DANIEL RUFACH - SILVIA SANTOS

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1 MODULO PATOLOGIA OBSTRUCTIVA MANEJO DE LA VÍA AÉREA DANIEL RUFACH - SILVIA SANTOS

2 ÍNDICE Introducción: particularidades del paciente pediátrico...4 Maniobras básicas de apertura de la vía aérea...5 Ventilación con bolsa y máscara....7 Presión cricoidea...7 Vía Aérea Díficil..8 Evaluación básica de la vía aérea.10 Predictores de intubación dificultosa Intubación endotraqueal Indicaciones de intubación endotraqueal Consecuencias fisiológicas de la intubación endotraqueal Preparación para la intubación Equipamiento para la intubación.16 Laringoscopios clásicos Tubos endotraqueales Técnica de intubación traqueal. 22 Errores frecuentes Secuencia de intubación rápida Manejo de la vía aérea difícil...34 Máscara laríngea Otros dispositivos..38 Laringoscopios especiales

3 Cricotirotomía...41 Intubación nasotraqueal...42 Complicaciones de la instrumentación de la vía aérea Laringoespasmo...43 Otras complicaciones Conclusiones..46 3

4 A segurar la vía aérea de un niño en el área de emergencia es un desafío, ya que existen muchos factores que contribuyen a originar dificultades para establecer una vía aérea definitiva. Aún en el ámbito de la anestesia pediátrica los incidentes críticos perioperatorios son comunes, con una frecuencia cuatro veces mayor en los lactantes en comparación con los niños mayores 1. El escenario común en el que debe manejarse la vía aérea en el área de emergencia es el de un niño enfermo, no ayunado, en el que el profesional que requiere controlar en forma definitiva la vía aérea maneja la destreza en forma infrecuente, y donde normalmente el éxito de la intubación en un primer intento es baja, cuando se considera la población de niños menores de 5 años 2. En niños menores de 5 años el éxito de intubación en el primer intento es del 60% en manos de emergentólogos y pediatras. Es común que el paciente que necesita ser intubado sufra excesivos intentos de intubación, con inadecuada oxigenación entre los intentos, riesgo de trauma laríngeo y de aspiración de contenido gástrico. Es por todo esto que es de vital importancia profundizar sobre el manejo de la vía aérea de pacientes pediátricos en situación de emergencia. Introducción: particularidades del paciente pediátrico Los niños presentan particularidades que hacen que la laringoscopía y la intubación sean más difíciles de realizar que en los adultos. Dentro de las diferencias anatómicas es necesario considerar aquellas que limitan la visión laringoscópica en los lactantes (Figuras N 1 y 2): Una laringe de posición anterior y cefálica, una epiglotis más grande y laxa, y una lengua proporcionalmente más grande hacen que la visualización de las cuerdas vocales sea más dificultosa. 4

5 La posición de la laringe origina un acortamiento de la distancia tiromental (medida de dimensión de la mandíbula) con el resultante apiñamiento de la lengua en la orofaringe. En los lactantes con compromiso de la conciencia, la glosoptosis y la flexión del cuello producida por un occipucio más grande llevan al colapso de la vía aérea (Figura N 3). En este caso, maniobras básicas como la posición de olfateo permiten mantener el canal aéreo permeable (Figura N 4). El desplazamiento de la lengua hacia la pared posterior de la faringe por disminución del tono muscular es una causa frecuente de obstrucción de la vía aérea que puede producirse durante el sueño, la sedación o la disfunción del sistema nervioso. El uso de fármacos de acción central como las benzodiacepinas y los barbitúricos son agentes que producen pérdida del tono muscular de la vía aérea e incremento de la resistencia 3 por lo que se recomienda asegurar una posición adecuada del paciente cuando se utilizan dichos fármacos. En los menores de 10 años, por otro lado, la porción más angosta de la vía aérea es el cartílago cricoides que le imprime a la laringe una forma de embudo, mientras que en los mayores la porción más angosta es la glotis 4 (Figura N 5). El hecho que el cricoides sea un anillo completo de cartílago determina que la mucosa edematizada avance hacia la luz y produzca mayor resistencia al flujo, que se vuelve turbulento. En los niños pequeños, además de la dimensión de la vía aérea, son significativos el edema y las secreciones en la región subglótica debido a que pueden producir una obstrucción crítica. Son importantes las consideraciones fisiológicas que generan mayor labilidad respiratoria en los niños pequeños: el consumo alto de oxígeno (6-8ml/kg/min en el lactante versus 4-6ml/kg/min en adultos) y la capacidad residual funcional disminuida originan desaturación de instalación más rápida. Patel determinó que, en lactantes, el tiempo medio para presentar desaturación de 90% luego de la preoxigenación, es de 90 segundos comparado con 6 minutos en los adolescentes 5. Otra característica de la vía aérea del lactante es la propensión a desarrollar bradicardia y laringoespasmo ante el estímulo laríngeo. 5

6 Maniobras básicas de apertura de la vía aérea El posicionamiento de la cabeza es fundamental para mantener la permeabilidad de la vía aérea en el niño inconsciente. La posición de olfateo y la tracción de la mandíbula son las dos maniobras que permiten la apertura de la vía aérea. Los resultados son controvertidos para determinar cuál maniobra es más efectiva. Ambas maniobras producen tensión sobre el hueso hioides el cual tironea de la epiglotis desde la porción posterior de la faringe, abriéndola. La maniobra de elevación del mentón tira también la lengua, alejándola del paladar, y abre a su vez la orofaringe (Figura N 6 y 7). Durante la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón (olfateo) se produce un ensanchamiento del diámetro anteroposterior y transverso de la vía aérea faríngea (Figura N 8 y 9). Con la ausencia completa de tono muscular -habiendo administrado un bloqueante neuromuscular (BNM) la posición de olfateo permite un mayor incremento de la apertura glótica comparado con la apertura normal del paciente consciente. En niños anestesiados que no presentan hipertrofia amigdalina o adenoidea y que respiran espontáneamente, la permeabilidad de la vía aérea mejora con la posición de olfateo. En cambio en niños con hipertrofia amigdalina, la maniobra de elevación del mentón es la que resulta más efectiva 6. Si se requiere intubación, la posición de olfateo permite la apertura de la vía aérea para favorecer la ventilación y una mejor visualización de las cuerdas vocales. En los niños mayores de 2 años la extensión de la cabeza se puede realizar con una sábana colocada debajo del occipital para alinear los 3 ejes -oral, faríngeo y traqueal- y mejorar la ventilación (Figura N 10). Por otro lado, en los lactantes la posición adecuada para ventilar se obtiene con el cuello en posición neutra o ligeramente extendida debido al mayor tamaño del occipucio. En ocasiones es necesario incluso colocar una toalla debajo de los hombros para elevar el torso en relación a la cabeza (Figura N 11). En el niño que se encuentra recuperando la conciencia, el cambio de posición de supino a posición lateral permite reducir la fuerza gravitacional sobre la epiglotis y el paladar blando, evitando que estas estructuras caigan pasivamente contra la pared 6

7 posterior de la faringe. El cambio de posición mejora la permeabilidad de la vía aérea y disminuye la probabilidad de obstrucción 7. Los lactantes son respiradores nasales preferenciales, y la obstrucción de sus narinas por secreciones puede llevar a un severo distrés respiratorio. La permeabilización de las narinas, mediante la aspiración, puede mejorar considerablemente el aspecto respiratorio de un niño con bronquiolitis o infección respiratoria alta. El paciente con compromiso de la conciencia puede manejarse inicialmente con aporte de oxígeno y una adecuada maniobra de apertura de la vía aérea, aunque en algunos casos es necesario utilizar un dispositivo orofaríngeo. Una cánula orofaríngea facilita el mantenimiento de la vía aérea permeable, al evitar su obstrucción por la lengua, algo muy frecuente especialmente en los niños que tienen proporcionalmente una lengua de tamaño mayor. La premisa más importante para el uso de este dispositivo es utilizar el tamaño adecuado y usarlo sólo en pacientes con compromiso de la conciencia, dado que en el paciente consciente puede ocasionar náuseas y vómitos. El tamaño adecuado se estima colocando la cánula al lado de la cara del niño. El extremo proximal se debe ubicar en la comisura de la boca y el extremo distal debe terminar por encima del ángulo de la mandíbula (Figuras N 12 y 13). Si la cánula es grande su extremo puede empujar la epiglotis, cerrando la glotis; y si es pequeña puede exagerar la obstrucción de la vía aérea al empujar la lengua hacia la hipofaringe. Si el paciente se encuentra despierto o semiconsciente se puede utilizar una cánula nasofaríngea. El tamaño adecuado se estima colocando la cánula al lado de la cara del niño debiendo extenderse desde la fosa nasal hasta el trago de la oreja (Figuras N 14 y 15). Ventilación con bolsa y máscara Cuando el paciente requiere ser ventilado se debe utilizar una máscara adecuada en tamaño no debe cubrir los ojos del paciente-, de tipo transparente y con un cuff suave que facilite el sellado a la cara del niño. 7

8 Durante la ventilación es necesario que la boca permanezca abierta para evitar que la lengua caiga hacia atrás y obstruya el canal aéreo (Figura N 16). El sellado se garantiza con la técnica de sujeción de la máscara E-C, con la precaución de no realizar presión en el piso de la boca para evitar que la lengua se empuje hacia el paladar y obstruya el canal aéreo (Figura N 17). La técnica de ventilación con dos operadores puede ser más efectiva en obtener un adecuado volumen tidal 8. En esta técnica, un operador usa ambas manos para abrir la vía aérea con la maniobra de elevación de la mandíbula y asegura que la máscara esté sellada contra la cara, mientras que el segundo operador realiza la compresión de la bolsa y puede encargarse de realizar el Sellick. Es muy importante no hiperventilar, para evitar la distensión gástrica y la posibilidad de aspiración. Presión Cricoidea La presión cricoidea, mediante la técnica de Sellick, se realiza con la asistencia de un colaborador, y consiste en aplicar una presión sobre el cartílago cricoides para comprimir el esófago contra el cuerpo vertebral (Figura N 18). Esta maniobra ocluiría el esófago, previniendo el pasaje del contenido gástrico regurgitado a la faringe, con la consecuente aspiración pulmonar. Se puede realizar cuando el paciente no tiene reflejos protectores de la vía aérea, y nunca cuando el paciente está consciente, ya que en el paciente consciente puede inducir vómitos, aspiración y lesión esofágica. Existen estudios que avalan el uso de la presión cricoidea para reducir la distensión gástrica, pero no se han validado en el área de emergencias 9. Si bien el riesgo de aspiración se ha reducido desde la utilización de la maniobra, existen varias razones que contribuyen a disminuir el riesgo, no pudiéndose demostrar -debido a la ausencia de ensayos clínicos controlados- que la presión cricoidea sea clínicamente significativa. En pacientes adultos a los que se les realizó resonancia magnética se observó que el esófago se encuentra lateralizado en relación a la columna vertebral en el 50% de los individuos y aumentaba a 90% cuando se les realizaba Sellick. El resultado de este estudio permite entender por qué la maniobra de Sellick puede ser 8

9 ineficaz, ya que en esta ubicación nunca se comprimiría contra el cuerpo vertebral 10 (Figura N 19). El efecto de la menor distensión gástrica se ve favorecido por las actuales recomendaciones de ventilación con bajos volúmenes pulmonares, menor frecuencia respiratoria, tiempo inspiratorio lento y tiempo espiratorio más largo que el inspiratorio. Por otra parte, la presión cricoidea también se la ha utilizado como una maniobra que mejora la visualización de las cuerdas vocales durante la intubación. En pacientes adultos los resultados en relación a este tema son controvertidos, además de que en ocasiones puede empeorar las condiciones para la laringoscopía, podría también dificultar la ventilación cuando se ventila con bolsa y máscara, aún en pacientes con vía aérea controlada. Los niños tienen anillos traqueales flexibles que pueden colapsarse ante una presión cricoidea excesiva. Se deberán balancear los beneficios de minimizar la distensión gástrica y la posibilidad de menor riesgo de aspiración, con los riesgos de dificultar la laringoscopía y empeorar la ventilación. Es recomendable remover la presión cricoidea ante la presencia de dificultades para la intubación o la ventilación del paciente en el área de emergencias 11. Vía Aérea Difícil La Sociedad Americana de Anestesiología definió la vía aérea difícil como una situación clínica en la cual un profesional entrenado presenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con máscara o para la intubación traqueal o ambas 12. En la población adulta los pacientes se clasifican en pacientes con ventilación dificultosa, laringoscopía dificultosa, intubación dificultosa e intubación fallida. Estas mismas categorías pueden ser adoptadas para los pacientes pediátricos. La intubación dificultosa tiene varias definiciones: más de 2 intentos de intubación, necesidad de cambios de rama durante la laringoscopia o un tiempo prolongado de intentos. Algunos autores incluso definen la intubación endotraqueal como dificultosa cuando no se logra alcanzar una perfecta laringoscopía 13. 9

10 La real incidencia de vía aérea difícil en pacientes pediátricos es desconocida. Son raros los reportes de casos de vía aérea dificultosa en niños sanos, y pocos los reportes que describen dificultades para el manejo de la vía aérea asociados a patologías malformativas congénitas. En niños, las causas de vía aérea difícil se pueden categorizar en cuatro grupos: 1. anormalidades congénitas: laringomalacia, hemangiomas, anillos vasculares, mandíbula hipoplásica 2. infecciones de la vía aérea: epiglotitis, crup 3. obstrucciones agudas: cuerpo extraño y trauma 4. pacientes sin patología congénita o adquirida, quienes inesperadamente presentan dificultad para la intubación Tabla Nº 9. Definiciones de vía aérea difícil. Sociedad Americana de Anestesia Dificultad para ventilar con máscara Laringoscopía dificultosa Intubación traqueal dificultosa Falla en la intubación No es posible proveer una adecuada ventilación debido a uno o más de los siguientes problemas: -inadecuado sellado de la máscara -pérdida excesiva de aire -excesiva resistencia al ingreso o egreso de gas No es posible visualizar las cuerdas vocales luego de múltiples intentos de laringoscopía convencional La intubación traqueal requiere múltiples intentos en presencia o ausencia de patología traqueal Falla en la colocación del tubo endotraqueal luego de múltiples intentos Es fundamental reconocer si el niño tiene una vía aérea dificultosa antes de la utilización de agentes inductores y bloqueantes neuromusculares (BNM) dado que si existe una dificultad potencial para la intubación se incrementa el riesgo de vida del paciente. Es recomendable en el paciente pediátrico mantener la respiración espontánea si se sospecha VAD 10

11 Evaluación básica de la vía aérea El examen físico de la vía aérea consta de tres pasos: la exploración de la región orofaríngea, la valoración de la extensión de la articulación atlanto-occipital, y la evaluación del espacio mandibular. El examen comienza entonces con la exploración de la región orofaringea. La clasificación de Mallanpati modificada por Samsoon y Young 14 permite dividir a los pacientes en 4 clases de dificultad para la intubación según la observación de las estructuras faríngeas, pero esta evaluación solo puede realizarse en pacientes conscientes sentados, evaluados de frente, con la boca abierta y la lengua afuera, para valorar la presencia de la úvula y el paladar blando en relación al tamaño de la lengua y la orofaringe 15 (Figura N 20). Resulta poco aplicable en el área de emergencias y cuidados críticos y no está convalidado en pacientes pequeños. De todas formas, una apertura bucal limitada puede ser reconocida fácilmente en el niño aún sin su cooperación. La evaluación continúa con la valoración de la extensión de la articulación atlantooccipital que normalmente es de 35º en adultos (Figura N 21), pero raramente la movilidad de la cabeza-cuello está afectada en los niños. La extensión del cuello es necesaria para crear, con el laringoscopio, una línea de visión directa de la laringe. Si bien se puede realizar la intubación sin la extensión del cuello, como en el caso de los pacientes con trauma cervical, la imposibilidad de extender el cuello dificulta el procedimiento. La inhabilidad para la extensión puede presentarse en pacientes con artritis reumatoidea juvenil, síndromes de Goldenhar, Klippel-Feil, Hurler y artrogrifosis. La extensión de la cabeza debe ser limitada en todos los pacientes con inestabilidad de la columna cervical, los niños con síndrome de Down pueden tener inestabilidad atlanto-axial en un 10-30%. Los acondroplásicos son otro grupo vulnerable debido a la posibilidad de compresión de la médula, secundaria a la constricción del foramen magnum y a la posibilidad de obstrucción de la vía respiratoria alta (laringomalacia, micrognatia, estenosis laringotraqueal) 16. Es recomendable evaluar el espacio mandibular, que se mide desde el cartílago tiroides hasta el mentón, con la cabeza extendida y la boca cerrada. Esta distancia en 11

12 un adulto con la cabeza extendida debe ser de 6 cm, mientras que en niños debe medir entre 3 y 4 cm (2 dedos) y debe ser mayor a 1,5 cm en lactantes (1 dedo) (Figura N 22). La menor distancia dificulta no solo la intubación sino la ventilación con máscara. Los pacientes que tienen una distancia tiro-mental reducida tienen una mandíbula pequeña y la lengua puede encontrarse apiñada o comprimida hacia la mandíbula. La micrognatia es la causa más frecuente de disminución del espacio mandibular y la principal causa de dificultad para la intubación, condición típicamente presente en síndromes como el Pierre Robin y el Treacher Collins (Figura N 23). Predictores de intubación dificultosa La predicción de una vía aérea difícil deberá basarse en una suma de factores, antecedentes, hallazgos clínicos, y no en la estimación de un score. Es difícil recabar información sobre los antecedentes del paciente en el área de emergencia, pero son significativos los cambios en la voz, ronquido, crup recurrente, trauma al nacer. A diferencia de los adultos las malformaciones sindromáticas en los niños se reconocen con facilidad, especialmente aquellas con mandíbula pequeña (displasia o hipoplasia mandibular), o deformidades craneofaciales. El estridor es frecuentemente causado por edema subglótico pero también puede ser originado por compromiso neurológico, laringomalacia, estenosis subglótica o parálisis de cuerdas vocales. Los pacientes que tienen dificultad para la intubación pueden incluso presentar una alteración anatómica clara como micrognatia, retrognatia, un aumento del tamaño de la lengua o disminución de la cavidad bucal, paladar angosto y arqueado, limitada apertura bucal, limitación de la articulación temporo-mandibular o la imposibilidad de extender el cuello por patología articular u obesidad y distancia tiromental pequeña. Para la predicción de una vía aérea dificultosa son importantes los antecedentes de intubaciones dificultosas o de obstrucción alta de la vía aérea. 12

13 Tabla Nº 10. Patologías asociadas a vía aérea difícil Hallazgo Patología Micrognatia Síndrome de Pierre-Robin Síndrome de Apert Síndrome de Treacher Collins (disostosis mandíbulofacial) Síndrome de Cornelia delange Síndrome de Moebius Acondroplasia Síndrome de Crouzon Macroglosia Mucopolisacaridosis Trisomía 21 Hipotiroidismo congénito Síndrome de Beckwith Gangliosidosis Columna cervical Fractura/ subluxación Klippel-Feil (Fusión de vértebras cervicales) Artritis reumatoidea Artrogrifosis Trisomía 21 Anquilosis articulación témporo-mandibular Artritis reumatoidea Espondilitis anquilosante 13

14 Otra forma de anticipar una vía aérea difícil es a través de la visión laringoscópica con la clasificación de Cormack y Lehane (Figuras N 24, 25, 26 y 27). Mediante la visualización de las cuerdas vocales en la laringoscopía se puede clasificar al paciente en cuatro grados, siendo los grados 3 y 4 los de mayor dificultad para realizar la intubación. Este score no ha sido validado en niños, aunque se presenta como un medio razonable para describir la visualización de la laringe 17. Tabla Nº11. Clasificación de Cormack y Lehane para la visualización laringoscópica Grado Imagen Visualización I Apertura laríngea completa II Porción posterior de las cuerdas vocales III Epiglotis IV Paladar duro Intubación Endotraqueal La intubación endotraqueal representa el patrón de oro en el manejo de la vía aérea ya que permite la ventilación en todo paciente crítico y protege la vía aérea de la aspiración 18. Si bien el tubo endotraqueal es un dispositivo definitivo, en niños es 14

15 aceptado que el procedimiento de intubación es técnicamente complejo y requiere de una habilidad difícil de adquirir y mantener en el tiempo. En el ámbito prehospitalario, se ha demostrado que el estándar de oro para el manejo inicial de la vía aérea es la ventilación con bolsa y máscara. En estos estudios las complicaciones asociadas a la incorrecta intubación (intubación esofágica o corrimiento del tubo) fueron graves y en su mayoría mortales 19,20. Las tres indicaciones básicas para la intubación endotraqueal del paciente pediátrico son: proteger la vía aérea de la aspiración o de la obstrucción facilitar la ventilación con presión positiva para el tratamiento de la falla respiratoria o cardiovascular lograr un óptimo control de la vía aérea con fines diagnósticos o terapéuticos. Indicaciones de intubación endotraqueal Tabla Nº 1. Indicaciones de Intubación endotraqueal Insuficiencia respiratoria Obstrucción de la vía aérea superior Paro respiratorio Alteración neurológica Debilidad neuromuscular Hipoventilación central Glasgow menor de 8 Inestabilidad hemodinámica Shock Paro cardíaco Hiperventilación terapéutica Hipertensión endocraneana Hipertensión pulmonar Apoyo ventilatorio prolongado Traslado Contusión pulmonar 15

16 Consecuencias fisiológicas de la intubación endotraqueal Tanto la laringoscopía como la intubación producen una serie de efectos fisiológicos que son principalmente mediados por la vía simpática y parasimpática 21. El procedimiento de laringoscopía genera ansiedad, dolor, hipoxia e hipercapnia. La taquicardia, hipertensión y el aumento del consumo de oxígeno miocárdico se originan como resultado de la estimulación simpática y la liberación de catecolaminas. En lactantes, el procedimiento de intubación puede producir bradicardia como consecuencia de la activación parasimpática a través del reflejo vago-vagal por la estimulación de la faringe, el esófago y el tracto respiratorio. Al mismo tiempo la hipertensión arterial que se produce durante la laringoscopía estimula los reflejos baroreceptores que contribuyen a la bradicardia. Los pacientes con hiperreactividad de la vía aérea pueden presentar laringoespasmo y broncoespasmo. Otro efecto observado con la laringoscopía es el incremento en el flujo sanguíneo cerebral y el aumento de la presión endocraneana. Preparación para la intubación El procedimiento de intubación requiere que el personal se organice con diferentes funciones. Se deben coordinar las tareas de los profesionales, asignando los diferentes roles a cumplir: preparación del monitoreo, listado del material y medicación diluida para la intubación, además de diferenciar los roles de los operadores que realicen el procedimiento de intubación. El Pediatric Advanced Life Support (PALS) recomienda un mínimo de tres operadores, un operador maneja la vía aérea, otro administra la medicación y el tercero monitorea al paciente y realiza Sellick. 16

17 Equipamiento para la intubación Tabla Nº 2. Equipamiento para la Intubación endotraqueal Equipamiento para intubación Fuente de oxígeno Monitor de ECG, tensiómetro y oxímetro de pulso Estetoscopio Bolsa de reanimación autoinflable con reservorio (tamaño adecuado) con máscaras de diferentes tamaños Máscara de O2 de no-reinhalación Equipo de aspiración de secreciones (incluye sondas gruesas para aspiración de fauces y sondas más pequeñas que pasen por el interior del TET) Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas Laringoscopio de rama recta, con los diferentes tamaños de rama Laringoscopio de rama curva, con los diferentes tamaños de rama Pilas TET del tamaño según edad + 2 TET (medio número más grande y medio más pequeño) Mandril maleable Pinza Magill Sonda nasogástrica Tela adhesiva para fijación Listado de medicación con dosis para sedación, BNM y reanimación cardiopulmonar Drogas para la intubación diluidas Máscaras laríngeas Tubos de drenaje torácico Agujas teflonadas Nº (drenaje de neumotórax hipertensivo y cricotirotomía) Detector de CO2 espirado- capnógrafo 17

18 Laringoscopios clásicos Para la laringoscopía existen dos tipos principales de ramas, la recta o rama tipo Miller y la curva o rama tipo Macintosh. No hay una verdadera regla que defina cuál es la rama que deba usarse, ambas ramas deben estar disponibles. La rama curva es frecuentemente más efectiva para la intubación de niños mayores de dos años (Figura N 28), mientras que la rama recta ha sido diseñada para elevar la epiglotis y puede utilizarse en una boca con limitada apertura permitiendo manipular el tubo endotraqueal en un espacio mandibular pequeño. Por lo tanto la rama recta es de mayor utilidad para la intubación de niños pequeños y para el manejo de una vía aérea difícil 22. En relación a la visión laringoscópica las ramas rectas permiten una mejor visualización al elevar la epiglotis, que es más grande en los niños pequeños y por lo tanto más fácil de levantarse posicionando la rama por debajo. Aunque mejoran la visualización de la laringe, pueden estimular el nervio vago, que inerva la cara inferior de la epiglotis, provocando bradicardia 23. Es decir que la rama curva produce menos estimulación laríngea ya que su sitio de inserción es la vallécula (limite anatómico entre la base de la lengua y la epiglotis). Comparativamente las ramas rectas permiten una mejor visualización pero las curvas ofrecen mejores condiciones de intubación 24. Dentro de los modelos de ramas rectas (Miller, Wis-Hippel y Wisconsin) la Wis-Hippel es una modificación de la Wisconsin, con una espátula recta y un reborde grande y circular (Figura N 29). La hoja se diseñó principalmente para usarse en lactantes ya que su punta ancha está mejor adaptada para subir la epiglotis. Este laringoscopio pediátrico tiene cuatro ramas de las cuales el tamaño 1,5 ha sido diseñado para el uso en preescolares 25. Una rama Miller 0 es útil para un bebé prematuro, una Miller 1 es útil para lactantes hasta 18 meses de edad, una Macintosh 2 para pacientes entre 18 meses a 8 a 10 años. La Miller 2 y la Macintosh 3 son útiles para niños mayores y adolescentes

19 La elección de la rama del laringoscopio se puede llevar a cabo considerando el peso del paciente o la edad: Tabla Nº 3. Ramas de laringoscopios según el peso Peso del paciente Laringoscopio 0-3 kg Miller kg Miller kg Miller kg Macintosh kg Macintosh 2 Miller 2 > 30kg Macintosh 3 Miller 2 Adulto Macintosh 4 Miller 3 Tabla Nº 4. Ramas de laringoscopio según la edad Rama Edad Miller 0 Pretérmino, neonato Miller 1 Neonato-1,5 años Miller 2 3 años en adelante Wis- Hippel 1,5 1,5 a 4 años Macinstosh años Hay varios modelos de ramas para uso exclusivo pediátrico (Seguard, Soper, Oxford) pero las ramas convencionales siguen dominando el campo de la laringoscopía. La 19

20 incorporación de la tecnología de fibra óptica en los laringoscopios clásicos se ha transformado actualmente en un estándar eliminado la necesidad del uso de lámparas. El advenimiento de la tecnología de laringoscopía indirecta tiene resultados promisorios para el paciente con vía aérea difícil 27. Se entiende por laringoscopia indirecta la visualización de la anatomía de la vía aérea mediante un sistemas de lentes o de un dispositivo de fibras óptica que se interpone al campo visual. Se logra una magnificación de la imagen pero el campo visual queda limitado al visor del dispositivo. El uso de un fibrolaringoscopio requiere de un gran entrenamiento en el operador y su dominio es resorte de anestesiólogos y endoscopistas respiratorios. La fibrolaringoscopía posibilita no solo la intubación por via nasotraqueal u orotraqueal sino que representa una excelente alternativa en aquel paciente donde la intubación ha fallado. Permite la visualización anatómica sin la necesidad de alinear los ejes faríngeo, oral y traqueal y es una alternativa de invalorable ayuda cuando hay anormalidades en la vía aérea. En la actualidad se han desarrollado nuevos laringoscopios que utilizan este sistema y representan una alternativa sofisticada para el manejo de vías aéreas de difícil abordaje. Tubos endotraqueales Como hemos visto anteriormente, uno de los desafíos de la intubación en niños es la elección del tamaño adecuado del equipamiento. Un tubo endotraqueal (TET) es de tamaño adecuado cuando se produce pérdida de aire al sobrepasar una presión pico de cm H2O y se considera pequeño cuando la pérdida se observa con menos de 10 cm H2O. Algunos autores consideran apropiada la pérdida en el cuff cuando se encuentra desinflado y la falta de pérdida cuando el cuff se insufla con 20 cm H2O de presión. Para la elección del tamaño del TET se puede considerar la talla o la edad. Justamente la cinta de Broselow, basada en la talla, permite estimar el tamaño adecuado del tubo en el paciente pediátrico menor de 3 y hasta 35 kilos (Figura N 30). 20

21 En mayores de 2 años se puede utilizar la fórmula de Cole modificada para los tubos sin cuff: Nº de tubo = edad en años La fórmula de Cole resultó más precisa que los métodos que estiman el tamaño del tubo basados en el diámetro del quinto dedo del niño 28. Para los tubos con cuff se ha convalidado la fórmula de Khine 29 : Nº de tubo = edad en años +3 4 Duracher en un trabajo observacional cuestiona la fórmula de Khine considerando que subestima el número de los tubos con cuff en 0,5mm 30. Sin embargo se recomienda a la hora de elegir un tubo con cuff calcular dos tamaños menores (1 mm) que el tubo sin cuff 4. En los niños pequeños no se han determinado fórmulas precisas para la determinación del tamaño del tubo, estimándose un tubo 3-3,5 en el recién nacido de término hasta 4,5 al llegar a los 2 años. Tradicionalmente se ha enseñado que la intubación de niños menores de 8 años debe realizarse con tubos sin cuff, dado el ajuste anatómico de la laringe a nivel del cricoides y debido al mayor riesgo de lesión de la mucosa laríngea. Sin embargo en un estudio prospectivo, controlado, no randomizado de niños en el ámbito de la terapia intensiva, el uso prolongado de tubos con manguito no aumentó la incidencia de estridor post-extubación ni las secuelas a largo plazo comparado con pacientes intubados sin cuff 31. Hasta el momento, no existe suficiente evidencia para demostrar que los tubos con cuff originen mayor daño que los tubos sin cuff. Es de remarcar que los estudios que evalúan la ausencia de estridor inmediato post-extubación no evalúan la incidencia de estenosis subglótica entre niños intubados con tubos con cuff y sin cuff. Una de las hipótesis para recomendar el uso de tubos con cuff es que el cuff impide que el extremo del tubo se apoye sobre la pared de la traquea y la lesione. Además el 21

22 uso de tubos con manguito disminuye la necesidad de cambios de tubos en pacientes ventilados ante modificaciones de la compliance pulmonar 32. En aquellos pacientes con baja compliance pulmonar la aplicación de PEEP y el monitoreo del volumen tidal es más confiable cuando se utilizan tubos con manguito. Cuando se presume la necesidad de ventilación con alta presión pico el uso de un tubo con cuff evitaría la necesidad de recambio por pérdida peri-tubo. Se ha establecido que presiones en el cuff mayores a cm H20 (15-22 mmhg) pueden contribuir a producir lesiones en la laringe secundaria a isquemia en la mucosa 33. En caso que se requieran presiones mayores en el manguito para lograr un sellado efectivo de la vía aérea durante la ventilación es necesario cambiar el TET por uno de mayor tamaño. El uso de tubos con cuff requiere de monitoreo ya que la mayoría de las veces la presión en los manguitos exceden los valores de presión segura y por lo tanto es necesario corregirla 34. El control de la presión del cuff por palpación del manguito no es confiable como método de monitoreo por la variabilidad de medición. 35 Para medir la presión del manguito del TET es necesario conectar el cuff a una llave de tres vías que intermedie con el manómetro y la jeringa con la que se realiza el insuflado (Figura N 31). La correcta posición de los TET no es fácil de establecer. La longitud de la tráquea varía con el crecimiento: siendo de 4 cm en neonatos, de alrededor de 7 cm al año de edad, de 8 cm en los niños y de 12 cm en el adulto. Esto explica la frecuencia de la mala posición de los TET en lactantes y niños. Existen varias formas para estimar la adecuada profundidad de fijación del tubo. Se han descrito diferentes fórmulas: para mayores de dos años se puede utilizar la fórmula de Morgan (edad en años/2) Otra opción, recomendada por el PALS, es multiplicar el número del tubo x 3. En relación a esta regla se han observado diferencias en la exactitud de la profundidad cuando el tubo es seleccionado mediante el criterio del operador, la regla de Cole o la cinta de Broselow 36. En nuestro medio, al no disponer habitualmente de cinta de Broselow, se estima una mayor confiabilidad para determinar la adecuada profundidad del tubo, cuando el cálculo es realizado multiplicando por 3 el número de tubo según fórmula de Cole, que cuando se multiplica por 3 el número de tubo del paciente. 22

23 Auscultar ambos campos pulmonares como forma de chequear si el tubo se encuentra en posición adecuada no es completamente fiable, ya que el agujero de Murphy permite la auscultación igual de ambos campos pulmonares aún con el tubo ubicado en posición endobronquial 37 (Figura N 32). Los TET poseen marcas horizontales y verticales con el propósito de orientar en la profundidad de su colocación. Cuando las marcas para las cuerdas vocales se posicionan a ese nivel, el extremo del tubo se ubica a nivel medio de la traquea. Se ha observado gran disparidad en la ubicación de las marcas de los tubos según el fabricante, originando imprecisión en su uso 38. La correcta posición de los TET con cuff es especialmente difícil de determinar ya que el cuff debe ubicarse por debajo del cricoides y el extremo del TET por encima de la carina. El tubo se considera correctamente ubicado cuando se confirma su posición en la radiografía dentro de la cavidad torácica, por lo menos 1 cm por encima de la carina, con la cabeza en posición neutra. Una complicación frecuentemente observada es el deslizamiento del TET con los movimientos de la cabeza: la flexión del cuello puede originar desplazamientos del extremo del TET hasta 2,5cm hacia la carina, mientras que la extensión lo desplaza hacia fuera. Técnica de Intubación Traqueal Para lograr una correcta Intubación traqueal es necesario seguir una serie de pasos, que se detallan a continuación: 1- Colocar la cabeza en línea media alineada con el tronco, con el niño en decúbito supino. 2- Es aconsejable aspirar las secreciones antes de colocar el laringoscopio. 3- Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Se lo puede introducir de dos formas: la primera consiste en ir progresando el laringoscopio por el centro de la boca siguiendo el canal natural de la lengua hasta ver la epiglotis y las estructuras laríngeas. La otra forma es introducir el laringoscopio por la derecha de la boca 23

24 del paciente y, al visualizar las estructuras laríngeas, desplazar la parte proximal de la hoja hacia el centro de la boca. Esta maniobra, en general, permite desplazar la lengua y dejar una zona de mejor visión. Se debe tratar de evitar la técnica de progresar la hoja del laringoscopio hasta el esófago y luego retirarla lentamente hasta ver la laringe debido a que esta maniobra puede lesionar la anatomía laríngea. Si se utiliza una rama curva, se progresa hasta colocarla a nivel de la vallécula. Si usamos una rama recta, tomaremos la epiglotis y la desplazaremos hacia arriba para visualizar la glotis. Una vez que se ha colocado la rama en su sitio se tracciona hacia arriba siguiendo el sentido del cuerpo del laringoscopio, para presionar la lengua y facilitar la visualización de la glotis. No es recomendado realizar palanca con el laringoscopio para evitar el daño de las piezas dentales y dificultar la visualización de la laringe. Cuando existe dificultad para visualizar la glotis, la compresión externa de la laringe permite en ocasiones la visualización de la apertura glótica. La laringe en los lactantes y niños pequeños es blanda y flexible y se encuentra ligeramente fijada al tejido circundante. Se emplean tres técnicas para manipular la laringe y mejorar la visión glótica durante la intubación: la maniobra de Sellick, que aplica presión sobre el cartílago cricoides, la maniobra conocida con las siglas BURP (backward, upward and right-side pressure) y la manipulación laríngea bimanual. La maniobra BURP consiste en aplicar presión sobre el cartílago tiroides en sentido craneal, dorsal (contra la columna cervical) y lateral derecho, produciendo el movimiento de la epiglotis y de los cartílagos aritenoides provocando una menor angulación entre la base de la lengua y la glotis que facilita la visualización. (Figura N 33). En pacientes adultos el uso de la maniobra BURP asociado a la tracción de la mandíbula en comparación con la maniobra BURP aislada mejoró la 24

25 visualización glótica durante la laringoscopia realizada por médicos inexpertos 39 (Figura N 34). No hay estudios que demuestren la utilidad de la maniobra en niños En la manipulación laríngea bimanual el operador coordina simultáneamente la laringoscopía con la aplicación de presión en el cartílago tiroides con la mano derecha. Una vez que se ha logrado la visión óptima, el operador remueve su mano derecha y un asistente aplica presión en el punto referido. En un modelo cadavérico esta técnica fue superior a la presión cricoidea y la maniobra de BURP para mejorar la visión laringoscópica 40 (Figura N 35). 4. Una vez lograda la visualización de la glotis se debe hacer progresar con la mano derecha el tubo traqueal hacia la laringe por la derecha de la hoja del laringoscopio para no interferir su canal de visualización en el centro de la boca. 5. Luego, se debe realizar la confirmación de la posición del tubo mediante la expansión del tórax simétrica y auscultación de la entrada de aire en ambas axilas al realizar la ventilación con presión positiva. A continuación, se ausculta el hemiabdomen superior donde no debería percibirse murmullo vesicular si el tubo se encuentra en posición intratraqueal. También se puede observar la presencia de vapor de agua en el TET durante la espiración, aunque su presencia no es específica. La confirmación también se lleva a cabo a través de una evaluación de la oxigenación mediante saturometría y la detección de CO2 espirado en caso de contar con un detector de CO2 (Figura N 36). Errores frecuentes El escenario de intubación debe organizarse de tal forma de evitar errores. Por ello es necesario mencionar algunas cuestiones sobre errores frecuentes: -Iniciar el procedimiento sin un monitoreo adecuado dificulta la detección temprana de alteraciones en los signos vitales. -Es frecuente no contar con una sonda gruesa para la aspiración de fauces, con un mandril o con los dispositivos requeridos ante una vía aérea difícil. Preparar el material necesario agiliza el procedimiento en beneficio del paciente. 25

26 -Escoger una rama inapropiada para la laringoscopía dificulta la visualización de la laringe. -Los errores en el cálculo de profundidad de fijación del TET pueden originar complicaciones como la intubación del bronquio fuente derecho debido una inserción profunda o el riesgo de extubación por movimientos de la cabeza ante una fijación alta. - Es un error pensar que la colocación de una sonda nasogástrica garantiza el vaciado del estómago en forma completa en un paciente no ayunado que debe intubarse. La colocación de la sonda puede incrementar el riesgo de aspiración debido a que mantiene el esfínter esofágico permeable. Además, los reflejos de protección de la vía aérea pueden estar disminuidos en pacientes inconscientes o suprimidos por el uso de sedantes, anestésicos y bloqueantes neuromusculares (BNM) y contribuir al riesgo de aspiración. El enfermo grave puede tener mayor riesgo de aspiración debido a un enlentecimiento del vaciamiento gástrico o por el aumento de la presión intrabdominal. La aspiración de un mínimo contenido gástrico de 0,4 ml/kg puede ocasionar significativa injuria pulmonar. El uso de la presión cricoidea durante la ventilación a presión positiva reduce el riesgo de aspiración. Secuencia de intubación rápida La secuencia de intubación rápida (SIR) es un método de intubación que consiste en la administración de un agente sedante y un BNM, con mínima o ninguna ventilación con presión positiva, con el objetivo de facilitar la intubación y disminuir los posibles efectos adversos (Cuadro N 1). La SIR permite obtener mejores condiciones para lograr la intubación endotraqueal, facilita la visualización de la vía aérea mediante la relajación muscular, y limita la intensidad y la duración del manipuleo de la vía aérea. Según el registro del National Emergency Airway Registry (NEAR) la SIR es el método de intubación más frecuentemente utilizado en el ámbito de la emergencia. 41 En la población pediátrica la utilización de SIR también representó el método más frecuentemente utilizado, con una tasa del 78% de éxito para las intubaciones en el primer intento. Los procedimientos fueron realizados por residentes de emergentología, de 26

27 emergentología pediátrica y de pediatría. 42 Hay amplia evidencia de que el médico de emergencia puede realizar SIR con igual tasa de éxito y complicaciones que un anestesista, pero para ello debe existir un programa formal de entrenamiento en el área de emergencia, ya que la intubación endotraqueal es una de las destrezas que debe desarrollarse en el área. 43 La SIR, mediante la combinación farmacológica de un sedante y un BNM, minimiza las complicaciones propias del área de emergencia como la aspiración y disminuye además otras complicaciones como la hipoxemia, la hipertensión arterial y la elevación de la presión endocraneana. La intubación de pacientes graves es una situación donde la posibilidad de que el paciente haya ingerido alimentos 4 a 6 horas antes es alta, y la SIR se utiliza en aquellos pacientes con algún grado de conciencia que necesitan intubarse y no tienen el ayuno requerido ni el tiempo necesario para un procedimiento programado. Se constituye como el principal método de intubación para aquel paciente que se presenta en el área de emergencia con presunción de estómago lleno. En este contexto, la práctica de efectuar la SIR facilita las condiciones de intubación para el operador y disminuiría el riesgo de aspiración para el paciente. La SIR está indicada para pacientes con falla respiratoria de origen pulmonar y cardíaco, pacientes que hayan sufrido un trauma, y en todo paciente con algún grado de conciencia que debe ser intubado. No es utilizada en el paciente en paro cardíaco o en coma profundo, ni en aquellos pacientes donde se evalúe anticipadamente una vía aérea distorsionada. Las contraindicaciones relativas son edema, traumatismo facial o laríngeo, y obstrucción de vía aérea o epiglotitis. La aplicación de SIR en pediatría consta de 11 pasos, a diferencia de lo enseñado y practicado en adultos donde sólo se describen 7. El proceso básico de SIR involucra los siguientes pasos: 1. Anamnesis: consiste en el interrogatorio conciso de los antecedentes. Se utiliza la regla nemotécnica A.M.C.H.O. para reunir la información necesaria que permita elegir adecuadamente el sedante y BNM a utilizar. 27

28 Tabla Nº 6. Anamnesis en SIR A Alergias fármacos, látex, M Medicaciones Evaluar asociaciones de drogas C Comida (última ingesta) El tiempo desde la última comida indicaría el riesgo de regurgitación y aspiración. H Historia clínica Distrofia muscular, hipertermia maligna, malformaciones de cara, boca, cuello, etc. O Origen del episodio Prever complicaciones posibles 2. Preparación del equipo, personal y medicación: el equipamiento esencial no difiere del utilizado para cualquier procedimiento de intubación. El equipo de monitoreo incluye monitor cardiorrespiratorio, oxímetro de pulso, monitor de tensión arterial, capnógrafo y/o detectores esofágicos y detector colorimétrico de CO2 44. El PALS recomienda un mínimo de tres operadores: un operador maneja la vía aérea, otro administra la medicación que deberá estar preparada previo al inicio del procedimiento- y el tercero monitorea al paciente y realiza Sellick. La medicación deberá estar preparada previo al inicio del procedimiento. 3. Monitoreo cardiorrespiratorio y oximetría: se debe realizar un control cardiorrespiratorio y de oximetría continuo con determinaciones intermitentes de la presión arterial. 4. Preoxigenación: Se deberá oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 2-5 minutos, aunque presente buena saturación, y sólo se lo ventilará cuando presente hipoxemia o la respiración se vuelva ineficiente. Con este procedimiento se reemplaza el nitrógeno de los pulmones, creando un reservorio de oxígeno con la capacidad residual funcional, consiguiendo luego de dos minutos de preoxigenación denitrogenizar el 95% del pulmón. La preoxigenación demora la presentación de hipoxemia permitiendo que el paciente pueda tolerar el episodio de apnea mientras se realiza la intubación. Se ha demostrado que los niños pequeños tienen un 28

29 comportamiento diferente en relación a la hipoxemia dado que presentan desaturación más rápidamente que los adultos 45. Por ello en los niños puede ser necesario utilizar SIR modificada, es decir algún grado de ventilación con máscara y protección con Sellick para evitar el inicio de hipoxia o hipercapnia. 5. Premedicación: se llama premedicación a la administración de agentes coadyuvantes que atenúan las respuestas fisiológicas durante el procedimiento de intubación. En este grupo se encuentran la atropina, la lidocaína, BNM con acción desfaciculante y analgésicos. Atropina Las Guías PALS y el Comité de Medicina de Emergencia Pediátrico de la Academia Americana de Médicos de Emergencia recomiendan la utilización de atropina para la secuencia de intubación rápida en niños menores de 1 año, niños entre 1 a 5 años que reciben succinilcolina y adolescentes que reciben una segunda dosis de succinilcolina. Los lactantes y niños tienen una respuesta vagal pronunciada a la intubación. Esta respuesta suele ser atribuida a la hipoxia, la estimulación vagal durante la laringoscopía y al uso de algunos agentes farmacológicos. La dosis de atropina recomendada es de 0.01mg a 0.02 mg/kg en niños, con un mínimo de 0.1mg y un máximo de 1 mg, uno a dos minutos previos a la intubación. La literatura indica que la incidencia del reflejo de bradicardia en niños durante la secuencia de intubación rápida es mucho más baja que lo tradicionalmente pensado. Los agentes paralizantes despolarizantes parecen contribuir poco en la incidencia de bradicardia, atribuyéndose a la hipoxia el rol principal. Por otro lado, la evidencia sobre el uso de atropina considera que este fármaco es innecesario cuando se realiza secuencia de intubación rápida en pacientes pediátricos en el área de emergencia, aunque esta evidencia carece de poder estadístico Posiblemente su uso tendría un lugar ante dosis repetidas de succinilcolina

30 Lidocaína La laringoscopía, la aspiración y el procedimiento de intubación están asociados con hipertensión, taquicardia e incremento de la presión endocraneana. En pacientes con injuria cerebral, la respuesta presora puede contribuir a originar injuria secundaria causando un incremento del volumen sanguíneo cerebral. Se ha postulado la existencia de un mecanismo neuronal asociado a la tos como otro factor responsable de la elevación de la presión endocraneana. El mecanismo de acción de la lidocaína sobre la presión endocraneana no se ha establecido claramente. Se ha asociado a la supresión del reflejo de la tos, disminución del metabolismo cerebral y estabilización de la membrana celular. Existe evidencia en la población pediátrica que el uso de lidocaína endovenoso a 2 mg/kg disminuye el reflejo de la tos 49, 50. Hay datos disponibles donde se ha evaluado el uso de lidocaína endovenosa en pacientes con monitoreo de PIC ante procedimientos como la aspiración o la intubación, pero la población y el contexto no son el del trauma de cráneo en el ámbito de la SIR 51. Las recomendaciones para su uso en el ámbito de la SIR, que establece la dosis de 1.5 mg/kg dos a tres minutos antes de la intubación, se basa en extrapolaciones, dado que no existe evidencia en este contexto. 6. Sedación: todo paciente en el que va a realizarse SIR debe recibir sedación previa al bloqueo neuromuscular. El agente sedante debe administrarse unos minutos antes de la administración del BNM. No existe una única droga que cumpla con todas las propiedades ideales para utilizar en la sedación de las diferentes situaciones donde se aplica SIR. El agente a utilizar debe ser un fármaco de acción corta, que bloquee la respuesta simpática de la intubación y produzca amnesia y anestesia. Cada agente tiene ventajas y desventajas en los diferentes escenarios clínicos (shock, trauma, asma, etc). La elección del agente dependerá del estado clínico del paciente, disponibilidad y familiaridad de las drogas. Algunas dosis pueden ser reducidas si el paciente se encuentra hipotenso o en shock.la hipotensión es la complicación más frecuente en la intubación de emergencia y se debe en gran parte a la administración rápida de las drogas inductoras 52. Fármacos como el midazolam y el tiopental aún en 30

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