Enfermedad ácido péptica. Ma. Soledad Cedeño Veintimilla

Transcripción

1 Enfermedad ácido péptica Ma. Soledad Cedeño Veintimilla

2 Inflamación y ulceración de la mucosa del tubo digestivo, que se encuentra en contacto con el jugo gástrico, cuando los mecanismos normales de defensa de la mucosa son ineficientes para contrarrestar los factores agresivos: ERGE Gastritis Úlcera gástrica Úlcera duodenal Agentes agresores Altas concentraciones de ácido clorhídrico y pepsina AINES, ac biliares, etanol Bacterias Mecanismos protectores Moco Bicarbonato

3 CLINICA DOLOR: Es el síntoma principal hasta en el 90% de los casos, mejora con alimentos y antiácidos, aumenta con café, alcohol, condimentos y tabaco. PLENITUD POSTPRANDIAL NAUSEA Y VOMITO: Son más frecuentes en úlceras. PIROSIS Y REGURGITACIONES: Más frecuentes en úlceras durante la noche. Pueden se manifestaciones de ERGE.

4 METODOS DIAGNOSTICOS: LABORATORIO: PHMETRIA GASTRINA SERICA PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA H.P. Serología Urea en aliento Antígenos fecales

5 METODOS DIAGNOSTICOS: ENDOSCOPIA. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Antiácidos Bloqueadores H2 Inhibidores de la bomba de protones Tratamiento para el H.P.

6 Gastritis Inflamación histologicamente demostrada de la mucosa gástrica

7 Gastritis

8 Ulcera Péptica Gástrica Asociada a gastritis erosiva atrófica o hipertrófica. Aparecen en cuerpo y antro. Tendencia a malignizar Duodenal Asociada a H pylori. Aparecen en antro y duodeno. No se malignizan. Más frecuentes

9 TRATAMIENTO 1, 2a y 2b: - Hospitalización - IBP IV por tres días - Esclerosis endoscópica Hemoclip - Second Look cirugía para explorar la cavidad abdominal después de un programa de tratamiento completo 2c y 3: - IBP PO - Second look

10 TRATAMIENTO - Tratamiento del Sangrado activo: - Infusión de Somatostatina, en bolo y en infusión contínua en sangrados activos. Médico - Erradicación de H. pylori: - Omeprazol 40mg BID - Claritromicina 500mg BID - Amoxicilina-Clavulámico 1gr BID. - Otras opciones: bismuto coloidal, metronidazol, levofloxacina. - Corrección del desbalance ácido: - IBP anti H2(cimetidina, ranitidina, nizatidina) prostaglandinas sintéticas (misoprostol) trimoprostil, arbaprostil y emprostil (derivados de la PG2)

11 Indicaciones Quirúrgicas: - Úlcera Perforada - Sangrado intratable - Fracaso del control endoscópico - Repercusión hemodinámica - 6 unidades de sangre en 24 hrs - 3era recidiva - Dolor Intratable - Úlceras tenebradas hacia el pancreas - Malignización de las úlceras - Cicatrización exhuberante

12 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Gastrectomía Subtotal: Billroth I y Billroth II, se reseca el antro Vagotomía selectiva o troncular: Sección completa de los troncos de los vagos anterior y posterior, que discurren paralelamente al esófago abdominal, entrando en el hiato esofágico procedentes del mediastino. Es una intervención que se practica para el tratamiento de las úlceras duodenales rebeldes al tratamiento médico, y que logra disminuir la secreción ácida del estómago al cortar su inervación colinérgica. Gastrectomía total. Se reseca desde el cardias hasta el piloro.

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14 Derivaciones gastroyeyunales: y de roux: un muñón de estómago se conecta con un extremo seccionado de asa intestinal. Por tanto, se conecta el duodeno lateralmente al asa intestinal misma.,omega: conectando el muñón con la convexidad de una de las primeras asas intestinales, que es dispuesta para formar la letra mayúscula griega omega (Ω)

15 COMPLICACIONES Úlcera Recurrente en boca anastomótica. Sindrome de muñón gástrico remanente. Diarreas.

16 Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) Ma. Soledad Cedeño Veintimilla

17 QUE ES LA ERGE? Comprende un conjunto de síntomas o lesiones histopatológicas del esófago causados por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago. - 3 al 4% de la población tienen ERGE. - 5% en mayores de 55 años % en embarazadas. - Las complicaciones son mas frecuentes en hombres, 3:1 (esofagitis) y 10:1 (esófago de Barret)

18 Reflujo Fisiológico: Es común después de las comidas. Hasta 50 episodios en 24 horas. Corta duración. No ocurren durante la noche. No producen lesión. ph mayor de 4.

19 Barrera anatómica anti reflujo. E.E.I. Diafragma. Ligamento freno-esofágico. Diafragma Ligamento freno-esofágico EEI

20 Mecanismos de Defensa Esofágico Aclaramiento esofágico Peristalsis anormal en pacientes con Esofagitis Leve (25%) y Esofagitis Severa (48%) Resistencia de la mucosa Disfunción de EEI Relajación transitoria del EEI (relajación EEI en ausencia de deglución) Relajación permanente del EEI Aumento transitorio de la presión intra-abdominal que supera el EEI Retraso en el vaciamiento Gástrico Incremento en el contenido gástrico resultando en presión intragastrica aumentada que supera EEI Hernia Hiatal Perdida o reducción de la zona de alta presión abdominal (migración EEI) Alargamiento de hiato esofágico con perdida de la crura como función de EEI Atrapamiento de contenido gástrico en saco herniario Obesidad Aumento de la presión intra-gastrica y gradiente de presión gastroesofagica Incompentencia de EEI Aumento en la frecuencia de relajaciones transitorias del EEI

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22 Manifestaciones clínicas Síndromes esofágicos y extraesofagicos SINTOMAS TIPICOS: Pirosis Es la manifestación mas típica y común de ERGE (70-100%) Sensación de ardor retroesternal Generalmente tras la ingesta de alimentos, posición supina Regurgitación Retorno del contenido gástrico y/o esofágico a la faringe Disfagia Ocurre en el 30% de los pacientes Dificultad y dolor retroesternal

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24 DIAGNÓSTICO PRUEBA TERAPÉUTICA CON IBP Administrar dosis de mg/día de IBP ha demostrado disminución de síntomas en dos semanas, indica mas especificidad de ERG. Valor predictivo positivo ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO Permite valorar anatomía e identificación de posible presencia y severidad de complicaciones de la ERGE. Permite toma De Biopsias Confirmación Dx

25 MONITOREO ph ESOFAGO Metodo mas sensible para el diagnóstico de ERGE Se coloca sonda con sensor de ph a 5cms encima del EEI Puntaje de DeMeester: mide episodios de reflujo, porcentaje de episodios de reflujo, reflujo supino o de pie, etc. (+ >14,7)

26 Luego de cirugía antirreflujo Pacientes con sospecha de ERGE Antes de cirugia antirreflujo para confirmar diagnóstico Indicaciones para una phmetria Cuando hay endoscopia normal con sintomas

27 MANOMETRÍA Permite evaluar presión basal del EEI y la relajación No es un examen de rutina Sirve para evaluar en pacientes prequirurgicos: aperistalsis, espasmo esofágico, sospecha de rumiación, eructo excesivo, síntomas resistentes

28 ESOFAGOGRAMA Barato y menos invasivo Permite observar estructuras anatómicas y alteraciones Útil en: estenosis pépticas, anillos esofágicos, alteraciones peristálticos.

29 CENTELLOGRAFÍA Centillografía puede ser realizada con jugo de naranja acidificado marcado con tecnesio-99m Comparado con fluoroscopia, este estudio permite valorar por mayor tiempo, con una dosis de radiación menor y habilita semicuantificar la cantidad de reflujo. Utilizada más comúnmente en infantes, con leche marcada, principalmente utilizada para valorar grado de reflujo y aspiración pulmonar.

30 IMPEDANCIA ELÉCTRICA ESOFÁGICA INTRALUMINAL Estudio mas reciente para valoración de la ERGE Útil para detectar tanto el reflujo acido como el reflujo no acido, mediante la medición del flujo retrogrado en el esófago Los episodios de reflujo gastroesofagico tan breves como 15 segundos pueden ser medidos En adultos, se utilizan en conjunto con monitoreo 24hrs ph-metria para proveer una evaluación mas completa

31 COMPLICACIONES Hemorragia y perforación Mortalidad por ERGE es rara Menos frecuentes tras uso de IBP Estenosis esofágicas pépticas Factores asociados a desarrollo de estenosis Anillo de Schatzki Esófago de barrett Reemplazo de epitelio Metaplasia intestinal

32 ESOFAGITIS Daño de la mucosa esofágica, es la complicación más común de la ERGE Incidencia del 50% de los pacientes con ERGE Aproximadamente el 50% de los pacientes sintomáticos con ERGE no demuestran evidencia de esofagitis por endoscopia ESTENOSIS Forma avanzada de esofagitis que es causada por fibrosis circunferencial debido a daño profundo crónico. Se manifiesta con disfagia y acortamiento esofágico Típicamente ocurre en esófago medio-distal

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35 ESÓFAGO BARRETT Complicación mas severa a largo plazo de ERGE Se presenta en 8-15% de los pacientes con ERGE Es causado por el reflujo crónico de jugo gástrico en el esófago Se define como una conversión metaplasica del epitelio normal esofágico distal a epitelio cilíndrico Se requiere de toma de biopsia y revisión histológica para su diagnostico El Esófago de Barrett con metaplasia de tipo intestinal tiene potencial maligno y es un factor de riesgo para desarrollo de adenocarcinoma esofágico. Adenocarcinoma esofágico >50% canceres esofágicos

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37 TRATAMIENTO DOS OBJETIVOS PRINCIPALES: 1. Adecuada curación de la enfermedad erosiva del esófago 2. Adecuado control de los síntomas Pilar principal: curación de los síntomas con IBP, cambios en estilo de vida y ocasional Cirugías

38 Cambios en estilo de vida Cambios en estilo alimentario Elevación cabecera de la cama Perder peso Disminuir consumo de alcohol y cigarrillo

39 IBP REFLUJO NO EROSIVO REFLUJO EROSIVO Omeprazol 20 mg/dia 40mg/dia Esomeprazol 20 mg/dia 40 mg/dia Lansoprazol 15 mg/dia 30 mg/dia Pantoprazol 20 mg/dia 40 mg/dia Rabeprazol 10 mg/dia 20mg/dia

40 TERAPIA FARMACOLÓGICA Antiácidos: Fueron el standard de tx en 1970s Continúan siendo efectivos en el control de los síntomas leves de ERGE Los antiácidos deben ser ingeridos después de cada comida y antes de recostarse al dormir. ARH2: Agentes de primera línea en los pacientes con síntomas levemoderados y/o con grados de esofagitis I-II Agentes disponibles: Ranitidina, Famotidina, Cimetidina, Nizatidina Son efectivos al curar esofagitis leve en 70-80% de los pacientes con ERGE y proveen prevención de recaídas

41 INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES Agentes farmacológicos más poderosos disponibles para el tx de ERGE. Los IBP s son superiores a ARH2 en la mejora de los síntomas a 4 semanas y en la resolución de esofagitis a las 8 semanas Disminuyen secreción acida gástrica en un periodo de 24 horas ERGE EROSIVA doble de dosis diaria estándar durante 8 semanas

42 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La intervención quirúrgica más común y utilizada tanto en niños como en adultos es la funduplicatura de Nissen (360º) Prótesis de Angelchik, es un anillo de silicón que es colocado en una la unión gastroesofagica y previene el reflujo.

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44 CIRUGÍA ANTIRREFLUJO Fundoplicatura: Quienes aplican para la cirugía? 1. pacientes con ERGE que responden al tratamiento con IBP pero no desean seguir tomando 2. Falla tratamiento medico 3. Estenosis pépticas recurrentes 4. Complicaciones respiratorias relacionadas con regurgitación y aspiración recurrente.

45 CA GASTRICO Es una de las enfermedades neoplásicas más frecuentes en el mundo, alcanzando cifras que sobrepasan el medio millón de muertes cada año. Es la neoplasia maligna más frecuente para el sexo masculino y la 3ra para el sexo femenino siendo una enfermedad predominantemente de la 6 y 7 década de la vida. El descubrimiento del Helicobacter pylori y su asociación con las enfermedades gastroduodenales, ha revolucionado los aspectos clínicos, fisiopatológicos y terapéuticos hasta el punto de considerarla como agente precursor del cáncer gástrico.

46 De origen benigno Los adenomas son tumores benignos dependientes de la mucosa, pero con potencial de malignización. El leiomioma (submucosa) es el tumor benigno gástrico mas frecuente. Generalmente asintomático, puede producir dolor abdominal o hemorragia ulcero mucosa Polipos: representan menos del 2% de todos los tumores gástricos, habitualmente localizados en el cuerpo y antro, se clasifican en pólipos hiperplásicos, adenomatosos y glándulas fúndicas. Si hay sintomatología en tumor benigno su tratamiento es quirúrgico.

47 De origen maligno Las tres neoplasias gástricas malignas primarias comunes son adenocarcinoma (95%), linfoma (4%) y tumor del estroma gastrointestinal maligno (GIST) (1%). El adenocarcinoma es la neoplasia de origen epitelial que representa el 90-95%, es la segunda en frecuencia y la primera en mortalidad. El adenocarcinoma gástrico se localiza fundamentalmente en el antro (80%) y menos comúnmente en la curvatura mayor 10%.

48 Adenocarcinoma Genéticos: incidencia 2-3veces mayor. alteraciones genéticas: Gen p53 %. pacientes con poliposis adenomatosa familiar( 10 veces mas) Ambientales: aumento de alimentos conservados y no frescos, ingestión elevada de sal; aumento del consumo de frutas frescas, vegetales crudos, pescado frescos tienen un efecto protector. el riesgo está incrementado al doble en los fumadores crónicos Pre malignos GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA: Helicobacter Pylori causante de gastritis multifocales asociada a metaplasia intestinal. LA ANEMIA PERNICIOSA: Se observa gastritis crónica atrófica, tienen mayor riesgo de formaciones polipoideas adenomatosas PÓLIPOS: los hiperplásicos son más frecuentes, la degeneración maligna es baja y requieren de control cuando son > a 1 cm. ENFERMEDAD DE MENÉTRIER: la incidencia de cáncer gástrico esta estimada en un 14% GASTRECTOMÍA PARCIAL: gastrectomizados por procesos benignos tienen un incremento de carcinoma gástrico después de 15 años de evolución

49 Anatomía Patológica Se pueden subdividir en dos grupos: Intestinal: formado por células glanduliformes que se asemejan al carcinoma del colon. se asentaría sobre una metaplasia de mucosa intestinal, se ulceran y son de crecimiento expansivo. se encuentran frecuentemente en la parte distal. Difuso: produce metástasis. predomina en personas más jóvenes posee peor pronostico que las del tipo intestinal. Esta relacionado con factores genéticos.

50 Clínica Cuando es superficial es habitualmente asintomático, de sintomatología variable y de aparición tardía. El carcinoma avanzado el síntoma mas común es el dolor abdominal. Síntomas inespecíficos que pueden aparecer: Pérdida del apetito Dificultad al comer Llenura abdominal vaga Náuseas y vómitos. Vómitos con sangre. Dolor abdominal.. Mal aliento (halitosis) Exceso de gases Pérdida involuntaria de peso.

51 Diagnostico El método diagnóstico de elección es: la endoscopia con toma de múltiples biopsias. Para el estudio de extensión, la TC del abdomen. En los casos dudosos se utiliza la ecoendoscopia para evaluar la profundidad en la pared y la presencia de adenopatías metastásicas. Marcadores tumorales: CEA. CA 19.9 El antígeno carcioembrionario (CEA) está elevado en el % de los casos con metástasis, no siendo de utilidad en el diagnóstico, aunque sí lo puede ser en el seguimiento posoperatorio.

52 Estadio y pronostico El grado de invasión tumoral es el determinante más importante del pronóstico. Independientemente del estadio de la enfermedad, el tipo intestinal tiene una mejor supervivencia a los cinco años que el tipo difuso (26 y 16 %, respectivamente). Otros factores de mal pronóstico son el tumor pobremente diferenciado, el contenido anormal de ADN (aneuploidía). Los tumores difusos y los localizados en el estómago proximal presentan peor pronóstico.

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55 Tratamiento La resección quirúrgica es la única posibilidad de prolongar la supervivencia e incluso de curación. Desde el punto de vista de clasificación endoscópica, diagnóstico anatomopatológico y tratamiento quirúrgico, existen dos tipos principales de tumor: carcinoma gástrico precoz y carcinoma gástrico avanzado.

56 Cáncer Precoz Tumor que no traspasa la submucosa (se limita a mucosa, muscular de la mucosa y submucosa), sin que se trate de un tumor in situ, ni intramucoso. Tto qx es fundamental tener en consideración los siguientes factores: Tendencia a la multicentricidad: se puede practicar gastrectomía total aunque presenta una supervivencia similar a la de las resecciones parciales con margen (con mejor calidad de vida). Las metástasis ganglionares aparecen en relación a la profundidad de la invasión (que es el factor pronóstico más importante). Tiene alta probabilidad de ser curado, aunque su evolución habitual es a progresar a cáncer avanzado con los años.

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58 Cáncer Avanzado Infiltra más allá de submucosa, afectando a muscular propia, serosa y/o grasa perivisceral. La resección curativa debe incluir el tumor, los ganglios linfáticos, el epiplón y, ocasionalmente, el bazo y la cola del páncreas. El diagnóstico sigue siendo tardío y la supervivencia a los cinco años es inferior al 15 %. Los criterios de irresecabilidad son: afectación ganglionar a distancia, enfermedad metastásica y afectación de estructuras irresecables (cabeza del páncreas)

59 Dependiendo de la localización: En caso de tumores antrales y de cuerpo bajo

60 Tumores de la mitad proximal del estomago y del cardias