Operador ESE Metrosalud Convenio Interadministrativo Nº de 2012 Medellín 2013

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1 FORTALECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA DE SERVICIOS DE SALUD AMIGABLES PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES MEDELLIN SANA Y LIBRE DE ADICCIONES Diagnóstico Social Situacional en Salud, Salud Sexual y Reproductiva y Salud Mental con adolescentes y jóvenes de la comuna La Candelaria de la ciudad de Medellín. Operador ESE Metrosalud Convenio Interadministrativo Nº de 2012 Medellín 2013

2 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EN SALUD, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y SALUD MENTAL CON ADOLESCENTES Y JÓVENES DE 10 A 29 AÑOS DE LA COMUNA 10 LA CANDELARIA- Equipo Interdisciplinario de Servicios de Salud Amigables para Adolescentes y Jóvenes - SSAAJ - Medellín Sana y Libre de Adicciones Operador ESE Metrosalud Medellín 2013

3 Tabla de Contenido Presentación Introducción Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Memoria Metodológica Fase 1: Conformación del equipo de trabajo (equipo de investigación) Fase 2: Planeación y diseño de instrumentos Fase 3: Recolección (levantamiento) de la información comuna 10 La candelaria Fase 4: Ordenamiento y Análisis de la Información: Fase 5: Elaboración del informe final Hallazgos de la comuna 10 La Candelaria Dimensión Ser Joven significado y experiencias relacionadas al concepto de la salud Dimensión de salud sexual y reproductiva significados y experiencias Dimensión salud mental significados y experiencias Dimensión servicios de salud significados y experiencias Propuestas... 23

4 6. Discusiones Salud Salud Sexual y reproductiva Salud Mental Conclusiones Recomendaciones Referencias Bibliográficas... 33

5 Presentación El diagnóstico situacional es un estudio con enfoque cualitativo que en este caso se apoyará en el uso de datos cuantitativos recogidos de fuentes secundarias, y consultará a una muestra teóricamente representativa de jóvenes de la ciudad de Medellín, así como a otros actores que intervienen y que hacen parte del proceso de salud-enfermedad de la población de interés en sus escenarios cotidianos. Los diagnósticos situacionales son una estrategia de investigación que posibilita la caracterización de problemáticas con territorios o poblaciones específicas, y que según Visión Consultores (2010) (2) son convenientes dado que su aplicación es mucho más rápida que otros métodos de tipo cualitativo, pero además, son muy útiles no sólo porque permiten la generación de datos vehiculizando la participación de distintos grupos poblaciones, sino también porque facilitan la interpretación y el análisis en el terreno y con los involucrados en la problemática. Especialmente, este tipo de estudios garantizan la realización posterior de aportes a la formulación de políticas o a aquellas que se están implementando. La indagación se centró en 2 momentos la creación de un marco teórico previa consulta de la bibliografía más actualizada referente a investigaciones con población joven, temas de salud, servicios de la salud, oferta institucional, resultados de la encuesta de calidad de vida 2012, marco normativo de prestación de los servicios de salud para jóvenes y la realización con encuentros con la población adolescente y joven en la comuna para indagar en los aspectos de significados y experiencias en materia de salud, salud mental, salud sexual y reproductiva. En materia de Salud Pública, la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2005) (3) ha señalado que este tipo de estudios son estratégicos porque facilitan la implementación de iniciativas de atención primaria en salud y permiten identificar rápidamente todas las dimensiones asociadas con la salud de las poblaciones, proponiendo su participación desde el fundamento de los colectivos pero integrando la mirada técnica. De esa forma, según Visión Consultores (2010) (2) este tipo de estudios permiten que las personas que participan de la investigación que: Investiguen y analicen su situación Definan sus prioridades

6 Desarrollen alternativas factibles para la solución de sus problemas Compartan sus conocimientos De acuerdo con lo anterior, los diagnósticos situacionales parten de una mirada amplia de la investigación, desde la cual se hace necesario promover la participación con el fin de empoderar y concretar acciones para resolver los problemas de la comunidad. Pero además, facilitan la construcción de un conocimiento que no es exclusivo del equipo de investigación, sino que se valoran y se reconocen las múltiples miradas, posicionando lo que se ha denominado como el sentido común o las concepciones que las personas construyen en su cotidianidad; siendo así, este tipo de estudios categorizan la información desde códigos sustantivos y en vivo (4) Los diagnósticos situacionales promueven la utilización de técnicas interactivas de investigación social, es así como los talleres investigativos y la aplicación de técnicas colectivas de generación de datos, como las entrevistas a grupos focales y de orden Semi-estructurado, son las formas de construcción de información más usuales en estas estrategias. Para la caracterización de una o varias problemáticas de un territorio o población específica, se hace necesario describir y analizar no sólo las dimensiones de dichos elementos sino a la población, por esta razón, para este tipo de diagnósticos se hace necesario contar con un esquema de datos que describan el contexto situacional en el que se desenvuelve la realidad de interés. También es importante mencionar que los estos estudios se preocupan por la construcción de datos en referentes territoriales y locales, su ventaja entonces radica en que, a través de ellos, es posible evidenciar la multiplicidad y diversidad de problemáticas que se localizan en escenarios territoriales concretos, los cuales para este caso serán las comunas y corregimientos de la ciudad de Medellín y serán tomadas como las unidades espaciales de análisis básicas. Por último, para la aplicación de un diagnóstico de este tipo es indispensable darle voz a todos los estratos poblacionales, promover la participación de actores que por tratarse de minorías poblacionales, sectoriales o étnicas, no son contemplados en otro tipo de estudios o la fuerza de su participación se ve disminuida en razón de esa misma condición. Los diagnósticos situacionales buscan consolidar una mirada integral de las problemáticas de la población, así como soluciones que le apuesten al mejoramiento de las condiciones de orden sexual, racial, de edad, o de identificación y apropiación territorial de las personas.

7 1. Introducción El diagnóstico situacional sobre las dimensiones de salud sexual y reproductiva, participación y procesos de comunicación de los jóvenes de la comuna 10 de la ciudad de Medellín es un componente de la estrategia servicios amigables, del programa Jóvenes por la Vida del Plan de Desarrollo de la Alcaldía de Medellín. El objeto del estudio es la construcción de una base sólida, confiable y con rigurosidad metodológica, que posibilite la concepción de un plan educativo y de servicios de orientación para los jóvenes de la ciudad de Medellín, y que a su vez promueva la participación en salud. El programa cuenta con un componente que se denomina Jóvenes por la vida Medellín sana y libre de adicciones, el cual se fundamenta en la necesidad de disminuir las altas cifras reflejadas en indicadores como la prevalencia del consumo de alcohol hasta la embriaguez en población de 13 a 18 años, la proporción de embarazos en adolescente y la edad de inicio del consumo de marihuana. Lo cual permite hacer referencia a la necesidad de consultar a los jóvenes acerca de cómo perciben y cuáles son sus experiencias asociadas con las dimensiones de salud sexual y reproductiva y salud mental para proponer acciones de orientación y educación en las mismas. La Organización Mundial de la Salud (1) ha mencionado que con el fin de alcanzar el mejoramiento de la salud, se hace necesario promover y garantizar las condiciones materiales, físicas, institucionales e individuales adecuadas para que las poblaciones puedan gozar plenamente del desarrollo de su ciclo vital. Desde la perspectiva de la promoción de la salud, la necesidad de involucrar a la comunidad en el reconocimiento de los elementos que motivan o posibilitan las situaciones de riesgo evidenciadas en los indicadores mencionados, se torna como una función esencial de la Salud Pública. En ese mismo sentido, distintas evidencias muestran la importancia de la participación en salud y la forma en que ésta posibilita esos anhelos colectivos desde la perspectiva del empoderamiento ciudadano en los escenarios de actuación en salud, institucionales e individuales relacionados con los procesos de salud-enfermedad de los jóvenes. De acuerdo con lo anterior se justifica el objetivo de este diagnóstico así como su metodología. El interés es comprender las experiencias y significados sobre la participación social en salud, la salud mental y la

8 salud sexual y reproductiva de los jóvenes entre los 15 y los 29 años de las 16 comunas y los 5 corregimientos de la ciudad de Medellín, con el fin de proponer el mejoramiento de la prestación de los servicios en la perspectiva educativa y la orientación en salud de dicha población. Y así mismo, la metodología tendría que ser participativa ya que así, se es consecuente con ese principio de la participación para la promoción de la salud, pero además, se logra conocer dichas realidades en coherencia con, y desde las singularidades de la población. De otro lado es necesario entender que los jóvenes son un sector poblacional que tiene particularidades, dado que construyen sus propios procesos de identificación-diferenciación de otros grupos etarios a través de sus prácticas y de los significados que le otorgan a los elementos de su vida cotidiana, por esa razón es indispensable conocer la forma en que éstos nombran sus experiencias y actúan en función de las mismas, e identificar la polifonía de voces y lenguajes que los diferencian de otros, puesto que generalmente se constituyen como barreras de propuestas educativas y publicitarias para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, dado que dichas iniciativas se ponen en marcha desde otros referentes ajenos a los de la población juvenil. De acuerdo con lo anterior, Metrosalud, la Universidad de Antioquia y Plaza Mayor han iniciado un proceso de articulación para lograr el diagnóstico situacional en salud de la población joven en la ciudad de Medellín. Cada institución, de acuerdo con su campo de especialidad, es responsable de cada uno de los tres componentes que incluye el estudio, así: Metrosalud es responsable de la interpretación de datos del diagnóstico asociados con las experiencias y significados de los jóvenes sobre salud y bienestar, con las dimensiones de salud sexual y reproductiva y la salud mental, así como con la prestación de servicios del Sistema de Salud. Para la Universidad de Antioquia, el reto estará centrado en la consolidación de datos y la interpretación relacionada con los significados y los procesos de participación en salud de los jóvenes en la ciudad. Plaza Mayor estuvo a cargo de la lectura de los procesos comunicativos e identitarios de los jóvenes que participarán en la consulta. No obstante lo anterior, la mirada de los procesos salud-enfermedad como asuntos que se hallan ligados a la vida cotidiana de los jóvenes trascendiendo los enfoques morbicéntricos y enfocados en la preocupación única y exclusiva por la enfermedad y las formas de atenderla, requiere la necesidad de ver el objeto de este estudio como un proceso complejo y a sus

9 componentes como elementos interdependientes, por lo cual, es necesario consultar a las poblaciones sobre esas tres dimensiones y la forma en que se interrelacionan con la vivencia de la salud de los jóvenes. De esa forma, no sólo se logra una construcción mucho más completa y holística de la vivencia de la salud de los jóvenes, sino que se evitan las dobles consultas o los sobresfuerzos en el logro del objetivo. Es así como la articulación involucra asuntos de orden financiero, técnico y metodológico y se ve reflejada en el proceso de campo del diagnóstico, en la sistematización de datos, en la concepción de rutas de análisis compartidas para leer los datos.

10 2. Objetivos 2.1. Objetivo General Comprender las experiencias y significados sobre la participación social en salud, la salud sexual y reproductiva y los procesos comunicativos asociados con la salud de los jóvenes entre los 15 y los 29 años de la 10 comuna La Candelaria de la ciudad de Medellín, con el fin de proponer el mejoramiento de la prestación de los servicios en la perspectiva educativa y la orientación en salud de dicha población Objetivos Específicos Interpretar los significados y percepciones de los y las adolescentes y jóvenes de la comuna10 La Candelaria de Medellín sobre los entornos, las necesidades y las expectativas en salud. Identificar las experiencias en salud de la comunidad, desde la perspectiva de los y las adolescentes y jóvenes y la voz de otros actores significativos, como padres de familia, docentes y líderes comunitarios en la comuna 10 de Medellín. Identificar las alternativas y propuestas que desde los jóvenes y adolescentes puedan presentarse para mejorar los aspectos identificados como problemáticos en la comuna 10 de Medellín.

11 3. Memoria Metodológica 3.1. Fase 1: Conformación del equipo de trabajo (equipo de investigación) La conformación del equipo se hizo a partir de la contratación el 4 de marzo de 2013 de siete trabajadores sociales y dos antropólogos por parte de la E.S.E Metrosalud, éste grupo de profesionales estuvieron acompañados de dos coordinadores metodológicos profesionales de enfermería y sicología, hasta el inicio de la construcción del marco conceptual del estudio; a partir del mes de Abril ingresó un investigador profesional en sociología, quien se encargó de continuar con el proceso de acompañamiento de los profesionales hasta culminar la investigación. El equipo también lo conformó un auxiliar técnico de archivo, un comunicador social y un profesional de sistemas de información Fase 2: Planeación y diseño de instrumentos En esta fase se precisaron aspectos categoriales relacionadas con salud, salud sexual y reproductiva, salud mental, y servicios de salud, como también aspectos espaciales y poblacionales necesarios para llevar a cabo el diagnostico por comuna y corregimiento. Se diseñaron los instrumentos requeridos para levantar la información en fuentes primarias y secundarias. El Diagnóstico Social Situacional con la población adolescente, los y las jóvenes de Medellín, es una iniciativa de la Secretaria de Salud, operada por la ESE Metrosalud, La Universidad de Antioquia y Plaza Mayor, que está encaminado en acercarse a conocer los significados y las experiencias sobre el acceso, y la calidad de la prestación de los servicios de salud, relacionados con la salud sexual y reproductiva y la salud mental de jóvenes de la ciudad de Medellín, con el fin de proponer al mejoramiento de la prestación de los servicios en la perspectiva educativa y la orientación en salud de dicha población.

12 3.3. Fase 3: Recolección (levantamiento) de la información comuna 10 La candelaria El proceso de recolección de la información contempló dos fuentes: primarias y secundarias. Fuentes primarias: Se realizaron 6 talleres de diagnosticó con jóvenes entre años, divididos según grupos de edad de años, años, años, 1profesional de la salud que trabaja en la comuna para un total de 49 personas que han participado por la comuna en los talleres de diagnóstico. Los grupos restantes de 25 a 29 años, padres de familia, lideres. No se pudieron realizar, pues tipo de población es de difícil convocatoria para este tipo de actividades. En cada actividad llevada a cabo en la comuna 10-La Candelaria- se desarrollaron las 3 técnicas (cartografía social, grupo focal y juego de bases), las 2 cartografías y el grupo focal se fusiono con el juego de base. La actividad se llevó a cabo en la terraza de la biblioteca de EPM de 2:00 pm A 5: 30 pm. Los asistentes fueron adolescentes y jóvenes que habitan en la comuna 10, pero residen en otras comunas, fueron vendedores ambulantes del centro y sus alrededores, su contacto permanente con las personas y la comunidad, los ha alimentado de múltiples aprendizajes y experiencias, expuestas y verbalizadas en las discusiones que se generaron durante los encuentros, con el fin de representar los actores, instituciones, espacios asociados con la participación en salud y el bienestar, así como la percepción y la experiencia que los participantes tienen sobre la salud, la salud sexual y reproductiva y la salud mental. Descripción de cada técnica: El Grupo focal. Esta técnica se aplicó con el grupo poblacional: jóvenes entre 10 y los 29 años. La aplicación se realizó en los siguientes momentos: a) El grupo estuvo conformado por 7 personas. b) Ilustración: Cada grupo estuvo orientado por un moderador, quien de manera espontánea y natural, guio la conversación y el dialogo, fundamentado en una guía de preguntas previamente planeadas.

13 El objetivo de la técnica fue identificar cual era la percepción que tienen los y las jóvenes de la comuna 10 en relación a los servicios de salud, la comunicación y la participación en salud. Juego de bases: Finalizado el ejercicio de cartografía social, se definieron las conclusiones y recomendaciones por medio de tarjetas de colores para los temas generales sobre salud, comunicación y participación, que posibilito optimizar la calidad de los servicios de salud y de los servicios amigables para los jóvenes. Para ello se utilizaron los siguientes instrumentos para registrar la información: La relatoría, el audio y la fotografía. Las fuentes secundarias, la indagación se centró en 2 momentos la creación de un marco teórico previa consulta de la bibliografía más actualizada referente a investigaciones con población joven, temas de salud, servicios de la salud, normatividad vigente. En el segundo momento de la consulta en las fuentes secundarias se elaboró un análisis de la realidad local de la comuna centrada en los aspectos de la historia reciente, los indicadores de la encuesta de calidad de vida, la identificación de los programas y proyectos ejecutados en la comuna por la Administración Municipal y algunas ONG con la población Fase 4: Ordenamiento y Análisis de la Información: Durante este momento del diagnóstico, se llevó a cabo el proceso de tabulación usando la base de datos de Access para la información de acuerdo con las categorías y variables definidas en la fase de planeación y se efectuó su respectivo análisis entorno a los hallazgos arrojados en el ejercicio de campo en la respectiva comuna para identificar las percepciones y significados de los participantes en los talleres de diagnóstico con respecto a las categorías definidas en torno a salud, salud mental, salud sexual y reproductiva. Como también las propuestas respecto a las posibilidades del mejoramiento de los servicios amigables para jóvenes acorde a las necesidades de la población.

14 3.5. Fase 5: Elaboración del informe final A partir de los resultados de la fase anterior se llevó a cabo la redacción de un informe final que se complementó con el marco conceptual y el análisis de la realidad local de la comuna realizados previamente. El trabajo de campo arrojó los insumos para la elaboración del mismo con los hallazgos sobre las experiencias en salud de la comunidad, desde la perspectiva de los y las adolescentes y jóvenes, que permite contar con información y conocimiento inicial en materia de salud, salud mental y salud sexual y reproductiva, para establecer lineamientos, estrategias y políticas que respondan con mayor acierto a las necesidades encontradas que permitan complementar las alternativas y propuestas que desde los jóvenes y adolescentes puedan presentarse para mejorar los aspectos identificados como problemáticos más relevantes del ejercicio de Diagnostico para la comuna 10.

15 4. Hallazgos de la comuna 10 La Candelaria Dimensión Ser Joven significado y experiencias relacionadas al concepto de la salud. Para las y los adolescentes entre años en la comuna 10- La Candelariaser joven significa la posibilidad de realizar actividades lúdicas y recreativas como el escuchar música, dormir, jugar vóleibol, hacer deportes en general y para las niñas jugar con muñecas, el estar en la internet. También son importantes para ellos las actividades de aprendizaje como escribir y leer. Estas actividades se enmarcan en un mundo de transición entre su infancia y el inicio de la pubertad que les permite el disfrute e interacción entre ellos mismos. Estas acciones realizadas entre ellos también son consideradas buenas para el mantenimiento de su salud como el salir en patineta y todo el deporte en general, también el auto-cuidado por medio de la higiene, el aseo diario y el lavado de la ropa, comer sano son aspectos que este grupo de jóvenes menciona cuando a la salud se refieren. Como factor de riesgo en la comuna 10 destacaron la precariedad económica de los jóvenes lo que conlleva a que en muchas ocasiones estos asuman el rol de ser el soporte económico de sus familias, que llega a truncar sus expectativas de lo que es ser joven equiparándolo a ser productivo. En contraste con esta definición de ser joven, el grupo de edad comprendido entre los 15 a 19 años manifiesta que para ellos significa una etapa de toma de decisiones y de experimentación para definir los límites de su existencia. Nosotros somos los que escogemos o no probar la marihuana como decisión propia nosotros como jóvenes necesitamos probar muchas cosas y aprender (hombre años comuna 10-La Candelaria-) Esta experimentación para ejercer un libre desarrollo de la personalidad, incide ocasionalmente en que algunos de ellos opten solo

16 por consumir sustancias alucinógenas, porque esa ahí junto con la toma de decisiones como se ve influenciada por las carencias que se dan desde lo afectivo, lo social, cultural, educativo y lo económico, lo que genera conductas de riesgo para los jóvenes de la comuna 10-La Candelaria-. Por otro lado los jóvenes entre los 25 a 29 años de edad de la comuna 10- La Candelaria- consideran que el ser joven significa una etapa donde realizan muchas actividades, y coinciden con el primer grupo de jóvenes de 15 a 19 años, sobre la percepción de que en esas edades son como unas etapas de experimentación y aprendizajes, hasta que según ellos mismos lo expresan, adquieren una edad adulta llena de responsabilidades. Para la mayoría de este grupo de edad de los 25 a 29 años que trabajan en el sector informal en el centro de Medellín, la juventud se expresa en la formas de subsistencia y adaptabilidad a los constantes cambios que se presentan en el centro de la urbe, un ir y devenir entre las escasas oportunidades de desarrollo y la constante exposición a múltiples factores de riesgo como iniciar una vida delictiva por medio del hurto o la venta y consumo de sustancias. a los 18 antes de ser papá yo era un chamba uno le mantenía la plata en el mundo de la perdición. El mundo le ofrece lo que uno quiere recibir, la perdición (Hombre años. Biblioteca E.P.M comuna 10). Algunos de estos jóvenes a edad muy temprana pasan a ser el sustento económico de sus familias y ante las pocas posibilidades que brinda el entorno, comienzan a realizar prácticas como el hurto, otros logran anteponer una resiliencia en la búsqueda de alternativas económicas donde el comercio informal se vuelve una posibilidad para mantenerse en la línea de lo que es lo correcto. Es bacano 1 cuando me escuchaban y todo, por tanta humildad en la casa la chimba vamos es a robar, empezó a los 8 años en la casa lo guardaba para él y le daba cosas a la mamá aunque fueran cosas malas. él le decía mami vea yo parezco su marido yo le doy lo que no me da. (Joven 25 a 29 años comuna 10- La Candelaria-). El trabajo desde temprana edad del tipo legal o ilegal se convierte en un factor del desarrollo potencial de los jóvenes en la comuna 10 La Candelaria puesto que en varios casos ellos deben asumir responsabilidades en el hogar que se marcan desde lo económico. 1 Expresión que usan los jóvenes para referirse a que algo es agradable o les gusta, no se pude determinar si la grafía de esta palabra es con B o v al inicio.

17 4.2. Dimensión de salud sexual y reproductiva significados y experiencias Para los adolescentes de la comuna 10 en la edad de años, ante la pregunta sobre la sexualidad se generan risas, reflejo de un tema poco explorado para ellos, o que está permeado al mundo de los adultos, en conclusión para ellos la salud sexual y reproductiva está supeditado a tener relaciones, procrearse, reproducirse, aparearse. Ante las dudas sobre las experiencias sexuales que se presentan en este grupo de edad ellos y ellas prefieren solicitar consejos de los padres sobre todo del lado de la madre, o informarse en las conversaciones que les brindan las enfermeras, docentes enfocadas desde lo morbicéntrico, con personas mayores que según ellos creen han tenido más experiencias sexuales. El comienzo de la vida sexual para estos adolescentes se marca desde lo ideal en el discurso, pues consideran que cuando se tiene la madurez de los órganos sexuales entre los 14 y 16 años es la edad propicia para mantener relaciones sexo- genitales. El embarazo y las enfermedades son factores que pueden asociar como riesgos relacionados con su salud sexual y reproductiva entre estas nombran como las más relevantes: gonorrea, sífilis, sida, abuso sexual (adolescentes 10 a 15 años comuna 10-La Candelaria-). Esto demuestra que el conocimiento previo desde lo morbicéntrico los deja con el aprendizaje sobre las técnicas y métodos de anticonceptivos, pero no brinda una orientación más integral sobre el cuidado de la salud sexual que vaya más allá de la instrumentalización de la misma. A diferencia los jóvenes de 15 a 19 años comienzan en esta etapa con el goce pleno de su sexualidad, desde algunas familias se les enseña y acompaña en el auto-cuidado cuando son instruidos y provistos en el uso del condón por los padres y charlas sobre los peligros del uso de las sustancias psicoactivas. La información impartida desde las instituciones educativas les ha permitido tener cierto conocimiento sobre las consecuencias que traen las enfermedades de transmisión sexual. La paternidad y la maternidad son conceptos que son vistos con cierto temor por la responsabilidad que desde lo económico implica tener un bebé.

18 entonces un joven nos cuenta que dos parceros 2 tienen las novias embarazadas y le tocó salirse de estudiar por la responsabilidad del bebé, nos dice él que con un mínimo no se sostiene un bebé y la mujer, nos dicen que todos los actos tienen consecuencias, como tener relaciones sin protección son los embarazos, enfermedades. (Jóvenes 15 a 19 años comuna 10- La Candelaria-). Para este grupo de jóvenes la paternidad y la maternidad es vista más como un error para el cual no se sienten preparados, que más como una vivencia del ejercicio pleno de sus derechos sexuales y reproductivos. En contraste los jóvenes de la comuna 10-La Candelaria- que están entre los años piensan sobre su sexualidad que no tuvieron un suficiente acompañamiento por parte de los padres, estos eran en muchos casos un factor de cohibición, las precarias condiciones económicas de muchos de estos hogares hicieron que desde muy niños estos jóvenes tuvieran que trabajar, limitando su desarrollo infantil al verse sumergidos de pleno en el mundo adulto del centro de la urbe donde factores de riesgo como la venta de sustancias alucinógenas y el hurto se vuelven prácticas cotidianas para algunos de estos jóvenes lo que incide en el inicio de las relaciones sexuales. Yo digo que fui muy madura, desde muy joven tuve amigos drogadictos, prostitutas si yo no lo quiero a mi no me van a obligar. Dice el refrán dime con quién andas y te diré quién eres y eso es falso, para mí es una tentación el ver a alguien soplando sacol y yo misma me digo: si desde lejos tengo la tentación como será probando (mujer años comuna 10- La Candelaria-). Al verse desligados de un pleno desarrollo y orientación que se pudiera brindar desde el hogar o las instituciones en la mayoría de los casos estos carecen del conocimiento sobre cómo sobrellevar su sexualidad y esta se mezcla con los afanes de sobrevivencia económica que les impone un medio que no les permitió alcanzar un crecimiento integral, están también los jóvenes que por medio de la paternidad y la maternidad han establecido un propósito para oponerse a los factores de riesgo como es el consumo de sustancias, desde este punto de vista la paternidad se transforma en el quiebre donde las responsabilidades los llevan a dejar los hábitos de consumo de sustancias ilegales, adquiridos en los primeros años de la juventud. 2 Parcero: esta es una palabra que usan los jóvenes de la ciudad de Medellín para referirse a un amigo o grupo de amistades.

19 cuando el niño se enfermó él dejó las drogas es esos momentos paré, eso es malo él lo veía como diversión, robaba, se drogaba, en el momento le parecía bueno y a medida que maduraba veía que era mal. Los hijos lo hacen madurar pensar en ellos, no estuviera vivo por dios y los hijos (Mujer 25 a 29 años comuna10 - La Candelaria-). Estos jóvenes padres consideran que a los hijos toca hablarles de frente, sin restricciones, en la medida de lo posible y por medio de la pedagogía del hogar mostrarles cómo serán los futuros cambios que tendrán en sus cuerpos, por eso ellos acostumbran en ocasiones mostrarse desnudos antes los hijos e hijas pues consideran que de esta forma los hijos se irán preparando mejor para afrontar el inicio de su sexualidad cuando sea la etapa en que se den esos cambios físicos, y evitar que sean tan morbolocos 3, también por medio de esta actividad se pretende establecer algo más que una enseñanza física por medio de la desnudez. Yo quiero aprender para que mi niña crezca bien como yo no me baño con la niña, y nada de eso, se lo digo cómo es (Mujer 25 a 29 años comuna 10 La Candelaria). Se comunican sentimientos de seguridad y crean vínculos afectivos donde el cuerpo despojado de sus vestidos permite establecer diálogos de igualdad porque nada queda oculto al ojo del hijo que busca respuestas sobre su propio cuerpo Dimensión salud mental significados y experiencias Para los adolescentes entre los años de edad, no todas las relaciones que se dan entre pares tienen una carácter positivo, pues prácticas como el bullying o matoneo, junto con el consumo de drogas, son vistas como nocivas afectando su salud mental. les da mera hambre se pone locos les salen unos manchas moradas en los labios. (Jóven años Biblioteca E.P.M). Las prácticas que se dan desde el hogar como el mandar a los adolescentes y jóvenes a comprar cigarrillos y licor, refuerzan aspectos negativos en el desarrollo de los jóvenes, donde los consumos de sustancias psicoactivas se ven como algo normal que termina generando una indisposición de ánimo y culpabilidad frente la disparidad de las relaciones sociales, pues fomenta la agresividad por parte de los drogadictos y los jóvenes consideran esto como algo que afecta la salud mental. 3 Expresión usada por los jóvenes en la comuna 10 para referirse a los jóvenes que son morbosos.

20 En contraste los jóvenes que se ubican entre las edades de 15 a 19 años, que están atravesando en pleno por el desarrollo del ser joven por medio de la experimentación y el aprendizaje, toman una actitud de pasividad frente a las problemáticas que pueden llegar a afectar la salud mental de ellos, es práctica recurrente, según ellos, aislarse ante los problemas, buscan la soledad o simplemente esperan que el tiempo sea la forma en que los conflictos se disuelvan. La salud mental es vista desde el punto que es solo para locos, que son en últimas quienes deben acudir al psicólogo que es el profesional de la mente al que consideran el loco y no quien lo consulta. La salud mental es alejarse de los problemas familiares y los propios, es sentarse en la cera de la casa mirar hacia fuera, estar solo. La gente va donde psicólogo para problemas mentales, pero los locos son los psicólogos no los que lo visitan, así como hay médicos para el cuerpo también hay para la mente. (Joven 15 a 19 años comuna 10- La Candelaria-). La estigmatización de la salud mental y la poca asertividad en redes de apoyo familiares, de amigos o institucionales, representa para estos jóvenes una formación individualista donde cada quien debe librar sus propias batallas esto podría ser el resultado de la invisibilización a la que se ven sometidos en el centro de la urbe que es la comuna 10 La Candelaria-. A diferencia los jóvenes entre los 25 a 29 años de edad consideran que desde la casa se generan los problemas que pueden afectar la salud mental, la violencia intrafamiliar, la precariedad económica, el afán y el cansancio de los padres que tienen que trabajar en la calle en las ventas informales hacen que estos no tengan un tiempo de calidad para los hijos porque el trabajo solo deja el tiempo suficiente para volver al desempeño laboral de cada día lo que es una limitante para establecer una responsabilidad adecuada en el cuidado de los hijos. estamos en un estado excluyente nosotros estamos constantemente en un factor de riesgo porque no hay comunicación, la mala comunicación, el desinterés de nosotros mismos por el cansancio de nosotros y la falta de tiempo (Jóvenes 25 a 29 años comuna 10- La Candelaria-). Ante esta presión de violencia intrafamiliar, la falta de comunicación y desmotivación en el núcleo familiar, los jóvenes consideran que están mal en todos los aspectos de la salud mental, porque el

21 agotamiento y la indisposición que les genera ganarse la vida en la calle los lleva hasta el límite, si bien ellos pretenden corregir un poco la educación adversa que han sufrido en sus hogares de origen, su apego a los hijos y la dura situación del entorno tiende a agobiarlos. nadie conoce lo de nadie los problemas que el otro tiene mientas que el otro está bien la mayoría, bastante la situación económica el arriendo, los servicios, por uno no, uno estar pendiente de los hijos. No tiene lo necesario en la casa y es complicado (Jóvenes 25 a 29 años comuna 10- La Candelaria-.) 4.4. Dimensión servicios de salud significados y experiencias Para los adolescentes entre los 10 a 15 años en la comuna 10- La Candelaria-. El desconocimiento de las acciones y campañas que les brinden beneficios y ayuda para controlar las relaciones adversas, la exposición de ambientes insanos para ellos dentro de la comuna lleva a reforzar esquemas negativos que impiden el desarrollo de habilidades para la vida. En esta misma línea las experiencias propias o narradas a ellos por familiares y conocidos con relación a los servicios de salud generan ambivalencias con lo que significa los servicios y atención en salud, algunos de ellos consideran que los tratamientos con pastillas son buenos, otros consideran que no son suficientes para todas las necesidades que presentan cuando se enferman, para ellos se manifiestan incomodidades durante los exámenes médicos porque estos les tocan los genitales, lo que ocasiona reticencia por parte de este grupo de edad para ir a las consultas. Las experiencias de los jóvenes entre los 15 a 19 años van encaminadas por la misma percepción de los adolescentes, sus acercamientos al sistema de salud con todos los inconvenientes que les ha presentado al momento de consultar, genera en los jóvenes la idea de que es mejor no enfermarse, pues para acudir a una EPS es mejor estar ya muriéndose como lo expresan ellos mismos. Los centros médicos generan tensión en los jóvenes a la hora de la consulta porque para ellos representa la enfermedad. En la Empresa Promotora de Salud Sura el ambiente es muy pesado, se siente la enfermedad, por eso es maluco ir al médico, además da estrés (Joven 15 a 19 años comuna 10-La Candelaria-). Ellos mencionan en cambio que se sienten bien cuando son visitados por las EPS, por eso en un trasfondo cultural y social, ellos rediseñan su propio sistema de salud en su imaginario colectivo, donde

22 instituciones como el Bienestar Familiar y La Iglesia, se vuelven parte relevante de la red de apoyo para su atención en salud. si llega una persona enferma y es nuevo en la comuna lo enviaríamos a la iglesia, otro joven nos dice que a bienestar familiar si tiene dudas de algunos métodos de planificar (Jóvenes 15 a 19 años comuna 10- La Candelaria-). Para los jóvenes entre los 25 a 29 años la escuela y el INDER son los puntos iniciales cuando de hablar de servicios de salud se refiere pues fue en la institución educativa donde ellos adquirieron las primeras charlas sobre el autocuidado, orientado mucho al aspecto de la salud sexual, el INDER se perfila como un espacio activo donde ellos consideran que se fomenta la salud desde las prácticas lúdico deportivas. Ellos ven los centros de salud como deficientes en la atención, donde la desigualdad desde el factor económico de sus ingresos los hace resentir con respecto a la calidad de los servicios a los que acuden. a ellos solo les importa la salud de los ricos, solo la burguesía, no hay un futuro para los jóvenes, menos para los adultos. A mí me revisó un médico el examen me salió bien y me mandó a la casa. Hoy en día sabe más él de la farmacia que el doctor, por eso les digo que no vayan al médico. (Mujer 25 a 29 años comuna 10- La Candelaria-). Esto incide en que para ellos es mejor la automedicación en caso de enfermedades frente a lo que perciben como un sistema de salud excluyente según la condición económica.

23 5. Propuestas Los jóvenes de la comuna 10- La Candelaria consideran que para su entorno se necesitan más orientaciones en los temas sobre salud y sus derechos, y los peligros que generan el consumo de drogas. Buscan que se realicen charlas con respecto a la violencia intrafamiliar y la sexualidad que aborden temas desde la planificación, los peligros de las enfermedades venéreas, y se genere un programa que les haga donación de preservativos. En la comuna 10- La Candelaria los adolescentes y jóvenes buscan que se genere una promoción de la salud por medio del fomento del deporte, que se amplié la oferta para ellos en este sentido y se creen nuevos escenarios deportivos. Que los servicios amigables para jóvenes difundan mayor información sobre las actividades que realiza y la prestación del servicio no se limite solo a los centros médicos, la oferta y la intervención de este programa se haga en cada barrio de la comuna 10 La Candelaria.

24 6. Discusiones 6.1. Salud La Salud ha sido vista por parte de académicos y desde la legislación en Colombia, consagradas en la Constitución Política; la Ley 9 de 1979, Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 691 de 2001, Ley 1122 de 2007 y la Ley 1151 de 2007, Ley 1622 de 2013, las Resoluciones 412 y 3384 del 2000; cómo un derecho y facultad que permite el desarrollo de los individuos al permitirles reconocer sus potencialidades para actuar en armonía dentro de la sociedad. estado de bienestar sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales, por el que los individuos reconocen sus capacidades y pueden hacer frente a las tensiones normales de la vida, trabajar, ser productivos, así como formar y sostener relaciones armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios que pueden introducirse en el medio ambiente físico y social de sus comunidades. (22). En contraste para los adolescentes y jóvenes de la comuna 10 La Salud es una noción de ausencia y precariedad influenciado por la instrumentalización de conocimientos desde un punto de vista de la morbilidad, que viene siendo afectado en gran medida por un eje transversal de lo económico, esto se entrelaza con la idea que expresaron ellos sobre ser joven y la potencialidad que puedan tener para poder subsistir en un medio excluyente donde se sienten invisibilizados, al considerar que la atención en salud esta mediada en su calidad acorde a la capacidad monetaria de los usuarios, en su mayoría los habitantes de la comuna 10 La Candelaria se encuentran cubiertos por el sistema de seguridad social en salud (85.117% de la población), bien sea por el régimen contributivo, subsidiado o especial siendo predominante en la población el régimen contributivo (23 ). Esta situación ha representado una construcción de redes de apoyo alternativas en salud que inciden en la promoción de esta, donde ellos se mueven entre la línea de lo incluyente y lo excluyente de la atención y conocimientos que reciben en materia de la salud.

25 Desde la administración municipal se ha implementado la Estrategia Servicios Amigables - Proyecto Jóvenes por la vida, de la Secretaria de Salud, como un programa bandera de la Administración Municipal de la Alcaldía de Medellín para dar respuestas a estas necesidades. Aunque en la comuna 10 La Candelaria se ha venido implementando este programa en el centro de salud sede Sacatín de la E.S.E Metrosalud, los jóvenes y adolescentes de la comuna desconocen la estrategia, y en sus experiencias cuando han asistido a los centros de salud de las E.P.S tienen la idea de que allí serán atendidos inadecuadamente por razones económicas, por ende para solucionar sus inquietudes de salud los adolescentes y jóvenes de la comuna expresaron durante los conversatorios prefieren asistir a Bienestar Familiar o a la Iglesia, pues en su imaginario colectivo estas entidades representan la prestación de un servicio que no está mediada por un lucro financiero total y se adecua a sus necesidades presupuesto. En Colombia hablar de acceso a la salud, es partir del establecimiento de la ley 100 de 1993, presentada como una reforma de aseguramiento universal equitativo e independiente de la capacidad económica de las personas y un comprensivo plan de beneficios (24), permitiendo el aseguramiento en salud de las personas de menos recursos; no obstante, su implementación ha presentado fracasos que tiene hoy en día en crisis al sistema. Esto corrobora en parte las conversaciones sostenidas con adolescentes y jóvenes de la comuna 10 La Candelaria- donde las fallas mínimas en la atención le da una connotación negativa a todo el sistema, desconocen el servicio como una caracteristica de ser diferencial y pensando en sus necesidades y expectativas, pues afirman que no se ha dado la suficiente difusión de este. También se pudo constatar con los jóvenes consultados que en lo relacionado con la atención medica y de urgencias en el servicio de salud, tienen una mirada desde una perspectiva morbicéntrica, lo que los lleva en muchas ocasiones a recurrir a la automedicacion para las dolencias menores pues les resulta mas comodo y economico que asistir al medico. Con relación a la oportunidad en el servicio entendido este como la atención con prontitud, brindar al usuario la información sobre su caso con el fin de que este salga satisfecho del servicio. Tiene que ver también con la agilidad en el servicio, el tiempo que tarda el usuario para llegar desde su casa hasta el sitio de atención y el tiempo que debe esperar para ser atendido. (25). En contraste con lo anterior los grupos poblacionales consultados afirmaron que

26 en los centros de salud existentes en la comuna 10 La Candelaria si bien reconocen se les brinda la atención en salud esta no es oportuna, pues tienen que pasar largos periodos de espera para ser atendidos en comparacion con el poco tiempo de atencion que les brinda el medico en consulta, y que los tratamientos, examenes y los medicamentos que se les brindan son de bajo costo o no estan disponibles, teniendo que asumir ellos los costos extras por las deficiencias que pueda presentar el sistema, por lo que dicha población prefiere consultar de manera particular o automedicarse, situaciones que se convierten en un factor de riesgo para la salud fisica de la población en estudio. Durante las conversaciones adelantadas con estos adolescentes y jóvenes de la comuna 10-La Candelaria intrínsecamente dejaron de manifiesto que se sienten invisibilizados por la exclusión social a la que ellos se sienten sometidos desde el hogar y por parte de la institucionalidad, lo que termina deteriorando el tejido social en ellos, afectando la forma en que estos jóvenes se desarrollan y proyectando en sus vidas etapas de malestar social y cultural que perjudican su salud. Por los tanto la mejor estrategia para llegar a ellos es acercar la oferta no solo en materia de servicios de salud si no institucional (educación, recreación, formación para el empleo) brindando una mayor cobertura a las necesidades que presentan ellos el lugar y contexto donde estos se desenvuelven, cerca de sus barrios solo de esta manera se lograría impactar dicha población Salud Sexual y reproductiva Para la Organización Mundial de la Salud (O.M.S) la definición de salud sexual y reproductiva se encuentra estrechamente ligada con un ejercicio de los derechos sexuales individuales que permitan el desarrollo de la sexualidad y el goce efectivo de la experiencia social- sexual por medio del conocimiento de sí mismo bajo la óptica de la responsabilidad a todo lo concerniente con la reproducción y el alcance de la satisfacción de una vida sexual plena. La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y no social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia.

27 Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y de planificación de la familia de su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos (26). En contraste para los jóvenes y adolescentes de la comuna 10 La Candelaria-. La Salud sexual y reproductiva se limita a adquirir ciertos conocimientos básicos sobre el uso de métodos anticonceptivos para prevenir embarazos y enfermedades de transmisión sexual. Como también la de adquirir responsabilidades económicas en el campo de la paternidad y la maternidad cuando esta se presenta y que genera una paradoja pues a la vez que los entra de lleno en la vida adulta, pues consideran que la noción de adulto está ligado estrechamente con responsabilidad, también esta es vista como un refuerzo y propósito y apoyo de vida. Al ayudarles a sobre llevar las cargas negativas que se dan hacia ellos desde la exclusión. Los embarazos a temprana edad (antes de los 19 años), según el Conpes es considerado una problemática social y de salud pública, púes representa riesgos en el plano biológico, el embarazo en la adolescencia trae consigo eventuales riesgos que ponen en desequilibrio el bienestar integral y las expectativas de vida. (27 ). La comuna 10 La Candelaria no está ajena a esta problemática en los significados y experiencias sobre la paternidad y la maternidad relatado por los jóvenes estas situaciones se relacionan con la falta de una adecuada educación en salud sexual y reproductiva, donde el conocimiento adquirido por los jóvenes se centra desde el conocimiento de lo fisiológico de relaciones sexuales y enfermedades de transmisión sexual, presentándose una desinformación con relación a la planificación familiar lo que pudo constatarse en lo relatos de los jóvenes y adultos consultados. Es por esto que se hace necesario brindar un acompañamiento integral en el hogar con los padres de familia, adolescentes y jóvenes para que estos puedan tener la información pertinente sobre su salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de derechos que los empoderen en la toma de decisiones, fortaleciendo las prácticas de auto-cuidado.

28 6.3. Salud Mental Desde un punto de vista teórico la salud mental es considerara como la capacidad que poseen las personas para sobre llevar las tensiones y poder actuar en armonía en sus entorno social. estado de bienestar sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales, por el que los individuos reconocen sus capacidades y pueden hacer frente a las tensiones normales de la vida, trabajar, ser productivos, así como formar y sostener relaciones armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios que pueden introducirse en el medio ambiente físico y social de sus comunidades. (26) A diferencia de esa definición los jóvenes y adolescentes de la comuna 10- La Candelaria- consideran que la salud mental está afectada por los vínculos afectivos, que se dan desde el hogar, donde determinantes económicos pueden incidir notoriamente en la forma en que estos se puedan desarrollar de una forma positiva o negativa. La falta del establecimiento de redes de apoyo entre pares e institucionales ha incidido a que la salud mental por parte de los jóvenes y adolescentes de la comuna sea supeditada a una forma de vida de lo inmediato. Donde les es difícil entablar vínculos y proyectos a largo plazo. Los adolescentes y jóvenes consultados manifestaron que se ven influenciados por la violencia intrafamiliar entendida esta como todas las formas de abuso que son ejercidas dentro del grupo familiar, entendida como relación de abuso de todas las conductas que por acción u omisión causan daño, ya sea físico o psicológico o algún miembro de la familia y que tienen como característica una direccionalidad reiterada desde los más fuertes, hacia los más débiles con cierta cronicidad, permanencia y periodicidad (28). Lo anterior puede explicarse en que los jóvenes se mantienen gran parte del tiempo solos, sin el acompañamiento de sus progenitores, la gran mayoría de ellos no cuentan con una figura de identificación paterna, las jornadas extenuantes de trabajo de los padres, la falta de una comunicación asertiva entre los miembros de la familia ocasionan que se presenten rupturas en las relaciones y el descuido en el acompañamiento de los hijos, todo lo anterior junto con las dificultades de tipo económico los hace vulnerables a ser víctimas de violencia intrafamiliar en el hogar y por fuera de este del llamado bullyng matoneo, según los indicadores de mortalidad durante 2010 se registraron 182