UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO CORRELACION DEL TEST DE OXITOCINA, VIA DE EVACUACION Y APGAR EN PACIENTES OBSTETRICAS A TERMINO CON TEST NO ESTRESANTE NO REACTIVO QUE ACUDIERON AL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. EN EL LAPSO DE JULIO 2001 A JULIO 2002 NAVAIDA DEL CARMEN GOYO ARELLANO BARQUISIMETO,

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CORRELACION DEL TEST DE OXITOCINA, VIA DE EVACUACION Y APGAR EN PACIENTES OBSTETRICAS A TERMINO CON TEST NO ESTRESANTE NO REACTIVO QUE ACUDIERON AL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. EN EL LAPSO DE JULIO 2001 A JULIO 2002 Trabajo presentado para optar al grado de Especialista Por: NAVAIDA DEL CARMEN GOYO ARELLANO BARQUISIMETO,

3 CORRELACION DEL TEST DE OXITOCINA, VIA DE EVACUACION Y APGAR EN PACIENTES OBSTETRICAS A TERMINO CON TEST NO ESTRESANTE NO REACTIVO QUE ACUDIERON AL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. EN EL LAPSO DE JULIO 2001 A JULIO 2002 Por: NAVAIDA DEL CARMEN GOYO ARELLANO Trabajo de grado aprobado Dra. Melba Rivero Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de de

4 DEDICATORIA A mis Padres, Francisco y Teresa. A mi Esposo Elias. A mis Hijos Elias y Navaida, por haberme iluminado las noches de los más intangibles universos. 4

5 INDICE DEDICATORIA... ÍNDICE DE CUADROS... ÍNDICE DE GRÁFICOS... RESUMEN... INTRODUCCIÓN... Pág. iv vii viii x 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema... Objetivos... Generales... Específicos... Justificación de la Investigación II MARCO TEÓRICO... Antecedentes de la Investigación... Bases Teóricas III MARCO METODOLÓGICO... Tipo de Investigación... Población y Muestra... Criterios... Procedimiento... Técnica e Instrumento de Recolección de Datos... Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos IV RESULTADOS V DISCUSIÓN VI CONCLUSIONES VII RECOMENDACIONES

6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS A. Currículum Vitae del Autor B. Instrumento de Recolección de Datos C. Esquema Descriptivo de Procedimiento

7 INDICE DE CUADROS Cuadro Pág. 1 Distribución de pacientes con NST no reactivo por cantidad de gestas. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda Julio 2001 Julio Distribución de pacientes por edad y semanas de gestación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Distribución de pacientes con NST no reactivo según resultado del OCT. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Distribución de Pacientes con NST no reactivo según la vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Distribución de pacientes con OCT negativo según vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Complicaciones Neonatales en las pacientes con OCT positivos. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio

8 INDICE DE GRAFICOS Gráfico Pág. 1 Distribución de pacientes con NST no reactivo por cantidad de gestas. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda Julio 2001 Julio Distribución de las pacientes con test no estresante no reactivo de acuerdo con el número de citas de control prenatal. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Distribución de pacientes con NST no reactivo según resultado del OCT. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Distribución de Pacientes con NST no reactivo según la vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Distribución de Pacientes con OCT positivo según la vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio Julio Distribución de pacientes con OCT negativo según vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Correlación del puntaje de APGAR 1 con el resultado del OCT. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Correlación del puntaje de APGAR 5 con el resultado del OCT. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio

9 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CORRELACION DEL TEST DE OXITOCINA, VIA DE EVACUACION Y APGAR EN PACIENTES OBSTETRICAS A TERMINO CON TEST NO ESTRESANTE NO REACTIVO QUE ACUDIERON AL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. EN EL LAPSO DE JULIO 2001 A JULIO 2002 Autor : Navaida del Carmen Goyo Arellano Tutor: Melba Rivero RESUMEN Se estudiaron 39 pacientes con gestaciones a término, sin patologías asociadas, que presentaban test no estresante (N.S.T) no reactivos, las cuales fueron sometidas a correlación del test de oxitocina (O.C.T). En ellas se determinó la vía de evacuación de acuerdo a los resultados del O.C.T., finalmente se correlacionó el índice de Apgar al minuto y 5 minutos de vida del recién nacido con los resultados de O.C.T.. este estudio fue realizado en el lapso de Julio 2001 a julio 2002 en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Dr. Antonio Maria Pineda, de Barquisimeto. Se evidencio una edad promedio de 25,31± 5,61 El 33% fueron primigestas y el 66,7% fueron multigestas. El 61,5% presentó control prenatal con un promedio de 6±2 consultas. El 87,18% de las pacientes obtuvieron O.C.T. negativo y un 12,82% obtuvo O.C.T positivo, siendo evacuadas en su totalidad por vía alta. El 82,35% de los OCT negativo fueron evacuadas por vía vaginal, mientras que el 17,65% tuvo que ser evacuada por vía alta, por presentar otras causas obstétricas. El índice de Apgar valorado al minuto presentó una mediana de 8 puntos y a los 5 minutos la mediana fue de 9 puntos, independientemente de los resultados del N.S.T. y O.C.T., por los que cabe destacar que las conductas fueron las adecuadas y contribuyen a disminuir los índice de morbimortalidad perinatal. Palabras Clave: Primigestas, Multigestas, Morbimortalidad Perinatal, Apgar, OCT, NST. 9

10 INTRODUCCIÓN En la actualidad contamos con una serie de herramientas perinatales de gran valor, por medio de las cuales, podemos lograr el objetivo principal del monitoreo antenatal, que es realizar el diagnóstico de bienestar fetal y a través, de este diagnóstico disminuir la morbimortalidad perinatal, asegurar el adecuado funcionamiento de la unidad feto-placentaria y brindar seguridad a la madre sobre la calidad del producto de gestación. Por lo tanto la vigilancia fetal es la aplicación de una serie de procedimientos y métodos tendientes a evaluar el estado de salud o enfermedad fetal, e implementar políticas de seguimiento para poblaciones de bajo y alto riesgo obstétrico. En mucho países hay la tendencia a que las poblaciones de bajo riesgo obstétrico sean evaluados a través del perfil biofísico con cardiotocografía y biometría, mientras que las poblaciones de alto riesgo obstétrico deben ser evaluadas además con ecografía doppler. En la cardiotocografía el test no estresante (N.S.T.) y el test estresante con oxitocina son las pruebas de monitorización fetal electrónica más empleadas en las poblaciones de bajo riesgo, también son las pruebas mas utilizadas por nuestras maternidades junto con el ecosonograma para evaluar en bienestar fetal. La diferencia entre estas 2 pruebas es que el N.S.T. no necesita someter al feto a una situación de estrés, lo cual constituye el fundamento básico del Test de Oxitocina (O.C.T). Las ventajas y desventajas de estas pruebas son controversiales, en cualquier caso, la actitud ante la alteración de estas pruebas es de alarma. Sin embargo ante una misma situación se adopta posteriormente conductas diferentes como lo señalan diversos estudios realizados por expertos. Revisiones actuales justifican que es primordial el reconocimiento de factores de riesgo para el feto y la madre, para identificar poblaciones de riesgo y aplicar de una manera justa los recursos 10

11 tecnológicos de los que disponemos en el campo perinatología con el fin de realizar una adecuada vigilancia anteparto e intraparto y adoptar las conductas y medidas más acertadas. 11

12 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema A nivel Mundial la mortalidad infantil ha experimentado un descenso importante, sin embargo en muchos países permanece alta a expensas de la mortalidad perinatal. Por lo cual la organización perinatal se orienta hacia estrategias organizativas y niveles de atención basadas en el alto riesgo obstétrico. (Faneite, 1992) La mortalidad perinatal comprende 2 componentes, neonatal y fetal, la hipoxia interviene en la muerte fetal en un 52% y con la muerte neonatal en un 37%. (Faneite, 1988). Es por eso que en los últimos 30 años se han desarrollado diversos métodos destinados a conocer la salud y bienestar fetal y evitar la mortalidad periparto. La evaluación del bienestar fetal cronológicamente se inicia con el periodo clínico que caracterizó la obstetricia del pasado y de vigencia indiscutible la cual garantizó el buen resultado del embarazo, sin considerar a fondo la salud del feto. Le sigue un periodo bioquímico y endocrino que considera la unidad feto placentaria como responsable de la condición de bienestar fetal. Los trabajos más resaltantes corresponden a Caldeyro (1996) en 1961 en Uruguay y Hon y colaboradores (1961) en 1950 en Norteamérica sobre registros antenatales de la actividad cardíaca, sentando las bases de lo que hoy conocemos como vigilancia, cardiotocográfica. Luego surgen los importantes trabajos de Saling (1968), en Alemania, quien realiza experiencias con microgotas del cuero cabelludo fetal para el estudio del equilibrio ácido básico. Posteriormente se incorpora la prueba de oxitocina (O.C.T o prueba de posé) ideada por Pose, Serafín en 1965, Hammcher en 1968, así como también Kubli, Rutyers Nerners, Sadowsky, correlaciona los cambios de la frecuencia cardíaca fetal 12

13 (F.C.F) y el estado de salud fetal a través del test no estresante (N.S.T), también denominado test de reactividad fetal. Desde entonces el N.S.T y O.C.T constituyen las pruebas de monitorización fetal electrónica más empleadas. Pero evaluaciones estadísticas muestran altas tasas de falsos positivos, entre 8 y 20%. Otros estudios concluyen que éstas pruebas no son lo suficientemente seguras para ser empleadas en forma única. Fue por eso que posteriormente se le incorporó la prueba de estimulación vibroacústica (E.V.A) y más tarde se lleva a cabo la incorporación de procedimientos multiparamétricos. Siendo el primero el Perfil Biofísico Fetal (P.B.F). Introducido por Manning y col. (1980). El consideró 5 importantes variables: respiración, tono, movimiento fetales y líquido amniótico (registradas ecográficamente) y la otra variable es la reactividad fetal del N.S.T (registrada electrónicamente). De esta manera, agrupa una serie de parámetros que pueden ser estudiados de manera aislada, pero que manejados en conjunto aumentan en forma significativa la capacidad diagnóstica en sensibilidad y especificidad. Se han realizado estudios que relacionan estas variables con el puntaje de Apgar, el cual constituye un rápido método de evaluación clínica del niño al nacer. El Apgar valora: Frecuencia Cardíaca Fetal (F.C.F), esfuerzo respiratorio, irritabilidad refleja, tono y color y esta asociada con grados variables de asfixia, por lo que un Apgar bajo puede estar presente en niños sin asfixia pero prematuros, con depresión farmacología y malformaciones. (Morett, 1998). En la actualidad el perfil biofísico sigue sufriendo modificaciones incluso hay autores que opinan debe dar paso a otras pruebas que más que sustituirlo lo complementan. (Zurita, 1999). En nuestras maternidades se utilizan N.S.T y O.C.T en un alto número de casos sobre todo en pacientes de alto riesgo obstétrico para determinar bienestar fetal utilizando el cardiotocógrafo para registro continuo de F.C.F, la contractilidad uterina y los movimientos fetales. El N.S.T se diferencia del O.C.T en que no se somete al feto a una situación de estrés. Es por eso que el O.C.T presenta mayores inconvenientes y más limitaciones, aunque de mayor validez. 13

14 A pesar de la controversia en la práctica ambos son ampliamente usados. La paciente con N.S.T, no reactivo se convierte en candidata susceptible de practicarse un O.C.T. El N.S.T y O.C.T son pruebas distintas que pueden complementarse. (Galves, 1982). El N.S.T es una prueba rápida, económica, inocua, no invasiva, sencilla, que no requiere infusión de oxitocina, de fácil interpretación, no presenta contraindicaciones y puede repetirse cuantas veces sea necesario, no requiere de personal especializado y tiene una buena correlación con otras pruebas de bienestar fetal. La prueba tiene una confiabilidad positiva que varia en un 90 a 100%, pero posee un alto porcentaje de falsos positivo; 8% a 20%.(Faneite, 1996). La negatividad de la prueba fuera del compromiso de la salud fetal, puede estar asociada a inmadurez fetal, periodo de reposo o sueño fetal, efecto farmacológico, hipotensión materna o hipoglicemia por lo que para considerar la negatividad o no reactividad del N.S.T se deben descartar todos esos factores. (Sosa, 1990). La reactividad según el método de SCHIFRIN ocurre cuando el registro presenta al menos 3 ascensos transitorios cada uno con una amplitud mínima de 15 latidos X y una duración de 15 seg., en un periodo de 30 minutos y es no reactivo cuando no cumple con estos criterios. (Cabero y Cararach, 2000). La evolución de la asfixia fetal intrauterina se relaciona en forma gradual con las desaceleraciones tardías, perdida de la reactiva del N.S.T, desaparecen los movimientos respiratorios, los movimientos corporales y por último el tono. (Vintzileus y otros, 1983). En la actualidad contamos con una variedad de herramientas perinatales de valor excepcional por ejemplo: el Ecosonograma Doppler en la valoración del bienestar fetal. Sin embargo, la cobertura perinatal en nuestro país es insuficiente. Nuestro problemática en cuanto a muerte perinatal se refleja en las estadísticas que la ubican como la 4 ta causa de la mortalidad general. Ante esta realidad surge el presente estudio, con la finalidad de establecer la relación existente entre los OCT realizados a pacientes que obtuvieron N.S.T. no reactivos el cual constituye junto con la ecografía uno de los métodos más empleados 14

15 en nuestra institución, determinar cual es la vía de evacuación de estos pacientes y, finalmente correlacionar el puntaje de Apgar de los recién nacidos con los resultados de OCT. Objetivos General Correlacionar los resultados de los Test de Oxitocina con las vías de evacuación y Apgar fetal en pacientes obstétricas a término que presentan Test no estresante; no reactivos que acuden al Hospital Central Antonio María Pineda en el lapso julio 2001 julio Específicos 1. Determinar los resultados de los Test de Oxitocina en pacientes con Test no estresante no reactivos. 2. Determinar la vía de evacuación. 3. Correlación de los resultados del Test de Oxitocina con la Vía de Evacuación. 4. Determinar el puntaje de Apgar en sus recién nacidos. 5. Correlación de los resultados de los Test de Oxitocina con el Apgar. 6. Describir los resultados neonatales según el Apgar. Justificación de la Investigación Se justifica el presente estudio dada la incesante necesidad de fortalecer la vigilancia antenatal para comprobar y/o detectar precozmente el compromiso del bienestar fetal y poder generar aproximaciones conductuales en función de los 15

16 resultados de los OCT y NST, es decir, bajo bases ostensibles y de esta manera contribuir la disminuir la morbimortalidad perinatal. Por otra parte se pretende obtener información de carácter estadístico al cuantificar el número de pacientes bajo las circunstancias descritas, que son sometidas al parto por vía vaginal o vía alta. El estudio además persigue fomentar el uso justificado de OCT, poco usado en nuestro Hospital, como estudio complementario al NST, en los casos en que estos resulten no reactivos en pacientes a término susceptibles a ser sometidas a un trabajo de parto. Igualmente pretende contribuir en una u otra forma al panorama de nuevos estudios en esta línea de investigación. 16

17 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación Existen a nivel mundial innumerables investigaciones sobre los recursos tecnológicos que actualmente existen en el campo de la perinatología que obligan necesariamente a una revisión de algunos de ellos para su justa aplicación en la evaluación de la salud materno-fetal, más específicamente para la evaluación del bienestar fetal. Los primeros trabajos destinados a conocer la salud y bienestar fetal, fueron inclinados hacia el campo bioquímico y endocrino, siendo los primero en considerar la unidad feto-placentaria como responsable de la condición del bienestar fetal. Dichos trabajos fueron realizados por Caldeyro (1996) en 1961 Uruguay. Anteriormente Hon y colaboradores (1961) en 1950 en Norteamericana; realizaron el estudio en profundidad del comportamiento de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto con la intención de descubrir oportunamente las respuestas cardíacas anormales que obligan a sospechar hipoxia o sufrimiento fetal, el objetivo propuesto se cumplió en su momento y sentaron las bases para trabajos posteriores, realizarón los primeros y más importantes trabajos sobre registros antenatales de la actividad cardíaca fetal. Son ellos quienes de esta manera inician las bases de la vigilancia cardiotocográfica actual, uno de los métodos más empleado en la vigilancia antenatal. Hon y colaboradores (1961). En su intento de obtener métodos más confiables para evaluar la salud fetal, surgen en 1962 los trabajos de Saling (1968) en Alemania, quien reporta sus experiencias sobre la toma de microgotas o micromuestras sanguíneos fetales del 17

18 cuero cabelludo, para determinar sufrimiento fetal intrauterino con la cuantificación del PH. Basándose en los estudios realizados hasta entonces surgen la prueba de pose o prueba de oxitocina o test de tolerancia fetal a las contracciones uterinas, técnica original ideada por Serafín Posse en 1965, después de diversas investigaciones. Dicha técnica implicaba la colocación de un catéter de polietileno por vía transparietoabdominal, el cual se acoplaba a un trasductor de presiones, ello permitía la medición del tono e intensidad de las contracciones uterinas. La señal cardíaca fetal era obtenida mediante trasductor de ultrasonido (método mixto monitorización cardiotocográfia) (Sosa, 1990). Posteriormente Hammcher en 1968 junto a Kubli, Rutyers, Nerners y Sadowsky correlacionan los cambios de la frecuencia cardíaca fetal y el estado de salud fetal a través del test no estresante, actualmente conocido como test de reactividad fetal. (Manning y col, 1980). Al inicio de la década de los ochenta, Manning (1980) estableció una prueba multiparamétrica para evaluar la salud fetal, para ello agrupo una serie de parámetros que se venían estudiando de manera aislada y manejarlos en conjunto permitió aumentar de forma significativa la capacidad diagnóstica en sensibilidad y especificidad y disminuye de manera importante la morbi-mortalidad en su centro de trabajo en Canadá. Serafín en 1984, reportó la respuesta fetal al estímulo sónico (Sosa, 1990) mientras realizaba estudios con N.S.T, esta estimulación vibro acústica del feto aumentó la sensibilidad y especificidad de la prueba. Cifuentes en 1990, estableció a través de sus estudios que en los fetos menores de 32 semanas de edad gestacional, la inmadurez neuromotora puede impedirle reaccionar con aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal ante cualquier estimulo, o sus propios movimientos, sin embargo Cifuentes corrobora su utilidad en la pesquisa primaria para detectar bienestar fetal. (Galves, 1982). 18

19 Bracen en 1986 realiza importantes trabajos donde asocia los registros de la frecuencia cardiaca fetal evaluados en el N.S.T. con el índice de Apgar fetal; utilizando el Apgar como parámetro de valoración neonatal. (Vintzileus y col, 1983) Diversos estudios han orientado la tendencia actual en cuanto a cardiotocográfia como un parámetro más de perfil Biofísico fetal. En este sentido son muchos los trabajos realizados por Carrera en España, Galves (1982) y Sosa (1990), en nuestro país, siendo la unidad de perinatología de la Universidad de Carabobo en Valencia, pionera en publicaciones y difusión de estudios del perfil biofísico fetal y el perfil hemodinámico fetal placentario por Doppler, sobre todo para embarazadas de alto riesgo. Roa en 1991, realiza estudios de N.S.T y O. C.T en pacientes de A.R.O Bases Teóricas Vigilancia Fetal Antenatal Desde tiempo remotos se ha tratado de conseguir una prueba que permita conocer en forma más o menos confiable, si la salud fetal se encuentra conservada. En la actualidad disponemos de múltiples recursos los cuales han permitido disminuir considerablemente la mortalidad fetal, aunque, hasta el momento no se halla podido encontrar una prueba que reúna las cualidades de sensibilidad y especificidad que reduzca al máximo la existencia de falsos negativos y falsos positivos. Clasificación de la Vigilancia Fetal 1. Vigilancia durante el Embarazo: a) Monitorización no estresante Monitoreo clínico Monitoreo electrónico 19

20 Evaluación ecosonográfica Estudio del liquido amniótico Evaluación hormonal y enzimática b) Monitorización estresante Test de pose u test de tolerancia fetal a las concentraciones uterinas (O.C.T) 2. Vigilancia durante el Parto a) Monitoreo clínico b) Monitorización electrónica c) Monitoreo bioquímico d) Monitoreo ecosonográfico 3. Test de Reactividad Fetal (N.S.T) Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal estudiando las características de la misma así como también las modificaciones que ocurren durante los movimientos fetales. Diversos autores han encontrado una estrecha relación entre la presencia de ascenso transitorios de la frecuencia cardíaca fetal y el bienestar del feto. Es una prueba rápida y económica, no requiere infusión de oxitocina, de fácil interpretación, sin contraindicaciones, se puede repetir cuantas veces sea necesario, no requiere de personal especializado y tiene una buena correlación con otras pruebas de bienestar. a. Técnica: Es necesario disponer de un monitor fetal con dos canales de registro y se procede de la siguiente manera: Paciente en estado post-prandial no mayor de dos horas y con tiempo de amenorrea no menor de 34 semanas. 20

21 Colocar a la paciente en posición semisentada. Aplicar trasductor de ultrasonido sobre el abdomen materno, en el sitio más adecuado para una buena señal doppler. Colocar en la mano del paciente el dispositivo del tocotrasductor con la instrucción de presionar suavemente cada vez que perciba un movimiento fetal. Realizar un registro de ambas variables: F.C.F. y movimientos fetales, durante 30 minutos, el cual puede ser prorrogado de acuerdo a los resultados. Velocidad del papel 1cm por minuto. b. Interpretación: Para la interpretación se toman en cuentan diversos parámetros de la frecuencia cardíaca fetal tales como la línea de base, las oscilaciones y finalmente los ascenso. N.S.T reactivo: Es en el que en un periodo de 10 min., aparecen al menos 2 ascenso transitorios, los cuales son breves periodos de taquicardia, con un ascenso minino de 15 latidos por minutos sobre la frecuencia cardíaca fetal, la cual debe encontrarse dentro de los limites normales ( Lasts /min) y con una duración de 30 segundos o más. N.S.T no reactivo: Es aquel en el que no aparecen ascensos transitorios, o bien, lo hacen aisladamente, con una frecuencia inferior a 2 en 10 minutos. Pudiendo estar asociado a desaceleraciones no periódicas, una línea de base alterada y una perdida de oscilaciones. N.S.T Insatisfactorio: Es aquel cuyo trazado de la F.C.F no permite interpretación alguna de los fenómenos que la acompañan. 21

22 4. Test de Tolerancia Fetal a las Contracciones ( O.C.T ) Este procedimiento implica la producción de contracciones uterinas inducidas y observación de las repercusiones que estas tienen sobre el trazado de la frecuencia cardiaca fetal. Se fundamenta en el hecho de que en los casos de hipoxemia fetal la línea base del po2 fetal es más baja que la normal y se encuentra en niveles críticos (18mmHg); una reducción transitoria del po2 fetal producida por las contracciones uterinas conducirá a la aparición de estasis sanguíneas en el espacio intervelloso que se traduce en alteraciones en el registro. a. Técnica: en la actualidad se emplean procedimientos de tipo indirecto. Se debe colocar la paciente en posición semisentada, monitorizados sus signos vitales cada 15 minutos, se inicia una perfusión intravenosa mediante bomba de infusión continua de una solución de oxitócico. La dosis inicial es 1 mu/min, incrementando la dosis cada 20 min., hasta obtener la respuesta deseada; tres contracciones en 10 min., con intensidad mayor a 30 mmhg. El registro de los acontecimientos se realiza durante 20 minutos y finalmente se evalúa e interpreta la prueba. b. Interpretación: Test Positivo: es aquel donde aparecen 2 o más Dip tipo II producidos por contracciones uterinas consecutivas y debe suspenderse la prueba. Test Negativo: es aquel donde no aparecen desaceleraciones tardías de la frecuencia cardiaca fetal con un numero mínimo de 20 contracciones, pudiendo además estar presentes ascensos transitorios de la misma. Test Sospechoso: cuando aparecen un solo Dip II o cuando se registran ocasionalmente alguno de ellos durante la realización de la prueba. 22

23 Test Insatisfactorio: es aquel en que por detalles técnicos no se puede realizar un buen registro de las variables en estudio o por su ausencia o inadecuada respuesta al oxitócico. Los resultados obtenidos por diversos autores permiten concluir que ante la presencia de un O.C.T. positivo existe una elevada probabilidad de obtener un recién nacido deprimido y que su presencia constituye un argumento a favor de la interrupción del embarazo por la vía que el Juicio Obstétrico y perinatología indiquen como la más adecuada. Sin embargo no debe olvidarse la existencia de falsos positivos, cuya incidencia es de 20 a 30%. 23

24 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación El tipo de estudio realizado es un estudio descriptivo transversal. Población y Muestra La población del estudio la comprendió el total de pacientes embarazadas a término que acuden al Hospital Central Dr. Antonio María Pineda, en Barquisimeto, Estado Lara, con N.S.T. institucionales que resultaron no reactivos y que además, cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, durante el lapso comprendido de Julio 2001 a julio La muestra es de tipo no probabilístico, por conveniencia y estuvo constituida por 39 pacientes con N.S.T. no reactivo de acuerdo a los criterios de no reactividad de Schifrin. Criterios Inclusión 1. Pacientes con 37 semanas o más de gestación. 2. Sin patologías asociadas tales como nefropatía, diabetes mellitus, hipertensión arterial crónica, hepatopatías, cardiopatías y colagenopatías. 3. Que cumpla con criterios de madurez fetal por ecografía, o pacientes bien regladas (con fecha de ultima regla precisa), o con ecosonogramas del 1er trimestre. 24

25 4. Pacientes con uno o más partos vaginales. 5. Primigesta con radiopelvimetría. 6. Paciente con cuello inducible. Exclusión 1. Pacientes con cesáreas previas o cicatrices uterinas. 2. Pacientes con placenta previa o hemorragias del embarazo. 3. Paciente con incompetencia itsmicocervical. 4. Pacientes que reciben medicación que puedan alterar las pruebas (atropina escopolamina, tranquilizantes diazepam, narcóticos, barbitúricos). 5. Serán excluidos del estudio aquellos pacientes que sean sometidos a cesáreas bajo anestesia general, ya que el R.N puede obtener un apgar de puntuación baja por depresión farmacológica. Procedimiento En primer lugar se solicitó autorización al Departamento de Ginecología y Obstetricia para la aplicación de la presente investigación, luego se procedió a la elección de los pacientes con las características descritas. Se solicitó a la paciente una autorización por escrito para poderla incluir en el estudio. A las pacientes integrantes de la muestra a quienes se les realizó un NST que resultaron no reactivo, fueron sometidas a la realización de un OCT en un cardiotocográfo marca Hewlett Packard, modelo 8041 A, con ingesta de alimentos no menor de 1 hora, la paciente se colocó en posición semisentada (semifowler) con ligera inclinación a la izquierda, se le realizó control de TA antes y después de la prueba. Se colocó el transductor en el punto de mayor nitidez de la FCF, la paciente accionó un dispositivo cada vez que percibió los movimientos fetales, otro transductor de intensidad y frecuencia de contracciones uterinas se colocó en la 25

26 superficie del abdomen correspondiente al fondo uterino y se hizo un registro en el papel a la velocidad de 1cm por minuto. Para desencadenar actividad uterina se utilizó técnica de estimulación del pezón durante 5 min. previos a la contracción y al finalizar la contracción reinicia la estimulación, hasta que se logren 3 a 5 contracciones en 10 minutos cada una de 40 a 90 segundos de duración. De lo contrario se indujo contracciones con sol. glucosada al 5% más 5 unidades de oxitocina a 10 gotas por minuto, es decir, que la velocidad de la infusión es de 5 m.u por minuto, se aumenta el goteo cada 5 minutos (4 gotas por minuto) hasta lograr 10 contracciones con los parámetros descritos, cuando concluye la prueba. Los resultados de dichas pruebas fueron registrados en una ficha de recolección de datos elaborada para tal fin. A estas pacientes se les realizó un seguimiento en la sala de partos en cuanto a su manejo y la conducta adoptada con ellas. Es decir, se hizo un seguimiento de la vía de evacuación uterina llevada a cabo por el personal de Guardia y el autor de la investigación. Una vez obtenido el producto de la gestación fue inmediatamente evaluado con el índice de Apgar al 1er. minuto y 5 minutos de vida, registrado en una ficha para su posterior análisis. (ver Anexo C) Técnica e Instrumento de Recolección de Datos El instrumento de recolección de datos consta de II partes (ver Anexo B). La primera parte corresponde a datos de identificación donde se incluye: nombre, edad, número de historia, antecedentes ginecoobstétricos de importancia, diagnóstico de ingreso y fecha de ingreso. Estos datos son aportados por la paciente. La segunda parte corresponde a la información y registros realizados por el investigador, es decir, esta segunda parte recogió información sobre la fecha y resultado del NST y fecha y resultado del OCT. Datos correspondientes al parto, fecha, hora y vía de evacuación y por último la información obtenida por la 26

27 valoración del Apgar al primer minuto y 5 minutos de vida del recién nacido. Destino del recién nacido al salir de sala de partos. Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos Todos los datos fueron analizados de manera estadístico inferencial. La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Proporciones. Se llevaron estas variables a gráficos o tablas, según las características que se presentaron. Para los porcentajes se utilizó el Intervalo de Confianza 95% para determinar dentro de que límites se encuentra el verdadero valor del universo. Los cálculos se hicieron utilizando el Microsoft Excel 2002 y el GraphPad Prism, versión

28 CAPITULO IV RESULTADOS Del total de N.S.T. no reactivos realizados en el Servicio de Estudios Especiales, durante el lapso en estudio, fueron seleccionados 39 pacientes para pruebas de Oxitocina y los resultados obtenidos se presentan a continuación: Cuadro 1 Distribución de pacientes con NST no reactivo por cantidad de gestas. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda Julio 2001 Julio GESTAS N % Primigestas 13 33,3 Multigestas 26 66,7 TOTAL Fuente: Datos propios. 28

29 Cantidad (%) ,3 66,7 0 Primigestas Multigestas Gráfico 1. Distribución de pacientes con NST no reactivo por cantidad de gestas. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda Julio 2001 Julio El mayor porcentaje de pacientes estudiadas fueron Multigestas con un 66,7%. 29

30 Cuadro 2 Distribución de pacientes por edad y semanas de gestación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Edad Semanas S e m a n a s TOTAL N % N % N % N % N % N % ,12 2 5,12 1 2,56 2 5,12 3 7, , , , ,82 3 7, , ,12 2 5,12 1 2, , , ,33 TOTAL 6 15, , , , , Fuente: Datos propios. La edad promedio reflejada en el estudio fue de 25,31 ± 5,61 años y edad gestacional promedio de 38,69 ± 1,58 semanas. 30

31 Cantidad (%) ,5 38,5 8 0 Con Control Prenatal Sin Control Prenatal Gráfico 2. Distribución de las pacientes con test no estresante no reactivo de acuerdo con el número de citas de control prenatal. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio En relación con el Control Prenatal, 24 pacientes tuvieron control (61,5%) y 15 no (38,5%). El Promedio de Consultas de Control Prenatal fue de 6 ± 2 consultas. 31

32 Cuadro 3 Distribución de pacientes con NST no reactivo según resultado del OCT. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio OCT N % IC 95% Negativo 34 87,18 76,69-97,67 Positivo 5 12,82 2,33-23,31 TOTAL ,00 Fuente: Datos propios. 87,18% OCT Positivo OCT Negativo 12,82% Gráfico 3. Distribución de pacientes con NST no reactivo según resultado del OCT. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Los resultados arrojaron que del total de pacientes con NST no reactivo, un alto porcentaje (87,18%) obtuvieron un OCT negativo y solo un 12,82% obtuvieron un OCT positivo. 32

33 Cuadro 4 Distribución de Pacientes con NST no reactivo según la vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio VÍA DE EVACUACIÓN N % IC 95% Vaginal 28 71,79 57,67-85,92 Alta 11 28,21 14,08-42,33 TOTAL ,00 Fuente: Datos propios. 28,21% Vaginal Alta 71,79% Gráfico 4. Distribución de Pacientes con NST no reactivo según la vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio De la totalidad de los pacientes con NST no reactivo un alto porcentaje fue evacuado por vía vaginal (71,79%) mientras que el porcentaje restante (28,21%) fue 33

34 evacuado por vía alta, incluyendo entre ellas los pacientes que obtuvieron OCT positivo. (5 pacientes) Nro. de % % Vaginal Alta % 0 Vaginal Alta Vía de Evacuación Gráfico 5. Distribución de Pacientes con OCT positivo según la vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio Julio El 100% de las pacientes (5) con OCT positivo fueron evacuadas por vía alta. 34

35 Cuadro 5 Distribución de pacientes con OCT negativo según vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio VÍA DE EVACUACIÓN N % IC 95% Vaginal 28 82,35 69,54-95,17 Alta 6 17,65 4,83-30,46 TOTAL ,00 Fuente: Datos Propios 82,35% 17,65% Alta Vaginal Gráfico 6. Distribución de pacientes con OCT negativo según vía de evacuación. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio El 82,35% se resolvió por vía vaginal y el 17,16% fue evacuado por vía alta por otras causas obstétricas. 35

36 Puntaje APGAR (1') Positivo Negativo Resultado OCT Gráfico 7. Correlación del puntaje de APGAR 1 con el resultado del OCT. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Con relación al Puntaje APGAR 1 la mediana fue de 8 puntos para todas las pacientes. Sin embargo, se contrastaron las posibles diferencias que pudieran existir entre las pacientes con OCT Negativo y con OCT Positivo. Este análisis se realizó a través del Test de Mann Whitney y no arrojó diferencia estadísticamente significativa (p = 0,9828). 36

37 Puntaje APGAR (5') Positivo Negativo Resultado OCT Gráfico 8. Correlación del puntaje de APGAR 5 con el resultado del OCT. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Julio Asimismo se analizó el Puntaje APGAR 5 donde la mediana fue de 9 puntos para todas las pacientes. Al contrastar las posibles diferencias que pudieran existir entre las pacientes con OCT Negativo y con OCT Positivo. (Este análisis se realizó a través del Test de Mann Whitney) no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,9141). 37

38 Cuadro 6 Complicaciones Neonatales en las pacientes con OCT positivos. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio julio COMPLICACIÓN N % IC 95% Asfixia Neonatal ,33-31,96 Malformación Fetal ,33-31,96 Total 5 100,00 Fuente: Datos Propios Del total de pacientes con OCT positivo solo un neonato (20 %) presentó Asfixia Neonatal, a pesar de haber sido sometido a una evacuación por vía alta. 38

39 CAPITULO V DISCUSIÓN El promedio de edad de las pacientes fue de 25± 5,61 comparable con los estudios realizados por Roa 1991, donde obtuvo un promedio de 24 años. También él encontró que el mayor porcentaje de pacientes asistidas fue multigestas al igual que en este estudio donde el 66,7% fue multigesta. Del total de pacientes con N.S.T. no reactivo sometidos a O.C.T. un 12,82% resultaron positivo y estos resultados son comparables con lo señalado por Fanete (1996). En las pacientes con O.C.T. negativo, lo partos vaginales eutocicos representaron el 87,18% resultados que pueden ser comparados con lo estudios realizados por Antequera (1993), donde el 70% de los pacientes con OCT negativo presentaron partos eutocicos. El 100% de los pacientes que presentaron O.C.T. positivo fueron evacuadas por vía alta, conducta obstétrica adecuada para la resolución de fetos que presentan asfixia in útero o reserva respiratoria a penas suficiente y que tiene signos tempranos de hipoxia como lo señala Sosa (1990). 39

40 CAPITULO VI CONCLUSIONES 1. La proporción de OCT Positivos, que vienen a representar los verdaderos positivos de N.S.T. resultó ser relativamente baja (12,82 % IC 95% 2,33 % - 23,31 %) aún así es recomendable que se practique el Test de Oxitocina para verificar los resultados antes de decidir la vía de evacuación. Ya que entre el 2 y 23 %, no puede tomarse el N.S.T. no reactivo como base sólida para decidir la vía de evacuación de la paciente. 2. Es importante señalar que todas las paciente con los resultados de OCT positivo, respondiendo directamente a ése resultado fueron evacuadas por vía alta. No siendo así con las pacientes con OCT negativo de las cuales el 17,65% tuvo que ser sometida a evacuación por vía alta, por presentar distocia de dilatación y descenso. 3. En el presente estudio el Apgar no tienen relación directa con el Test de Oxitocina, ni con el Test no Estresante, sino más bien con la conducta obstétrica que se asume ante los resultados de dichas pruebas. 4. Es importante destacar que dado que los valores APGAR 1 y 5 fueron en su mayoría 8 y 9 puntos respectivamente, las decisiones de llevar a cabo cesárea o parto vaginal fueron adecuadas, ya que el índice de niños con Asfixia neonatal fue sumamente bajo(2.56% del total de la muestra), Puede presumirse que el neonato que tuvo valores de 5 y 6 puntos, habiendo nacido por vía alta, podría haberse complicado aún más o incluso muerto, de haber nacido por vía vaginal. 40

41 CAPITULO VII RECOMENDACIONES 1. Incorporación Sistemática del N.S.T en el control prenatal de pacientes de bajo riesgo, como pesquisa primaria y estrategia para la valoración del estado fetal y mejorar el nivel de atención, basados en las ventajas que esta herramienta perinatal nos ofrece. 2. Aplicar el O.C.T. a las pacientes con N.S.T. no reactivo que cumplan con los criterios de no reactividad de Schifrin, como verificación del mismo, antes de decidir la vía de evacuación. 3. En el caso de O.C.T. positivo mantener la conducta obstétrica de evacuación por vía alta, adoptada en el presente estudio, dada la imposibilidad de otra actitud terapéutica basada en el monitoreo intraparto y diagnóstico bioquímica de la condición fetal, lo cual condiciona en gran medida el número de cesáreas de este centro. 41

42 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Antequera, J Pronostico de Bienestar Fetal en Pacientes Hipertensas. Editorial Italgrafica. Caracas. Cabero, R.; Cararach, R Curso Intensivo de Formación Continuado en Salud Materna Fetal. Editorial Anteproca. Caldeyn, B Control of Human Fetal Hart rate Juring labor. In EE Cassets the Heart and Circulation in the neuborn and infant. New Work, crune& Straton. Cifuentes, B Obstetricia de Alto Riesgo. 3era. Edición. Imprenta Departamental del Valle. Cali Colombia. Faneite, P Salud Fetal y perfil Biofísico Revis Obstet. Ginecol Venez; 56 (1) Faneite, P Impacto de la Asistencia Perinatal Hospital. Dr. Dolfo Prince Lara, Pto Cabello, Venezuela Gac, Med. Caracas; Faneite, P Situación Perinatal. Evaluación de Salud Fetal. Caracas Edit Ilalgrafica S.R.L: Galves, H Fundamentos y Técnicas de Monitorización fetal. Editorial Científico Médico. Barcelona. Hon, E. y Wohlgemuth R The Electronic Evatuation of fetal Heart Rate. The effect of. Maternal excercise. Am J Obstet Gynecol, 81: Manning, F. y Plata, L Antepartum fetal evaluation. Development of a fetal Biophysical profile score. Am J Obstit Gynecol; 136: Morett, L.; Brito, E. Atención del RN en la a Partos; Roa, C O.C.T. en Pacientes con N.S.T. reactivo en portadoras de patologías asociadas a insuficiencia placentaria. Universida Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). Capitulo II. p Soling, E fetal and Neonatal Hipoxia Williams and Wikins, Balimore. 42

43 Sosa, O Pruebas de Salud Fetal. Editorial Tantum. Valencia. Vintzileus, A. y col The Fetal Biophysical profile and ist predictive value. En Porto. M. Comparación de los Métodos de Vigilancia Fetal. Revis. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas Vo. 4 Nueva Editorial Interamericano. Zurita, J Evaluación Integral de la Salud Fetal Ultra Sonido en Medicina; 15:

44 ANEXOS 44

45 ANEXO A CURRÍCULO VITAE Navaida del Carmen Goyo Arellano Médico Cirujano. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado UCLA. Médico Rural. Ambulatorio Rural Tipo II Anzoátegui Lara. Médico Interno. Hospital Pastor Oropeza Carora, Estado Lara Residente de Gineco Obstetricia. Pastor Oropeza Carora, Estado Lara Médico Residente de Postgrado de Gineco Obstetricia. Hospital Centra Universitario. Dr. Antonio María Pineda 45

46 ANEXO B HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Edad Antecedentes personales y obstétricos. Edad gestacional F.U.R IDX de Ingreso Fecha de Ingreso No. Historia Ecosonograma II. DATOS DE EVALUACIONES A. Fecha del NST Resultado B. Fecha del OCT Resultado C. Fecha del parto Vía D. Apgar del recién nacido al 1 min 5 min Destino del RN al salir de la sala de parto E. Observaciones 46

47 ANEXO C Vía Vaginal Prueba de Trabajo de Parto 47