ANDREA PEÑA ROJAS GINECOLOGA OBSTETRA MEDICINA MATERNO FETAL FELLOW ACOG

Transcripción

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2 ANDREA PEÑA ROJAS GINECOLOGA OBSTETRA MEDICINA MATERNO FETAL FELLOW ACOG

3 Espectro de Náuseas y vomito del embarazo NVE. Impacto biopsicosocial. Etiología de NVE e Hiperemesis Gravídica. Diagnóstico y tratamiento. Complicaciones potenciales.

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8 Condición mas prevalente del embarazo NVE genera incapacidad en 30% de las pacientes 1% evolucionan a Hiperémesis Gravídica USA costo anual 200 millones USD Reino Unido NVE causa 10% de las interrupciones UK 6 Muertes por complicaciones de HG

9 2014 TASA NATALIDAD RNV 30% NVE 1% HG

10 Las náuseas y el vómito afectan aproximadamente del 50 al 80 % de las mujeres embarazadas. Síntomas inician entre la semana 4 6 del Embarazo Pico de presentación entre las semanas 7 y 12 de gestación 50% de las mujeres embarazadas presentan mejoría al final de primer trimestre 90% asintomáticas luego de la semana 16 de gestación 5% de las embarazadas persisten con los síntomas luego de la semana 20

11 En la mayoría de las ocasiones se puede hacer un manejo conservador, pero alrededor del 30% de las pacientes requieren manejo farmacológico. NVE ocurren en un periodo de la gestación donde muchos sistemas tienen su desarrollo embriológico SUSCEPTIBLE A TERATOGENICIDAD

12 No existe claridad sobre la etiología Niveles de GONATROPINA CORIONICA Altos niveles de estrógenos Tamaño de la placenta Niveles bajos de vitamina B Factores psicológicos y familiares

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14 La gonadotrofina coriónica humana estructura similar a la TIROXINA la cual induce al crecimiento placenta e hipertiroidismo transitorio

15 Estudios muestran efecto protector de NVE Baja tasa de abortos y óbitos fetales Baja asociación con defectos congénitos Aumenta la probabilidad de niños sanos

16 INTERROGATORIO 1. Edad gestacional y fórmula obstétrica 2. Antecedentes de NVE 3. Cuándo empezaron los síntomas 4. Número de episodios de NV al día 5. Por cuántas horas siente náuseas 6. Cuantificar peso perdido

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18 Puede comer adecuadamente? NV afectan su estilo de vida? Afecta su capacidad para realizar: oficios de la casa, cocinar, ir de compras? Se siente deprimida?

19 Signos de deshidratación Taquicardia Aliento cetónico Astenia, adinamia Comorbilidad

20 Existen patologías que pueden estar asociadas al embarazo, generalmente de tipo infeccioso: Infecciones gastrointestinales y urinarias. Desordenes metabólicos Enfermedades del sistema nervioso central Apendicitis. Hepatitis. Pielonefritis. Pancreatitis. Diabetes mellitus. Migraña. Convulsiones. Tumores.

21 INTERVENCIONES EN LA DIETA Porciones pequeñas y frecuentes de comida Evitar alimentos con olores/sabores fuertes Aumentar ingesta de proteínas, disminuir grasas Ingerir carbohidratos secos en la mañana Evitar comida picante/condimentada Tomar Te de jengibre, frambuesa y menta Acupuntura ESTILO DE VIDA Acupresión en muñecas P6 Evitar supino 2 horas tras ingesta Lavar dientes luego de las comidas Evitar cigarrillo Vitaminas prenatales masticables

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23 Líquidos Olores Vitaminas excepto Fe Descanso Apoyo sicológico

24 MANEJO FARMACOLOGICO Dentro del manejo tenemos los siguientes medicamentos Antihistamínicos Vitaminas Antagonistas de la dopamina Antagonistas de la serotonina Cortico esteroides

25 BLOQUEANTES DE RECEPTORES H1 DE 1 GENERACION : 3-4 VECES AL DIA * CLORFENIRAMINA. * DIMENHIDRINATO. * DOXILAMINA DE 2 GENERACION: 1 VEZ AL DIA * TERFENADINA (FEXOFENADINA). * LORATADINA (DESLORATADINA).

26 Que no respondan al manejo dietario. Con riesgo de desarrollo de hiperémesis gravídica. Mujeres embarazadas Que no respondan a los cambios en el estilo de vida Con rechazo a solidos y en ocasiones a líquidos Con nauseas y vomito constantes

27 Categoría A Efecto sedante Bajos efectos antimuscarínicos GI Pico absorción 2-3 horas Efecto terapéutico 4-6 horas Biotransformación hepática Excreción renal

28 Formas activas: Piridoxal y Piridoxamina Absorción en el yeyuno Ligada a proteínas Cofactor en mas de 160 actividades enzimáticas y procesos metabólicos Excretada vía renal

29 FENOTIAZINAS Categoría C Clorpromazina haloperidol prometazina Útiles en casos moderados Co administración con antihistamínicos RAM: extrapiramidalismo constipacion

30 FDA recomienda uso hasta la semana 12 RAM : somnolencia, inquietud, ansiedad extrapiramidalismo (tremor, ansiedad,disartria) Recomendación marzo/15: uso máximo por 5 días por riesgo de crisis oculogiras y distonía

31 PROBLEMAS OR MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES 1.04 MENORES 1.10 PARTO PRETERMINO 1.13 MUERTE PERINATAL 0.87 PESO AL NACER BAJO 1.01 MUY BAJO 1.18

32 ONDANSETRON Categoría B Uso en quimioterapia Creciente evidencia de seguridad Uso por períodos cortos RAM constipación

33 ONDANSETRON PROBLEMAS OR ABORTO ESPONTANEO 7-12 va SEMANA va SEMANA 0.60 MUERTE FETAL 0.42 MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES 1.12 PARTO PRETERMINO 0.9 BAJO PESO AL NACER 0.76 FETO PEQUEÑO PARA LA EDAD 1.13

34 Evidencia creciente sobre el uso de esteroides en casos de HG. Riesgo ligeramente elevado de labio hendido. Uso bajo supervisión médica Pulsos IV con dosis decrecientes Respuesta en primeras 72 horas

35 MEDICAMENTOS DOXILAMINA MAS PIRIDOXINA METOCLOPRAMIDA PROMETAZINA ONDANSETRON CORTICOIDES NIVEL DE SEGURIDAD DE LA FDA A B C B C

36 Espectro mas grave de NVE Afecta 0.5 a 2% de los todos los embarazos Vómito persistente con pérdida de >5 Kg peso Ausencia de otras patologías

37 PERFIL DE RIESGO 1. Mujeres jóvenes 2. Primigestantes 3. Afrodescendientes 4. Antecedente de NVE 5. Alteraciones sicológicas de base

38 DIAGNOSTICO CLINICO Y DE EXCLUSION Múltiples episodios de vómito/día con /sin relación con las comidas Intolerancia parcial/total a la vía oral Ausencia de otra patología Alteraciones en laboratorio: Hemoconcentración, Hiponatremia, hipokalemia, alcalosis metabólica, Elevación de GOT GPT, bilirrubina Elevación TSH y T4

39 Suspender vía oral LEV: Inicialmente corregir con SSN o Hartman, alternar con DAD al 10% Tiamina 100 mg/día EV si cuadro mayor a 3 semanas Corregir desequilibrio electrolítico 10-20Meq/d Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas

40 PROTECCION GASTRICA CATEGORIA B Ranitidina ampollas 50 mg EV cada 8 horas Famotidina 20 mg vo cada 12 horas Lansoprazol 30 mg dia Cisaprida 20 mg cada 6 horas

41 En casos de resistencia al manejo o múltiples hospitalizaciones asociar : Ondansetrón 8 mg EV cada 12 horas Metilprednisolona 16 mg/ev cada 8 horas x 3 días, dosis decrecientes por 15 días (Prednisona VO 40 mg 1 día, 20 mg 3 días, 10 mg 3 días, 5mg 7 días)

42 Encefalopatía de Wernicke Necrosis tubular aguda Desprendimiento de retina Hemorragia de vías digestivas

43 Condición muy frecuente, poco manejada Impacto bio sicosocial marcado Opciones terapéuticas disponibles Doxilamina primera línea de manejo Seguridad en el embarazo demostrada en múltiples estudios

44 Cambios alimentarios y en Estilo de vida Iniciar doxilamina 2 tabletas noche Reajustar dosis según respuesta Iniciar segunda línea de manejo: Dimenhidrinato 50 mg c/6 horas Metoclopramida 10 mg c/8 horas SI HIDRATADA TOLERA VO En cualquier momento iniciar manejo con: Acupresión Bandas antieméticas Jengibre dosis 1000 mg/dia Apoyo psicológico NO Reposición hidro electrolítica Iniciar tercera línea de manejo: Ondansetron 8mg EV cada 12 horas Metilprednisolon a 16mg/ 8 horas Tiamina 100 mg IV/dia

45 gracias

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49 Talidomida retirada del mercado en 1961 Década 70 Bendectin usado por 30% gestantes en USA Doxilamina retirada del mercado en En 27 años al mercado doxilamina utilizada por > 33 millones de mujeres. Reingresa al mercado USA desde 2014

50 Década 30 principal causa de muerte en embarazo temprano Enfermedad psico somática 1956 Doxilamina ingresa al mercado 1957 desarrollo de Talidomida

51 El vómito está controlado por el centro del vómito ubicado en el bulbo raquídeo el cual recibe señales de estos 4 mecanismos: 1. Del cuarto ventrículo 2. Del Sistema vestibular 3. Del SNC 4. Del Sistema vagal - entérico

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53 BLOQUEANTES DE RECEPTORES Efectos mediados por receptores específicos en la células diana H1: distribución periférica y central H2: célula parietal de la mucosa gástrica y en el SNC H3: SNC H4: médula ósea, tejidos linfoides, linfocitos B

54 NAUSEAS VOMITO ARCADA REGURGITACION RUMIACION Sensación subjetiva de la necesidad de vomitar Expulsión por la boca del contenido de la parte superior del TGI Movimiento respiratorio rítmico forzado que precede al vómito Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca Regurgitación repetida de contenido gástrico a la boca que se vuelve a masticar e ingerir