EPIDEMIOLOGÍA EN ARGENTINA TOMA DE LA PRESION ARTERIAL (PA)

Transcripción

1 Guía de Práctica Clínica.: Hipertensión Arterial (K86 y K87) Octubre 2014 La Hipertensión Arterial (HTA), es una enfermedad crónica, de alta prevalencia, caracterizada por la elevación persistente de la tensión arterial por encima del rango considerado como normal. Posee importantes repercusiones epidemiológicas ya que aumenta el riesgo de sufrir eventos coronarios agudos, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardíaca y renal. EPIDEMIOLOGÍA EN ARGENTINA A pesar que no existen estudios poblacionales de alcance nacional que hayan investigado la prevalencia de HTA en Argentina, se puede estimar que, por lo menos un tercio de la población urbana es hipertensa. Esta alta prevalencia es similar a la de los EEUU y otros países del mundo. En Europa, según datos de la Sociedad Europea de HTA, el 30-45% de la población general es hipertensa con un claro incremento relacionado con la edad. La prevalencia de HTA a los años oscila en la Argentina entre 45,9% y 81,7% El aumento de la expectativa de vida observado en las últimas décadas y este progresivo incremento de la PA con la edad han provocado una epidemia de HTA en el anciano que constituye uno de los grandes desafíos para la salud pública. Los porcentajes de conocimiento, tratamiento y control de la HTA en nuestro país son muy bajos, 32 a 44% y 28 a 33% respectivamente según la Guía de la Sociedad Argentina de Hipertensión para el diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la Hipertensión Arterial del año TOMA DE LA PRESION ARTERIAL (PA) Para identificar la HTA como problema, se deben confirmar los valores elevados de prensión arterial (PA). Los equipos de salud deben estar entrenados en la medición de la PA y los equipos para medirla deben estar validados, mantenidos y regularmente calibrados. Las recomendaciones en consultorio no han cambiado respecto a guías y documentos anteriores. Características ideales para medir la PA: 1.PA en la consulta. Equipo: El patrón oro es el esfingomanómetro de mercurio, aunque en la actualidad su uso ha sido desaconsejado por normas internacionales de protección ambiental. Pueden usarse aparatos de tipo aneroide o automáticos cuya precisión haya sido validada..la cámara neumática del manguito debe cubrir las dos terceras partes del perímetro braquial. El paciente debe estar sentado, con el brazo extendido y apoyado, en un ambiente tranquilo con reposo mínimo de 5 minutos, posición sentada con espalda apoyada y sin cruzar las piernas. Se recomiendan 2 tomas separadas por 1-2 minutos debiéndose promediar las dos mediciones establesse promediarán dos mediciones con una diferencia menor a 10 mmhg). Lo mismo para varias tomas con mas diferencia por arritmia. Si la PA de la primera toma es mayor a mmhg. se debe confirmar la misma al final de la consulta. La toma de PA debe tomarse en ambos brazos y tomar como referencia el valor más alto en futuras visitas. Se considera a un Paciente Hipertenso cuando tiene en la consulta: Presión Arterial Sistólica (PAS) iguales o superiores a 140mmHg Presión Arterial Diastólica (PAD) iguales o superiores a 90mmHg Estos valores basados en al menos 3 visitas médicas, con un promedio de 2 tomas en cada consulta. (se promediarán dos mediciones con una diferencia menor a 10 mmhg) Los pacientes con PA > 180 y/o 110 mmhg. en 2 tomas separadas por 30 minutos entre ellas, son considerados hipertensos en la primera consulta, no requiriendo confirmación en una consulta posterior. 2. PA fuera de la consulta a. Automedición o monitoreo domiciliario de PA (AMPA) En las últimas guías internacionales y nacionales la medición domiciliaria a adquirido un gran valor como herramienta diagnostica y de monitoreo de la HTA. Es sumamente útil también para el diagnóstico de la hipertensión de guardapolvo blanco, y en casos de presión limítrofe, detectar hipertensión oculta. Permite recolectar un gran número de mediciones de PA fuera del contexto medico. 1

2 Condiciones: Se debe explicar el procedimiento al paciente con instrucciones verbales y escritas. Realizar mediciones por 7 días consecutivos: 1 medición por la mañana y por la noche en horario específico predeterminado. El paciente debe tomar nota de los resultados en un listado que después traerá a la consulta. La PA domiciliaria será el promedio de estas mediciones excluyendo las registradas durante el primer día. Este análisis lo debe realizar el Medico de Familia. No se recomienda el uso de esfigmomanómetros o tensiómetros de muñeca. Si la TA se la toma el paciente deberá ser con tensiómetros automáticos. Se sugiere que a alguna consulta el paciente concurra con el tensiómetro Pacientes a los que se puede recomendar AMPA: Con visión y audición suficiente Con capacidad intelectual suficiente Con motivación para su autocontrol Con buen cumplimiento de las prescripciones Cuando exista un cuidador que se responsabilice de las medidas si no se dan las circunstancias previas Pacientes a los que no se debe recomendar AMPA: Con déficits físicos y/o psíquicos que dificulten la práctica de la técnica, salvo que exista un cuidador responsable y fiable Con personalidad obsesivo-compulsiva Sin motivación para su autocontrol Con sospecha de manipulación de las lecturas Con tendencia a la automedicación según los resultados Con arritmias y temblor importante (es recomendable una valora Usando MAPA se define Hipertensión Arterial a valores > 135/85 mmhg en pacientes adultos, incluyendo a las mujeres embarazadas. b. Monitoreo ambulatorio de PA ( MAPA o holter de presión) Es una herramienta útil cuando hay gran variabilidad de los valores de PA registrados durante la consulta y el domicilio. Se recomienda que las determinaciones de la PA se realicen con la misma frecuencia durante el día y la noche. Los resultados solo son aceptables si se obtienen un mínimo de 70% de mediciones satisfactoria en 24 hs. Indicaciones: Sospecha de HTA de guardapolvo blanco Sospecha de HTA oculta Diagnóstico de HTA en pacientes con valores de PA limítrofes Variabilidad de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas. Discrepancias entre las mediciones realizadas en el consultorio y en el domicilio. HTA nocturna HTA paroxística Estudio de la HTA refractaria En el MAPA se evalúa el periodo diurno, el nocturno, (se saca el promedio) la relación entre ambos y la carga total hipertensiva. Tiene mucho valor el no descenso de la TA por la noche como también la disminución importante. La carga total hipertensiva, corresponde al porcentaje de valores que están por encima de los normales y se le asocia con una mayor predicción de daño cardiovascular que la observada con los valores promedio de presión arterial. Menos de un 15% se considera normal. Valores entre el 15-30% son valores límite. Y valores por encima del 30% son valores patológicos (se analiza la TAS y la TAD por separado) Con algunos de los promedios por encima de lo establecido como normal o la carga hipertensiva por encima de lo normal se puede hacer el diagnostico de HTA 2

3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En consultorio: Presión Arterial Sistólica (PAS) iguales o superiores a 140mmHg Presión Arterial Diastólica (PAD) iguales o superiores a 90mmHg Usando MAPA: Presión Arterial Sistólica (PAS) iguales o superiores a 135 mmhg Presión Arterial Diastólica (PAD) iguales o superiores a 85 mmhg (incluyendo pacientes adultos y embarazadas ) Usando MAPA PAS mmhg PAD mmhg PA de 24 hs PA Diurna (vigilia) PA Nocturna (sueño) Carga hipertensiva 30 % 30% RASTREO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN POBLACION ASINTOMATICA 1. Individuos mayores de 18 años, una vez por año. Recomendación Grado A. 2. Un rastreo más frecuente (semestralmente) y / o más temprano se recomienda a pacientes de riesgo: Diabéticos Tabaquistas Dislipémicos Obesos Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Mayores de 65 años CLASIFICACION DE LA HTA EN MAYORES DE 18 AÑOS Definiciones y clasificación de los valores de prensión arterial en mmhg. CATEGORÍA PAS PAD Normal Hasta 129 y/o Hasta 84 Normal/Limítrofe y/o HIPERTENSIÓN Grado o Nivel y/o Grado o Nivel 2 Igual o >160 y/o Igual o >100 Hipertensión Sistólica Aislada Igual o > 140 < 90 Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión para el diagnostico, estudio, tratamiento y seguimiento de la HTA (SAHA 2011) Se debe clasificar a los pacientes sin estar bajo tratamiento farmacológico antihipertensivo ni con enfermedad aguda. Cuando las PAS y PAD caen en diferente categoría se debe elegir la categoría más alta para clasificar. El grado de la Hipertensión Sistólica Aislada debe ser calificado en función de los valores de prensión arterial sistólica de los límites indicados. 3

4 EVALUACION DEL PACIENTE CON HTA 1. Historia Clínica El interrogatorio debe estar orientados a buscar los factores de riesgo cardiovascular como así también síntomas o señales de lesión de órganos. - Familigrama: - Antecedentes personales: Diabetes Dislipemia Enfermedades concomitantes Disfunción sexual Hábitos: Dieta, Tabaquismo, Práctica de ejercicio físico Drogas: Anticonceptivo orales, Simpaticomiméticos, Corticoides, Cocaína/drogas estimulantes/ derivados de la efedrina/antiinflamatorios - Antecedentes familiares HTA Diabetes Dislipemia Infarto Agudo de Miocardio a edad temprana Enfermedad renal 2. Examen Físico Toma de Tensión Arterial y frecuencia cardiaca Peso y talla. Índice de Masa Corporal y perímetro abdominal Examen cardíaco y arterial (auscultación ruidos cardiacos, pulsos, etc.) Búsqueda de estigmas endocrinos (acantosis nigricans, Cushing, etc.) Exámen neurológico (opcional Minimental test según contexto clínico) 3. Estudios para evaluación inicial Hemograma Glucosa en ayunas Colesterol Total para calculo de Riesgo Cardiovascular Global HDL LDL Colesterol Triglicéridos Creatinina plasmática Ionograma Microalbuminuria 24hs Electrocardiograma Fondo de Ojo: - Obligatorio en DBT e HTA grado o nivel 2. - No se recomienda realizarlo en HTA grado o nivel 1. Ecocardiograma: - Búsqueda de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) o Dilatación Aurícula Izquierda. - Se recomienda como estudio inicial para clasificar el riesgo cardiovascular del paciente (Recomendación Grado B) 4.Otros estudios recomendados en situaciones especiales Eco-doppler de vasos carotídeos: Se debe considerar exploración ecográfica de las arterias carótidas para detectar hipertrofia vascular (espesor intima/media N< de0,9 mm) o aterosclerosis asintomática en población con riesgo cardiovascular moderado o alto y en población mayor de 65 años con (Recomendación Grado B). Se ha demostrado que el estudio de las arterias carótidas predice la incidencia de Accidente Cerebrovascular (ACV) e IAM, independientemente de los otros factores de riesgo. 4

5 SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA Estas son algunas consideraciones que harán sospechar HTA secundaria. Recordar que solo el 3 % de los casos de HTA son secundarios y que esta no debe investigarse sistemáticamente. 1. Edad de comienzo: Menor a 25 años o Mayor de 50 años. 2. Estenosis renovascular bilateral. 3. Exámen físico positivo: a. Soplo abdominal, de localización en flancos o fosas lumbares b. Cefalea intensa, palpitaciones, palidez, sudoración (Feocromocitoma) c. Problema vascular asociado d. Hirsutismo, estrías, obesidad (Enfermedad o Sme. de Cushing) e. Calambres musculares, debilidad, poliuria (Enfermedad de Crhon o hiperaldosteronismo primario. f. Cefalea, nausea, vómitos (Hipertensión endocraneana) 4. Insuficiencia Renal Progresiva FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las causas más importantes de discapacidad y muerte prematura en nuestro país y en todo el mundo. El problema subyacente es la aterosclerosis, que progresa a lo largo de los años, de modo que cuando aparecen los síntomas -generalmente a mediana edad- suele estar en una fase avanzada. Los episodios coronarios (infarto de miocardio) y los accidentes cerebrovasculares agudos se producen de forma repentina y conducen a menudo a la muerte antes de que pueda dispensarse la atención médica requerida. La modificación de los factores de riesgo puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte prematura tanto en las personas con enfermedad cardiovascular establecida como en aquellas con alto riesgo cardiovascular debido a uno o más factores de riesgo. En el párrafo siguiente se enumeran los Factores de Riesgo Modificables y los No Modificables: MODIFICABLES (CIAP) Tabaquismo (P17) Dislipemia (T93) Diabetes mellitus (T89;T90; T88) HTA (K86/K87) Sobrepeso y Obesidad (T83/T82) Sedentarismo (K22) NO MODIFICABLES Edad mayor a 50 años Sexo : Hombres o Mujeres posmenopáusicas Historia familiar de enfermedad cardiovascular: Mujeres menores a 65 años Hombres menores a 55 años ESTRATIFICACION DEL RIESGO DE PACIENTE CON HTA Se modifican los criterios utilizados para el manejo de la Hipertensión Arterial y la evaluación del RCV indicados en la Guía 2010 de Prevención de Factores de Riesgo Cardiovascular.(no se excluyen a los pacientes con DBT y no se clasifica la HTA en Complicada y no complicada) Luego de haber realizado el diagnostico de HTA y de haber solicitados los primeros estudios complementarios es muy importante ESTRATIFICAR EL RIESGO de nuestro paciente con el objetivo es categorizar al mismo según el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular para indicarle el mejor tratamiento que corresponda. Como primera instancia se categoriza a los pacientes es 2 grandes grupos: 5

6 1. PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO SIN DAÑO DE ORGANO BLANCO (DOB) Utilizamos las tablas de predicción del riesgo de la OMS/ISH para estimar el riesgo cardiovascular global (RCG) en personas hipertensas con factores de riesgo que aún no han presentado síntomas o signos de enfermedad cardiovascular, es decir que no tienen daño en órgano blanco. Según su RCG iniciamos cambios en el estilo de vida, actividad física o bien tratamiento farmacológico si correspondiera. En menores de 40 años también utilizamos como guía las tablas de la OMS, aún sabiendo que se puede sobreestimar el riesgo. A continuación se adjunta las tablas y su explicación para usarlas: Cómo deben utilizarse las tablas para determinar el riesgo cardiovascular? Paso 1: Elegir la tabla adecuada según la presencia o ausencia de diabetes. Paso 2: Elegir el cuadro del sexo en cuestión. Paso 3: Elegir el recuadro fumador o no fumador (se considerará fumador a todo aquel que lo sea en el momento de la estimación y a los que hayan dejado de fumar en el último año) Paso 4: Elegir el recuadro del grupo de edad (elegir 50 si la edad está comprendida entre 50 y 59 años, 60 para edades entre 60 y 69 años, etc.). Si el paciente tiene menos de 40 años se elige este grupo etáreo, sabiendo que se puede estar sobre-estimando el riesgo. Paso 5: En el recuadro finalmente elegido, localizar la celda correspondiente al cruce de los niveles de presión arterial sistólica (mmhg) y de colesterol total (mg/dl). El color de la celda resultante indica el riesgo cardiovascular a 10 años. Riesgo de episodio cardiovascular a 10 años Riesgo < 10% Los individuos de esta categoría tienen un riesgo bajo. Un bajo riesgo no significa ausencia de riesgo. Se sugiere un manejo discreto centrado en cambios del modo de vida. Monitorización anual del perfil de riesgo. Riesgo10% a < 20% Los individuos de esta categoría tienen un riesgo moderado de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no. Monitorización del perfil de riesgo cada 6 a 12 meses. Riesgo 20% a < 30% Los individuos de esta categoría tienen un riesgo alto de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no. Monitorización del perfil de riesgo cada 3 a 6 meses. Riesgo 30% Los individuos de esta categoría tienen un riesgo muy alto de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no. Monitorización del perfil de riesgo cada 3 a 6 meses. 6

7 Tabla de predicción del riesgo AMR B de la OMS/ISH Riesgo de padecer un episodio cardiovascular, mortal o no, en un período de 10 años. según el sexo, la edad, la presión arterial sistólica, el colesterol total en sangre, el consumo de tabaco y la presencia o ausencia de diabetes mellitus. 7

8 2. PACIENTES CON DAÑO DE ORGANO BLANCO (DOB) ( K87) En esta población no se utilizan las tablas de estratificación de RCVG Las personas con cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o vasculopatía periférica establecidas tienen un riesgo cardiovascular alto y requieren intervenciones de cambio intensivo de su modo de vida, así como un tratamiento farmacológico adecuado. En este grupo NO es necesario usar las tablas de estratificación de riesgo para tomar decisiones del inicio del tratamiento farmacológico, ya que el riesgo de sufrir eventos cardiacos es ALTO y por ende se debe ser más agresivo con el inicio del tratamiento farmacológico. La HTA no controlada puede producir: Enfermedad Cereborvascular: El ACV es la complicación más grave e invalidante de la HTA sobre el Sistema Nervioso Central (SNC). El tratamiento antihipertensivo ha logrado disminuir notablemente el riesgo de ACV y Encefalopatía hipertensiva. Enfermedad Coronaria. Daño renal: Insuficiencia Renal. Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica: se relaciona con morbilidad y mortalidad cardiovascular siendo un fuerte predictor independiente de otros FR. Retinopatía. Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo (HVI) SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON HTA Se recomienda monitoreo de la evolución y tratamiento de la HTA con: 1. Consulta Médica Trimestral: esta frecuencia puede variar de acuerdo a las características y/o necesidades de cada paciente en particular 2. Monitoreo de cifras tensionales con AMPA: Para realizar diagnostico o para evaluar cumplimiento de la meta terapéutica y realizar ajustes al tratamiento. 3. Estudios complementarios: son los mismos de la Evaluación Inicial. Su frecuencia es ANUAL, salvo presencia de Factores de Riesgo o condición que justifique control con diferente asiduidad. 4. Ecocardiograma: La regresión de la HVI está directamente relacionada con el descenso de las cifras de PA a las metas terapéuticas. Ese debe ser nuestro objetivo primordial. Por ello, se recomienda evaluación y/o control de la HVI de forma BIANUAL. CRITERIOS DE DERIVACION A SEGUNDO NIVEL Inmediata Emergencia Hipertensiva: TA mayor a mmhg con signos de papiledema y/o hemorragias retinianas Sospecha de Feocromocitoma Mediata Presencia de signos y síntomas inusuales Clínica compatible con HTA secundaria Síntomas de hipotensión postural o caída de la PAD de 20 mmhg o mas al ponerse de pie. HTA rebelde : cifras tensionales de difícil control a pesar de tratamiento adecuado. HTA nivel o grado 2 con RCG elevado (>20%) o DOB múltiples o Insuficiencia Cardiaca (IC): se debe indicar interconsulta con especialista en cardiología para monitoreo de tratamiento farmacológico ya que estos pacientes normalmente están polimedicados y el manejo debe ser en conjunto con el Médico de Familia. 8

9 Consideraciones Generales TRATAMIENTO Los consejos sobre estilo de vida deben ser ofertados al inicio del tratamiento y periódicamente a los pacientes con HTA. 1. Educación antitabaco La medida preventiva cardiovascular más importante es dejar de fumar. Fumar produce un aumento transitorio de la PA (15 min.).el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo coronario y otras enfermedades vinculadas. Realizar siempre en la consulta la consejería para dejar de fumar, y en aquellos que estén abandonando el hábito tabáquico reforzar las medidas de educativas para evitar recaídas. (Recomendación Grado A) 2. Intervenciones en relación a la Alimentación: a. Restricción de Sodio: Se deben evitar los alimentos procesados (quesos, conservas), incluyendo los panificados, y reducir el agregado de sal a las comidas, siendo en éstos casos una opción válida las sales modificadas (con menos sodio y más potasio). Los alimentos procesados contienen aproximadamente el 75% del sodio ingerido. Se ha probado que la reducción de sal en la dieta no solo reduce la PA sino genera protección de los órganos blanco. Se debe restringir la ingesta a menos de 5 gramos día. (Recomendación Grado A). b. Reducción de Peso: Los pacientes con sobrepeso y obesidad se debe trabajar para lograr este objetivo, en conjunto con nutricionista de ser necesario. Hay evidencia que asocia una baja de peso con un reducción significativa de los valores de PA, insulino-resistencia y regresión de la HVI (Recomendación Grado A). c. Reducción en la Ingesta de alcohol: No se deben consumir más de 30 gramos de etanol por día. Esto equivale a 2 latas de cerveza, 2 copas de vino ó una medida de whisky (Recomendación Grado B). d. Dieta DASH (dietary approach to stop hypertension): Es una dieta saludable, de fácil comprensión y utilización. Está basada en frutas, verduras, cereales, lácteos descremados, ácidos grasos mono-insaturados, pescado, aves y nueces. Es pobre en grasas saturadas, carnes rojas, bebidas azucaradas y dulces. Tienen un efecto antihipertensivo independiente del consumo de sodio y del descenso de peso. Su asociación con dieta hiposódica aumenta el efecto antihipertensivo. (Recomendación Grado A). 3. Ejercicio Físico Se debe practicar habitualmente, de manera gradual y progresiva, preferentemente aeróbica. Se logra reducir la TA con caminatas periódicas, 4 o 5 veces por semana, minutos (Recomendación Grado A). 4. Farmacológico Normas Generales en la Prescripción de Medicación para la HTA Es preferible combinar fármacos que llegar a la dosis máxima de un solo fármaco. Es importante tener en cuenta esto último, en especial en los pacientes con RCG elevado o con DOB, donde en general, se necesita más de una droga para obtener la meta terapéutica. Se debe elegir, preferiblemente la administración de fármacos en UNA dosis diaria para mejorar adherencia. Se debe dar información a los pacientes en relación a los beneficios y efectos adversos del tratamiento farmacológico. La estrategia que se elija debe tener en cuenta el costo. Se debe tener en cuenta que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de cuatro semanas (reflexionar esto antes de cambiar dosis y agregar nuevo fármaco). La droga elegida debería tener además efectos preventivos cardiovasculares y no interaccionar negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas. El tratamiento en la HTA sistólica aislada debe ser el mismo que el resto de la HTA Puntos fundamentales en la actualización de las recomendaciones de tratamiento farmacológico ya que se modifican los contenidos de las guías previas de Hipertensión Arterial La meta en la reducción de la PA es lograr valores por debajo de mmhg en cualquier grupo de personas (incluso en pacientes con DBT o con enfermedad renal) salvo mayores de 60 años cuya meta es obtener valores de PA menores a 150/90 mmhg (Recomendación Grado A). 9

10 a. Esta recomendación está basada en evidencia de alta calidad que demuestra beneficios en los eventos de salud en los adultos entre 30 y 59 años con HTA. El inicio del tratamiento antihipertensivo reduce los eventos cerebrovasculares, el fallo cardiaco y la mortalidad general. Se encontró evidencia de que no se consiguen mayores beneficios obteniendo valores hasta una meta de menos de 80 o menos de 85 mm Hg, en comparación con menos de 90 mm Hg. En los mayores de 60 años la recomendación se basa en evidencias de calidad moderada-alta que muestran que lograr una meta menor de 150/90 mm Hg reduce el riesgo de accidente vascular cerebral, de falla cardiaca y de enfermedad coronaria. b. En la población general, incluyendo a los diabéticos, el tratamiento inicial de la HTA puede incluir un diurético (D), un bloqueador de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA II) como monoterapia o en combinación (Recomendación Grado A / Grado B). La evidencia disponible en la actualidad nos dice que las 4 clases de drogas recomendadas tienen efectos comparables sobre la mortalidad global y los eventos cardiovasculares, cerebro-vasculares y renales. c. Diferentes ensayos clínicos controlados, y meta-análisis de los mismos, han demostrado que tanto los cambios en el estilo de vida, como estas familias de drogas logran la regresión de la HVI. d. Con respecto a los betabloqueantes su utilidad como primera elección está más discutida y se recomienda usarlos en pacientes con coronariopatía, arritmias o IC con mayor consenso que en caso de HTA no complicada. e. En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica e HTA, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA II para mejorar los eventos renales (Recomendación grado B). f. La combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente. Esto debería considerarse para los pacientes con valores basales de PA muy elevados o de alto RCG o con DOB. g. Combinaciones de fármacos sugeridas más eficaces en la práctica clínica IECA/ARA II + D (Tiazidas) IECA/ARA II + BCC Otras combinaciones: BB + D (Tiazidas) BB + BCC (Dihidropiridinas) BCC + D (Tiazidas) IECA/ARA II + BB + D (Tiazidas) h. En terapia combinada, se recomienda NO asociar ARA II con IECA. i. Por los costos y por la adherencia al tratamiento distintas guías aceptan la posibilidad de usar más de una droga en un solo comprimido. j. La utilidad de utilizar una droga por comprimido, metodología que proponemos, tiene su fundamento en la frecuente necesidad de modificar únicamente la dosis una de ellas, por los efectos secundarios que provoca. 10

11 INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVO 1. PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO SIN DOB Depende del RCG que hayamos obtenido según las tablas OMS/ISH. Se utiliza la tabla de decisiones terapéuticas: Tabla practica de decisiones terapéuticas según Riesgo Cardiovascular Global Hipertensión Arterial Riesgo CV < 10% Si TA 140/90 Cambios estilo de vida Riesgo CV 10% a < 20% Si TA 140/90 Cambios estilo de vida Dislipemia Dieta pobre en grasas Dieta pobre en grasas Diabetes Antiagregantes plaquetarios Cambios en alimentación Tabaquismo Consumo de alcohol Actividad física Frecuencia de controles Dieta Metformina. NO Reducir grasas totales, saturadas y Trans. SAL < 5gr. diarios Frutas y verduras +400gr/d; Cereales y legumbres Consejo antitabaco a fumadores y no fumadores. Reducir el consumo a menos de 3 Unidades/ día Sumar al menos 30 min/d de actividad física moderada Monitoreo anual del perfil de riesgo Dieta Metformina. No en todos los pacientes Valorarlo individualmente Reducir grasas totales, saturadas y Trans. SAL < 5gr. diarios Frutas y verduras+400gr/d; Cereales y legumbres Consejo antitabaco a fumadores y no fumadores. Uso de fármacos Reducir el consumo a menos de 3 Unidades/ día Sumar al menos 30 m/d de actividad física moderada Monitoreo del perfil de riesgo cada 6 a 12 meses. Riesgo CV 20% a < 30% Si TA 140/90 Cambios estilo de vida 4-6 meses. Si no hay cambios + fármacos antihta Dieta pobre en grasas si CT >190 mg/dl; LDL >114 mg/dl; ESTATINAS Dieta Metformina. SI AAS a dosis bajas Reducir grasas totales, saturadas y Trans. SAL < 5gr. diarios Frutas y verduras+400gr/d; Cereales y legumbres Consejo antitabaco a fumadores y no fumadores. Uso de fármacos Reducir el consumo a menos de 3 Unidades/ día Sumar al menos 30 m/d de actividad física moderada Monitoreo del perfil de riesgo cada 3 a 6 meses Riesgo CV 30% Si TA 130/80 Cambios estilo de vida + fármacos antihta Dieta pobre en grasas ESTATINAS sea cual sea el valor de colesterol Dieta Metformina. SI AAS a dosis bajas Reducir grasas totales, saturadas y Trans. SAL < 5gr. diarios Frutas y verduras+400gr/d; Cereales y legumbres Consejo antitabaco a fumadores y no fumadores. Uso de fármacos Reducir el consumo a menos de 3 Unidades/ día Sumar al menos 30 m/d de actividad física moderada Monitoreo del perfil de riesgo cada 3 a 6 meses Los contenidos de este material fueron extraídos de la Guía de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Salud de la Nación. 11

12 2. PACIENTES CON DOB Se debe ofrecer tratamiento farmacológico con drogas antihipertensivas a todos los pacientes con: HTA grado 1 con PA mayor a 140/90 mmhg luego de 1 a 6 meses de cambios en el estilo de vida.* HTA grado 2. *El tiempo de espera menor o mayor para comienzo de fármacos dependerá de la ausencia o presencia de otros FR y deberá ser valorado con cada paciente en particular. Se prefiere iniciar con bajas dosis cualquiera se la droga indicadas. Se preferirá utilizar combinaciones de las indicadas en la pesente guía antes de llegar a dosis máximas de alguna de ellas. Tratamiento con aspirina. Indicaciones: Prevención secundaria: en dosis bajas ( mg) en hipertensos con DOB (Recomendación Grado A). El estudio HOT, demostró que la AAS a baja dosis reduce significativamente el riesgo de IAM en hipertensos con PA bien controlada. Uso de Estatinas: los niveles de colesterol LDL a lograr deben ser estimados de acuerdo al riesgo de cada paciente. Normalmente si los niveles de los mismos continúan elevados a pesar de cambios en el estilo de vida debe iniciarse la medicación con estatinas. CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE DROGAS TERAPÉUTICAS: 1. Diuréticos (D): Son drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA. Se eligen principalmente los tiazidicos por su costo, efectividad y comodidad. Mostraron disminuir en un 35 % el riesgo de ACV y de insuficiencia cardiaca aproximadamente y el 30% el riesgo de enfermedad coronaria. Modo de indicarla: Una toma diaria por la mañana, con el desayuno. Comenzar con dosis bajas. La dosis máxima efectiva de la hidroclorotiazida y clortalidona es igual o menor a 50 mg/día, luego solo aumenta sus efectos adversos, sin aumentar el efecto terapéutico. Es importante recordar que el efecto máximo del diurético se observa luego de la tercera semana de tratamiento, por lo que no se recomienda modificar la dosis hasta ese tiempo. La dieta hiposódica maximiza el efecto antihipertensivo de esta droga. Principales Efectos Adversos: Aumento de ácido úrico: 15 % Disminución nivel sericos de K : 1% - 10% Hipotensión. fotosensibilidad, aumento del colesterol y la glucemia, disbalance de fluidos y electrolitos (Na y Mg), discrasias sanguíneas, azoemia pre renal: <1% Contraindicación Absoluta: Gota Relativas: Dislipemia. Diabetes Droga Presentación Dosis Habitual Dosis Inicio Dosis Máxima Intervalo de Dosis (hs) Hidroclorotiazida 25 y 50 mg 25 mg mg 50 mg 24 Clortalidona 25 y 50 mg 25 mg 12.5 mg 50 mg 24 12

13 2. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Drogas de primera línea para cualquier población, indicados principalmente en paciente con HTA con estenosis unilateral de la arteria renal, esclerodermia, en pacientes diabéticos con daño renal, iinsuficiencia cardiaca, disfunción ventrículo izquierdo, post infarto miocardio, nefropatía no diabética, proteinuria o microalbuminuria, Hipertrofia de VI y fibrilación auricular. Disminuyen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y retardan la aparición de nefropatía en pacientes con hiperfiltrado glomerular. La droga más utilizada es el Enalapril su rango terapéutico es 2,5 a 40 mg / día, una o dos veces por día. Principales Efectos Adversos Tos 5% al 25% ( * ) Hipotensión: 6 %. Dolor de pecho, Sincope: 2% Cefalea: 2-5 % Mareos: 4% - 8% Rash: <1% ( * ) Algunos trabajos muestras cifras de presencia de tos en los pacientes con IECA entre el 5% y el 40% de ellos, advirtiendo que 1) la tos puede continuar hasta 3 meses luego de su suspensión. 2) que se ha observado que de reiniciar el tratamiento con dicha droga puede no aparecer tal efecto secundario. Contraindicación Absoluta: Embarazo. Enfermedad renovascular Relativas: Enfermedad Vascular Periférica. Insuficiencia Renal Droga Presentación Dosis Habitual Dosis Inicio Dosis Máxima Intervalo de Dosis (hs) Enalapril mg 20 mg 10 mg 40 mg Bloqueantes de los Canales de Calcio (BCC): Estas drogas se consideran también entre la primeras opciones para el tratamiento de la HTA y están indicadas en la HTA sistólica aislada del anciano, la angina de pecho, el VIH, la enfermedad vascular periférica, la ateroesclerosis carótida y coronaria y el embarazo. El verapamilo y diltiazem están indicados en la angina de pecho la aterosclerosis carotídea y la taquicardia supraventricular. Principales Efectos Adversos Edema maleolar: 10 al 25 % Este es un efecto adverso dosis dependiente, por lo que ante su aparición, puede reducirse la dosis ó cambiar por otra droga. La adición de un IECA puede reducir el edema producido por los bloqueantes cálcicos. Este edema no mejora con diuréticos, ya que es secundario a vasodilatación y no a sobrecarga de volumen. Constipación ( verapamilo): 15% Rash: <1% Contraindicación Absoluta: Insuficiencia Cardíaca Congestiva Relativas: Enfermedad Vascular Periférica. Hemorragia digestiva Droga Presentación Dosis Habitual Dosis Inicio Dosis Máxima Intervalo de Dosis (hs) Amlodipina 2, mg 5 mg 2,5 mg 20 mg Nifedipina mg 30 mg 30 mg 180 mg Verapamilo mg 120 mg 40 mg 360 mg (480) 8-12 Diltiazem mg 120 mg 60 mg 360 mg

14 4. Antagonistas de los receptores de la Angiotensina (ARA II): Recientes meta-análisis han demostrado que los ARA II tienen un efecto similar que los IECA sobre la mortalidad cardiovascular, la mortalidad total, el IAM y el ACV y están indicados como primera línea para el tratamiento de la HTA (Evidencia Ia Grado de Recomendación A). El bloqueo del SRA reduce la aparición y la progresión de la nefropatía diabética. Además, del efecto renoprotector, los ARA II han demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos. En todos los estudios el efecto preventivo del bloqueo del Sistema Renina Angiotensina fue más pronunciado en pacientes diabéticos que no diabéticos. Efectos adversos: Hiperpotasemia Angioedema (infrecuente pero potencialmente grave). Efectos teratogénicos: administradas durante el 1er. trimestre del embarazo pueden causar anormalidades fetales como oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, retardo de crecimiento fetal e IR aguda y muerte neonatal. Contraindicaciones: Embarazo, antecedentes de edema angioneurótico Hiperpotasemia Estenosis de la arteria renal bilateral o unilateral en riñón único. Deben ser utilizados con precaución en deterioro renal severo (control periódico) y en mujeres en edad fértil sin un método de anticoncepción seguro Droga Presentación Dosis Habitual Dosis Inicio Dosis Máxima Intervalo de Dosis (hs) Losartan mg 50 mg 50 mg 100mg Valsartan mg 80mg 80mg 160mg Betabloqueantes (BB): Los BB han demostrado, además del efecto antihipertensivo propiedades antiarrítmicas y antiisquémicas. Estas drogas siguen siendo beneficiosas en pacientes hipertensos con enfermedad coronaria y mostraron beneficios disminuyendo el riesgo de muerte súbita y de reinfarto en los pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio. En los últimos años, la utilidad de los BB en el tratamiento de la HTA no complicada ha sido cuestionada en base a resultados de varios meta-análisis y revisiones que utilizaban al Atenolol como droga de estudio. Por esto último, algunas de las limitaciones de los BB tradicionales (por ejemplo, menor disminución de riesgo de ACV comparadas con otras drogas) no deberían ser trasladadas de manera automática a los BB vasodilatadores como el carvedilol y nebivolol (más usados en la actualidad). Los efectos de carvedilol y nebivolol se han demostrado favorables en varios Ensayos Clínicos Controlados, aunque estos se centraban más en la IC que en la HTA arterial. Por ello, es prudente esperar los resultados de los nuevos estudios. Modo de indicarla: Iniciar el tratamiento con la mínima dosis recomendada para cada fármaco del grupo, una vez por día. Se debe aumentar la dosis en forma semanal. Cuándo se considera que el paciente está betabloqueado? Cuando la frecuencia cardiaca desciende un 20 % de la frecuencia basal (antes de iniciado el tratamiento) o es menor a 60 latidos por minuto. Principales Efectos Adversos: Bradicardia Persistente: 3%. Hipotensión 4%. Bloqueo AV de 1º o 2 grado: 0.7% - 1.7% Mareos: 4% al 13% Fatiga: 3% - 6% Letargo: 1% - 3%. Diarrea: 12% - 3%. Nauseas: 3% - 4% Sibilancias y disnea: 0-3% Depresión. Cefalea: <1% Impotencia. Fenómeno de Raynaud: muy raras 14

15 Contraindicación Absoluta: Asma. EPOC. Bloqueo AV tipo II ó III Relativas: Dislipemia. Diabetes (para BB tradicionales). Insuficiencia Cardiaca (para BB tradicionales). Enfermedad Vascular Periférica. Droga Presentación Dosis Habitual Dosis Inicio Dosis Máxima Atenolol (bloqueante beta) Carvedilol (bloqueante alfa y beta) Intervalo de Dosis (hs) mg 50 mg 25mg 100mg mg mg 12.5 mg 50 mg EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA Se consideran cuando un paciente en consultorio tiene registro de PAS igual o mayor de 180 mmhg y/o PAD igual o mayor de 110 mmhg. Se diferencian en: Urgencias Hipertensivas: cuando no existe daño agudo o nuevo de un órgano blanco Emergencias Hipertensivas: cuando existe daño agudo o nuevo de un órgano blanco En ambas situaciones se recomienda realizar Detallado interrogatorio Exámen neurológico Fondo de ojo ECG. Manejo: En caso de Urgencia Hipertensiva: Indicar droga antihipertensiva oral. Se puede usar drogas como Enalapril 10 mg / Losartan 50 mg / Nifedipina 30 mg / Amlodipina 10 mgr (se desaconseja la vía sublingual).. El uso de Diurético quedará exclusivamente a criterio médico Reposo 60 minutos. Si PA se reduce un 20% o más del valor inicial y/o PA <180/110 mm Hg: alta con tratamiento oral habitual y control por su Médico de Familia en hs. Si PA no cumple con objetivos enumerados anteriormente, derivar al 2do Nivel de Atención. En caso de Emergencia Hipertensiva: La búsqueda de daño de órgano blanco se hará teniendo en cuenta: Arteria: buscar en el fondo de ojo hemorragias en llama, exudados algodonosos, edema de papila Corazón: Infarto de miocardio en curso, angina inestable, fallo de bomba Riñón: Insuficiencia renal aguda Cerebro: Leucoencefalopatía hipertensiva, ACV en curso 1. Se iniciará tratamiento similar a la urgencia hipertensiva. 2. Se debe derivar de manera INMEDIATA al 2do Nivel de Atención para el manejo adecuado del cuadro clínico. 3. Se aconseja colocar vía IV para infusión de drogas para la derivación del paciente 15

16 DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Drogas Presentación Dosis Habitual Dosis Inicio Dosis Máxima Intervalo de Dosis (hs) Hidroclorotiazida 25 y 50 mg 25 mg mg 50 mg 24 Clortalidona 25 y 50 mg 25 mg 12.5 mg 50 mg 24 Enalapril mg 20 mg 10 mg 40 mg Amlodipina 2, mg 5mg 2,5mg 20 mg Nifedipina mg 30mg 30mg 180mg Verapamilo mg 120mg 40mg 360mg(480) 8 12 Diltiazem mg 120mg 60mg 360mg Losartan mg 50 mg 50 mg 100mg Valsartan mg 80mg 80mg 160mg Atenolol (bloqueante beta) Carvedilol (bloqueante alfa y beta) mg 50 mg 25mg 100 mg mg mg 12.5 mg 50 mg HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO La Hipertensión complica el 5 al 15% de los embarazos y continúa siendo la mayor causa de morbi-mortalidad materna y perinatal en el mundo. El diagnostico de HTA en el embarazo se define con un valor de PA igual o mayor a mmhg en 2 oportunidades de consulta, donde se valore la PA con 2 tomas y en las mejores condiciones posibles o bien con el AMPA realizado en el domicilio (Recomendación Grado B). La hipertensión grave se define como una presión arterial sistólica 160 mmhg y/o una presión arterial diastólica 110mmHg. La hipertensión grave sistólica se asocia con un aumento del riesgo de ACV durante el embarazo Clasificación 1. Hipertensión pre-existente (Crónica): diagnosticada antes de la concepción o durante las primeras 20 semanas de la gestación. 2. Hipertensión Gestacional: diagnosticada después de las 20 semanas de gestación en una paciente previamente normotensa que no presenta proteinuria positiva. 3. Preeclampsia: hipertensión diagnosticada después de las 20 semanas de gestación y proteinuria 300mg/24 horas, en una paciente previamente normotensa. 4. Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensión crónica: paciente que padece hipertensión crónica pero luego de las 20 semanas de gestación se diagnostica proteinuria. 5. Eclampsia: presencia de convulsiones en una embarazada con diagnóstico de preeclampsia. 16 Es importante destacar que la presencia de HTA durante la gestación transforma a la misma en un Embarazo de Riesgo, por lo cual el manejo debe ser de manera conjunta en el 2do Nivel de Atención. En mujeres con HTA preexistente solicitar en la primera consulta del control prenatal los estudios correspondientes del control más proteinuria de 24hs y creatinina (Recomendación Grado B). En aquellas mujeres que se diagnóstica HTA durante la gestación se debe solicitar inmediatamente Proteinuria 24hs y Creatinina

17 Tratamiento Se debe aconsejar reducir el nivel de actividad diaria y la ingesta de sodio. Tratamiento farmacológico Con respecto al tratamiento farmacológico no se cuenta con ECAs de calidad. Por esto, la mayoría de las recomendaciones se basan en opinión de expertos. Hay mayor consenso en diferentes Guías Clínicas de iniciar tratamiento con drogas en la HTA Grave. En los otros casos, donde los beneficios de la terapéutica no están del todo claros, hay mayor disenso. Se recomienda el tratamiento farmacológico de la HTA en el embarazo con valores de PAS igual o > 160 mmhg o de PAD igual o > 110 mmhg (Recomendación Grado C). Se podría considerar el tratamiento farmacológico para mujeres embarazadas con elevación persistente de la PA 150/95 mmhg y en mujeres con PA 140/90 mmhg con DOB (Recomendación Grado C) Las drogas sugeridas son: (Estos fármacos pueden ser usados con tranquilidad desde el Primer Trimestre del embarazo) Droga Presentación Dosis Habitual Dosis Inicio Dosis Máxima Intervalo de Dosis (hs) Metildopa 250 mg 1000 mg 750 mg 2000 mg 6-8 Labetalol* 200 mg 30mg 30mg 1200 mg 12 Nifedipina mg 30mg 30mg 180mg *Contraindicado en Asma Bronquial El único tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto. El uso de las distintas terapéuticas tiene como finalidad alcanzar la etapa de viabilidad feto-neonatal. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y NIÑOS La toma de la presión arterial debe formar parte del control de salud del niño desde los primeros años de vida. La Academia Americana de Pediatría recomienda determinaciones anuales de PA en niños, niñas y adolescentes desde los 3 años de edad. Si bien no hay una recomendación clara basada en la evidencia sobre el inicio y la frecuencia de la misma, recomendamos aprovechar cuando se realiza certificado de Aptitud Física Escolar para realizar toma de PA. La prevalencia de hipertensión arterial en niños y adolescentes se estima en 3.5%, siendo aun mayor en los obesos. La HTA en niños y adolescentes se define de acuerdo a los percentilos de PA por sexo, edad y talla (ver tablas anexadas). Clasificación Percentilo de PAS y/o PAD Normal < 90 Presión Arterial Limítrofe 90 y < 95 o 120/80 aun si < 90 en adolescentes Hipertensión grado o nivel 1 95 a mm Hg Hipertensión grado o nivel mm Hg El diagnóstico de HTA en niños y adolescentes se define con un valor de PA igual o mayor al percentilo 95 para edad, sexo y talla en 3 oportunidades de consulta. El manguito debe ser elegido según la longitud y perímetro del brazo de la niña o del niño. Debe cubrir 2/3 del largo del brazo derecho desde la punta del codo (olécranon) hasta el hombro. La cámara inflable debe abarcar el 80% dela circunferencia. 17

18 Diámetro del miembro en el punto medio en cm Maguito Anchura de cámara cm Largo de cámara 6-15 RN ,9 LACTANTE ,9 NIÑO/A ,9 ADULTO/A ,9 ADULTO/A GRANDE MUSLO Tabla American Heart Association. Recommendations for Human Blood Pressure Determination by Sphygmomanometer La detección precoz del niño/adolescente hipertenso en la consulta tiene como objetivo primordial la derivación adecuada y oportuna al Cardiólogo Infantil para evitar las complicaciones que la HTA puede traer en esta edad o en la adultez. Algunos desafíos para el Médico de Familia son: Tener presente la importancia de la toma de PA para la detección del niño y adolescente hipertenso. Reducir los factores de riesgo que están relacionados con la HTA como la obesidad infantil aumentando y promoviendo la actividad física en la infancia. No hay evidencias contundentes que demuestren que la demora en la incorporación de sodio a la dieta en edades muy tempranas pueda ser beneficiosa. Sin embargo esta estrategia (dietas con poca sal a los niños desde pequeños) puede ayudar a crear hábitos de vida saludables para la edad adulta. Modo de uso Tablas: Usamos en esta Guía las tablas del National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents Se elige tabla de acuerdo a Sexo (por ejemplo niña). 2. Luego busca el renglón de la edad del paciente (por ejemplo 3 años) y elegimos el percentilo p90 de PA. 3. Por último, ubicamos el percentilo de talla correspondiente a la estatura de nuestro paciente ( por ejemplo estatura 90 cm que corresponde a p25 de la curva Edad/Talla) en la columna para Presión Sistólica y para Presión Diastólica 4. Obtenemos entonces los valores máximos de PAS y PAD para sexo, edad y talla (en nuestro ejemplo sería para una niña de 3 años con p25 de estatura PAS máxima es 102 mmhg y PAD 62 mmhg). Valores por arriba de los mismos indican nos hablan de cifras elevadas de PA. 18

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20 20.: Hipertensión Arterial :.

21 Bibliografía: 1. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; DOI: / CD pub2 2. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; DOI: / CD pub2 3. Bauchner H, Fontanarosa PB, Golub RM. Updated guidelines for the management of high blood pressure: recommendations, review, and responsibility. JAMA 2014; DOI: /jama Disponible en jamanetwork.com/journal.aspx. 4. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión para el diagnostico, estudio, tratamiento y seguimiento de la Hipertensión Arterial 2011 (Guía SAHA 2011). Disponible: 5. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI: / jama Publicación electrónica previa a la versión impresa. Disponible en aspx 6. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension. Clinical management of primary hypertension in adults. NICE clinical guideline ; National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, Pediatrics, 114: , Programa de educación Continua en Medicina Familiar; Módulo 2; Plan Medico Obligatorio. Guías de Orientación para el Diagnostico y Tratamiento de los motivos de consulta prevalentes en la Atención Primaria de la Salud. Anexo III. Diciembre Reboldi G, Gentile G, Angeli F, et al. Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: a meta-analysis in patients. J Hypertens 2011;29: Sociedad Argentina de Pediatría - Curvas de referencia de tensión arterial para niños, niñas y adolescentes. Disponible en: Wiysonge CS, Opie LH. -Blockers as initial therapy for hypertension. JAMA (17):