MODULO No. 8 URGENCIAS I I PARTE INTOXICACIONES JULIETH MERCEDES MUÑOZ S

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1 1 MODULO No. 8 URGENCIAS I I PARTE INTOXICACIONES Elaborado por: JULIETH MERCEDES MUÑOZ S Enfermera Fundación Universitaria Ciencias de la Salud (FUCS) Especialista Cardiorespiratorio U. Nacional Coordinadora Servicio de Urgencias Clínica San Pedro Claver Docente Post - Grado Urgencias F.U.C.S. FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE ENFERMERIA CONVENIO DE CAPACITACION PARA ENFERMERAS SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA BOGOTA D.C. 2002

2 2 CONTENIDO INTRODUCCIÓN 3 PRE TEST 5 1. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES 8 2. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGUDO OBJETIVO DEFINICION TENGA EN CUENTA LOS CONCEPTOS DE APOYO VITAL BASICO Y AVANZADO MEDIDAS DE SOPORTE ANTAGONISTAS Y ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TOXICO VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO DESCRIPCIÓN DE CUADROS CLINICOS RELACIONADOS CON INTOXICACIONES ESPECIFICAS Y COMUNES EN EL MEDIO OBJETIVO CASOS CLINICOS OBJETIVO SITUACIÓN 1: SITUACIÓN 2: 32 ANEXOS 34 Anexo 1 - Carbón Activado: 34 Anexo 2 - metahemoglobinemia: 36 Anexo 3. tabla de antídotos específicos: 37 BIBLIOGRAFÍA 40

3 3 LISTA DE ANEXOS Anexo 1. Carbón Activado Anexo 2. Metahemoglobinemia Anexo 3. Tabla de antídotos específicos

4 4 INTRODUCCIÓN Para la elaboración de este modulo se ha reunido una completa revisión bibliográfica tanto de Colombia como de países con epidemiología por intoxicaciones similares a las nuestras, de igual forma las guías, modelos y protocolos reconocidos y la experiencia clínica del autor. Presenta múltiples cuadros, flujogramas y gráficos, que relacionan variados conceptos con el fin de facilitar el manejo de la información, teniendo en cuenta que en el servicio de urgencias se deben manejar conceptos claros y precisos que guíen el actuar del personal facilitando el análisis y la interpretación de los sucesos, dando pronta respuesta a las alteraciones del paciente y la prevención de complicaciones. De esta forma se obtuvo un modulo con 5 unidades y anexos que complementan el contenido para facilitar el aprendizaje, trato los temas generales y específicos teniendo como premisa la casuística de las intoxicaciones en Bogotá. Lo anterior con el fin de llevar a los enfermeros de la secretaria de Salud la información que les permita unificar conceptos e identificar prioridades en la atención del paciente con intoxicación aguda en urgencias, conformando lidere calificados en el manejo correcto del paciente intoxicado.

5 5 PRE TEST 1. La primera causa de intoxicación en adultos en Bogotá es: a. Accidental b. Intento de Suicidio c. Delictiva d. Ocupacional e. Desconocida 2. La primera causa de intoxicación en niños es: a. Delictiva b. Suicida c. Ocupacional d. Accidental e. Se desconoce 3. Entre las medidas generales en el manejo de todo paciente intoxicado se encuentran: a. Administración de Flumacenilo vía venosa b. Lavado gástrico c. Administración de carbón activado d. Mantener las funciones vitales e. Ninguna de las anteriores 4. Son cuidados de enfermería en el manejo de intoxicación por organofosforados: a. Monitoreo de la Frecuencia cardiaca b. Monitoreo de las Secreciones c. Monitoreo del estado neurológico d. Monitoreo de signos colinergicos e. Todas las anteriores

6 6 5. La intoxicación por organofosforados es de notificación al ministerio de salud. a. De acuerdo al estado de toxicidad b. De acuerdo a la gravedad del paciente c. a y b d. Solo si es hospital de la Secretaria de Salud e. En todos los casos es obligatoria. 6. De la burundanga se puede afirmar: a. Se combina con gas paralizante b. Contiene benzodiacepinas y fenotiazinas c. Se combina con alcohol, dulces o gaseosas d. Es hipnogeno. e. Todas las anteriores 7. Son cuidados de enfermería en el paciente con intoxicación por burundanga excepto: a. Medios físicos antitermicos en caso de hipertermia b. Verificar el grado de acidificación de la orina c. Evaluar el efecto neurológico de la administración de Fisostigmine d. Administrar fisostigmine rápidamente para lograr el efecto terapéutico deseado. e. Evaluar la respuesta al Flumacenilo con el fin de proponer dosis repetidas 8. El paso de sonda nasogástrica y lavado gástrico en intoxicación por cáusticos: a. Contraindicado absolutamente b. Se puede hacer después de 12 horas de la ingesta c. Es relativo es las 2 primeras horas d. Esta indicado en todo momento e. Depende del estado de conciencia del paciente 9. En intoxicación por metanol se cubren los ojos del paciente para: a. Evitar que la luz produzca metabolitos del tóxico en la retina. b. Evitar la fotosensibilidad del paciente c. Disminuir los temores del paciente a la ceguera d. Permitir el reposo ocular e. Todas las anteriores 10. Son principios básicos del manejo del paciente con intoxicación aguda a. Identificar el tóxico y facilitar la excreción del mismo b. Disminuir la absorción y utilizar antídotos específicos

7 c. Actuar de acuerdo a las complicaciones del paciente d. a y b e. a y c 7

8 8 1. OBJETIVOS 1.1. OBJETIVO GENERAL Identificar las principales causas de intoxicaciones en nuestro medio EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES Variados productos, frecuentemente incluidos en la canasta familiar constituyen el principal riesgo de intoxicación en los menores, situación prevenible con medidas de salubridad tendientes a educar a padres y adultos al cuidado de los niños, puede esta constituir una tarea liderada por las enfermeras en constante comunicación con la comunidad. Las causas de intoxicación en los adultos son diversas, dependen de múltiples factores relacionados con el medio ambiente, situación geográfica, actividad ocupacional, exposición a situaciones de inseguridad y variables propias del estado mental y emocional del individuo. Es así como se reportan intoxicaciones con fines delictivos; burundanga o escopolamina, intoxicaciones con fines suicidas; comúnmente por medicamentos, psicofármacos, venenos de uso en el hogar, las accidentales, mas frecuentes en

9 9 los niños; sustancias y medicamentos de uso en el hogar y por exposición laboral a herbicidas y otros. Las guías basadas en la evidencia del Instituto de Seguros Sociales (ISS) ASCOFAME presentan el reporte de la casuística de intoxicaciones comunes tomado de tres instituciones del país, debido a la falta de registros nacionales, los cuales se resumen en el siguiente gráfico: INSTITUCIÓN PRIMERA CAUSA SEGUNDA CAUSA TERCERA CAUSA CLÍNICA SAN PEDRO CLAVER HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE CLÍNICA RAFAEL URIBE URIBE DELICTIVA MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS PESTICIDAS, DELICTIVA ADULTOS Y HERBICIDAS NIÑOS RODENTICIDAS MEDICAMENTOS DELICTIVAS OCUPACIONAL Son frecuentes las intoxicaciones con benzodiacepinas, fenotiazidas y alcaloides del tipo escopolamina, potenciadas por el alcohol con fines delictivos, y con fines suicidas y las intoxicaciones por sobredosis de medicamentos hipnóticos sedantes, benzodiacepinas, plaguicidas, antidepresivos triciclicos, ácidos y álcalis.

10 10 2. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGUDO 2.1. OBJETIVO Identificar las acciones básicas de la atención del paciente con intoxicación aguda en urgencias. Identificar los principios generales para el manejo de intoxicados en urgencias DEFINICION Para cada clase de intoxicación existen guías o protocolos de manejo especifico según el agente, pero debemos recordar que se debe tratar al paciente y no al tóxico, en primer lugar el cuidado del paciente intoxicado estará dirigido a preservar sus funciones vitales, como en todo paciente que consulta al servicio de urgencias: Vía aérea permeable y prevención de la bronco aspiración, especialmente si hay alteraciones de conciencia, nauseas y vomito.

11 11 Respiración, ventilación adecuada y aporte de oxigeno según necesidad. Circulación adecuada, control del estado de shock, alteraciones del ritmo cardiaco. Valoración y control de las alteraciones neurológicas 2.3. TENGA EN CUENTA LOS CONCEPTOS DE APOYO VITAL BASICO Y AVANZADO La gravedad de la intoxicación depende de múltiples factores tales como la edad, la intención de la víctima, la cantidad del tóxico, la toxicidad especifica, el tiempo transcurrido y lesiones concomitantes; TCE y traumatismos en general. A continuación presento el flujograma de principios básicos en el manejo del paciente intoxicado en urgencias:

12 12 FLUJOGRAMA INTOXICACION AGUDA EN URGENCIAS INGESTA TOXICO INCONCIENTE A - B - C MEDIDAS DE SOPORTE BRONCOESPASMO - HIPOXIA SHOCK - BRADIARRITMIAS CONCIENTE RCP BASICO RCP AVANZADO PRINCIPIOS BASICOS INTOXICACIONES PRINCIPIOS BASICOS INTOXICACIONES IDENTIFICACION DEL TOXICO MENEJO ESPECIFICO INTOXICACIONES APOYO A LOS SISTEMAS ORGANICOS AFECTADOS 2.4. MEDIDAS DE SOPORTE BLOQUEO DE LA ABSORCION DEL TOXICO AUMENTO DE LA ESCRECION DEL TOXICO EMPLEO DE ANTIDOTOS ANTAGONISTAS ESPECIFICOS

13 13 Se encuentran los procedimientos habituales de reanimación cardiopulmonar, con el objetivo de proteger y mantener la vida Tratamiento del bronco espasmo Manejo de la hipoxia Alteraciones neurológicas y convulsiones Tratar la sintomatología del paciente: Protección de la vía aérea; con cánulas orotraqueales, intubación, asistencia ventilatoria en pacientes comatosos con alteración de la vía aérea y la ventilación. Monitoreo estricto de la frecuencia cardiaca y rimo cardiaco, tensión arterial, perfusión distal, pulsoximetria y temperatura corporal. Tenga en cuenta que las alteraciones en el estado de conciencia en esta situación pueden estar directamente relacionados con el efecto tóxico, pero igualmente estar asociado a otras patologías tales como trauma craneoencefálico, enfermedad cerebro vascular y síndromes mentales orgánicos asociados. Como consecuencia de las alteraciones de conciencia se encuentra complicaciones de importante implicación vital para el paciente como es el deterioro progresivo del estado de conciencia, y alto riesgo de broncoaspiración. Aporte de líquidos endovenosos básico así: 8 a 15 ml/kg en la primera hora de SSN o DSS 5%. Y para mantenimiento 4 a 8 ml/kg para 24 horas. Según la gravedad del cuadro clínico del paciente estas medidas pueden ser previas o simultaneas a las consideraciones diagnosticas.

14 14 Realizar pruebas especificas para él diagnostico toxicológico, además de todas aquellas que permitan identificar alteraciones orgánicas tales como gases sanguíneos, cuadro hemático, pruebas de función hepática, pruebas de coagulación. Bloqueo de la absorción del tóxico: Depende de la vía de ingreso del tóxico la más frecuente es oral, la medida inicial de mayor efectividad para la descontaminacion gástrica es el lavado gástrico mediante sonda nasogástrica, el periodo de tiempo para éste, esta entre 4 y 6 horas post ingesta, y hasta 24 horas, para obtener mejores resultados, sin embargo es una medida útil a pesar del tiempo transcurrido por la frecuente recirculación entre la sangre y el tracto intestinal. La recomendación actual es considerar lavado gástrico periódico y el uso de carbón activado seriado. En preparación con agua en proporción de 1:4. Se indica repetir la dosis en intoxicación por fármacos con circulación enterohepatica ( teofilina, barbitúricos, hidrato cloral, colchicina, digital, hidrocarburos, isoniacida, salicilatos, antidepresivos triciclicos, fenotiazinas). Tenga en cuenta que estos procedimientos están a cargo del grupo de enfermería, recuerde las precauciones y contraindicaciones para el lavado gástrico, colocación de sonda nasogástrica, comprobación de la posición correcta de la sonda, selección adecuada del tamaño de la sonda, monitoreo y evaluación continua del procedimiento. Algunos aspectos específicos a tener en cuenta procedimiento son: para la realización de este

15 15 En ingestión por álcalis o ácidos fuertes existe el riesgo de perforación con el paso de la sonda. Lo cual aumenta después de la primera hora. Esta contraindicado en la intoxicación con hidrocarburos. Recuerde que el exceso de líquidos durante el lavado gástrico tiende a aumentar la absorción de los tóxicos por acelerar el vaciamiento gástrico, por tanto el lavado se debe realizar con 200 cc de suero fisiológico a temperatura ambiente, permitiendo su drenaje y repitiendo hasta obtener por lo menos 2000 cc de drenaje limpio. Recolectar muestra legales. del contenido del primer lavado con fines diagnósticos y El carbón activado es la única sustancia que se aconseja adicionar al lavado cuando este es limpio, no se debe permitir su drenaje, sino cerrar la sonda tras su administración. La dosis es de 5 mg a 1000 mg /Kg de peso (Véase unidad 3) No existe evidencia en el uso de otros aditamentos o sustancias en el lavado gástrico. Como precaución importante siempre ausculte los ruidos correspondientes a entrada de aire atreves de la sonda nasogástrica, para comprobar su ubicación adecuada. Inducir la emesis es otra recomendación aun que no se hace frecuentemente en la practica clínica, se indica para eliminar los venenos deglutidos, mediante la administración de jarabe de ipeca, en adultos la dosis es de 30ml en 200 cc de agua, se repite si no hay efecto de emesis en 30 min., con el paciente en trendelenburg y decúbito lateral izquierdo, tenga en cuenta:

16 16 Observación y monitoreo continuo del paciente y evaluación del objetivo terapéutico. Protección de la vía aérea, y asistencia al paciente durante la emesis. Vía Cutánea: Se dirige especialmente al paciente con intoxicación por cáusticos, corrosivos y sustancias volátiles. La enfermera de urgencias deberá colocar especial atención a los procedimientos de descontaminacion cutánea en el menor tiempo posible tales como: Despojar ropas del paciente Baño general con abundante agua y jabón este ultimo puede agravar las lesiones cutáneas existentes por causas químicas. Extremar el baño general, manos, uñas, y cuero cabelludo. Proteger el personal encargado del baño, con el fin de evitar el contacto con las sustancias químicas tóxicas. Identificación del tóxico: Es necesario para poder adecuar medidas especificas y evitar complicaciones, así como para el uso de antídotos y antagonistas. Orienta él diagnostico; la historia detallada de sucesos ocurridos y la relación con el cuadro clínico. A todo paciente con sospecha de intoxicación se le debe tomar al ingreso muestras de orina y sangre en tubo seco y con anticoagulante. No utilice sustancias químicas en la desinfección del área de la cual obtendrá las muestra toxicológicas. Los métodos de diagnostico en laboratorio clínico mediante el análisis del nivel del tóxico en sangre y orina facilitan el tratamiento y son de alta confiabilidad, pero no se debe retrasar el manejo inicial y especifico según la clínica del paciente en espera de los resultados confirmatorios.

17 ANTAGONISTAS Y ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS La administración de estos es limitada pues solo existe un pequeño porcentaje de fármacos y productos tóxicos con antídotos específicos conocidos, contribuye a decidir el manejo las consultas a instituciones toxicologicas reconocidas: Monitoreo estricto de la frecuencia cardiaca y rimo cardiaco, tensión arterial, perfusión distal, pulsoximetria y temperatura corporal. Antídotos: Son sustancias que se oponen a la acción del tóxico, actuando por distintos mecanismos: Insolubilizacion del tóxico, quelacion, formando complejos con el tóxico, transformando el tóxico en una sustancia menos tóxica. No son necesarios en la mayoría de las intoxicaciones, el prototipo de antídoto altamente especifico y efectivo es la nalaxona; capaz de desplazar los opioides de sus sitios receptores en el SNC, Alcohol etílico en la intoxicación por metanol, acetil cisteina en la sobredosis por acetaminofen, flumazenil en intoxicación por benzodiacepinas. De tal forma que igual que el carbón activado, actualmente la nalaxona y flumazenil constituyen medicamentos esenciales en los servicios de urgencias

18 AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TOXICO Diuresis: Esta constituye una medida actualmente cuestionada por sus implicaciones y efecto dudoso con algunos tóxicos comunes, salvo los casos específicos de tóxicos conocidos con vía de eliminación por la orina, en los cuales se tiene en cuenta que el ph urinario facilite su eliminación, para lo cual se recomiendan las trampas de iones, acompañadas de diuresis forzada para lo cual se requiere control estricto de líquidos eliminados con fin de no sobrepasar la diuresis del doble del valor fisiológico normal. En este aspecto el papel de la enfermera es determinante en el control del objetivo terapéutico y sus variaciones, con un registro hora a hora de los medicamentos administrados y la diuresis del paciente. El paso de sonda vesical permite un mejor control de la diuresis y manejo de la retención urinaria.. El uso de la diuresis forzada tiene como objetivo terapéutico acelerar la eliminación del fármaco, para lo cual el tóxico debe contar con las siguientes características: Que se excrete por orina como tal o sus metabólicos Que tenga bajo volumen de distribución menor a 1 L/Kg Que tenga baja unión a proteínas plasmáticas Que tenga un pk que permita modificar su ph, para alcalinización de la orina. ** o acidificación de la misma.

19 TRAMPA IONICA ALCALINA ADULTO Bicarbonato de sodio 20 a 4 meq/l de solución NIÑOS 1 a 3 meq/kg peso c/ 8 RH Controle los objetivos terapéuticos mediante TRAMPA IONICA ACIDA 19 Vitamina C 4 mg / Kg de peso dividida en 3 dosis Gases arteriales: ph, HCO3, y mecanismos compensadores metabólicos y respiratorios presentes en la gasimetría arterial., Niveles de calcio, niveles de potasio, electrolitos y líquidos. Evolución Clínica del paciente. **trampa de iones, alcalinización de la orina es eficiente en caso de intoxicación por ácido acetil salicílico, fenobarbital y algunos plaguicidas. Acidificación de la orina podría ser útil en intoxicación por anfetaminas, alcaloides, acetaminofen, y benzodiacepinas pero puede causar rabdiomiolisis. Catarsis: Se utiliza para evacuar del estomago y tubo digestivo los venenos no extraídos mediante emesis o lavado gástrico, para esto se indican los siguientes fármacos: Sulfato de magnesio 3 0g 250 mg / Kg de peso Sulfato de Sodio 3 0g o 250 mg/kg de peso Sorbitol o manitol 50 ml por vía oral o sonda nasogástrica, diluido en agua 30 a 60 minutos posterior al carbón activado. Contraindicado en: Ileo paralítico Diarrea Trauma abdomen Obstrucción intestinal Alteraciones electroliticas, ICC, IRC Intoxicación por corrosivos.

20 20 Se deben considerar la terapéutica mediante exanguinotransfusión, hemodiálisis y hemoperfusión, cuando se han utilizado las medidas terapéuticas tradicionales sin respuesta del paciente: PROCEDIMIENTO OBJETIVO EXANGUINO Actualmente no recomendada TRANSFUSION salvo en fósforo blanco DIALISIS Remover toxinas tóxicas y restaurar la función renal en caso de intoxicaciones severas HEMOPERFUSION Eliminar sustancias o fármacos ligadas a las proteínas, de baja disolubilidad, y deficiente distribución de los líquidos corporales INDICACION Toxicidad por fósforo blanco Intoxicación por metanol con acidosis refractaria al tratamiento, etilenglicol, litio, anfetaminas, calcio, quinidina, estricnina, tiocinatos. Sobre dosis de barbitúricos, teofilina, antidepresivos triciclicos, paraquat, tetracloruro de carbono y DDT

21 21 3. VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO Partiendo de los conocimientos y experiencia del profesional de enfermería el lector identificara las alteraciones mas frecuentes en el paciente intoxicado. El examen físico y la revisión por sistemas aportan información que permite aclarar él diagnostico, algunos de los síntomas y signos relacionados con agentes tóxicos específicos y comunes en intoxicación aguda en el medio se presentan a continuación: Esta tabla constituye una guía de hallazgos. RELACION DE SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES Y ESPECIFICOS RELACIONADOS CON LA CLASE DE TOXICO SIGNOS Y SINTOMAS TOXICO RELACIONADO GENERALES ALIENTO: Olor a ajo: arsénico y fósforo Olor a almendras amargas: cianuro DEBILIDAD O LETARGO Metales pesados: plomo, arsénico, mercurio. Organoclorados, Organofosforados HIPERTERMIA Acido bórico, la atropa belladona, Atropina, antihistamínicos, simpaticomimeticos, fenotiazinas. HIPOTERMIA Depresores del SNC, alcohol, barbitúricos, fenotiazinas. HIPOTENSION Depresores del SNC, anticolinergicos, diuréticos, betabloqueadores, ácidos fuertes y álcalis.

22 22 HIPERTENSIÓN Simpaticomimeticos, nicotina y plomo TAQUICARDIA Simpaticomimeticos, anticolinergicos, salicilatos BRADICARDIA Digitales, betabloqueadores, organofosforados y carbamatos, inhibidores de la colinesterasa. PIEL Y FANERAS: Caída del cabello Talio, selenio, arsénico Diaforesis Organofosforados, muscarina, nicotina Sequedad Anticolinergicos Enrojecimiento Atropina, antihistamínicos, cianuro, carboxihemoglobina Palidez Plomo, fluoruro, clorato Ictericia Fósforo, acetaminofen, órganoclorados, fenotiazinas Edema Andrógenos, estrógenos, anabólicos, OJOS Visión borrosa Atropina, cocaína, alcohol metilico Visión de color Digital, alcohol metilico Visión Doble Alcohol, barbitúricos Midriasis Atropina, escopolamina, cocaína, Benzodiacepinas, Miosis Insecticidas organofosforados y carbamatos, morfina y sus derivados. OIDOS Tinitus Salicilatos, indometacina Sordera o trastorno del Salicilatos, aminoglucosidos, neomicina equilibrio SNC Cefalea Atropina, escopolamina, organofosforados, nitritos, hidralacina. Vértigo y mareo Sobre dosis depresores SNC

23 23 Fasciculaciones, temblores, Insecticidas, anfetaminas, estimulantes del SNC, espasmos, convulsiones fenotiazinas, antihistamínicos, barbitúricos, talio, arsénico, queroseno. Somnolencia, coma Antidepresivos, antihistamínicos, anticonvulsivantes, alcoholes, barbitúricos, benzodiacepinas, hipoglicemiantes, opioides, salicilatos, insecticidas, monóxido de carbono. Confusión Alcohol, Atropina, depresores del SNC Ataxia Depresores del SNC, antihistamínicos, organofosforados. Delirio y alucinaciones Alcohol, anticolinergicos, antihistamínicos, anfetaminas, LSD Parestesias Metales pesados Debilidad muscular Arsénico, botulismo, DDT, insecticidas. Temblor y rigidez muscular Fenotiazinas CARDIORRESPIRATORIO Cianosismetahemoglobinemia Paraquat,, anilina, y la cianosis relacionada a obstrucción de la vía aérea y alteraciones de la ventilación. Dificultad respiratoria organofosforados, salicilatos, monóxido de carbono, alcohol, opioides. Edema de pulmón Vapores de ácidos y metales, bromuro de metilo, cloruro de metilo, morfina, inhibidores de la colinesterasa Taquicardia Bradicardia DIGESTIVO Vomito y diarrea Simpaticomimeticos, anticolinergicos, salicilatos, Digitálicos, betabloqueadores, inhibidores de la colinesterasa, organofosforados, carbamatos. Acidos, álcalis, jabones, ácido bórico, insecticidas, fósforo, talio.

24 24 Hematemesis Antiinflamatorios no esteroides, anticoagulantes, 1 hierro, salicilatos, corrosivos. 1 GUIA DE PRACTIVA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA ISS - ASCOFAME Intoxicaciones

25 25 4. DESCRIPCIÓN DE CUADROS CLINICOS RELACIONADOS CON INTOXICACIONES ESPECIFICAS Y COMUNES EN EL MEDIO 4.1. OBJETIVO Identificar las medidas terapéuticas y acciones especificas de enfermería en intoxicación aguda en urgencias según el tipo de agente tóxico. A continuación se relaciona en un cuadro las situaciones especificas de acuerdo al agente tóxico: definición, tipo de sustancias, tratamiento. Revíselo y utilícelo como guía en la practica diaria. CUADRO DE CARACTERISTICAS INTOXICACION POR CAUSTICOS AGENTE TOXICO CAUSTICOS: DEFINICIÓN CARACTERISTI CAS Sustancias SIGNOS Y SÍNTOMAS Acidos: Álcalis: TRATAMIENTO GENERAL EN URGENCIAS ABC de la Quemantes, reanimación Acidos: o corrosivos Necrosis por Necrosis por No sonda gástrica destructores coagulación licuefacción, No lavado gástrico Acido acético del tejido vivo Corrosión reblandecimiento es la indicación Acido Irritación y penetración general, pero se clorhídrico profunda, dolor, aconseja en Acido formica Perforación vomito y diarrea, algunas guías

26 26 Acido fosfórico de esófago y con contenido previas. En este Cloro. estomago sanguinolento, caso de ácidos el perforación lavado con Álcalis: Area de esofágica, hidróxido de contacto aluminio diluido Hidróxido de pardo o 1:10.000, en un sodio negro. volumen de 30 cc Hidróxido de de la solución c/4 potasio Sensación de hr. Fósforo sódico quemadura y En caso de Álcalis, Carbonato de dolor, vomito lavado con ácido litio y diarrea, débil vinagre Silicato de edema de la 1:10.000, 30cc C/ 4 sodio glotis, fiebre, hr valoración exhaustiva y solo en las primeras 2 a 4 horas. Morfina para manejo del dolor No-vía oral Endoscopia diagnostica en las primeras 24 hr. Prednisolona 2mg/Kg dia por 10 idas Tomar muestra toxicologicas y laboratorios complementarios

27 27 AGENTE TOXICO BURUNDANGA Gases paralizantes: éter o cloroformo, inicialmente, luego escopolamina Benzodiacepinas Fenotiazinas en dulces, gaseosas o alcohol. DEFINICIÓN CARACTERISTIC AS Hipnogeno capaz de control una víctima con Fin ilícito. Alcaloide que penetra la barrera hemato encefálica Y placentaria, se excreta por orina y fluidos como leche materna, se metaboliza en el hígado SIGNOS Y SINTOMAS Es antagonista de los esteres de la colina o parasimpaticomimeticas, en el sistema nervioso central y periférico, lo que produce un cuadro anticolinergico. Se absorbe rápidamente vía G. I. Manifiesto: Sequedad, sed, pupilas dilatadas reacción a la luz lenta, vasodilatación, hipertermia, retención urinaria, arritmias cardiacas. Automatismo, perdida de memoria, Desorientación hasta la agitación y agresividad, en dosis altas convulsiones, coma y muerte, TRATAMIENTO GENERAL EN URGENCIAS ABC de la reanimación. Alta sospecha por historia del paciente de Tomar muestra toxicológicas y laboratorios complementarios Medios físicos antitermicos. Principios básicos en intoxicaciones. Acidificación del ph urinario. En caso de coma y delirio y / o alteración de la estado de Conciencia : Fisostigmine de 0.5 mg vía venosa o Neostigmine 0.5 mg vía IM c/ 8 horas No administrar fisostigmine rápido por efectos colaterales indeseables, Flumacenilo 0.3 mg IV repetir a los 60 seg. si no hay respuesta de 0.5 mg, dosis máxima 3 mg

28 28 AGENTE TOXICO ALCOHOL METILICO Alcohol DE uso industrial DEFINICIÓN CARACTERÍSTI CAS Dosis tóxica oral entre 60 y 200 ml Se metaboliza a formaldehído y ácido formica, Precipita proteínas, irreparable las daño Biotransformación hepática, Eliminación urinaria enterohepatica y SIGNOS Y SÍNTOMAS Ceguera por lesión de las células ganglionares de la retina y el nervio óptico. Acidosis metabólica severa por el ácido formica. Alteraciones neurológicas variables, nauseas, vomito y visión borrosa, hiperventilación, cianosis, dilatación de la pupila, Insuficiencia respiratoria. Cifras de metanol superiores a 20 ml indican intoxicación severa El uso de vendaje ocular contra restar la biotransformación por parte de la energía lumínica en la retina.. TRATAMIENTO GENERAL EN URGENCIAS ABC de la reanimación Toma de muestras toxicologicas y complementarias. Lavado gástrico y carbón activado. Principios básicos en intoxicaciones Alcohol etílico bloquea el metabolismo del metanol: Vía oral: Whisky o vodka 0.5cc Kg de peso cada 4 horas. Etanol parenteral: 1mg/kg diluido en DAD 5% y continuar con 125mg/Kg/Hr por 72 horas. (ama 2ml y 5ml al 97%) gasimetría arterial grado de acidosis. Manejo de la acidosis. Niveles mayores a 50 mg / 100 ml indican hemodiálisis. Vendaje Ocular. Acido Folico 50 mg c/4hr

29 29 HERBICIDAS Paraquat Gramoxone Gramafin Gramoci Bipiridilos Utilizadas en el control de malezas Clasificado por la OMS en la categoría II, pero por sus efectos en el hombre es altamente tóxico. Se absorbe a traves de la piel produciendo toxicidad sistemática. Vía oral es corrosivo. Se distribuye fácilmente con predilección por los pulmones (metaboliza) y riñones (elimina), tiene alto volumen de distribución, atraviesa la barrera placentaria. Dolor abdominal, nauseas, vomito, y diarrea, lesión de la mucosa por cáustico con ruptura del esófago. Alteración renal aguda con anuria en las primeras 24 a 96 horas. Hematuria y proteinuria, creatinina y ácido urico elevados. Diseña, edema pulmonar, fibrosis tardía. ABC de la reanimación. Soporte básico sistémico según la sintomatología. Principios básicos en intoxicaciones. Retirar la ropa y lavar con agua y jabón. Monitoreo líquidos electrolitos. de y Emesis en ingesta oral. Lavado gástrico y carbón activado. Alta morbimortalidad. Frecuentement e Secuelas

30 INSECTICIDAS CARBAMATO Y ORGANOFOSF ORADOS. Paratión Malation SON DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA A MIN. SALUD. Productos agrícolas insecticidas. e Altamente Tóxicos Frecuentemente ingeridos por vía dérmica, respiratoria digestiva, conjuntiva. El primer efecto bioquímico asociado es la inhibición de la acetilcolinestera sa. Biotransformació n hepática, eliminación renal e intestinal, y el aire exhalado. Aliento con olor a ajo Miosis Crisis Colinergica; Cólicos, diarrea, exceso de secreciones, broncoespasmo, bradicardia. Fasciculaciones Debilidad, confusión y coma 30 ABC de la reanimación Manejo sintomático Atropina en bradicardia y aumento de secreciones: bolos vía venosa de 2 a 4 mg c / 20 a 15min. Luego cada 30 min. hasta por 24 horas. Principios Básicos en intoxicaciones teniendo en cuenta la vía de absorción. Toma de muestras toxicología y complementaria s. Monitoreo de las funciones vitales, ECG, saturación de oxigeno, manejo de secreciones. Monitoree del estado mental y neurológico Detección precoz y evolución de signos de crisis colinergica.

31 31 5. CASOS CLINICOS 5.1. OBJETIVO Aplicar el proceso de enfermería a situaciones hipotéticas aplicando los conocimientos adquiridos. A CONTINUACION ENCONTRARA DOS SITUACIONES CLINICAS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, DESARROLLE PARA ELLAS LOS PROCESOS DE ENFERMERÍA CORRESPONDIENTES PARA SOCIALIZACIÓN CON EL DOCENTE, TENGA EN CUENTA LOS ASPECTOS TEÓRICOS VISTOS. La falta de datos es premeditada, esta es una situación común en urgencias: poca información y situaciones criticas en extremo SITUACIÓN 1: Nombre: NN Sexo: Femenino

32 32 Edad 35 años Natural: Playa Rica, Tolima Procedente: diem Ocupación: Cultivos y finca Estado civil: U.L. G2- P1- Ao Gestación actual 30 semanas Motivo de consulta: Tembladera en las piernas y desespero Enfermedad Actual: Paciente de 35 años, y 30 semanas de gestación, quien aproximadamente hace 3 horas inicia cuadro de dolor abdominal, nauseas, vomito, fasciculaciones, se encontraba fumigando en recinto cerrado. Al ingreso: paciente agitada, frecuencia cardiaca 48 x, tensión arterial de 100 / 60, FR = 22 x. Sialorrea abundante, tos y expectoración SITUACIÓN 2: Nombre NN Sexo Masculino Edad 23 años Natural y procedente de Bogotá Ocupación mensajero Estado civil Casado Fecha 23 de diciembre Motivo de consulta: Traído por la policía por encontrarse inconsciente en vía publica. Enfermedad actual: Paciente encontrado en vía publica, inconsciente, palidez mucocutánea, múltiples excoriaciones en las extremidades, cara y cabeza. Esposa

33 33 informa no haber llegado a casa el día anterior. Fue visto por ultima vez saliendo del trabajo hace dos días. Al ingreso Inconsciente, T. A. 130 / 80, FC 105 X, Fr = 16, signos de deshidratación mucosas secas. 5 minutos del ingreso, presenta convulsión tónico clonica generalizada, sin antecedentes previos.

34 34 ANEXOS Anexo 1 - Carbón Activado: Polvo negro muy fino, inodoro, insípido, libre de granos, preparado de material como serrín, turba, residuos celulosicos y cascaras de coco por procesos de carbonización que intentan darle un alto poder de absorción; es insoluble en los solventes conocidos. El poder absortivo depende del área de superficie disponible y la calidad del preparado, puede ser de 1000 metros cuadrados / gramo. La dosis recomendada en el manejo de intoxicaciones es de 15 a 30 gramos en niños pequeños y 50 a 100 gramos en mayores de 12 años y adultos. Mecanismos de acción como efecto de las dosis repetidas cada 4 horas son: Interrupción de la circulación entero hepática. Adsorción de drogas secretadas desde el estómago a la luz intestinal Adsorción continuada de la droga administrada por vía oral en el tubo gastro intestinal. Se recomienda la dosis en niños de 5 a 10 gramos c/ 4 a 8 horas y en adultos 20 a 60 gramos 4 a 12 horas. Esta indicado en una amplia variedad de drogas incluyendo aspirina, barbitúricos, antidepresivos triciclicos.

35 35 Se contraindica su uso concomitante con jarabe de ipeca por que disminuye su efecto. La presencia de alimentos en el estomago disminuye la eficacia del carbón activado para absorber tóxicos.

36 36 Anexo 2 - metahemoglobinemia: Se presenta en un numero importante de intoxicaciones, ocurre cuando la concentración de metahemoglobina dentro de los eritrocitos circulantes aumenta por encima de su valor normal, es una hemoglobina en la cual hay un aumento de aniones en el hierro ferroso convirtiéndolo en estado férrico, en el cual no puede transportar oxigeno. De acuerdo al grado de metahemoglobina será el grado de hipoxia, va desde la fatiga, diseña de esfuerzo, hasta coma, estupor y muerte. Es frecuente por intoxicación con nitritos, depresores del sistema nervioso central, se agrava en presencia de alcohol y en insuficiencia hepática y renal. Cuadro de relación del porcentaje de metahemoglobinemia y sintomatología 0-3% Nivel normal 3-10% Sin síntomas clínicos 10-15% Nada o ligera coloración cutánea grisácea. Coloración chocolate marrón de la sangre 15-20% Cianosis azul-grisácea generalizada, usualmente asintomática 20-45% Cefalea, fatiga, mareos, intolerancia a los ejercicios, síncope % Aumento en la depresión del SNC Coma, convulsiones, falla cardíaca, arritmias, acidosis metabólica. >65% Alta incidencia de mortalidad

37 37 Anexo 3. tabla de antídotos específicos: Agente tóxico Antídoto Especifico M.A.1: El antídoto se acopla con el tóxico, haciéndolo inerte Arsénico, Mercurio Dimercaprol (BAL); DMSA (succimero) Plomo Dimercaprol: sal disódica cálcica de EDTA; DMSA (succimero); penicilamina Hierro Deferoxamina Cobre Penicilamina; EDTA Heparina Protamina Toxina botulímica y otras Antitoxina botulímica y otras antitoxinas toxinas Glucósidos digitálicos Resinas que fijan los esteroides, anticuerpos FAB COFA Pralidoxina Cianuro Edetato dicobáltico; metahemoglobina (inducida con nitritos) M.A.2 : El antídoto acelera la conversión metabólica del tóxico a un producto atóxico Cianuro Tiosulfato M.A. 3: El antídoto bloquea el mecanismo de formación de metabolitos tóxicos Acetaminofen N acetilcisteina Varios alcoholes Etanol. Fomepizole M.A.4: El antídoto acelera selectivamente la excreción del tóxico Bromuro Cloruro M.A.5 : El antídoto compite con el tóxico por los receptores l Monóxido de Carbono Oxigeno Curare (tubocuranina) Neostigmina Warfarina Vitamina K Opiodes Naxolona Benzodiacepinas flumazenil M.A.6 : El antídoto bloquea los receptores responsables del efecto tóxico COFA Atropina Atropina Eserina

38 38 M.A.7: El Antídoto restaura la función normal por reparación o evitando el efecto del tóxico Agentes que producen Cloruro de metiltionino (Azul de metileno) metahemoglobinemia Sales de Potasio; agentes bloqueadores-adrenérgicos; Glucósidos digitálicos DPH

39 39 Anexo 4: Términos relacionados Antídoto: Son sustancias que se oponen a la acción del tóxico, actuando por distintos mecanismos: Insolubilizacion del tóxico, quelacion, formando complejos con el tóxico, transformando el tóxico en una sustancia menos tóxica.

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