ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN. Ana M. Demetrio R 1, Jorge Varas C 2, Patricio Gayán B 3. RESUMEN

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1 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 28; VOL 3 (): ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Comportamiento histórico de Endometritis Puerperal en el Servicio de Obstetricia y Ginecología: Hospital del Salvador Hospital Dr. Luis Tisné Brousse (996 27) Ana M. Demetrio R, Jorge Varas C 2, Patricio Gayán B 3. RESUMEN Se presenta la evolución epidemiológica de Endometritis Puerperal (EP) en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital del Salvador y luego en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre los años 996 y 27 mediante estudio prospectivo de cohorte histórica basado en la información que aporta la vigilancia epidemiológica a través de las tasas anuales de esta Infección Trazadora, obteniendo dichos datos de las memorias anuales realizadas por el Equipo de Infeccciones Intrahospitalarias (IIH). La tendencia de EP en ambos tipos de parto, vaginal (PV) y cesárea (PC), es a la disminución, observándose que al igual que las cifras nacionales, las tasas de son mayores que las, con la sola excepción del año 2 donde esta situación es inversa. Desde la fecha en que el Servicio de Obstetricia y Ginecología es trasladado al Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y hasta el año 27 se han vigilado partos, de los cuales 33% fueron cesáreas. En partos vaginales se han notificado 23 endometritis alcanzando una tasa acumulada de,87%. Los partos mediante operación cesárea fueron 2.99 detectándose 55 endometritis alcanzando una tasa acumulada de,45%. Las tasas de fueron,9 veces ma yores que la s. La incidencia de esta IIH en el Servicio de Obstetricia y Ginecología en la actualidad se encuentra bajo el umbral de referencia nacional, sin embargo debe mantenerse la vigilancia en esta localización, por cuanto constituye además de su importancia clínica y epidemiológica, un indicador de la realidad socioeconómica del país. Mantener vigilancia activa y permanente a través del tiempo, permite exhibir resultados consistentes, que demuestran impacto con las diversas medidas tomadas para su prevención y control. Palabras clave: Infección intrahospitalaria, Endometritis Puerperal. Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias. 2 Médico, Comité Infecciones Intrahospitalarias. 3 Sub Director Médico, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Mail: amdemetrio@hsoriente.cl 42

2 COMPORTAMIENTO HISTÓRICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL EN SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA: HOSPITAL DEL SALVADOR-HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE SUMMARY It is presented that Puerperal Epidemiologic evolution in the Gynecological and Obstetrics Department of Del Salvador Hospital and then Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, between the years 996 and 27 through a perspective study of a historical cohort based on the information that supports the epidemiologic watch through the annual rates of this infection; obtaining those records by the annual recollections done by the interhospitalary infections team. The tendency of Puerperal endometritis (PE) in both types of deliveries, vaginal and cesarean, is decreasing observing similarities with national data; the rates of Puerperal endometritis (PE) in vaginal delivery (VD) are higher than Puerperal endometritis (PE)/cesarean delivery (CD), with the exception of year 2 where the situation was inverted. From the date in which the Gynecological and Obstetrics Department has been transferred to Dr. Luis Tisné Brousse Hospital and until 27, deliveries have been observed, of which 33% were cesareans. In 24,228 VDs, 23 endometritis have been notified, reaching an accumulated rate of.87%. The CDs were 2,99 of which 55 endometritis were observed reaching.45%. The rates of PE/VD were.9 times more than PE/CD. The incidents of this Nosocomial infection in the OBGYN Department are currently under the national average, however, it is necessary to keep a close watch in this facility since clinical and epidemiological relevance are an indicator of the socioeconomic reality of the country. Keeping an active and permanent watch throughout time allows the exhibit of consistent results that show an impact with diverse measures taken for its prevention and control. Key words: Nosocomial infection, Puerperal infection. INTRODUCCIÓN Endometritis Puerperal es la infección que se desencadena como producto de la invasión de microorganismos al endometrio, capaces de reproducirse provocando reacciones adversas en el hospedero, con manifestaciones clínicas. Es la infección intrahospitalaria más antigua desde el punto de vista epidemiológico y sus medidas de prevención y control fáciles de implementar. Durante el siglo XIX era denominada Fiebre Puerperal y atribuida a maleficios sobrenaturales, siendo una de las principales causas de mortalidad materna posparto en los hospitales de la época, alcanzando cifras hasta 2%. El Dr. Ignaz Semmelweis (88 865) impactado por la gran cantidad de recién nacidos huérfanos, se dedica a investigar los fenómenos que intervienen en las muertes maternas posparto. Uno de los primeros fenómenos observados fue que las mujeres embarazadas que ingresaban al pabellón donde eran atendidas por médicos tenían mayor mortalidad que aquellas que ingresaban al pabellón donde eran asistidas por matronas. De lo observado concluye que los médicos atendían a las pacientes en trabajo de parto después de realizar las necropsias de las madres fallecidas, sin eliminar los restos de secreciones y tejidos necróticos de sus manos. De acuerdo a esta observación incorpora la práctica del lavado de manos que incluye compuestos clorados, posterior a las autopsias. Con esta simple medida, tan vigente en la actualidad y con una racionalidad que no ha requerido someterla a nuevas investigaciones, la mortalidad materna posparto disminuyó en las maternidades a cifras cercanas al 2%. Con el fin de mejorar la asistencia del parto y disminuir los factores adversos asociados, la obstetricia ha evolucionado junto con el conocimiento científico y el desarrollo tecnológico, alcanzando niveles insospechados los últimos 2 años. Para ello se han introducido diversas prácticas invasivas, tactos vaginales, amnioscopias, amniocentesis, monitorizaciones internas, ruptura artificial de membranas entre otros. Todos estos procedimientos invasivos aumentan el riesgo de desarrollar Endometritis Puerperal (EP), sea por ascenso de microorganismos de la flora vaginal al endometrio, o por transgresiones en la técnica aséptica durante la práctica clínica, introduciendo microorganismos exógenos de otras fuentes. Actualmente si bien esta infección tiene una relativa baja incidencia y en su gran mayoría es curable con el arsenal farmacológico disponible, existen varias razones para incluirla entre las Infecciones Trazadoras en IIH que requieren vigilancia a nivel nacional y que ameritan mantener programas de intervención en esta localización. Una de las razones que justifican mantener controlada esta IIH, es su relación con el desarrollo socioeconómico alcanzado por el país, que cuenta con programas de planificación familiar, control prenatal y asistencia profesional del parto, situación muy lejana a la época histórica de las investigaciones 43

3 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 28; VOL 3 (): del Dr. Semmelweis. En la actualidad la muerte materna por Fiebre Puerperal asociada al parto, no debiera tener lugar en nuestra sociedad con las actuales medidas de prevención y control de infecciones. Además, el impacto social y psicológico derivados por complicaciones tardías en las mujeres de edad fértil, ameritan mantener programas de intervención en esta localización. MATERIAL Y MÉTODO Con el objetivo de evaluar la evolución epidemiológica de Endometritis Puerperal en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital del Salvador y luego en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre los años 996 y 27, se realiza estudio prospectivo de dos cohortes históricas. Una cohorte la constituye el grupo de embarazadas sometidas a parto vaginal y otra el grupo de embarazadas sometidas a partos cesáreas observando la incidencia de Endometritis Puerperal en ambos grupos. La información se obtuvo de los resultados de la vigilancia epidemiológica que se encuentran documentados en las memorias anuales del Equipo de IIH,2. El sistema de vigilancia epidemiológica utilizado en el Servicio de Obstetricia y Ginecología para la detección de EP, así como también en el resto de los servicios y unidades del hospital es selectivo y activo. Es selectivo por cuanto se ha determinado vigilar EP por constituir la IIH más frecuente del estado grávido puerperal. Las tasas se calculan diferenciadas por endometritis en partos vaginales () y endometritis en partos cesáreas (). El sistema de vigilancia se denomina activo porque existen profesionales capacitados en vigilancia epidemiológica y son éstos los que se dirigen al Servicio de Obstetricia y Ginecología a revisar la documentación clínica basados en los criterios estandarizados para notificar EP. Esta revisión se realiza con una periodicidad de al menos tres veces a la semana. Con relación a la capacidad que tiene el sistema de detectar las EP, se realizan en nuestro hospital anualmente estudios de sensibilidad de la vigilancia a fin de evaluar dicha capacidad. La sensibilidad de los tres últimos años fue del %. Los criterios para notificar EP se encuentran estandarizados a nivel nacional y considera que la paciente debe tener al menos dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre igual o mayor de 38º C, subinvolución uterina, loquios turbios o de mal olor 3. Estos tres elementos, vigilancia activa, estudios de sensibilidad y definición estandarizada, brindan garantía de la información que se genera en nuestro servicio, para obtener así un diagnóstico epidemiológico de calidad y poder tomar las medidas necesarias cuando la situación lo amerite. La información nacional es obtenida por la notificación de las IIH del sistema de vigilancia epidemiológica y los informes de brotes epidémicos que ha establecido el Ministerio de Salud, entre otros estudios. Las tasas de EP se obtienen de acuerdo al tipo de parto: vaginal y cesárea 4. RESULTADOS Endometritis Puerpera l en Chile Desde fines de la década de los 8, EP en nuestro país ha mostrado una disminución sostenida, alcanzando una incidencia de,64 por partos vaginales (PV) y,5 por partos cesáreas (PC) el año 26, siendo EP en partos vaginales,2 veces mayor que en parto cesárea (Gráfico ). Entre los años 987 y 993 hubo disminución de 5,5% de las tasas de Endometritis Puerperal, hasta esa oportunidad no se diferenciaban las tasas por tipo de parto, el denominador lo constituían los egresos de Obstetricia.,7,6,5,4,3,2, Parto vaginal Parto cesárea Gráfico. Tasas de Endometritis Puerperal por tipo de parto. Chile Año

4 COMPORTAMIENTO HISTÓRICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL EN SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA: HOSPITAL DEL SALVADOR-HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE La tendencia a disminuir se ha mantenido desde 996 al 26, siendo más importante las con un 66% que en las 39% (Gráfico 2). Actualmente la mortalidad por esta causa es excepcional y cuando ello ocurre, generalmente se relaciona con graves transgresiones en medidas de asepsia y antisepsia. Con respecto a brotes epidémicos de endometritis, éstos han sido muy poco frecuentes. Entre los años 99 al 24, se notificaron dos brotes que afectaron a 2 pacientes. No se aisló algún agente específico y no tuvieron letalidad. Con relación a los costos en EP asociada a parto vaginal o cesárea, estos aumentan tanto en la prolongación de la estadía hospitalaria (entre 2,6 a 5,6 días de exceso comparado con pacientes sin endometritis) y exceso en el consumo de antimicrobianos entre 7, y 8,7 Dosis Diaria Definida (DDD) 5. Comporta miento de Endometritis Puerpera l en el Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse El Hospital Dr. Luis Tisné Brousse inicia sus actividades el 2 de agosto del año 22 con el traslado desde el Hospital del Salvador de los Servicios de Obstetricia y Ginecología y de Neonatología. Desde el mes de septiembre de ese mismo año, se inicia la vigilancia de IIH en ambos servicios. A modo de información actualizada, a partir del año 26 la dotación de camas de pacientes hospitalizados en nuestro hospital se detalla en la Tabla. 2,5 2,5, Gráfico 2. Endometritis Puerperal por tipo de parto. Chile Años Tabla. Dotación de camas Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Año 26 SERVICIO/UNIDAD Nº CAMAS GENERALES Nº CAMAS AISLAMTO. Nº CAMAS TOTALES Cuidados Intensivos Adulto 7 8 Neonatología 5 Intensivo 4 4 Intermedio Mínimo 2 2 Ginecología y Obstetricia 4 Unidad Alto Riesgo Ginecología 29 3 Puerperio Intermedio Médico-Quirúrgico Adulto 6 7 Hospitalización de Medicina Hospitalización de Cirugía 29 3 Pensionado Adulto 28 Individuales Dobles Triples 2 2 TOTAL CAMAS DOTACIÓN

5 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 28; VOL 3 (): De acuerdo a esto, el Servicio de Obstetricia y Ginecología es el que cuenta con el mayor número de camas y al interior de éste, la unidad de puerperio. Los egresos son alrededor de 4.5 anuales y el número de partos se acerca a los 7. anuales. Desde la fecha en que el Servicio de Obstetricia y Ginecología es trasladado al Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y hasta el año 27 se han vigilado partos, de los cuales 33% fueron cesáreas. En partos vaginales se han notificado 23 endometritis alcanzando una tasa acumulada de,87%. Los partos mediante operación cesárea fueron 2.99 detectándose 55 endometritis alcanzando una tasa de,45%. Las tasas de en nuestro Servicio fueron,9 veces mayores que las (Gráfico 3). Como se ha descrito anteriormente, la vigilancia de Endometritis Puerperal iniciada en el Hospital del Salvador, mantuvo su continuidad al momento de la puesta en marcha del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Por este motivo se puede documentar la tendencia que ha tenido esta IIH en el Servicio de Obstetricia y Ginecología desde el año 996 a la fecha. La tendencia de EP en ambos tipos de parto es a la disminución, observándose que al igual que las cifras nacionales, las tasas de son mayores que las, con la sola excepción del año 2 donde esta condición es inversa (Gráfico 4). Con el fin de observar mejor la diferencia en las tasas de EP en ambos tipos de parto, se muestran los resultados de la vigilancia del Servicio de Obstetricia y Ginecología desde el traslado desde el Hospital del Salvador al Hospital Dr Luis Tisné Brousse (Gráfico 5).,8,6,4,2 Gráfico 3. Tasas acumuladas por tipo de parto. Período ,5 2,5, Gráfico 4. Endometritis Puerperal por tipo de parto. Hospital del Salvador Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Período ,2,8,6,4, Gráfico 5. Endometritis Puerperal por tipo de parto. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse

6 COMPORTAMIENTO HISTÓRICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL EN SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA: HOSPITAL DEL SALVADOR-HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE COMENTARIO El presente estudio permite demostrar, a través de los resultados de la vigilancia epidemiológica de EP y en el contexto del Programa Nacional de Prevención y Control de IIH, que ésta es una complicación de la atención obstétrica susceptible de ser evaluada periódicamente a fin de tomar las medidas pertinentes para lograr óptimos resultados. La evolución de esta patología infecciosa puerperal documentada durante el período996 27, que incluye de manera continua la atención obstétrica de pacientes en el Hospital del Salvador y Hospital Dr Luis Tisné Brousse, muestra una disminución sostenida de EP en ambos tipos de parto: vaginal y cesárea. Las tasas de esta IIH tanto en parto vaginal como en cesárea del Servicio de Obstetricia y Ginecología en la actualidad se encuentran bajo los umbrales de referencia nacional. Además es importante destacar que la incidencia de EP en parto vaginal tiene un Riesgo Relativo casi dos veces mayor que EP en parto cesárea. Es recomendable realizar estudios de investigación, respecto a factores de riesgo para EP tales como tacto vaginal e instrumentación uterina ya que como ha sido demostrado en diversas publicaciones son factores modificables en la atención del parto por el equipo de salud 6. Por otra parte si bien su incidencia se mantiene baja, el impacto en los costos es importante, aumentando los días de hospitalización, uso de antimicrobianos y solicitud de exámenes de laboratorio, como lo demuestra un estudio de costo realizado durante el año 27 por el Equipo de IIH en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse 7. Por todo lo anterior debe mantenerse la vigilancia activa en esta localización, por cuanto constituye además de su importancia clínica y epidemiológica, un indicador de la realidad socioeconómica del país. El seguimiento de estas cohortes históricas a través de doce años de vigilancia, permite exhibir resultados consistentes y que demuestran impacto con las diversas medidas tomadas para su prevención y control. Todo ello en beneficio de la salud de la mujer, su hijo y su entorno familiar. REFERENCIAS. Evaluación Programa Infecciones Intrahospitalarias. Hospital del Salvador Evaluación Programa Infecciones Intrahospitalarias. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse OTAÍZA F, BRENNER P. Sistema de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias. Ministerio de Salud Informe de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias. Chile 26. Ministerio de Salud. 5. BRENNER P, NERCELLES P, POHLENZ M, OTAÍZA F. Costo de las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Rev Chil Infect 23; 2 (4): MAMANI ME, DEMETRIO AM, AEDO S, VARAS J, LATTUS J, GAYÁN P. Tacto vaginal e instrumentación uterina: Factores de riesgo para Endometritis Puerperal. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 27; 3 (): VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Endometritis Puerperal: Estudio de costo. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 27; 3 ():