Profesionales que conforman los equipos multidisciplinarios encargados de administrar el TARGA a nivel nacional.

Transcripción

1

2 DIRIGIDO A: Profesionales que conforman los equipos multidisciplinarios encargados de administrar el TARGA a nivel nacional. RESPONSABLE DEL TEXTO: Chávez Responsable de la Estrategia Sanitaria de ITS y VIH/SIDA del Hospital Nacional Cayetano Heredia. odach5@yaho..com ELABORADO POR Objetivo VIH4 Actividad 2 Garantizar la atención integral de calidad a las PVVS, que incluya el acceso al tratamiento antirretroviral y del Fortalecimiento del Sistema de Enrolamiento y Provisión del TARGA Coordinadora del Objetivo VIH4 Lic. Ada Mejía Navarrete Director del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humbolt Dr. Eduardo Gotuzzo Herencia

3 Catalogación en la fuente realizada por el Centro de Recursos de Información Gonzalo Rey de Castro de Vía Libre Avalos Chávez, Odalie Manual del usuario del equipo multidisciplinario que brinda Targa: Enfermería/Odalie Avalos chávez. -- Lima: Consorcio Vía Libre: objetivo VIH - 4 Garantizar la atención integral de calidad para PVVS y que incluya el acceso al tratamiento antirretroviral. Actividad 2 garantizar la atención integral de calidad de las PVVS, que incluya el acceso al tratamiento antirretroviral y del fortalecimiento del sistema de enrolamiento y provisión del TARGA p.: tab., graf.; 20 x 14 cm SIDA/TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL/ENFERMERÍA Manual del usuario del equipo multidisciplinario que brinda Targa: Trabajo Social Esta publicación fue realizada en el año Por el Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. En el marco del Programa Fortalecimiento de la prevención y control del Sida y la Tuberculosis en el Perú Segunda Ronda VIH: PER-202-GO1-H-00 Objetivo VIH - 4 Garantizar la atención Integral de calidad para PVVS y que incluya el acceso al Tratamiento Antirretroviral. Actividad 2: garantizar la atención integral de calidad de las PVVS, que incluya el acceso al tratamiento antirretroviral y del fortalecimiento del sistema de enrolamiento y provisión del TARGA. Financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. El Objetivo es implementado por el Consorcio Via Libre conformado por la Universidad Cayetano Heredia, Coordinadora peruana de personas viviendo con VIH y liderado por Via Libre. La presente publicación cuenta con la autorización de publicación por parte de CARE Perú como Receptor Principal del Programa del Fondo Mundial de lucha contra el sida, la Tuberculosis y la Malaria. Coordinadora Objetivo VIH 4 Lic. Ada Mejía Navarrete. Responsable actividad N 2 Dr. Leslie Soto Arquiñigo Las opiniones expresadas por la autora no necesariamente reflejan el punto de vista del Fondo Mundial. Autor Odalie Avalos Chávez Responsable de la Publicación. Dr. Leslie Soto Arquiñigo Impresión. Impreso en computadora Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N Impreso en el Perú Lima-Perú noviembre de 2008 Instituto de medicina tropical Alexander Von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia Av. Honorio Delgado S/N Urb. Ingenieria San Martín de Porres

4 PRESENTACION INDICE Presentación Pág. 2 I. Conocimientos Pág. 4 II. Habilidades Pág. 37 III. Actitudes Pág. 47 IV. Glosario Pág. 49 V. Referencias bibliográficas Pág. 52 A partir del 2003, nuestro país contó con el respaldo técnico y financiero del fondo global en la lucha contra el VIH/SIDA y la tuberculosis. Gracias a este respaldo, el objetivo VIH-4 Garantizar la atención integral de calidad a las PVVIH y que incluya el acceso al tratamiento antirretroviral, del Consorcio conformado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) a través del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, la ONG Vía Libre como líder del consorcio y la Coordinadora Peruana de PVVS, Peruanos Positivos con la contraparte técnica formada por el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud y como parte del Proyecto: Fortalecimiento de la prevención y control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú por iniciativa de la Coordinadora Nacional Multisectorial de Salud, (CONAMUSA), ha venido realizando desde el 2004 hasta la fecha diferentes intervenciones utilizando una serie de estrategias que han facilitado la descentralización del TARGA, y la actualización constante de los profesionales de la salud de todo el país. Pensando en la importancia de dar sostenibilidad a lo ejecutado hasta ahora, se presenta este Manual, el cual tiene como uno de sus objetivos brindar una recopilación de información relacionada al manejo del Tratamiento antirretroviral. el VIH/SIDA, factores de riesgos 1 2

5 asociados y la necesidad de tomar medidas preventivas. La selección de estos temas están en estrecha relación a toda la experiencia adquirida y lecciones aprendidas durante todo el periodo de capacitación desarrollado a lo largo de estos años. Parte de estas lecciones aprendidas fue comprobar la importancia que tiene el mantener un mismo equipo multidisciplinario en el tiempo para garantizar contar con profesionales con la suficiente experiencia en la atención a PVVS, pudiéndose verificar que a pesar de los esfuerzos realizados en las diferentes niveles de gestión no siempre se logra alcanzar esta meta. es por este motivo que otro de los objetivos que se quiere alcanzar con la presentación de este recopilatorio es que pueda ser usado como material de consulta por aquellos profesionales que se incorporaran por primera vez a los diferentes equipos multidisciplinarios a nivel nacional. Así mismo se busca resaltar la importancia del uso adecuado de los instrumentos de recojo de información de cada especialidad durante los procesos del pre TARGA, el ingreso al TARGA y los seguimientos desde el punto de vista de cada uno de los integrantes del equipo multidisciplinario, ya que esto ayudara a tener una visión general y concreta de la situación real del VIH a nivel nacional lo que permitirá la toma de decisiones sobre la continuidad de las políticas actuales relacionadas al manejo de PVVS o la modificación de las mismas si es necesario EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES ADULTOS Y ADOLESCENTES QUE VIVEN CON VIH/SIDA PREVIO AL INICIO DEL TARGA I. CONOCIMIENTOS 1. En relación al VIH: a. Qué significa VIH? VIH es el Virus de inmunodeficiencia Humana. Es un retrovirus de la familia de los lentivirus, es una enfermedad provocada por uno o dos virus que progresivamente destruyen a los glóbulos blancos llamados linfocitos. IMPORTANTE: Según OMS a diciembre del 2007 son 33 millones de personas infectadas con el Virus de Inmuno Deficiencia humana. 3 4

6 b. Qué significa SIDA? SIDA es el Síndrome de Inmunodefiencia Adquirida. Es un virus ARN en el que un ADN pro virus intermedio que se sintetiza por la acción de la ADN polimerasa (transcriptaza inversa) es parte de su ciclo vital. Se han descrito dos tipos, el VIH-1 y VIH-2 con pequeñas diferencias genéticas y epidemiológicas ya que el VIH- 2 se halla sólo en países de África occidental y el VIH-1 tiene una distribución mundial. Además, el VIH-2 es probablemente menos citopático lo que hace que se desarrolle la enfermedad más lentamente. NOTA: Es Importante tener en cuenta los dos tipos el VIH-1 y VIH-2 con pequeñas diferencias genéticas y epidemiológicas ya que el VIH-2 se halla solo en países de África occidental y el VIH-1 tiene distribución mundial. Para poder informar adecuadamente al Paciente. FORMAS DE TRANSMISION DE VIH a. Cuáles son las vías de transmisión del VIH? Existen 3 vías de transmisión que pueden tener variantes dentro de cada una de ella. En el Perú la principal: vía de transmisión sexual con un 97% de los casos, seguida de la vía Vertical (Madre Niño) en 2% y finalmente a través de la vía Parenteral o sanguínea menos del 1%. IMPORTANTE: La vía sexual es la principal vía de transmisión con un 98 %, se debe enfatizar en esta área con medidas preventivas promocionales. 5 6

7 b. Cuáles son las Etapas del VIH? célula CD4. En unas 2 a 3 semanas después de la infección puede presentarse una serie de síntomas enmarcados en el denominado Síndrome Retroviral Agudo (SRA). Esta fase se acompaña de una disminución del recuento de CD4 y una elevada concentración de carga viral y se presenta según las series en el 40%-90% de los pacientes y puede ser confundido con Influenza o Mononucleosis infecciosa. Signos y Síntomas (%) Fiebre 96% Adenopatías 74% Faringitis 70% HISTORIA NATURAL Síndrome Retroviral Agudo (SRVA) La Historia Natural del VIH se inicia con la infección primaria, esta implica el contacto con el Virus y la adquisición de la enfermedad con la incorporación del material genético en las células CD4. Debemos recordar que el VIH es un retrovirus y su material genético esta bajo la forma de ARN y requiere de una enzima denominada Transcriptasa Reversa para transformarlo en ADN y así poder incorporarse en la Rash 70% Mialgias 54% Diarrea 32% Cefalea 32% Nauseas y Vómitos 27% Hepatoesplenomegalia 14% Pérdida de peso 13% Candidiasis Oral 12% Síntomas Neurológicos: Meningitis aséptica 12% 7 8

8 1. Etapa Asintomático a. Conoce la duración de la progresión del VIH? Luego el individuo, ya seropositivo, pasa por un periodo en que no presenta síntoma alguno. Sin embargo, los CD4 siguen disminuyendo y la carga viral comienza a aumentar gradualmente. A esta etapa se le conoce como asintomático. Las personas que desconocen el tema creen que el virus en esta etapa está inactivo y la persona infectada no tiene manifestaciones clínicas por esta razón. Lo que realmente ocurre es que los CD4 aún están en adecuadas cantidades y defienden a las personas de las infecciones. Esta fase puede durar en promedio entre 5 a 7 años aproximadamente. 2. Etapa Pre SIDA a. Conoce la sintomatología de la Etapa Pre SIDA? El paciente comienza a estar sintomático, presenta Herpes Zoster, Candidiasis oral, Cryptosporidiosis auto limitada y comienza a buscar ayuda médica. 3. Etapa SIDA a. Conoce la sintomatología de la etapa SIDA? El estadio final de la enfermedad se caracteriza por un recuento de CD4<200 células/mm 3 y el desarrollo de Infecciones Oportunistas (IO). A este estadio se le conoce como el estadio SIDA. Si el paciente no recibiera tratamiento tendría una sobrevida de 3.7 años. Se sabe que los pacientes presentan una primera infección oportunista con células/mm 3 con una sobrevida luego de esta complicación de 1.3 años en promedio. IMPORTANTE: conocer y diferenciar las etapas de la infección por VIH para brindar una buena atención de calidad de acuerdo a la patología presentada. 9 10

9 Que es CD4 y cuales son los valores normales? Las células CD4 o células T cooperantes son glóbulos blancos que organizan la respuesta del sistema inmunitario ante determinados microorganismos, incluidas bacterias, infecciones fúngicas y virales. El recuento de CD4 es la medición del número de células CD4 que se encuentran en un milímetro cúbico de sangre (no en todo el cuerpo). Esta cifra se escribe a veces en células/mm3. El recuento de CD4 de una persona que no esté infectada por el VIH puede situarse entre 500 y El VIH puede infectar las células CD4 y utilizarlas para producir más copias del VIH. MUY IMPORTANTE: El recuento de CD4 es la medición del número de células T CD4 que se encuentran en un mililitro cúbico de sangre. El recuento de CD4 de una persona que no esté infectada por VIHes entre 500 y Qué significa Carga Viral? Carga viral es el término utilizado para describir la cantidad de VIH en la sangre. Cuanto mayor sea ésta, más probabilidad hay de que el CD4 disminuya con rapidez, y mayor es el riesgo de desarrollar síntomas u otras enfermedades en unos pocos años TENER EN CUENTA: a mayor cantidad del virus del VIH en sangre, mayor es el riesgo a desarrollar síntomas. Qué es un análisis de carga viral? Los análisis de carga viral determinan el número de partículas de VIH en una muestra de sangre. Esto se lleva a cabo comprobando los genes del VIH, lo que se llama ARN del VIH. El resultado de un análisis de carga viral se describe como el número de copias de ARN del VIH por mililitro

10 Qué significa TARGA? Las siglas TARGA significa Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad. Tratamiento basado en la combinación de tres o mas drogas antiretrovirales de diferente principio farmacológico que permite la disminución de la carga viral en sangre hasta niveles indetectables, llevando a la recuperación inmunológica del paciente en FESE de inmunodeficiencia. A. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO a. Qué clases de antirretrovirales conoce? Actualmente existen 6 familias reconocidas de antirretrovirales: Familia 1. Inhibidores Nucleósidos/Nucleótidos de la Transcriptasa reversa 2. Inhibidores NO Nucleósidos de la Transcriptasa reversa 3. Inhibidores de Proteasa 4. Inhibidores de Fusión 5. Inhibidores de la Entrada: Antagonistas del coreceptor CCR5 6. Inhibidores de la Integrasa Mecanismo de Acción Inhiben la enzima: Transcriptasa Reversa Inhiben la enzima: Transcriptasa Reversa Inhiben la enzima: Proteasa Inhibe la fusión viral al entrar a la célula Bloquea la unión al coreceptor CCR5 del linfocito CD4 Bloquea la reacción de la transferencia que une el AND viral al ADN de la célula 13 14

11 B. PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE FARMACOS UTILIZADOS EN EL TARGA Nombre genérico (abreviación)/ Nombre Comercial Formulación Dosis Efectos adversos ZIAGEN Reacción de 300mg hipersensibilidad que Abacavir tabletas o 300mg bid; o puede ser mortal. (ABC) 20mg/mL 600mg una Síntomas: Fiebre, rash, ZIAGEN oral solución vez al día; nauseas, vómitos, TRIZIVIRmalestar general o TRIZIVIR ABC 300mg TRIZIVIR- 1 fatiga, pérdida del ABC+ + ZDV tableta bid apetito, síntomas ZDV+3TC 300mg + respiratorios: dolor de 3TC 150mg EPZICOMgarganta, tos, EPZICOM EPZICOM- 1 tableta sensación de falta de ABC+3TC ABC 600mg diaria aire. + 3TC 300mg Didanosina (ddi) VIDEX EC EC: Cubierta entérica Emtricitabina (FTC) EMTRIVA ATRIPLA FTC+ EFV+TDF TRUVADA FTC+TDF VIDEX EC 125, 200, 250, o 400mg EMTRIVA- 200mg en cápsula de gelatina y 10mg/mL solución oral ATRIPLA - EFV 600mg + FTC 200mg + TDF 300mg TRUVADA - Peso corporal 60kg: 400mg una vez al día EC capsula Con TDF: 250mg/day < 60 kg: 250mg diario y EC capsula con TDF: 200mg/día 200mg en capsula una vez al día o 240mg (24 ml) solución oral una vez al día ATRIPLA Una tableta al día TRUVADA - Neuropatía periférica Nauseas Acidosis láctica con Esteatosis hepática en una toxicidad rara pero potencialmente amenaza la vida asociado con el uso de INTRs. Toxicidad mínima Acidosis láctica con Esteatosis hepática es una toxicidad rara pero potencialmente amenaza la vida asociado con el uso de INTRs. Hiperpigmentación / decoloración de piel. FTC 200mg Una tableta al + TDF día. 300mg 15 16

12 Tenofovir Lamivudina (3TC) EPIVIR COMBIVIR- 3TC+ZDV EPZICOM 3TC+ABC TRIZIVIR- 3TC+ZDV+ABC Estavudina (d4t) ZERIT EPIVIR 150mg y 300mg tabletas o 10mg/mL solución oral COMBIVIR- 3TC 150mg + ZDV 300mg EPZICOM - 3TC 300mg + ABC 600mg TRIZIVIR - 3TC 150mg + ZDV 300mg + ABC 300mg ZERIT 15, 20, 30, 40mg capsulas o 1mg/mL para solución oral. EPIVIR 150mg dos veces al día; o 300mg diario COMBIVIR - 1 tableta dos veces al día EPZICOM - 1 tableta diaria TRIZIVIR - 1 tableta dos veces al día 30mg dos veces al día Toxicidad mínima, acidosis láctica con esteatosis (es una toxicidad rara pero potencialmente amenaza la vida asociado con el uso de INTRs.) Neuropatía periférica Lipodistrofia Pancreatitis Acidosis láctica con esteatosis hepática mayor incidencia que con los INTRs Hiperlipidemia Debilidad neuromuscular ascendente rápidamente progresiva (rara) Disoproxil Fumarate (TDF) VIREAD También disponible como: ATRIPLA - c/ EFV + FTC TRUVADA - c/ FTC Zidovudina (AZT, ZDV) RETROVIR COMBIVIR - c/ 3TC TRIZIVIR- c/ 3TC+ABC VIREAD 300mg tableta ATRIPLA - EFV 600mg + FTC 200mg + TDF 300mg TRUVADA - TDF 300mg + FTC 200mg RETROVIR 100mg capsulas, 300mg tabletas, 10mg/mL solución intravenosa, 10mg/mL solución oral COMBIVIR 3TC 150mg + ZDV 300mg TRIZIVIR -3TC 150mg + ZDV 300mg + ABC 300mg VIREAD 1 tableta diaria ATRIPLA - 1 tableta diaria TRUVADA 1 tableta diaria RETROVIR 300mg dos veces al día COMBIVIR o TRIZIVIR - 1 tableta dos veces al día Astenia, cefalea, diarrea, nauseas, vómitos y flatulencia; insuficiencia renal Acidosis láctica con esteatosis (es una toxicidad rara pero potencialmente amenaza la vida asociado con el uso de INTRs.) Supresión de la médula ósea, anemia macrocítica o neutropenia Intolerancia gastrointestinal, cefalea, insomnio, astenia Acidosis láctica con esteatosis (es una toxicidad rara pero potencialmente amenaza la vida asociado con el uso de INTRs.) 17 18

13 Fármaco Presentación Dosis Efectos adversos NOMBRE DEL MEDICAMENTO PRESENTACIÓN EFECTOS ADVERSOS Nevirapina Viramune Nevimune Efavirenz Tab. 200 mg Suspensión 50 mg/5ml 200 mg qd x 14 días, luego 200 mg bid 600 mg Exantema (Rash Dérmico)en 18% Hepatitis Necrosis hepática Exantema Amprenavir 50mg, 150mg en cápsulas, y 15mg/mL solución Intolerancia gastrointestinal, nausea, vómitos, diarrea, rash, parestesias orales, hiperlipidemia, elevación de transaminasas, hiperglicemia, redistribución de grasa, Stocrin Sustiva Virorrever Efavir * Etravirina (ETR)/ INTELENCE *Delavirdina Rescriptor Cáp. 200 mg Tab. 600 mg Tab. 100 mg Tab. 100 y 200 mg qd preferible al acostarse 200mg dos veces al día después de comidas 400 mg tid Síntomas del SNC Transaminasemia Teratogenicidad en animales Rash nausea Exantema Transaminasemia Cefalea Atazanavir 100, 150, 200 mg capsulas posible incremento de episodios de sangrado en pacientes con hemofilia Hiperbilirrubinemia indirecta, prolongación del intervalo PR (algunos pacientes han experimentado en forma asintomática un bloqueo AV de primer grado), hiperglicemia, redistribución de grasa, posible incremento de episodios de sangrado en pacientes con hemofilia 19 20

14 Rash dérmico (19%), diarrea, nausea, vómitos, Fosamprenavir (f-apv)/lexiva Indinavir / Crixivan cápsulas de 700 mg. 200, 333, 400 mg capsulas (en el Perú se cuenta con la presentación de 400 mg.) cefalea, hiperlipidemia, elevación de transaminasas, hiperglicemia, redistribución de grasa, posible incremento de episodios de sangrado en pacientes con hemofilia. Nefrolitiasis, intolerancia oral, nausea, hiperbilirrubinemia indirecta, hiperlipidemia, cefalea, astenia, visión borrosa, mareo, rash, sabor a metal, trombocitopenia, alopecia, anemia hemolítica, hiperglicemia, redistribución de grasa, posible incremento de episodios de sangrado en Lopinavir + Ritonavir (LPV/r)/Kaletra Nelfinavir (NFV)/Viracept LPV mg + RTV 33.3 mg cápsulas. Solución oral: cada 5 ml contiene LPV 400 mg + RTV 100 mg Nota: La solución oral contiene 42% de alcohol 250 mg tabletas o 625 mg tabletas y 50 mg/g polvo ora Intolerancia gástrica, nausea, vómitos, diarrea,, hiperlipidemia (especialmente hipertrigliceridemia), elevación de transaminasas séricas, astenia, hiperglicemia, redistribución de grasa, posible incremento de episodios de sangrado en pacientes con hemofilia Diarrea, elevación de transaminasas séricas, hiperlipidemia, hiperglicemia, redistribución de grasa, posible incremento de episodios de sangrado en pacientes con hemofilia pacientes con hemofilia

15 Intolerancia gástrica, nausea, Hepatotoxicidad vómitos, diarrea, parestesias Rash dérmico (usarlo con circumoral y extremidades, cuidado en pacientes alérgicos 100 mg hiperlipidemia (especialmente a las sulfas) Ritonavir capsulas o 600 hipertrigliceridemia), hepatitis, Casos raros de hemorragias (RTV)/Norvir mg/7.5 ml en astenia, alteración del gusto, intracraneales fatales y no solución hiperglicemia, redistribución de fatales han sido reportados. grasa, posible incremento de La mayoría de los pacientes episodios de sangrado en pacientes tuvieron comorbilidad como con hemofilia. Tipranavir (TPV) 250 mg capsulas lesión cerebral, trauma Intolerancia gastrointestinal, APTIVUS Aún no disponible en cerebral, neurocirugía diarrea, cefalea, elevación de Perú. reciente, coagulopatía, Saquinavir hard gel capsule (SQVhgc)/Invirase 200 mg cápsulas transaminasas séricas, hiperlipidemia, hiperglicemia, redistribución de grasa, posible incremento de episodios de sangrado en pacientes con hemofilia Intolerancia gastrointestinal, nausea, diarrea, dolor abdominal y hipertensión, alcoholismo Hiperlipidemia (especialmente hipertrigliceridemia) Hiperglicemia Mala distribución de la grasa Posible aumento de sangrados en pacientes con hemofilia. dispepsia, cefalea, elevación de Saquinavir soft gel capsule (SQV-sgc) / Fortovase 200 mg. Cápsulas transaminasas séricas, hiperlipidemia, hiperglicemia, redistribución de grasa, posible incremento de episodios de Darunavir (TMC114) Prezista 300 mg tabletas Aún no disponible en Perú. Rash 7%. Lipodistrofia. Elevación de transaminasas. Intolerancia Gastrointestinal. Cefalea. sangrado en pacientes con hemofilia 23 24

16 NOMBRE DEL MEDICAMENTO PRESENTACIÓN EFECTOS ADVERSOS Reacciones locales en NOMBRE DEL MEDICAMENTO PRESENTACIÓN EFECTOS ADVERSOS el lugar de la punción Dolor abdominal, tos, casi 100% de los mareos, síntomas Enfuvirtide (T20) FUZEON Inyectable en polvo liofilizado. Cada vial contiene 108 mg de enfuvirtide, se reconstituye con 1.1 ml de agua estéril para inyectar, hacienda una concentración de 90mg/1 ml pacientes (dolor, eritema, induración, nódulos y quistes, prurito, equimosis) Incremento de neumonía bacteriana Reacción de hipersensibilidad (<1%) los síntomas pueden incluir rash, fiebre, nausea, vómitos, escalofríos, rigidez, hipotensión, elevación de transaminasas séricas; volver a Maraviroc (MVC)/ SELZENTRY Raltegravir (RAL)/ ISENTRESS 150mg y 300mg tabletas 400mg tabletas musculo esqueléticos, pirexia, rash, infecciones del tracto respiratorio alto, hepatotoxicidad, hipotensión ortostática. Nauseas, cefalea, diarrea, pirexia, elevación del CPK. IMPORTANTE: Conocer los efectos adversos de los diferentes antiretrovirales nos ayudara brindar una adecuada educación referente a la sintomatología presentada por los pacientes al inicio del tratamiento y poder reforzar una adecuada adherencia. insistir no es recomendable

17 Qué significa Adherencia? Según la NT N 2004-MINSA/DGSP-V-01 esta definido como el cumplimiento adecuado de la medicación Antirretroviral, en un contexto social, afectivoemocional y educativo. Se define como el cumplimiento adecuado de la medicación Antirretroviral la que debe ser mayor de 95%. b. Qué significa adherencia inadecuada? En el caso del VIH un tratamiento inadecuado, implica que la PVVS tome menor al 95%. Una cifra menor se considera como adherencia inadecuada. Es importante recordar Adherencia Inadecuada <95 % TENER EN CUENTA: Adherencia Es el grado de compromiso, responsabilidad y cumplimiento que tiene un paciente en su terapia Antirretroviral. a. Qué significa adherencia óptima? En el caso del VIH un tratamiento adecuado, implica que la PVVS tome el 95% de las dosis para mantener un virus suprimido a largo plazo, a esto se llama adherencia óptima Es muy importante recordar Adherencia Optima > 95% 27 28

18 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS principalmente con un recuento de CD4<200 células/mm3. RAM: Según la OMS una RAM sería «cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas. RASH: Es una erupción que se manifiesta con cambios en el color a la textura de la piel. PRURITO: es un hormigueo peculiar o irritación incómoda de la piel que conlleva un deseo de rascar la parte en cuestión. Comúnmente es llamada picazón o comezón. INFECCIONES OPORTUNISTAS: Conjunto de patologías que antes no causaban enfermedad en el individuo que lo presentaba y ahora por la disminución de las defensas en los pacientes que viven con VIH presentaran sintomatología y enfermedad Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) es una infección por un protozoario que puede causar la muerte por neumonía. El Nivel de células CD4 se encuentra por debajo de 200. Criptococosis: La criptococosis es una micosis oportunista causada por Cryptococcus neoformans, puede presentarse en personas sanas y en sujetos expuestos a palomas. El cuadro clásico es de meningitis y el paciente usualmente presenta fiebre y cefalea intensa. El recuento de CD4 en estos pacientes es usualmente menor de 100 células/ml. Toxoplasmosis: es una infección en el cerebro producida por un protozoario Toxoplasma gondii. Muchas personas con VIH, han sido infectadas con este parásito y tienen la forma inactiva, no hay síntomas, pero cuando se avanza hacia la etapa del SIDA el sistema inmunológico ya no puede controla la 29 30

19 enfermedad activándose el Toxoplasma y se debe prestar atención a síntomas como fiebre, dolor de cabeza, confusión, somnolencia, debilidad ó entumecimiento de una parte del cuerpo, ataques y cambios en la visión. El Nivel de células CD4 se encuentra por debajo de 100. Antirretroviral pudiendo ser un miembro de la familia, allegado, amigo (a), pareja, pares. RECORDAR: El Agente de Soporte personal debe conocer el diagnostico del PVVS Candidiasis: Es una infección por hongos (candida). Se suele manifestar en la boca, garganta, prepucio del pene, vagina y los pliegues húmedos en los dobleces de la piel. Es una señal temprana del debilitamiento del Sistema Inmune y se ve primero cuando el Nivel de células CD4 oscila entre 200 y 500 y puede ocurrir incluso en casos de niveles altos de células CD4. La infección de Candida del esófago ocurre cuando la enfermedad del VIH se encuentra más avanzada. Cuál es la utilidad del agente de soporte personal? El agente de soporte personal es una persona identificada por la PVVS y/o propuesta por el equipo de salud que apoyará la adherencia del tratamiento ESTIGMA Y DISCRIMINACIÓN: Qué es estigma? Se conoce como estigma al atributo o característica que disminuye al individuo y lo considera como extraños o inferiores ante los otros miembros de la sociedad. En la actualidad se refiere más a los atributos relacionados a ciertos grupos étnicos, religión, comportamientos sexuales, como también a personas con determinadas condiciones de salud, como por ejemplo ser PVVS

20 MUY IMPORTANTE: El VIH/SIDA es una enfermedad que estigmatiza al ser humano y por lo tanto es discriminado por la sociedad, muchas veces por la propia familia, así como también por los profesionales de la salud, situación que puede afectarlo aun mas, que la enfermedad en sí misma. Por ello es importante ampliar nuestros conocimientos sobre la enfermedad, reconocer nuestros paradigmas, prejuicios, tabúes, etc. y cumplir con nuestro rol dentro del equipo multidisciplinario. Qué es Discriminación? Se llama discriminación a aquellas actitudes pasivas o activas que perjudica a personas que pertenecen a un grupo determinado, en particular a un grupo estigmatizado. PREVENCIÓN QUÉ ES REINFECCIÓN? Infección repetida por el mismo agente. En el caso del VIH es muy peligrosa, pues puede adquirirse una cepa viral más agresiva y además la entrada de un nuevo virus puede activar al que ya se encuentra en el organismo. TENER EN CUENTA: La reinfección en el caso del VIH es muy peligrosa por que se puede adquirirse una cepa viral más agresiva. Causas de la reinfección: Existes varios motivos por los cuales las personas VIH positivas deberían mantener sus relaciones sexuales protegidas. Aunque las implicaciones clínicas de la reinfección son aún desconocidas También sabemos con seguridad que el sexo protege contra muchas enfermedades que se llevan en la sangre y que son la principal causa de enfermedades fatales y la muerte de varias personas VIH positivas. Entre estas se encuentran el 33 34

21 Citomegalovirus ( CMV ) algunas formas de hepatitis, el herpes genital. tenga más de 200 células/mm 3 por más de 6 meses en sus controles programa. TRATAMIENTO QUIMIOPROFILÁCTICO: Quimioprofilaxis es el tratamiento que se da para prevenir la infección en caso que exista una probabilidad importante que esta ocurra. a. Administra Oportunamente la profilaxis de Tuberculosis? Se utiliza Isoniacida 5 mg/kg/día por 1 año. Luego de descartarle TB activa. No se considera los niveles de CD4. RECORDAR: Es importante descartar TB, y luego administrar tratamiento profiláctico por un año. TENER EN CUENTA: Se administrara aquellos pacientes que presenten CD4 < 200 células/mm3. NORMA TÉCNICA Conoce el rol del Equipo Multidisciplinarios? Cada uno de los integrantes del equipo tiene un rol importante debiéndose central en la detección de los factores que afectan la adherencia, evaluándolos y estabilizándolos antes de iniciar TARGA y durante el mismo. b. Administra Oportunamente la profilaxis de PCP? Si el paciente presenta CD4 <200 células/mm 3 tomara 1 tableta de Cotrimoxazol Forte diariamente hasta que 35 36

22 Conoce los Criterios de Inclusión al TARGA? Indicados en la NT N MINSA/DGSP-V.01. En todo paciente con niveles de carga viral mayor a 55,000 copias/ml o recuentos de células T CD4 menor a 200 cel/mm3, esta indicada la inclusión al TARGA, independientemente de las manifestaciones clínicas. II. HABILIDADES Consejería Es un dialogo entre dos personas: una consultante que busca información y otra consejera (o) que se la proporciona. Esta consejería se brinda en un espacio adecuado sin interrupciones y en un clima favorable y oportuno. RECORDAR: La consejería es muy importante para establecer primer contacto y orientar adecuadamente al paciente Fase Previa- Protocolo de Entrevista de Enfermería: Es el instrumento básico de atención de las personas viviendo con el virus de inmunodeficiencia humana, contiene información básica Relacionada a los antecedes y datos personales necesarios para la adherencia y seguimiento de cada paciente previo al inicio de la terapia Antirretroviral. Se registran los siguientes Datos: Datos de Filiación: Básicamente datos personales del PVVS. Datos de la vivienda: En relación a la vivienda actual del PVVS. Antecedentes Personales: Información referente a su enfermedad

23 Datos Familiares: Información referente a los familiares en cuanto a las enfermedades que han tenido. Epidemiológicas Datos en relación a la vía de transmisión. Diagnostico de Enfermería: Se realiza el diagnostico de Enfermería de acuerdo al resultado de la entrevista (interés por la terapia ARV, conocimiento en la terapia ARV, estadio clínico del paciente y agente de soporte). Intervención de Enfermería: Registrar todo lo que se realiza al paciente (entrevista, educación y administración del TARGA) Que es el SIDA- Etapas Vías de transmisión Como se diagnostica Importancia de la quimioprofilaxis/ tratamiento supervisado Beneficio, duración y gratuidad de la quimioprofilaxis/ tratamiento Signos y síntomas de RAM- Interconsulta inmediata Medidas de Higiene personal Como reducir el riesgo el riesgo de enfermedades Oportunistas (Contacto con personas- Animales- Ambiente) Nutrición adecuada Convocatoria para orientación familiar y/o Agente de Soporte. Educación Sanitaria: Se refuerza mediante la educación sanitaria lo siguiente: 39 40

24 Fase de Formación de Conducta: Organización y administración del tratamiento: Es la fase de adaptación del paciente al tratamiento Antirretroviral. Se valora: Adherencia Autocuidado Actitudes del paciente. Su uso es quincenal hasta el 6to mes. Fase Sostenibilidad: Según la norma técnica puede ser: Administración domiciliaria Administración Semi-domiciliaria Tarjeta de control de asistencia y Administración de Medicamentos: Es un instrumento utilizado para el registro diario de la administración del medicamento según esquema de tratamiento (TARGA). Es la fase en la que el paciente ya asumió actitudes positivas al tratamiento Antirretroviral. Su uso es mensual a partir del 6to mes, por siempre (hasta el final). Existen dos tipos de tarjetas: Tarjetas de asistencia y administración de medicamentos en pacientes Nuevos.(tarjeta de color celeste) Tarjetas de asistencia y administración de medicamentos en pacientes Antes tratados (tarjeta de color Rosado)

25 Se registraran los siguientes datos: Registrar la dirección de salud a la que pertenece el hospital que esta administrando TARGA. Registrar el número de caso(es el número de paciente que va ingresando al TARGA, así como en la base de datos (SMEII). Registrar el nombre del establecimiento de salud y número de Historia clínica. Registrar nombres y apellidos completos del paciente. Y numero del DNI. Dirección completa y actualizada del paciente y departamento al que pertenece. Colocar edad, marcar sexo, anotar peso, talla y numero de teléfono ( si es que tiene). Código Único: Tiene 12 dígitos debe hacerse de la siguiente manera: Primera letra del apellido paterno Primera letra del apellido materno Primera letra del primer nombre Primera letra del segundo nombre, de no tener colocar en este espacio un cero (0) en este espacio, lo mismo se hace en caso de tener un solo apellido. Fecha de nacimiento: Día- Mes- Año ( ). EJ: R D M D Rivas De la cruz Milagros Diana F.N: En caso de tener un solo nombre: EJ: M A M Martínez Acosta Miguel F.N=

26 Colocar el valor de CD4 y Carga Viral, inicial, con fecha. Esquema de tratamiento: Se coloca el tratamiento que va a recibir el paciente en siglas. En la primera parte de la tarjeta se llena similar a las tarjetas de inicio al TARGA. Ej. Zidovudina 300mg/Lamivudina150mg/Nevirapina 200mg (NAIVE 1) y colocar fechas de cambio de las terapias. Ejemplo: AZT/3TC/NVP Colocar fechas En la segunda parte el llenado es el siguiente: Donde dice ARV 1: Debajo se coloca el nombre del antirretroviral y donde dice número de medicamentos entregados se coloca la cantidad de medicamentos que se le entrega al paciente. Nº de dosis total/dia: se coloca la cantidad de dosis que toma el paciente durante el día. Ej.: Tarjetas de control de asistencia y administración de medicamentos en pacientes con mas de un año en TARGA. Nº MEDICAMENTO 60 ARV ENTREGADOS 1 AZT/3TC Nº DOSIS TOTAL / DIA 600/300 Esta tarjeta se utilizara para aquellos pacientes que estén en TARGA más de un año. Y la entrega de medicamentos es mensual y/o mas

27 III. ACTITUDES La actitud es la predisposición a actuar antes de ejecutar un comportamiento o conducta que puede estar influenciado, por algún tipo de componente de carácter personal. Interés por información nueva Manifestación de sentimientos Comunicación con el resto del EM Intercambio de información con el resto del EM Relación cordial con el resto del EM No crea falsas expectativas. Trato: El trato a los PVVS es igual que con cualquier paciente debe incluir: Amabilidad en el trato inicial. Contacto visual Escucha activa sin interrumpir Postura de receptividad Empatia con el PVVS Respeta la individualidad Confidencialidad del diagnostico Respeta la opción sexual del PVVS. Comunicación: La comunicación al igual que con cualquier otro paciente debe emplearse: Lenguaje comprensible y claro Que es prevención Positiva? La prevención positiva esta orientada a que las personas que viven con el VIH y SIDA (PVVS) se protejan a si misma de una ITS y de una reinfeccion con nuevas cepas del virus (para las que aun no existe tratamiento) y promover su responsabilidad de no transmitir el virus y de contraer activamente a detener la epidemia, incluye también aspectos relacionados al autocuidado de la salud. IMPORTANTE: Saber que los objetivos de la prevención positiva son reducir los comportamientos de riesgo para VIH, desarrollar destrezas y estrategias que permiten que las PVVS adopten conductas nuevas: Saludables, placenteras y protegidas (sexualidad saludable) 47 48

28 IV. GLOSARIO Adherencia: Se define como el cumplimiento del tratamiento al TARGA y debe ser mayor del 95%. ASP: Agente de Soporte Personal Carga Viral (CV): Cantidad de Virus que posee una persona infectada que se mide en copias/µl. Paciente NAIVE : Paciente nuevo nunca antes tratado, esto es, sin experiencia previa al tratamiento o con tratamiento no mayor de 30 días con excepción de uso previo de Inhibidores no Nucleósidos de Transcriptasa reversa. PPL: Personas privadas de libertad. SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Infección Oportunista: Conjunto de patologías que antes no causaban enfermedad en el individuo que lo presentaba y ahora por la disminución de las defensas en los pacientes que viven con VIH presentaran sintomatología y enfermedad principalmente con un recuento de CD4<200 células/mm3. Linfocito CD4: Linfocitos blanco del VIH cuyo valor normal está por encima de 500 células/ mm 3. VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana TARGA: Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad Tratamiento NAIVE : tratamiento destinado a personas que toman TARGA por primera vez en su vida. Es el primer esquema que toma la persona que vive con VIH en su vida. Tratamiento de Rescate: Destinado a pacientes que han recibido TARGA previamente y que por diversos 49 50

29 motivos falló. Se denomina así desde el segundo esquema que recibe al paciente en adelante. TS: Trabajadora Sexual. REINFECCIÓN: Infección repetida por el mismo agente. En el caso del VIH es muy peligrosa, pues puede adquirirse una cepa viral más agresiva y además la entrada de un nuevo virus puede activar al que ya se encuentra en el organismo. RAM: Según la OMS una RAM sería «cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas. RASH: Es una erupción que se manifiesta con cambios en el color a la textura de la piel. PRURITO: es un hormigueo peculiar o irritación incómoda de la piel que conlleva un deseo de rascar la parte en cuestión. Comúnmente es llamada picazón o comezón. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Coordinadora Peruana de PVVS Peruanos Positivos -Proyecto POLICY. Estigma y discriminación: La mirada de personas Viviendo con VIH/SIDA en el Perú. Lima, MINSA/USAID/POLICY. Reduciendo el estigma y discriminación-construyamos el camino. Lima, Ministerio de Salud. Norma Técnica para el tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad TARGA en adultos infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. Lima, ih_adherencia.ppt 5. n enfermeria en la adherencia.ppt 6. Programa de capacitación a equipos multidisciplinarios de la atención integral y tratamiento antiretroviral en PVVS. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima

30 7. Guia Operativa para la descentralización de pacientes que reciben TARGA en el primer nivel de atención Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y control de Infecciones de Transmisión Sexual VIH- SIDA. Manual de Instructivos de TARGA. 9. Modulo de entrenamiento. En Consejeria en Prevención positiva y Adherencia al TARGA para profesionales de salud.2007 Diseño: Unidad de Tele educación y Telemedicina Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia 53 54