Probabilidad TH = VHC Clin Gastroenterol Hepatol 2011

11 Grupo de pacientes con fenotipo especial % PreLT Metabolic Syndrome * Leonard AJT.2008 Fussner. AASLD *Bianchi. Liver Transpl 2008

12 - Mayor edad - IMC > - Mayor frecuencia DM, HTA, DL, obesidad - AP de ECV con mayor frecuencia - > prevalencia mujeres - MELD al TH similar - Menor tasa HCC 9 publicaciones hasta 2012; EHNA, n= 717 vs no- EHNA, n=3520

13 Musso G, Plos one 2014 (n=63.902)

14 Aspectos relevantes 1- Prevalencia de EHNA- cirrosis como indicación de TH 2- Mortalidad en LE- fenotipo 3- Supervivencia post- TH 4- Recurrencia de la enfermedad primaria: historia natural, factores de riesgo, terapéutica 5- EHNA de novo post- TH:historia natural, factores de riesgo, terapéutica 6- Terapéutica 7- Impacto de la EHNA en el donante

15 Supervivencia post-th en pacientes TH por EHNA similar a la de otras indicaciones Charlton M et al; Gastroenterology 2011 Supervivencia a 3 años SRTR EHNA, n=1959 No EHNA, n=33,822 P=0.67 Afzali et al, Liver Transpl 2012; 18: UNOS: EHNA, n=1810 No- EHNA, n=51,928 Supervivencia similar tras ajustar por edad, sexo, IMC y función renal

16 Supervivencia post- TH en EHNA Vs no- EHNA : revision sistemáticay metanálisis 9 publicaciones hasta 2012 EHNA, n= 717 vs no- EHNA, n=3520 Supervivencia similar al primer (OR: 0.77; 95% CI, ; P =.05), tercer (OR: 0.97; 95% CI, ; P =.86) y quinto (OR: 1.09; 95% CI, ; P =.63) año post- TH Mortalidad de causa CV (OR, 1.65; 95% CI, ; P =.05) y sepsis (OR, 1.71; 95% CI, ; P =.006) superior en EHNA Mortalidad por pérdida del injerto menor Wang X et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2014

17 Supervivencia post- TH en pacientes obesos vs no obesos - Mayor mortalidad en LE de TH - Menor probabilidad de ser trasplantado - Supervivencia similar en obesos ( seleccionados ) vs no obesos - Mayor morbilidad peritrasplante (costes superiores, estancia hospitalaria >) - Menor supervivencia en subgrupos de riesgo (IMC > 40, obesidad + DM, Edad > 60 + IMC > 30 + DM + HTA) - Efecto beneficioso del control adecuado de la DM Heimbach J et al, Liver Transpl 2014

18 Impacto de la obesidad + DM en el pronóstico postth Cohorte Australiana multicéntrica; N= Obesidad + DM asociado con peor pronóstico a los 5 años postth. Los pacientes obesos sin DM y los DM no obesos obtuvieron los mismos resultados que los pacientes no- obesos sin DM Adams et al;; J Gastroenterol Hepatol 2016;; 31 Watt. AJT 2010

19 Aspectos relevantes 1- Prevalencia de EHNA- cirrosis como indicación de TH 2- Mortalidad en LE 3- Supervivencia post- TH 4- Recurrencia de la enfermedad primaria: historia natural, factores de riesgo 5- EHNA de novo post- TH: historia natural, factores de riesgo 6- Terapéutica 7- Impacto de la EHNA en el donante

20 Incremento con el Tiempo de los Factores de Riesgo CV/SM Framingham Risk Score Rubin A, et al. Transpl Int. 2013;;26: DiMaira T et al, Liver Transplantation 2015

21 Esteatosis/EHNA en el injerto * ** Yalamanchili K. Liver Transpl 2010; Contos MJ. Liver Transpl 2001; Seo S. Liver Transpl 2007; Dureja P. Transplantation 2011 ; Dumortier J. Am J Gastroenterol 2010; Bhagat V Liver Transpl 2009 Factores de Riesgo: *IMC pre y post- TH, DM, HTA, DL, dosis acumulada esteroides **IMC en TH y post- TH, DM, DL, HTA, OH- indicación

22 Progresión de la fibrosis Enfermedad grasa injerto recurrente (n=11) y de novo (n=80) N=11 N=80 N=11 N=60 N=7 N=64 Vallin et al, Liver Transpl. 2014

23 EHNA como FR independiente de I. Renal y ECV post-th Box and whisker plots of egfr values for the NASH and non-nash groups at the baseline: 3 months after LT, and 2 years after LT egfr ml/min/1.73m Non-NASH NASH HBV PSC PBC AIH Alcohol Cryptogenic NASH Multivariate analysis of variables associated with CVE After OLT Factor OR (95% CI) P value Older age at OLT, years 1.2 ( ) Male sex 2.0 ( ) 0.01 Post-transplant diabetes 2.0 ( ) Post-transplant hypertension 1.8 ( ) 0.02 MMF 2.0 ( ) Baseline 3 Months 2 Years Houlihan DD, et al. Liver Transpl HCV (Reference) Hazard ratio (95% CI) Albeldawi M, et al. Liver Transpl. 2012

24 Aspectos relevantes 1- Prevalencia de EHNA- cirrosis como indicación de TH 2- Mortalidad en LE- Fenotipo paciente 3- Supervivencia post- TH 4- Recurrencia de la enfermedad primaria: historia natural, factores de riesgo, terapéutica 5- EHNA de novo post- TH:historia natural, factores de riesgo, terapéutica 6- Terapéutica 7- Impacto de la EHNA en el donante

25 Acciones para prevenir/tratar las complicaciones metabólicas post- TH Pinto Marques C et al. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol.2013

26 Papel de los agentes IS en el desarrollo de complicaciones metabólicas post- trasplante Jardine AG et al. Lancet 2011

27 Sgourakis G, Transpl Int 2009 Regímenes libres de esteroides: efecto en las complicaciones metabólicas

28 Niveles de TAC e I. Renal Niveles <10 ng/ml en el primer mes post-th se asocian con una reducción del riesgo de IR del 50% Study or Subgroup Low trought level Events Total Concentional trough level Events Total Weight Risk Ratio M- H, Random, 95% CI Risk Ratio M- H, Random, 95% CI Boudjema % 0.58 (0.38, 0.88) Neuberger % 0.46 (0.30, 0.70) Total (95% CI) % 0.51 (0.38, 0.69) Total events Heterogeneity: Tau 2 =0.00; Chi 2 =0.59, df = 1 (P = 0.44); I 2 = 0% Test for overall effect: Z = 4.35 (P <0.0001) Favours experimental Favours control Forest plot diagram illustrating the risk of renal impairment at 1 yearamong two randomized controlled trials (n=712) using reduced (<10 ng/ml) and conventional (>10 ng/ml) tacrolimus trough concentrations in opposite arms. Rodríguez- Perálvarez et al. Am J Transplant

29 Medidas higiénico- dietéticas! 77% no HTA 33% HTA 70% Buen Control 30% Pobre Control IMC preth: TH: 33 Pérdida en torno a 14 kg - Primer año postth IMC:37 - Tras una media de seguimiento de 35 ms: 37 han aumentado de peso, 16 con IMC> 35, 5 con IMC>40 (J Heimbach, comunicaciónpersonal) Controlled Non- controlled AHT p (n = 280) (n = 122) Female gender 84 (30%) 50 (41%) 0.03 Diabetes mellitus a 73 (26%) 66 (54%) Abdominal obesity b 139 (50%) 80 (66%) Metabolic syndrome c 19 / 44 (43%) 13 / 17 (77%) 0.02 Controlling diabetes after liver transplantation: room for improvement? (Alvarez-Sotomayor D et al, Transplantation 2016) (n=344)

30 Cirugía muy compleja IMC entre 42 y 53 Complicaciones quirúrgicas: 12,5% (con TH), 19% (preth), 32% (postth) Reoperaciones: 12,5% (con TH), 9% (preth), 20% (postth) Eficacia elevada similar a la población general con pérdida de peso mantenida en el 55-65% de casos (seguimiento 2 años) Lazzati A et al. Obes Surg

31 TH en paciente con EHNA/cirrhosis criptogénica: Cribado anual síndrome metabólico (DM, HTA, DL..) Dieta mediterránea (aceite oiliva extra virgen) >/=2 tazas café Asesoramiento nutricionista En caso de: Transaminasas elevadas Esteatosis ecográfica Fibrosis por fibroscan Considerar Biopsia Re-evaluar al año EHNA No EHNA IC Nutrición / Ejercicio Vit E (800 IU/día) Metformina o TZD si DM tipo II

32 Aspectos relevantes 1- Prevalencia de EHNA- cirrosis como indicación de TH 2- Mortalidad en LE- Fenotipo paciente 3- Supervivencia post- TH 4- Recurrencia de la enfermedad primaria: historia natural, factores de riesgo, terapéutica 5- EHNA de novo post- TH:historia natural, factores de riesgo, terapéutica 6- Terapéutica 7- Impacto de la EHNA en el pool de donante

33 RETH, informe anual 2015

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35 Recomendaciones I - Considerar la EHNA como causa principal o concomitante de cirrosis en el paciente candidato a TH (Nivel alto, Calidad alta)

36 Recomendaciones II - Debido a la alta asociación de EHNA con diabetes, obesidad, HTA, ECV y morbilidad peritrasplante, se recomienda un estudio minucioso del riesgo metabólico en los pacientes con EHNA (Nivel Alto, Calidad Alta) Se recomienda una aproximación multidisciplinar del paciente obeso/síndrome metabólico para establecer un plan de minimización de riesgos (endocrinología y nutrición, psicología, cardiología, hepatología, cirugía, anestesista) (Nivel Alto, Calidad Media) Se recomienda un cribado adecuado de la diabetes en pacientes con indicación de TH y una optimización del control diabético (Nivel Alto, Calidad Media) Se recomienda una evaluación cardiovascular exhaustiva en los pacientes con cirrosis por EHNA (Nivel Alto, Calidad baja) Se recomienda la pérdida de peso antes del TH para minimizar la morbilidad peritrasplante y mejorar la supervivencia en LE de TH (Nivel Alto, Calidad media- baja) Se recomienda un protocolo de ejercicio moderado con el doble objetivo de perder peso y mejorar la masa muscular (Nivel Alto, Calidad Media- Baja) La indicación de TH en individuos obesos con un IMC>35 y DM debería individualizarse y discutirse en equipo (Nivel Alto, Calidad Alta)

37 Recomendaciones III: - No se recomienda la realización de biopsias hepáticas seriadas para determinar la progresión de la EHNA tras el TH (Nivel moderado, Calidad media) - Puede necesitarse una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico de esteatosis/ehna recurrente o de novo postth o para excluir otras causas de alteración de la bioquímica hepática (Nivel alto, Calidad Alta) - No se pueden dar recomendaciones específicas relacionadas con la prevención y/o el tratamiento de la esteatosis/ehna post- TH salvo las generales de evitar la ganancia ponderal y realizar un control adecuado de las comorbilidades metabólicas (DM, DL e HTA) ( Nivel Alto, Calidad media) - Se recomienda una monitorización estrecha de la función renal para diagnosticar y tratar precozmente la enfermedad crónica renal (Nivel Alto, Calidad Alta) - Se recomienda utilizar una inmunosupresión individualizada con el objetivo de evitar corticoides y proteger la función renal (Nivel Alto, Calidad Media)