CATÉTER TER VENOSO CENTRAL

Transcripción

1 Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela CATÉTER TER VENOSO CENTRAL Mª Dolores Vilariño López 6 de Mayo del 2010

2 DEFINICIÓN USOS Dispositivos intravenosos subcutáneos centrales insertados percutáneamente por un acceso periférico o central. Extremo distal en VCS, VCI o cq zona de la anatomía cardíaca (sólo catéter de Swan-Ganz). NO lo son los catéteres de media línea, con extremo en: subclavias, safena o femoral Administración de citostáticos (vesicantes > irritantes > no agresivos) Infusión de progenitores hematopoyéticos. Transfusiones. Nutrición parenteral. Extracción de sangre Aféresis

3 VESICANTES IRRITANTES NO AGRESIVOS Amsacrina Cisplatino (>0.4mg/ml) Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina Epirrubicina Estramustina Estreptozocina Idarrubicina Mecloretamina Melfalán Mitomicina C Paclitaxel Vinblastina Vincristina Vindesina Vinorrelbina Bleomicina Bortezomib Cisplatino(<0.4mg/ml) Carboplatino Carmustina Cladribina Ciclofosfamida Citarabina Dacarbacina Daunorrubicina liposomal Etopósido Fluorouracilo Gemcitabina Ifosfamida Irinotecan Oxaliplatino Tenipósido Tiotepa Topotecan Asparaginasa Fludarabina Metotrexato Pentostatina Raltritexed Rituximab Trastuzumab

4 1. TIPOS DE CORTA DURACIÓN: CVC de inserción central: 1. T: Hasta 90 días. 2. V:Fácil colocación. 3. I:Mayor R de infecciones. CVC de inserción periférica (PICC): DE LARGA DURACIÓN: Catéter Hickman (tunelizado): CVC reservorio: 1. T: Hasta 90 días 2. V: Bajo coste, <infecciones y < complicaciones mecánicas. 3. I: Luces de pequeño calibre. 1. T: Meses años 2. V: Mejor fijacción, < infecciones 3. I: Difícil colocación, alto coste, no substitución por guía 1. T: Meses años. 2. V: Pocos cuidados, buena fijación. 3. I: Coste elevado

5 1a. CVC de insercción central. De forma directa se accede a vía central. Son los más usados. INDICACIÓN: Tto intravenosos durante > 6 días. QUIÉN?: Rx intervencionista o personal con experiencia. TIPOS: El más usado hoy en día es el de poliuretano (con antimicrobiano para transplante) GROSOR: depende de su fin: 7 Fr tratamiento y 11 Fr para aféresis. Nº de luces: 2-3 luces, pero mayor nº más R infecciones. ZONAS DE IMPLANTACIÓN, de mayor a menor R de infecciones: Femoral Yugular interna: fácil colocación, menos complicaciones mecánicas. Subclavia. COMPLICACIONES: Infecciones. Rotura del catéter. Obstrucción. Trombosis.

6 1b. PICC A través de vena periférica se accede a vena central. INDICACIÓN: Tto intravenosos durante > 6 días. QUIÉN?: enfemeros/as. TIPOS: Poliuretano grado I: 6-15 días. Poliuretano grado III: 1-6 meses. Silicona: hasta 6 meses (expericiencia clínica hasta 2 años). GROSOR: 2 6 Fr. Gral 1 luz (si >6 Fr : pueden tener 2 luces) ZONAS DE IMPLANTACIÓN: V.cefálica y basílica (x encima de flexura de MMSS). V. antecubital (antebrazo) V. angular y frontal (epicraneales) V. yugular externa. V. safena (MMII, en bebes y neonatos) COMPLICACIONES: Flebitis. Rotura del catéter. Obstrucción.

7 1c. Catéter Hickman Catéter subcutáneo que consta de un tubo largo flexible de silicona cuyo extremo se sitúa en VCS, VCI dependiendo de su lugar de implantación (torácico, abdominal o inguinal). Una parte se sitúa subcutáneamente entre la vena canalizada y la salida de la piel. Aconsejable: leucos< y buena cifra de pmn reducir el R de trombosis y otras complicaciones. QUIÉN?: Rx intervencionista. GROSOR: 3-14 Fr. Nº luces: 1-3: roja (<calibre: extracción de sangre e infusiones), blanco y azul. ZONAS DE IMPLANTACIÓN: preferiblemente torácica. COMPLICACIONES: Hematoma del tunel subcutáneo. Trombosis venosa. Infección sistémica. Dacron situado fuera de la piel. Obstrucción de las luces del catéter.

8 1d. Catéter resevorio Acceso venoso central tunelizado subcutáneo. Se accede a el por punción percutánea de su membrana con una aguja especial tipo Gripper, que será de > grosor cdo las sustancias sean más viscosas ( < grosor del gripper > duración de la memb.) QUIÉN?: Rx vascular. VENTAJAS: No precisa mantenimiento cuando está en reposo (sólo heparinización cada sem). Menor infección(sistema cerrado) Mejora aspecto físico. No en pacientes con un elevado soporte hematológico o en transplantes. GROSOR: Fr. ZONA DE IMPLANTACIÓN: fosa infraclavicular drcha y extremo de catéter en la unión entre VCS y AD. COMPLICACIONES: Rechazo del implante. Obstrucción. Embolia aérea. Rotura. Hematoma local. Trombosis venosa Flebitis mecánica/infecciosa. Arritmias. Infección local..

9 2. MANTENIMIENTO Y MANIPULACIÓN DEL CVC. MANIPULACIÓN Guantes estériles y mascarilla; paciente con mascarilla. LIMPIEZA DEL CATÉTER con: SF Heparina Na: puede favorecer ciertas infecciones (Staphylococus) y producir hemorragias Antes y depués de infundir líquidos y extraer sangre: Inyectar SF 10 ml (H) o 5 ml (CVC NT) Inyectar 5 ml (H) o 3 ml (CVC NT) de solución heparinizada (10 UI/ml: 1 2 ml heparina 1% ml de SF) o fibrilin (20 UI/ml de heparina Na) EXTRACIÓN DE ANALÍTICAS Desechar 5 ml (H) o 3 ml (CVC NT) de solución heparinizada y clampar antes de finalizar infusión. En los Groshong no es necesario. HEPARINIZAR EL CATÉTER Inyectar 5 ml (H) o 3 ml (CVC NT) de solución heparinizada (100 UI/ml: 1 ml heparina1 ml heparina Na 1% +10 ml SF) y clampar antes de finalizar infusión. HEPARINIZAR CADA 48/72 h. NO USO: Reservorios cada sem. TN: 7 10 d. En Groshong no necesario. CAMBIO DE APÓSITO Transparente: 5 días (CVC NT) 10 días (H) Gasas y apósito: 72h CAPUCHONES iv Cambiar cada semana.

10 3. COMPLICACIONES. a) INFECCIONES. b) OCLUSIÓN DEL CATÉTER. c) TROMBOSIS VENOSA RELACIONADA CON EL CATÉTER. d) EXTRAVASACIONES DE CITOSTÁTICOS.

11 3a. INFECCIONES Definiciones (1). 1. Colonización: > 15 UFC (semicuantativo) o >10 2 UFC (cuantitativo) de un mismo germen en un cultivo de segmento proximal o distal (hasta 5 cms de la punta), en ausencia de síntomas. 2. Flebitis: Eritema, induración, calor o dolor en la vena caterizada (la mayoría de las flebitis asociadas a vías periféricas o PICC son de origen no infeccioso) o supuración (la flebitis supurativa es sp de origen infeccioso) 3. Infección local: > 15 UFC (semicuantativo) o >10 2 UFC (cuantitativo) en un cultivo de segmento proximal o distal y cq de los siguientes. a) Inflamación o secreción en los 2 cms que rodean inserción I. DEL PUNTO DE INSERCIÓN. b) Inflamación en la piel que cubre reservorio o exudado purulento en bolsillo subcutáneo I. BOLSILLO DEL RESERVORIO. c) Inflamación en tejidos que cubren el trayecto del catéter > 2 cms del punto de inserción I. DEL TÚNEL.

12 3a. INFECCIONES Definiciones (2). 4. Infección sistémica: a) Aislamiento del mismo germen en el cultivo de catéter y en HC de SP con clínica de bacteriemia sin otros focos de infección BACTERIEMIA/FUNGEMIA ATRIBUIBLE AL CATÉTER. (TB cdo el germen crece 2 horas antes en el CVC de lo que crece en SP. Cdo no hay acceso peiférico, se pueden sacar 2 muestras de luces distintas del catéter, considerándose indicativo de infección relacionada con el catéter cdo en el cultivo de una luz se aislan 3 veces colonias que en los de la otra luz..) b) Aislamiento del mismo germen en el líquido infundido y en los HC sin otros focos de infección BACTERIEMIA/FUNGEMIA POR INFUSIÓN

13 3a. INFECCIONES: Microorganismos más frecuentes. Staphylococus coagulasa negativos : %. Staphylococus aureus: 15-20% Bacilos gram negativos, en los que se incluyen las enterobacterias (E.Coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp) y bacilos gram ( ) no fermentadores (Pseudomona areuginosa y Actinobacter): % Candida spp: 5-20 %. Streptococus spp y enterococus: 10 % Otros: 5 % Rev Esp Quimioterapia Sep.2003 Vol. 16 (Nº3):

14 3a. INFECCIONES: Factores de riesgo. Nº de luces. Calibre de la luz Lugar de localización: femoral > yugular > subclavia > cefálica o basílica. Duración Tipo de apósito: gasas apósito > apósito transparente semipermeable. Tunelización: > incidencia de infecciones en los no tunelizados. Experencia del personal que lo manipula. Otros focos infecciosos exposición del catéter a bacteriemias.

15 3a. INFECCIONES: Actitud (1). ANTE SD. FEBRIL en un paciente portador de CVC sin otro foco evidente retirar HC de cada una de las luces del CVC (no desechando material de sellado) y de SP, comenzar con tto antibiótico iv empírico. Si existe exudado en el punto de entrada del CVC retirar un hisopo para cultivo y tinción de gram urgente, y plantearse si se retira el CVC: DE FORMA INMEDIATA si existe: a) Flebitis o celulitis en el trayecto subcutáneo (excepción en catéteres tunelizados si es <2 cms y no se aisla posteriormente hongos o micobacterias). b) Criterios de sepsis grave (hipota, hipoperfusión cutánea o fallo de un órgano). c) Metástasis sépticas (embolia pulmonar, endocarditis, retinitis u otras) d) Existencia de FR de colonización endovascular (valvulopatía o material protésico endovascular)

16 3a. INFECCIONES: Actitud (2). DE FORMA DIFERIDA (según el resultado de los HC) si: a) Persiste sepsis o bacteriemia > 72 h con tto antibiótico adecuado (incluyendo sellado del catéter). b) Bacteriemia por: S.Aureus y Candida spp. (asociados a una tasa elevada de complicaciones metastásicas), Pseudomonas, bacilos gram negativos multirresistentes, Enterococus, Corynebacterium JK yq tienen una alta tasa de recidivas y complicaciones; y tb en caso de micobacterias, Bacillus y Aspergillus pq no se curaría si no se retira CVC. Gram + como (Corynebacterium, Bacillus y Microccocus): se requieren 2 HC positivos.

17 3a. INFECCIONES: Tto antibiótico empírico. Para cubrir gram positivos, frec. en la sepsis relacionada con catéter : teicoplanina y vancomicina. Frente a gram negativos: beta-lactámicos con actividad antipseudomónica (ceftazidima, cepfepime, piperazilina-tazobactam, aztreonam o carbapenem). Asociar a estos si existe sepsis grave o shock: amikacina. Si es posible realizar sellado del catéter. Reevaluación del paciente a las h (ya con HC?). IDSA Guidelines for intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49(1 July).Mermel et al.

18 3a. INFECCIONES: Sellado del CVC. Exposición de cada luz a ATB, con un concentración > 1000 veces sup. a la CMI del agente causal. Volumen suficiente para llenar cada una de la luces del CVC: 2-5 ml. Tiempo de sellado: mín. 12 h/día (si no es posible sellado con quinolonas o aminoglucósidos). Según la >ía de los estudios durante al menos 2 sem. Se mezcla habitualmente con UI heparina evita trombosis del catéter. Se debe extraer el contenido de sellado del CVC antes de la infusión de líquidos o de nuevo sellado. Bajo condiciones de asepsia. IDSA Guidelines for intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49(1 July).Mermel et al.

19 3a. INFECCIONES: Sellado del CVC. GERMEN CAUSAL Desconocido, tto FÁRMACO DE SELLADO Vancomicina (2-5 mg/ml) S. Meticilin sensibles Cefazolina (5mg/mL) S. Metilcilin resistentes Vancomicina (2-5 mg/ml) Gram negativos Enterococus spp. Ampicilna sensibles Ceftazidima 0,5 mg/ml o Gentamicina 1 mg/ml o Ciprofloxacino 0,2 mg/ml Ampicilina 10 mg/ml o Ciprofloxacino 5-10 mg/ml Enterococus spp. Ampicilna resistentes y otros enterococus Vancomicina (2-5 mg/ml) Gram positivo + Gram negativo Etanol al 70% IDSA Guidelines for intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49(1 July).Mermel et al.

20 3a. INFECCIONES: Tto definitivo.

21 3a. INFECCIONES: Tto definitivo: CVC retirado inicialmente (1). HC NEGATIVOS: Afebril: susp. tto ATB a los 3-5 días de quedarse afebril. Si la infección es en la zona de insercción del catéter deberá mantenerse durante 14 días o resolución del cuadro. Si prótesis endovasculares, valvulopatía o cultivo de CVC con S. aureus o Candida HC control. Fiebre persistente: Repetir HC y buscar otro foco. IDSA Guidelines for intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49(1 July).Mermel et al.

22 3a. INFECCIONES: Tto definitivo: CVC retirado inicialmente (2) HC POSITIVOS: a) Afebril: seguir mismo tto ATB y luego s/antibiograma durante SCN o BGN días. S. lugdunensis y S.Aureus 4-6 sem (pueden ser 2 sem cdo el paciente: no presenta inmunosupresión (CE); no tiene prótesis intravasculares; no existe evidencia de endocarditis y/o tromboflebitis (x EET o ECO), Enterococo spp (no complicada) 7-14 días (EET s/ clinica y signos rx, ) Candida 14 días con tto antifúngico después del 1 º HC negativo. b) Fiebre persistente: investigar si existe endocarditis (eco transesofágica?), flebitis séptica (doppler?), otro foco metastásico y duración del tto como en el apartado anterior. IDSA Guidelines for intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49(1 July).Mermel et al.

23 3a. INFECCIONES: Tto definitivo: CVC no retirado inicialmente (1) HC NEGATIVOS: Afebril: susp. tto ATB a los 3-5 días de quedarse afebril (excepto en neutropénicos en los cuales se podrá retirar glucopéptido inmediatamente pero se mantendrá beta-lactámico 1 sem o hasta recuperación de pmn). Persistencia de la fiebre: Repetir HC y buscar otro foco de infección. Si deterioro clínico del paciente valorar retirar CVC. IDSA Guidelines for intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49(1 July).Mermel et al.

24 3a. INFECCIONES: Tto definitivo: CVC no retirado inicialmente (2) HEMOCULTIVOS POSITIVOS: a) Afebril: ajustar tto ATB empírico al antibiograma y sellado del CVC durante 2 sem, pero: SCN días. Candida 14 días con tto antifúngico tras 1º HC negativo. S. aureus sin complicaciones y se mantiene CVC 14 días con tto ATB. b) Fiebre persistente >72 h: Duración del tratamiento como en el apartado anterior pero si : S.Aureus, hongo, BGN no fermentador o micobacteria considerar retirar CVC. Si no es posible retirar CVC considerar: Sellado del CVC según el antibiograma. Si no existen signos de infección local, valoraremos el cambio del CVC a través de guía. IDSA Guidelines for intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49(1 July).Mermel et al.

25 3a. INFECCIONES: Tto definitivo: GERMEN Desconocido, tto ATB empírico TRATAMIENTO Teicoplanina o vancomicina más Betalactámico antipseudomónico. S. Aureus o SCN Meticilin S Cloxacilina Meticilin R Teicoplanina o vancomicina o linezolid o quinupristina-dalfopristina Enterococus spp. Ampicilina S Ampicilina más gentamicina Ampicilina R Pseudomona aeruginosa Enterobacter spp. Candida spp. Vancomicina más gentamicina (si R a vanco: llicezolid o daptomicina) Piperacilina-tazobactam o ceftazidima o cefepime o imipemen o meropenem MÁS Tobramicina o amikacina Imipemen o meropenem o levofloxacino o ciprofloxacino Fluconazol / Equinocandina IDSA Guidelines for intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49(1 July).Mermel et al.

26 3b. OCLUSIÓN. 1. IMPOSIBILIDAD PARA ASPIRAR PERO NO PARA INFUNDIR: a) Causa: Malposición de la punta, catéter torcido o pellizcado entre costilla y clavícula, vaina de fibrina en extremo de catéter, trombosis venosa alrededor del extremo. b) Conducta: Con jeringa con 10 ml SF: aspirar variando posición del paciente RX txbuen posicionamientotto trombolítico: heparina Na, si fracasa uroquinasa y clampar durante min. Luego aspirar y comprobar grado de resolución (repetir varias veces si es preciso). 2. OCLUSIÓN PARCIAL O TOTAL DEL CVC: a) Causa: Malposición de la punta, catéter torcido o pellizcado entre costilla y clavícula, coágulo o precipitado intraluminal o trombosis venosa. b) Conducta: Si reservorio, comprobar la correcta posición de la aguja. Si catéter externo. Inyectar 10 ml de SF: si paciente nota dolor o molestias: catéter roto? Rx tx, inyectando contraste. Si el SF entra sin problemas, variar posición del paciente. Si oclusión es completa verificar que esté abierta la llave de paso. Rx tx con evidencia de mal posicionamiento intravascular intentar corregirla; si sospecha de localización extravascular retirar CVC. Si posición de CVC es correcta tto trombolítico (según protocolo enfermería).

27 3c. TROMBOSIS VENOSA RELACIONADA CON EL CVC. INCIDENCIA: 4-40%. Gral 2-4 sem desp. de colocación de CVC. Tras resolución no suelen quedar secuelas. CLÍNICA: Subclavia y sus ramas: asintomática. En caso contrario suele haber edema, dolor en brazo y circulación colateral. DX: Ecodoppler o venografía(inútil contraste por CVC). CONDUCTA: Clásica: Retirar CVC y anticoagulanes sistémicos. Actual: UROQUINASA: administrada por una vena de antebrazo de la subclavia trombosada, 500UI/kg en 10 min seguidos de UI/kg/h x 1-4 d. Complicaciones hemorrágicas son raras. 90% exitos si trombosis es < 1 sem de evolución.

28 3d. EXTRAVASACIONES (de citostáticos). El mejor tratamiento de las extravasaciones es su prevención, dado que algunos citostáticos pueden producir necrosis tisular cuando se extravasan al espacio extravascular. DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA DE LA EXTRAVASACIÓN (signos): Dolor y quemazón en el área infiltrada. Inflamación en el lugar de la inserción del catéter, por ejemplo. Eritema en el área infiltrada. Disminución de la velocidad de administración.

29 3d. EXTRAVASACIONES (de citostáticos). PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. Interrumpir la Infusión, calzarse guantes. No retirar la vía. Retirar 3-5 ml de sangre o fluido para eliminar algo del fármaco. Retirar vía Si hay ampolla, pinchar y aspirar con subcutánea DOXORRUBICINA DAUNORRUBICINA EPIRRUBICINA MITOXANTRONE Empapar una gasa con dimetilsulfóxido 99% (DMSO) y pintar la piel sobre un área doble al tamaño de la extravasación. Secar al aire. Repetir cada 6 h x 14 días. No cubrir con ropa. Aplicar frío seco x 1 hora. Repetir durante 15 min cada 6 h. NO EJERCER PRESIÓN SOBRE LA ZONA!! Mantener elevado el brazo afectado VINCRISTINA VINBLASTINA VINORELBINA ETOPÓSIDO * TENIPÓSIDO * CISPLATINO * *cuando sea gran volumen de extravasación TAXOL Inyectar hialuronidasa 150 ui SUBCUTÁNEA alrededor de la zona afectada. Aplicar calor seco 1 h inmediatamente. Repetir 15 min cada 6 h x 2 días. Inyectar hialuronidasa 150 ui SUBCUTÁNEA alrededor de la zona afectada Drug Information Handbook for Oncology. 3 rd ED Pharmacy Formulary 2002/03 MD Anderson Cancer Center. Extravasation of cytotoxic agents. Compendium for prevention and management.springer WienNewYork 2003

30 MUCHAS GRACIAS..