DESARROLLO PSICOMOTOR DE NIÑOS CON ASFIXIA NEONATAL EN EL HOSPITAL LEONARDO MARTÍNEZ

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1 DESARROLLO PSICOMOTOR DE NIÑOS CON ASFIXIA NEONATAL EN EL HOSPITAL LEONARDO MARTÍNEZ Psychomotor development of children with asphyxia neonatorum, Hospital Leonardo Martínez Dra. Tania Soledad Licona Rivera* RESUMEN La asfixia neonatal sigue siendo un problema frecuente en la práctica pediátrica y causa importante de morbimortalidad, puede ocurrir antes del nacimiento, durante el trabajo de parto o en el período neonatal. La incidencia de la asfixia varía según los diferentes centros y la definición diagnóstica usada. Objetivo: Identificar las secuelas en el neurodesarrollo de los nacidos con asfixia perinatal, en el Hospital Leonardo Martínez Valenzuela (HLMV) entre julio de 2010 y junio 2012, en la ciudad de San Pedro Sula, Honduras. Métodos: Estudio longitudinal, descriptivo, prospectivo. En el puerperio inmediato se identificaron las madres de los Recién Nacido (RN) con algún grado de depresión respiratoria. Se elaboró un instrumento tipo cuestionario que recopilaba datos maternos y neonatales (basado en las guías de la Secretaria de Salud), se revisaron los expedientes clínicos para completar información y se midió el ph del cordón umbilical en los primeros 10 minutos, a los 3 días se evaluó el bienestar de los recién nacidos, se les citó a la clínica de seguimiento del hospital a los meses 1, 6, 12, 18 y 24 para aplicar el test de Denver. Los criterios de inclusión fueron; haber nacido en el HLMV, con depresión respiratoria y asistido por lo menos a un seguimiento. Resultados: Se realizó seguimiento en 72 neonatos, 8 fallecieron en la primera semana y únicamente uno presentó alteraciones del lenguaje a los doce meses; fue referido a Teletón. Conclusión: Los resultados se consideraron no concluyentes, ya que en el seguimiento, los pacientes perdidos fue mayor que aquellos que asistieron a las citas, por lo tanto, la única afectación encontrada fue alteración en el desarrollo del lenguaje, y la letalidad fue 11.1% (8/72 casos). Recomendaciones: Repetir este estudio mejorando el control y seguimiento de los niños con esta afección. Extender el presente hasta los cinco años de edad para verificar o descartar más afectaciones en el desarrollo psicomotor. Palabras Clave: Asfixia neonatal, desempeño psicomotor, indicadores de morbimortalidad. * Médico Pediatra, Profesor Titular, Universidad Nacional Autónoma en el Valle de Sula UNAH-VS 26 ABSTRACT Asphyxia neonatorum, is still a frequent problem in the pediatric practice and an important cause of morbidity and mortality, that can occur during pregnancy, labor or in the postnatal period. Asphyxia incidence may vary according to the health center and the used diagnostic definition. Objective: To identify neurodevelopment sequelae of children born at Hospital Leonardo Martínez Valenzuela (HLMV), during the period from July 2010 to June 2012, in the city of San Pedro Sula, Honduras. Methods: Longitudinal, descriptive, and prospective study, in which were identified newborn with some degree of respiratory depression, from mothers in the immediate postnatal period. A questionnaire based in the Ministry of Health s guides were elaborated to obtain maternal and neonatal data, at the time that a revision of clinical data were done, and an umbilical cord ph in the first 10 minutes were measured; then, at the third day the newborn s wealth condition was evaluated. A clinical follow up was made at the first, six, twelve, eighteen and twenty four months to apply the Denver s test. Inclusion criteria were: to be born at HLMV, with some degree of respiratory depression, and to have assisted at least to one clinical follow up. Results: From 72 neonates followed, 8 fatalities were reported in the first week, and only one out of remain had speech disability at the one year of life, that was sent to the Teleton Rehabilitation Center. Conclusion: These results are considered not conclusive, because in the follow up there were more lost patients than those found in the clinical appointments, therefore, just the speech development disability was the only finding at the late follow up. Lethality was of 11.1% (8/72 cases). Recomendations: to repeat this study by improving participant enrollment and control. Extend this research by including children up to five years old with the objective of identifying more neurodevelopment sequels. Keywords: Asphyxia neonatorum, psychomotor performance, indicators of morbidity and mortality.

2 INTRODUCCIÓN La asfixia neonatal puede ocurrir antes del nacimiento, durante el trabajo de parto o en el período neonatal. La incidencia de la asfixia varía según los diferentes centros. Según la OMS la mortalidad de neonatos ha descendido de 4,6 millones en 1990 a 3,3 millones en 2009, y el ritmo de descenso ha sido algo más rápido a partir del año Las causas de muerte en neonatos son: partos prematuros (29%), asfixia perinatal (23%) e infecciones graves tales como sepsis y neumonía (25%) (1). A nivel mundial aún no hay consenso sobre la definición de Asfixia Neonatal. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos establecieron desde 1996 que para considerar el diagnóstico de Asfixia neonatal se deben cumplir las siguientes condiciones: acidosis metabólica con ph menor a 7.00 en sangre de cordón umbilical, puntaje de Apgar menor o igual a 3 a los cinco minutos y alteraciones neurológicas y/o falla orgánica múltiple (2). Sin embargo la Secretaría de Salud de Honduras, clasifica la asfixia perinatal de la siguiente manera: depresión perinatal leve: a) antecedentes de sufrimiento fetal agudo, b) Apgar menor de 6 al minuto y mayor o igual a 7 a los 5 minutos y c) ph de cordón umbilical mayor 7.18; asfixia perinatal moderada: a) Apgar menor o igual 6 a los 5 minutos, b) ph de cordón ; asfixia perinatal severa: a) Apgar menor o igual de 3 a los 5 minutos, b) ph menor 7.0 y c) signos de compromiso asfíctico de uno o más órganos (3). La asfixia neonatal es un problema frecuente en la práctica pediátrica y causa importante de morbimortalidad, con una incidencia aproximada de 20 a 25 niños por RN vivos. En la mayoría de los casos el compromiso es leve y no se correlaciona con disfunción neurológica, y solo en el 20 a 30% de los RN con asfixia moderada o severa hay secuelas neurológicas (2). Entre los factores de riesgo que predisponen para que un neonato presente asfixia perinatal están maternos: edad, paridad, alteraciones útero-placentarias, patologías maternas gestacionales, infecciones y ruptura de membranas; neonatales: retardo de crecimiento intrauterino, recién nacido pequeño o grande para edad gestacional (4-6) ; parto: líquido amniótico meconial, parto expulsivo prolongado o traumático y presentaciones anómalas (7-10). La asfixia perinatal compromete: corazón, riñones, intestinos, sistema hematológico, respiratorio y el sistema nervioso central ocasionando encefalopatía hipoxico-isquémica (11-12). Aproximadamente entre el 15 y 20% de los niños fallecen en el periodo neonatal (cifra que alcanza el 60% en prematuros); de los que sobreviven, el 25% presenta déficit neurológico. La mayoría de recién nacidos a término con encefalopatía hipóxico-isquémica de grado I, según clasificación de Sarnat y Sarnat no presentan secuelas neurológicas a mediano plazo, aunque los datos en niños de edad escolar son escasos. Los que presentan encefalopatía grado III mueren o desarrollan graves secuelas (13). En la bibliografía revisada, no se encontraron investigaciones previas de secuelas neurológicas en recién nacidos con asfixia perinatal en el país, no obstante, se encontró un artículo que se refiere sobre los factores de riesgo para sufrir asfixia perinatal (14). Objetivo: Identificar las secuelas en el neurodesarrollo de los neonatos con asfixia perinatal en el Hospital Leonardo Martínez Valenzuela de la ciudad de San Pedro Sula en el periodo de julio 2010 a junio MÉTODOS Estudio descriptivo, longitudinal prospectivo, realizado en el HLMV, durante julio 2010 y junio El total de nacimientos en el periodo descrito fue 26,371. La población que presentó asfixia perinatal fue 210 recién nacidos. La muestra estuvo constituida por 72 neonatos que cumplieron los criterios de inclusión: nacidos en el HLMV con algún grado de depresión respiratoria y/o asfixia perinatal (se utilizaron los criterios de las guías de la Secretaría de Salud para definir asfixia perinatal), haber realizado al menos un seguimiento para evaluación de su bienestar y/o desarrollo psicomotor independientemente del peso y edad gestacional. Criterios de exclusión: neonatos con algún grado de depresión respiratoria con malformación congénita evidente que afectara su desarrollo psicomotor. Para la recolección de datos se elaboró un instrumento tipo cuestionario que recogía información sobre aspectos maternos (edad, estado civil, procedencia, nivel de educación, ocupación, historia gineco-obstétrica, antecedentes personales patológicos, patología gestacional); tipo de parto (cesárea, vaginal, expulsivo, prolongado); anomalías del cordón, placenta, líquido amniótico y neonatales (sufrimiento fetal agudo, 27

3 necesidad de reanimación cardiopulmonar, grado de asfixia, ingreso a sala y tiempo de hospitalización). Se revisaron los expedientes clínicos para completar información y se midió el ph del cordón umbilical. A los 3 días se evaluó el bienestar de los recién nacidos y se citaron a la clínica de seguimiento del Hospital a los meses 1, 6, 12, 18 y 24 para aplicar el test de Denver (elegido porque es el instrumento más utilizado para examinar los progresos en el desarrollo de niños desde el nacimiento hasta los seis años de edad y comprende las áreas: personal- social, motor fino adaptativo, motor grueso y lenguaje). Los datos fueron analizados con el programa de computación SPSS versión 17. RESULTADOS Durante el período de estudio nacieron 26,371 neonatos en el HLMV, de los cuales 210 (0.8%) presentaron algún grado de depresión respiratoria. Se logró seguimiento en 72 neonatos, de los cuales 8 (11%) fallecieron en la primera semana de vida y a 64 se les aplicó el test de Denver; resultando normal en 63 (98%) y anormal en un paciente quien presentó alteraciones del lenguaje y fue referido a Teletón al año y medio de edad obteniendo buena evolución. Gráfico Nº 2. Apgar al quinto minuto, de los neonatos con test de Denver El ph de sangre de cordón umbilical, fue menor de 7 en 4 (6.3%) neonatos (Gráfico Nº 3). Gráfico Nº 3. ph de sangre de cordón de neonatos 48% 9.40% 4.70% 85.90% < 3 4 a 6 > 7 6% 45% De los 64 neonatos a quienes se les aplicó el test de Denver, el 44% asistieron de 1 a 2 citas, 39% asistieron de 3 a 4 citas y sólo el 17% asistió a 5 citas (Gráfico Nº 1). Gráfico Nº 1. Número de citas para aplicación test Denver DISCUSIÓN < > 7.18 De los 8 neonatos que fallecieron, 5 (62%) obtuvo Apgar al quinto minuto entre 4 y 6. El Apgar al quinto minuto, de los neonatos a quienes se le aplicó el test de Denver fue menor de 3 en el 5% de los neonatos (Gráfico Nº 2) % 17% 20% 14% 30% 1 cita 2 citas 3 citas 4 citas 5 citas La incidencia de asfixia neonatal es variable dependiendo de los centros de referencia, se calcula de 1 a 1,5% en la mayoría de ellos, este porcentaje asciende a 9% en menores de 36 semanas (15). Sin embargo en la sala de maternidad del Hospital Leonardo Martínez Valenzuela de San Pedro Sula, donde nacieron 26,371 en los dos años de estudio, se encontró que la incidencia de recién nacidos con algún grado de depresión respiratoria fue 0.8%, menor a lo reportado en la literatura; a pesar de ello, causa impacto para la familia de cada RN y la sociedad. Según la literatura, el déficit neurológico se presenta hasta en 25% de los RN con asfixia que sobreviven (13), no obstante en este estudio se encontró alteración neurológica a través del Test de Denver únicamente

4 en un paciente con alteración del lenguaje (1.6%); lo anterior podría estar condicionado a la edad de los pacientes al momento de recibir su último seguimiento. Hubo un grupo de niños que realizaron solamente 1 ó 2 seguimientos. Según la clasificación de asfixia perinatal de la Secretaria de Salud de Honduras (3), los resultados obtenidos en este estudio fueron por Apgar al quinto minuto: severa (Apgar 3) 5%, moderada (4-6) 9%, depresión respiratoria ( 7) 86%; por ph de sangre de cordón en los primeros diez minutos: severa (ph <7) 6%, moderada (7-7.18) 45% y depresión respiratoria (> 7.18) 49%. La definición de Asfixia Perinatal (AP) ha sido tema de controversia a nivel mundial y aún no hay consenso sobre el mismo, sin embargo, en general se usan algunos criterios para valorar la letalidad de la AP, entre los cuales los más importantes son el ph en sangre de cordón umbilical en los primeros diez minutos de vida y el Apgar al primero y quinto minuto (16). Los RN con Apgar de tres o menos al quinto minuto fueron 3 (4.7%) y los que presentaron ph de sangre de cordón menor a 7 fueron 4 (6.3%); estos dos parámetros indican que la asfixia fue severa en los RN, sin embargo no siempre están alterados simultáneamente, debido probablemente a que el Apgar es muy subjetivo. No obstante, todos ellos 100% fallecieron, contrario a la literatura que refiere que la mortalidad en la asfixia severa es 50-75% (17). Referente a la asfixia moderada se obtuvo un rango diferente en relación a Apgar al quinto minuto (9%) y ph (45%), se presentó el niño con alteraciones del lenguaje y cinco fallecieron concordando con la literatura, que refiere que hasta un 3% de estos niños fallecen y otros presentan diferentes grados de discapacidad. Los niños con AP leve no presentaron alteraciones en su neurodesarrollo durante el periodo de estudio, similar a lo descrito en la literatura al referirse a que la asfixia perinatal leve no conlleva riesgo de mortalidad ni discapacidad moderada o severa, aunque un 6 a 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor (17). Las limitaciones que se encontraron fueron las siguientes: Solo el 30% se presentó a las citas de seguimiento para la aplicación del test de Denver, debido probablemente a factores económicos, distancia del hospital y falta de comunicación. Aunque a muchos se les realizó ultrasonido transfontanelar el cual fue normal, no se logró realizar potenciales auditivos evocados, valoración por neurólogo y foniatra debido a que no se brindan estos servicios en el hospital. Conclusiones Los resultados se consideraron no concluyentes, ya que el seguimiento de los pacientes perdidos fue mayor que aquellos que asistieron a las citas, por lo tanto, la tasa de incidencia de asfixia neonatal en la maternidad del HLMV es de 8 por cada 1000 recién nacidos vivos lo que representa 0.8% del total de nacimientos. La letalidad por asfixia perinatal fue 11% (8/72 casos), con una tasa de mortalidad de 111 por cada 1000 recién nacidos con asfixia perinatal. La única afectación encontrada fue la alteración en el desarrollo del lenguaje en un niño. Recomendaciones Repetir este estudio mejorando el control y seguimiento de los niños con esta afección. Extender el presente hasta los cinco años de edad para verificar o descartar más afectaciones en el desarrollo psicomotor. BIBLIOGRAFIA 1. Organización Mundial de la Salud. Disminuye la mortalidad neonatal, pero aumenta su proporción en la mortalidad en la niñez a escala mundial.[en internet]. Ginebra: OMS;2011. [Consultado 13 mayo 2013]. Disponible en: wborn_deaths_ /es/ 2. Salvo F H, Flores A J, Alarcón R J, Nanchar H R, Paredes V A. Factores de riesgo de test de APGAR bajo en recién nacidos. Rev chil pediatr. [Revista en Internet] [Consultado el 15 de mayo del 2013 ]; 78(3): Disponible en: =S &lng=es. 3. Honduras. Secretaria de Salud Pública. Normas Nacionales para la Atención Materno-Neonatal, Tegucigalpa: La Secretaría; Delivoria-Papadopoulos M, Mishra OP. Mechanism of cerebral injury in perinatal asphyxia and strategies for prevention. J Pediatr. 1998; 132(3 Pt 2): S

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